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1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA.
TEMA
“RESULTADOS FUNCIONALES DEL USO DEL CLAVO
CEFALOMEDULAR DE ORTHOFIX EN FRACTURAS INTER-
SUBTROCANTERICAS EN EL HOSPITAL ALCIVAR 2013 – 2014.”
AUTOR
DRA. MARIA DOLORES DELGADO ZAMBRANO.
TUTOR
DR. HUGO ERNESTO VILLARROEL ROVERE
AÑO
2016
GUAYAQUIL - ECUADOR
2
INDICE
CAPITULO I Pág.
1.1.- Introducción……………………………………………………………………...... 7
1.2.- Planteamiento del Problema……………………………………………………….. 9
1.2.1.- Determinación del Problema…………………………………………………….. 9
1.2.2.-Preguntas de Investigación………………………………………………………. 10
1.2.3.- Justificación……………………………………………………………………… 10
1.2.4.- Viabilidad……………………………………………………………………….. 11
1.3.- Problematización…………………………………………………………………… 11
1.4.- Objetivos…………………………………………………………………………… 12
1.4.1.- Objetivo General…………………………………………………………………. 12
1.4.2.- Objetivos Específicos……………………………………………………………. 12
1.5.- Hipótesis…………………………………………………………………………… 13
1.6.- Tipos de Variables………………………………………………………………….. 13
1.7.- Operacionalización de las variables………………………………………………… 14
3
CAPITULO II
2.1.- Marco Teórico………..…………………………………………………………… 16
2.1.1.- Aspectos anatómicos de las fracturas de cadera………...…………………... 16
2.1.2.- Fracturas intertrocantéricas y subtrocantéricas………………………………… 16
2.1.2.1.- Epidemiología………………………………...………………………………... 17
2.1.2.2.- Mecanismo de lesión…………………………………………………………... 18
2.1.2.3.- Evaluación clínica…………………………………...………………………… 18
2.1.2.4.- Clasificación………………………………...………………………………... 20
2.1.2.5.- Tratamiento……………...……………………………………………………. 21
2.1.2.6.- Complicaciones……………………………………………………………….. 24
CAPITULO III
3.1.- Diseño metodológico…………………….……………………………………….. 25
3.1.1.- Tipo de investigación…………………….………………………………….…… 25
3.1.2.- Área de estudio…………………………………………………………….…..... 25
3.1.3.- Población-universo……………………………………………………….……… 25
3.1.4.- Criterios de Inclusión……………………………………………………….…… 25
4
3.1.5.- Criterios de Exclusión……………………………………………………..….…..26
3.1.6.- Métodos e instrumentos de recolección de datos……………….……….….…… 26
3.1.7.- Plan de tabulación y análisis……………………………………….………..…… 27
3.1.8.- Recursos…………………………………………………………….…….…..…. 27
CAPITULO IV
4.1.- Resultados……………………………………………………………………… . 28
CAPITULO V
5.1.- Discusión………………………………………………………………….…….. 43
CAPITULO VI
6.1.-Conclusiones……………………………………………………………………… 45
6.2.-Recomendaciones………………………………………………………………… 46
CAPITULO VII
7.1.- Bibliografía……………………………………………………………………… 47
CAPITULO VIII
8.1 Anexos…………………………………………………………………………… 50
5
RESUMEN:
Las fracturas Inter - Subtrocantéricas de cadera representan patologías comunes
en pacientes mayores de 50 años, producidas en su mayoría por caídas de altura
corporal con traumas de baja energía. En pacientes menores de 50 años, se
producen en general por traumas de alta energía y con gran frecuencia en
accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas. La incidencia de estas fracturas
va en aumento; dando como consecuencias complicaciones y alta tasa de
mortalidad. El diagnóstico y tratamiento tiene como objetivo disminuir el porcentaje
de complicaciones sistémicas, realizar fijación estable y rehabilitación precoz que
lleven a los pacientes a niveles de actividad similar a la realizada previa a la
ocurrencia de la fractura. Actualmente existen implantes como los clavos
cefalomedulares, que brindan un mejor resultado biomecánico y además permiten
manejar aquellas fracturas de trazos inestables que con otro sistema de fijación
resultaría complejo. Este trabajo es un estudio retrospectivo, descriptivo, no
experimental, nivel de evidencia IV, que se realizó en base a la información
obtenida de los expedientes de los pacientes manejados en el servicio de
Traumatología, del Hospital Alcívar en el período comprendido desde enero del 2013
a diciembre del 2014. La información obtenida sirvió para dar a conocer que la
estabilización percutánea de la cadera, mejora la biomecánica con buenos
resultados funcionales; los mismos que fueron demostrados mediante la Escala de
Harris.
