alteraciones de la presión arterial
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ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA
PRESION ARTERIAL
Refleja la eyección rítmica de la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta.
En condiciones normales la presión sistólica es de <120 mmHg, y la presión diastólica <80 mmHg.
PRESIÓN ARTERIAL
Dependen del:Volumen minuto cardiaco Resistencia vascular periférica
Presión arterial= Volumen Minuto cardiaco X Resistencia vascular
DETERMINANTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL
El volumen minuto cardiaco es el producto del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca.
Refleja la eyección rítmica de sangre hacia la aorta.
La magnitud del incremento o la disminución en cada ciclo cardiaco depende del: Volumen sistólico Velocidad de eyección Propiedades elásticas de la aorta.
↑ presión sistólica cuando existe una eyección rápida de un gran vol. sistólico o cuando se eyecta el vol. sistólico hacia una aorta rígida.
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
Depende: Estado de la aorta y arterias grandes Capacidad de distensión y almacenar
energía Competencia de la válvula aortica Resistencia de las arteriolas.
Si ↑Resistencia vascular periférica la presión arterial diastólica se eleva.
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
Es la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica.
↑ presión de pulso cuando se eyecta una cantidad de sangre adicional hacia la circulación arterial
↓ Presión de pulso si la Resistencia al flujo desciende.
PRESIÓN DEL PULSO (PRESIÓN DIFERENCIAL)
Es la presión arterial promedio en la circulación sistémica
Presión arterial diastólica + 1/3 Presión del pulso
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
Dependen de:Mecanismos de adaptación a cortoMecanismos de adaptación a largo plazo
MECANISMOS DE REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Estos se producen en un lapso de minutos u horas
Tienen el objetivo de corregir desequilibrios temporarios,
Regulación por procesos neurológicos y hormonales.
MECANISMOS A CORTO PLAZO
Centros de control neurológico que se encuentran en la formación reticular, en la parte inferior de la protuberancia y el bulbo raquídeo.
El sistema nervioso autónomo regula la presión arterial mediante reflejos circulatorios intrínsecos, reflejos extrínsecos y mecanismos provenientes de los centros de control neurológicos superiores.
MECANISMOS NEUROLÓGICOS
Mecanismo de renina-angiotensina-aldosterona
Vasopresina
Otros compuestos humorales como la adrenalina
MECANISMOS HUMORALES
Controlan la adaptación diaria, semanal y mensual de la presión arterial.
Regulación en los riñones por medio del
REGULACIÓN A LARGO PLAZO
Directo
Indirecta
Autorregulación del flujo sanguíneo y su efecto sobre la resistencia vascular periférica.
volumen minuto cardiaco
volumen del líquido extracelular.
La presión tiende a ser máxima a primera hora de la mañana, y luego disminuye en forma gradual durante el día, para alcanzar su valor mínimo entre las 2 y las 5 de la madrugada
RITMOS CIRCADIANOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Método de palpación directaMétodos auscultación
indirectaMétodos semiautomático o
automáticoMétodos intraarteriales.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades
Se presenta principalmente en hombres, etnia afroamericana
Aumenta el riesgo de padecerla con forme avanza la edad de la persona
GENERALIDADES
Hipertensión
Primaria o esencial
La elevación crónica de la PA ocurre sin la presencia
de otros trastornos
90% de los casos son
de este tipo
Secundaria
El aumento de la PA es el
resultado de otros
transtornos. Por ej. nefropatías
TABLA 1: Clasificación de la PA en adultos y recomendaciones de
seguimiento
Clasificación de la PA
Presión arterial
sistólica (mmHg)
Presión arterial diastólica (mmHg)
Recomendaciones para el
seguimiento
Normal <120 <80 Revisar de nuevo en dos
añosPrehipertenso 120-139 80-89 Revisar de
nuevo en un año
Hipertensión etapa I
140-159 90-99 Confirmar en 2 meses
Hipertensión Etapa II
> o igual a 160 > o igual a 100 Dar atención antes de un
mes
HIPERTENSIÓN 1 Y 2
“Es aquella que no se le encuentra identificada una causa, aunque existen factores importantes que pueden
desencadenarla.”