Palabras clave: clavo cefalomedular, fractura inter - subtrocanterica, escala de
Harris.
6
ABSTRACT:
The Inter fractures - subtrochanteric hip pathologies represent common in patients
older than 50 years, mostly caused by falling body height with low-energy trauma. In
patients under age 50, they are generally produced by high-energy trauma and very
often in traffic accidents or falls from great heights. The incidence of these fractures is
increasing; as consequences resulting complications and high mortality rate. The
diagnosis and treatment aims to decrease the percentage of systemic complications,
make stable fixation and early rehabilitation with patients to levels similar to the previous
made to the occurrence of the fracture activity. Currently there cefalomedulares
implants and nails, providing a better biomechanical results and also allow handling
those fractures unstable strokes with another fastening system would be complex. This
work is a retrospective, descriptive, not experimental, evidence level IV study, which
was conducted based on information obtained from the records of patients operated in
the trauma unit of Alcivar Hospital in the period from January 2013 to December 2014.
The information obtained served to publicize that percutaneous stabilization of the hip,
biomechanics improves with good functional results; the same ones that were shown by
Harris scale.
Keywords: cephalomedullary nail, inter fracture - subtrochanteric, Harris scale.
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CAPITULO I
1.1.- INTRODUCCION
Las fracturas extra articulares de cadera representan un evento común en los
adultos mayores dado el envejecimiento de la población, presentando fracturas más
complejas, menos estables y asociadas a osteoporosis; en menor proporción pero
presentes en pacientes jóvenes. Estas fracturas en los pacientes mayores se
consideran lesiones devastadoras por el impacto que ocasionan que van más allá de
las consideraciones clínicas, con repercusiones en su recuperación y entorno social,
por lo que la toma de decisión quirúrgica debe ser inmediata entendiendo que
aunque existan comorbilidades en el paciente no se debe posponer el tratamiento
requerido, salvo en contraindicaciones absolutas. Epidemiológicamente estas
fracturas varían a nivel mundial; siendo la tendencia, el aumento de un número
mayor de pacientes que presenten esta patología. El tratamiento quirúrgico de las
fracturas de cadera tiene ya más de un siglo de existencia, y, a través del tiempo se
han depurado las diferentes técnicas quirúrgicas. Se puede decir que existe un
consenso mundial acerca del manejo de las fracturas de fémur proximal, debiendo
realizarse quirúrgicamente, relegando el manejo conservador a casos excepcionales.
Los métodos más utilizados para estas fracturas son los clavos cefalomedulares y
los dispositivos extra medulares como la placa de compresión percutánea (Gotfried)
que es una contribución a la osteosíntesis mínima invasiva en las fracturas
pertrocantéricas inestables, sin embargo en fracturas subtrocantéricas este método
de fijación percutánea no tiene utilidad; y el tornillo dinámico de cadera (DHS), cuya
utilidad ha sido de a poco relegada por los implantes percutáneos.
8
Los resultados de consolidación a los 6 meses pos osteosíntesis con el clavo
cefalomedular son cercanos al 97%. Las complicaciones más frecuentes son
infecciones, problemas cardiacos, trombo embolismos, retardos de consolidación o
pseudoartrosis de la fractura. El presente estudio es retrospectivo, descriptivo, no
experimental, nivel de evidencia IV, que se realizó en base a la información
obtenida de los expedientes de los pacientes manejados en el servicio de
Traumatología del Hospital Alcívar en el período comprendido desde enero del 2013
a diciembre del 2014. Este trabajo demostró que los resultados funcionales
evaluados mediante la escala de Harris, y, comparados con resultados obtenidos en
otros estudios dieron una idea de cuáles fueron las variables que más influyeron
en los resultados del estudio.
1.2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
1.2.1.- DETERMINACION DEL PROBLEMA.
Las fracturas inter y subtrocantéricas de cadera son lesiones comunes en pacientes
ancianos, y están asociadas en su mayoría a morbilidades como: hipertensión
arterial, diabetes mellitus, cuadros infecciosos, inmunosupresión, etc. La población
mundial geriátrica tiende a aumentar en los diferentes países, y por esta razón; se
espera en un futuro un aumento importante en la incidencia de este tipo de
fracturas. En pacientes jóvenes se presentan como consecuencias de traumas
directos por accidentes de tránsitos o por caídas de grandes alturas, pero en ellos la
resolución del problema tiene menos factores que agraven su recuperación a
diferencia de los pacientes añosos. Los avances tecnológicos de la especialidad
9
cada día, realizan mejoras en los implantes y en las técnicas quirúrgicas usadas
para la resolución de estos tipos de fracturas de cadera, el uso del clavo
cefalomedular de Orthofix, permitió mediante una técnica mínimamente invasiva
obtener resultados funcionales aceptables tanto en pacientes jóvenes como en
pacientes mayores.
1.2.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION.
¿Cuál es el resultado funcional obtenido mediante la escala de Harris de la cadera
afecta con el uso del clavo cefalomedular de Orthofix?
¿Cómo influye la función conseguida al final del tratamiento en la percepción de
salud del paciente?
¿Qué complicaciones se presentan con el uso del clavo cefalomedular?
¿Qué resultados radiológicos se obtienen con este sistema de fijación?
1.2.3.- JUSTIFICACIÓN.
El aumento de incidencia de fracturas de caderas sobre todo en la población adulta
mayor, es motivo de controversia a la hora de decidir un tratamiento idóneo,
teniendo en consideración que este grupo de pacientes, en su gran mayoría
presentan comorbilidades que en muchas ocasiones no permiten abordar el
problema traumatológico mediante un tratamiento específico para dicha lesión. El
presente estudio tuvo la finalidad de demostrar los resultados funcionales obtenidos
con el manejo quirúrgico percutáneo de estas fracturas sean estas estables o
inestables, en pacientes jóvenes y /o adultos mayores. En lo científico aportó como
10
un incentivo a que en el futuro se continúen realizando trabajos con mayor nivel de
evidencia, a continuar con el seguimiento y actualización de los estudios ya
realizados en búsqueda de otras alternativas nuevas al problema. Académicamente
el presente proyecto fue de trascendental importancia previo a culminar los estudios
de especialidad en la Escuela de Graduados, de la Facultad Ciencias de la Salud, en
la Universidad Estatal de Guayaquil, como vivencia científica de un problema cada
vez más frecuente en el ámbito de la especialidad en el medio.
1.2.4.- VIABILIDAD.
El estudio fue viable ya que el Servicio de Traumatología del Hospital – Clínica
Alcívar contó con la toda la infraestructura adecuada para realizar el diagnóstico de
los pacientes en estudio.
Se contó con personal humano preparado:
- El investigador que revisó cada una de las historias clínicas, clasificó y evalúo los
resultados funcionales de los pacientes intervenidos.
- Además se contó con un alto número de pacientes que fueron atendidos en el área
de emergencia y consulta externa.
Este estudio fue aprobado por las autoridades del Hospital:
- Comisión científica,
- Departamento de docencia,
- Jefe del servicio de Traumatología y
- Coordinador de postgrado de Traumatología.