HIPERTENSIÓN ESENCIAL
FACTORES DE RIESGO:
• Antecedentes heredofamiliares
• Relación con la edad
• Etnia• Resistencia a la insulina
y trastornos metabólicos • Cambios
circadianos
• Estilo de vida
Consumo excesivo de sodio: La sal contribuye al desarrollo de la hipertensión debido a que produce un aumento del volumen sanguíneo o de la sensibilidad de los mecanismos cardiovascular y renal a los estímulos adrenérgicos.
Obesidad: la reducción de solo 4.5kg de peso en las personas hipertensas con sobrepeso se ha asociado a una reducción importante en la presión arterial.
ESTILO DE VIDA
Consumo excesivo de alcohol: la relación entre el consumo de alcohol excesivo y la hipertensión proviene de un estudio que se realizó en Oakland, San Francisco.
Las presiones sistólicas se encuentran más afectadas que las diastólicas y también se demostró que dejar el consumo excesivo de alcohol y cambiarlo por uno más moderado ayuda a reducir la presión arterial significativamente.
Anticonceptivos orales: se desconoce la razón por la cual estos causan en alrededor del 5% de las mujeres que los consumen una elevación en su presión arterial, pero se cree que los estrógenos y la progesterona son los principales mediadores de este efecto.
Estrés: este es un factor muy importante en el aumento de la presión arterial transitoria; las personas que se encuentran sometidas a un estrés como el que generaría una crisis familiar, malestar físico o falta de reposo se asocian a la presencia de hipertensión.
“Una presión sistólica de 140 mmHg o más
con una presión diastólica menor a 90
mmHg.”
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA
Hipertensión esencial se puede clasificar como: Sistólica y diastólica
cuando ambas presiones se encuentran por encima de los límites normales
Sistólica cuando solamente se eleva la presión arterial sistólica
Diastólica cuando solo se eleva esta última presión.
Incremento real de la presión sistólica que conlleva a la hipertrofia ventricular, aumento de la demanda de oxígeno en el miocardio e insuficiencia cardíaca izquierda.
Ascenso desproporcionado de la presión de pulso generando un mayor estiramiento de las arterias, causando lesión en los componentes elásticos del vaso y predispone al desarrollo de aneurismas y traumatismos en la capa intima causando ateroesclerosis y trombosis.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EN LA
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA
Los casos de la hipertensión sistólica son generalmente asintomáticos
Lesión orgánica
Factor de riesgo importante para el desarrollo de la ateroesclerosis
Los pacientes con hipertensión existe un riesgo de que se presente un accidente cerebrovascular 8 veces mayor que en los normotensos
MANIFESTACIONES
En la hipertensión se encuentra aumentado el trabajo del ventrículo izquierdo debido al incremento de la presión contra la que el corazón debe de bombear la sangre que se eyecta a la circulación sistémica.
A medida que el trabajo del ventrículo aumenta este se hipertrofia en su pared para responder a la elevación de la presión.
A pesar de ser útil para la adaptación la hipertrofia puede ser precursor de cardiopatías, arritmias, muerte súbita e insuficiencia cardíaca congestiva.
Esta debe de ser determinada primordialmente por la medición de la presión arterial en diferentes ocasiones, con un equipo bien calibrado y con el auxil io de exámenes de laboratorio para definir si es hipertensión esencial o secundaria
DIAGNÓSTICO
La principal forma de tratamiento en la hipertensión es lograr que los pacientes mantengan unas cifras de presión arterial por debajo de 140/90 mmHg para evitar de esta manera la morbimortalidad asociada con la enfermedad.
TRATAMIENTO Se debe de generar
cambios en el estilo de vida de las personas
El uso de dietas DASH.
Moderación en el consumo del alcohol
Hipertensión producida por otra enfermedad. Se observa en menores de 30años y
mayores de 50.
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Factores de riesgo Estenosis de la arteria renal Coartación de la aorta Cocaína Anfetaminas Fármacos simpaticomiméticos Eritropoyetina Regaliz Apnea obstructiva del sueño trastornos de la corteza
suprarrenal Nefropatía Feocromocitoma
El r iñón asume un papel predominante en la regulación de la presión arterial .
En la mayor parte de los trastornos renales, como gromerulonefr ít is aguda, disminuye la formación de orina, se ret iene agua y sal , y se produce hipertensión.
Se debe a la disminución del f lujo sanguíneo renal y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y es la causa más común de hipertensión secundaria.
La hipopotasemia es causada por el aumento de los niveles de aldosterona.
Cuando se desarrol la hipertensión en un paciente mayor de 50 años se debe sospechar estenosis de la arteria renal .