1.3.- PROBLEMATIZACIÓN:
11
El Hospital Alcívar, por generación se ha dedicado al tratamiento integral del
paciente ortopédico, evolucionando a la par con el advenimiento de los diferentes
implantes utilizados en la resolución de lesiones óseas. Dentro de estas lesiones son
comunes las fracturas de cadera extracapsulares (inter – subtrocantericas) sobre
todo en pacientes mayores en los que se necesitan de traumas de baja energía
para causar dicha patología, pero esto no deja de lado el hecho de que pacientes
jóvenes presenten iguales lesiones que son causa en su mayoría de traumas de
alta energía, presentando trazos de fracturas complejas que se convierten en
verdaderos retos de tratamientos. A nivel mundial esta lesión se presenta entre 60 -
80 casos por cada 100 000 habitantes. En el Hospital Alcívar las fracturas inter y
subtrocantericas de cadera se presenta en promedio de 50 a 80 casos por año,
incluyendo pacientes jóvenes, adultos jóvenes y adultos mayores. Esta necesidad de
evidenciar los resultados funcionales de los pacientes atendidos mediante una
técnica percutánea y fijar protocolos en la institución hospitalaria, motivó la
realización del presente estudio.
1.4.- OBJETIVOS:
1.4.1.- OBJETIVO GENERAL:
Evidenciar los resultados funcionales obtenidos con el tratamiento percutáneo de
fracturas inter y subtrocantéricas de cadera mediante el uso del clavo cefalomedular
de Orthofix.
1.4.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS:
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Evaluar el resultado funcional postquirúrgico de la cadera afecta con el uso del
clavo cefalomedular mediante la escala de Harris.
Determinar cómo influye la función conseguida al final del tratamiento en la
percepción de salud del paciente.
Demostrar las complicaciones con el uso de este sistema de fijación percutánea.
Describir los resultados radiológicos obtenidos con el clavo cefalomedular.
1.5.- HIPOTESIS:
La reducción incruenta más fijación percutánea con el clavo cefalomedular de
Orthofix se relaciona con buenos resultados funcionales de la cadera en fracturas
inter y subtrocantericas.
1.6.- TIPOS DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE.
Fractura Intertrocantérica y subtrocantérica.
VARIABLE DEPENDIENTE.
Resultados funcionales y radiológicos de la cadera afecta.
VARIABLE INTERVINIENTE.
Edad
Sexo
Cadera afecta.
13
Complicaciones postquirúrgicas.
1.7.- OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Para demostrar que el uso del clavo cefalomedular de Orthofix, brindó mejores
resultados funcionales en las fracturas inter y subtrocantericas de cadera, se realizó
un análisis cualitativo, cuantitativo, descriptivo y retrospectivo de todos los pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusión para el presente estudio.
VARIABLES CONCEPTO INDICADOR INSTRUMENTO Fractura Intertrocantérica- subtrocantérica
Solución de continuidad en la región inter y/o subtrocanterica de cadera.
.
Tipo de fractura: AO A1.1- A1.2 – A1.3: fractura simple en dos partes. A2.1 – A2.2 – A2.3: trazo de fractura se irradia sobre dos o más niveles de la cortical. A3.1 – A3.2 – A3.3: trazo de fractura se irradia a través de la cortical lateral.
Radiografías: AP de pelvis Axial de cadera afecta. Tomografías: Axial, coronal y sagital de cadera afecta.
Historias clínicas.
Resultados funcionales
Resultados radiológicos
Efecto o consecuencia de un hecho que mejora la calidad de vida y autonomía del paciente.
Consecuencia de un tratamiento valorado mediante radiología.
Excelentes (90-100 ptos)
Buenos (80-90 puntos)
Regulares (70-80 puntos).
Malos (< 70 puntos)
Angulaciones en varo o valgo Retardos de consolidación Pseudoartrosis.
Historias clínicas:
Escala funcional de Harris.
Radiografías: AP de pelvis Axial de cadera afecta.