HIPERTENSIÓN RENAL
Los inhibidores ECA pueden reducir el flujo y por consiguiente la función renal.
Los métodos para valorar la respuesta del sistema renina-angiotensina: la medición de los niveles de renina y sodio antes y
después de la administración oral de captopril, que es un inhibidor de la ECA.El objetivo del tratamiento es controlar la presión arterial y estabilizar la función renal. Para el tratamiento médico de la estenosis se puede emplear inhibidores de la ECA. Sin embargo se tienen que usar con precaución porque pueden producir hipotensión marcada y disfunción renal.
Un aumento en la concentración de corticosteroides suprarrenales también puede producir hipertensión.
El hiperaldosteronismo primario y el aumento de los niveles de glucocorticoides (síndrome de Cushing) tienden a elevar la presión arterial.
La dieta hiposodica suele reducir la presión arterial y los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona que es un antagonista de la aldosterona pueden evitar la hipopotasemia.
TRASTORNOS DE LOS CORTICOSTEROIDES SUPRARRENALES
Estas hormonas facilitan la retención de sodio y agua.
Tumor del tejido cromafín
Se localiza con mayor frecuencia en la medula suprarrenal pero puede encontrarse en ganglios simpáticos.
Producen las catecolaminas adrenalina y noradrenalina. La hipertensión se desarrolla como resultado de la secreción masiva.
La cefalea es el síntoma más frecuente y puede ser bastante intensa. El 50% de los pacientes presentan episodios paroxísticos de hipertensión.
FEOCROMOCITOMA
Las pruebas de diferenciación de hipertensión por feocromocitoma son la determinación del nivel urinario de catecolaminas y metabolitos.
Para identificar su localización se puede utilizar la
tomografía computarizada o resonancia magnética. La extirpación del tumor suele ser curativa.
COARTACIÓN DE LA AORTA
Se encuentra más frecuentemente justo distal al origen de las arterias subclavias.
Debido a la presencia del estrechamiento se reduce el flujo sanguíneo en la parte inferior del cuerpo y en riñones.
La eyección de un volumen sistólico aumentado hacia la aorta reducida conduce el flujo hacia la parte superior del cuerpo. La presión arterial de las extremidades inferiores puede ser normal o baja, haciendo que se active el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El tratamiento es la reparación quirúrgica.
Cuando la presión es 20 mmHg más alta en los brazos que en las piernas se sugiere enfermedad.
Las cardiopatías constituyen la causa más común de muerte en sujetos hipertensos.
La cardiopatías por hipertensión es el resultado de adaptaciones estructurales y funcionales que culminan en:
hipertrofia de ventrículo izquierdo, CHF, anormalidades del flujo sanguíneo por arteriopatía coronaria ateroesclerótica y enfermedad microvascular, aí como arritmias cardiacas.
EFECTOS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SOBRE LOS SISTEMAS Y
APARATOS ORGANICOSCORAZON
Es posible diagnosticar por electrocardiografía la hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Por medio del control intensivo de la hipertensión es posible que la hipertrofia de ventrículo izquierdo muestre regresión y con ello aminore el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Diagnostico y tratamiento
pudiera depender de disfunción sistólica, diastólica o una combinación de ambas. Las anomalías de la función diastólica varían desde la cardiopatía asintomática hasta la insuficiencia cardiaca manifiesta y son comunes en los individuos hipertensos
Aproximadamente 33% de personas con CHF presentan función sistólica normal pero diastólica anormal.
LA INSUFICIENCIA CONGESTIVA CARDIACA
El cateterismo cardiaco permite la valoración más precisa de la función diastólica. Como otra posibilidad, podrá valorarse la función diastólica por medio de algunos métodos no penetrantes que incluyen ecocardiografía y angiografía con radionúclidos
DIAGNOSTICO
La apoplejía (o accidente
cerebrovascular) ocupa el segundo lugar en frecuencia como causa de muerte a nivel mundial
El factor de mayor peso en el riesgo de que surja la apoplejía es la hipertensión. En promedio, 85% de las apoplejías pro vienen de infarto y el resto, de hemorragia intracerebral o subaracnoidea.
CEREBRO
El tratamiento de la hipertensión, disminuye la incidencia de accidentes isquémicos o hemorrágicos. La deficiencia cognitiva y la demencia por hipertensión pueden ser consecuencia de un gran infarto causado por oclusión de un vaso “estratégico” de mayor calibre o múltiples infartos lagunares
El flujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites amplios de presiones arteriales (presión media, de 50-150 mmHg).
En individuos con el síndrome clínico de hipertensión maligna, la encefalopatía depende de la falla de la autorregulación de la corriente cerebral en el limite superior de lo normal, con lo cual hay vasodilatación y exceso de riego.
En la encefalopatía por hipertensión
también se incluyen cefalea intensa,
náuseas y vómitos, signos neurológicos
focales y alteraciones en el estado psíquico.
La encefalopatía hipertensiva sin
tratamiento puede evolucionar y llegar al estupor, el coma, las convulsiones y
la muerte, en término de horas.
LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ENCEFALOPATIA
Los riñones son órganos que pueden recibir los efectos de la hipertensión y a su vez ser causa de ella.
La nefropatia primaria constituye la entidad más común que origina hipertensión secundaria.
RINÓN
Algunos mecanismos de la hipertensión renal están la
menor capacidad de los riñones para excretar sodio,
la secreción excesiva de renina en relación con el estado volumétrico y la
hiperactividad del sistema nervioso simpático.
la hipertensión es un factor de riesgo de daño renal y de nefropatía terminal.
El riesgo de los riñones al parecer guarda una relación más íntima con la presión sistólica que con la diastólica
La proteinuria es un marcador fiable
de la gravedad de la nefropatía crónica .
Los individuos que excretan por la orina más de 3 g de proteína/24 h tienen una
evolución mucho más rápida, en comparación con aquellos cuya excreción de proteína es
menos intensa.
Las lesiones vascular
es ateroescleróticas relacion
adas con la
hipertensión
afectan predo
minantement
e arteriol
as preglomerula
res,
surgen
cambios isquémicos. El daño glomerular
también puede ser consecuencia de lesión directa de los capilares
glomerulares por riego glomerular
excesivo.
Ante la pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo renal al nivel de las arteriolas aferentes hace que se transmita mayor presión al glomérulo y nos causa una hiperfiltración, hipertrofia y finalmente esclerosis glomerular segmentaria
se pierde la autorregulación de la
corriente sanguínea por riñones y la filtración
glomerular.
El resultado puede ser un circulo vicioso de daño renal y desaparición de nefronas que culmine en hipertensión más intensa, hiperfiltración glomerular y mayor daño en los riñones y llega a la glomeruloesclerosis y finalmente los túbulos renales pueden mostrar isquemia y atrofia gradual.
En la esfera clínica, la macroalbuminuria (proporción de albúmina/ creatinina en una muestra de orina obtenida al azar, >300 mg/g) o microalbuminuria (mismo método, con cifras de 30-300 mg/g) son marcadores tempranos de daño renal.
Los vasos sanguíneos, además de contribuir a la patogenia de la hipertensión, pueden recibir los efectos de la enfermedad ateroesclerótica que es consecuencia de la hipertensión de larga evolución. Los sujetos hípertensos con arteriopatía de las extremidades pélvicas están expuestos a un mayor riesgo de presentar en lo futuro enfermedades cardiovasculares.
ARTERIAS PERIFERICAS
Los individuos con lesiones estenóticas de las extremidades inferiores posiblemente no tengan síntomas, El índice tarsal/braquial es un recurso útil para valorar la presión de la enfermedad arterial y se define por la proporción entre la presión sistólica medida en el tarso y en el brazo, por métodos no penetrantes.
El indice tarsal/braquial <0.90 se considera como confirmatorio del
diagnóstico de PAD Algunos estudios sugieren: <0.80 proviene de un incremento de la presión
arterial, en particular la sistólica.
Se presenta en pacientes jóvenes, mujeres con toxemia del embarazo y pacientes con nefropatías y colagenopatías.
La hipertensión maligna se caracteriza por aumentos súbitos e importantes de la presión arterial con valores diastólicos por encima de 120mmHg y disfunción orgánica aguda.
Puede observarse espasmo intenso de arterias cerebrales y encefalopatía hipertensiva.
HIPERTENSIÓN MALIGNA
Síntomas Cefalea Insomnio Confusión Estupor Deficiencias motoras y
sensitivas Trastornos de la visión, Convulsión Coma.
Una respuesta homeostática vasoconstricción cerebral
Desarrolla edema cerebral; aparece papiledema (inflamación del nervio óptico).
La exposición prolongada a lesiona las paredes arteriolares y producen coagulación intravascular y fragmentación de los glóbulos rojos.
La alteración renal se refleja en el aumento de los niveles sanguíneos de urea y creatinina y presencia de acidosis metabólica, hipocalcemia y proteinuria.
Es un descenso anormal de la presión arterial cuando el paciente se pone de pie.
La sangre se acumula en la parte inferior del cuerpo (500-700ml), el volumen minuto cardiaco y la presión arterial disminuyen volviendo el flujo sanguíneo cerebral inadecuado
HIPOTENSION ORTOSTATICA O POSTURAL
Pueden producirse mareos y sincope. Algunos autores suelen englobar en la presión
ortostática la intoleracia ortostática donde hay una reduccion as tardia de pa presion arterial
EN CONDICIONES NORMALES:
Se considera presión
ortostática a la disminución de
la presion arterial igual o mayor que
20mmHg en la presión sistolica y de 10mmHg en la presión diastólica.
La presión ortostatica crónica se caracteriza por un
incremento de la frecuencia cardiaca igual o mayor a 30
l /min y una concentración plasmática de
noradrenalina igual o mayor que 600pg/ml
CLASIFICACION
HIPOVOLEMIA: cuando el volumen sanguíneo se reduce, el compartimiento vascular se llena solo parcialmente, aun cuando el volumen minuto cardiaco es normal al estar recostado( uso excesivo de diuréticos, la transpiración excesiva, la perdida de líquidos gastrointestinales debido a vómitos y diarrea…)
CAUSAS
HIPOTENSION INDUCIDA POR FARMACOS: los antihipertensivos y psicotrópicos son la causa mas frecuente de hipotensión ortostática crónica
ENVEJECIMIENTO: existe una prevalencia del 16.2% de hipotensión ortostática asintomática en pacientes de 65 años y mayores, suele asociarse con hipertensión sistólica, alteraciones de EKG y estenosis de la A. carótida, con estas anomalías se provoca una disminución del flujo sanguíneo cerebral causando debilidad, sincope, ataxia y mareos.
la presión arterial posprandial disminuye y sus cambios son mas notorios después de una comida rica en carbohidratos, se cree que se debe a una alteración de la sensibilidad de los barorreceptores.
REPOSO EN CAMA: el reposo durante mucho tiempo promueve la disminución del volumen plasmático y el tono venoso, trayendo consigo la incapacidad de los vasos periféricos para contraerse y la debilidad de los músculos esqueléticos
TRANSTORNOS DE LA FUNCION DEL SNA: se asocia con frecuencia con neuropatía periférica secundaria a DM, se presenta después de lesiones o enfermedades de de la medula espinal como resultado de un accidente cerebrovascular donde se compromete el flujo simpático.
Existen tres formas de disfunción del SNA:a) Insuficiencia autonomica purab) Enfermedad de parkinson con insuficiencia autonomicac) Atrofia multisistémica
La hipotensión ortostática puede confirmarse con un registro de la presión
arterial, en forma inmediata después de
asumir la posición sentada o de pie, cada 3 o 3 min durante 5 min, se
recomienda tener una ayudante o una camilla
regulable.
Para el diagnostico se debe determinar la etiología y obtener la amanesis con
información sobre síntomas y otros trastornos (ej: DM) que
predispongan a la hipotensión, el uso de fármacos y síntomas
de disfunción del SNA; en el examen físico se debe
documentar la presión arterial en ambos brazos y la
frecuencia cardiaca con el paciente en decúbito dorsal,
sentado y de pie.
DIAGNOSTICO
Como parte del tratamiento se deben evitar los fármacos que predisponen a la hipotensión postural, correción de deficiencias hídricas, cambio de antihipertensivos, se debe iniciar la deambulación de forma gradual para permitir la adaptación del aparato circulatorio, evitar situaciones que estimulen la vasodilatación excesiva, y prevenir la diuresis excesiva o perdida de liquido.
TRATAMIENTO
El empleo de medias elásticas ajustadas puede
ayudar
Hay varios tipos de medicaciones utiles para este fin:
Mineralocorticoides: reducen la perdida de sal y agua, también pueden aumentar la sensibilidad alfa-adrenérgica
Agonistas del receptor 2 de vasopresina: para reducir la poliuria nocturna
Fármacos simpaticomiméticos: actúan sobre los vasos asociados con la resistencia o vasos de capacitancia
Octeórtrida: para la hipotensión pospandrial