Edad
Es el tiempo
transcurrido desde el
Pacientes < de 50 años Pacientes > de 50 años
Historias clínicas
14
Sexo Cadera afecta
Complicaciones
nacimiento de un ser
vivo.
Conjunto de
peculiaridades que caracterizan los
individuos de una
especie.
Parte anatómica comprendida entre el hueso coxal y el extremo proximal del fémur.
Presencia de un estado no deseado y / o inesperado en la evolución prevista.
Masculinos Femeninos
Derecha Izquierda
Retardo de consolidación Pseudoartrosis Infección
Historias clínicas. Historias clínicas.
Historias clínica.
15
CAPITULO II
2.1.- MARCO TEORICO:
2.1.1.- ASPECTOS ANATOMICOS DE LAS FRACTURAS DE CADERA.
Las fracturas de cadera encierran todas las fracturas del extremo proximal del fémur
y pueden dividirse en 3 tipos: las fracturas del cuello femoral, que son fracturas
intracapsulares, por lo que sus principales complicaciones están relacionadas con la
presencia de necrosis avascular de la cabeza femoral, las fracturas intertrocantéricas
que se presentan en la región comprendida entre los dos trocánteres y no
comprometen la vascularidad del fémur proximal, por lo que sus complicaciones
están asociadas a la pobre calidad ósea o la complejidad de la fractura, como son el
acortamiento de la extremidad, la pseudoartrosis o la mal unión y por último las
fracturas subtrocantéricas que se ubican por debajo del trocánter menor. Kenneth y
Zuckerman (Kenneth K, 2013) “determinan que las fracturas del cuello femoral e
intertrocantéricas corresponden al 90% de las fracturas de cadera ocurriendo en
aproximadamente igual proporción y las subtrocantéricas corresponden al 10%
restante”.
2.1.2.- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS Y SUBTROCANTERICAS.
Todas las fracturas de cadera extraarticular se agrupan en fracturas de la base del
cuello e intertrocantéricas. Éstas últimas pueden ser oblicuas o conminutas y
comprenden fragmentos de ambos trocánteres y del extremo proximal de la diáfisis
del fémur. Sus causas más frecuentes son: traumatismos directos en caídas de
altura corporal en pacientes mayores y accidentes de tránsitos en pacientes jóvenes.
16
En el texto de Cirugía de Campbell (Canale T, 2013) se menciona que, “una fractura
Intertrocantérica no diagnosticada puede desplazarse en varo sino se realiza
reducción y fijación de la misma.” Como muchos de estos pacientes son ancianos, la
frecuencia de muerte por neumonía hipostática o insuficiencia cardiorrenal era alta
cuando se empleaba enyesado, pero ha disminuido de manera considerable gracias
a la deambulación precoz después de fijación de la fractura.
Las fracturas intertrocantéricas evolucionan favorablemente hacia la consolidación si
se tratan correctamente mediante sistemas de fijación y las complicaciones son
raras ya que parte del área afecta corresponde a hueso esponjoso con buena
vascularización, mientras que las fracturas subtrocantéricas al encontrarse en una
zona de transición, en donde existe menos hueso esponjoso y más hueso cortical
menos vascularizado se asocian a complicaciones como: pseudoartrosis y roturas
del implante por fatiga del mismo debido a las altas tensiones de esta zona.
2.1.2.1.- EPIDEMIOLOGIA.
Rafael Orozco (Orozco R, 2009) establece que “la constante ampliación de la
perspectiva de vida del ser humano es la causa de la incidencia creciente de
fracturas de fémur proximal relacionadas directamente con osteoporosis”. Las
fracturas intertrocantéricas se producen en cada 9 de 10 pacientes mayores de 60
años, siendo más frecuente en mujeres que en varones, teniendo como factores de
riesgos principales deterioros neurológicos, problemas visuales, alteraciones
nutricionales y poca actividad física y la causa principal son las caídas de altura
corporal en aproximadamente 90%. Las fracturas subtrocantéricas representan
aproximadamente el 15% de las fracturas de fémur proximal, siendo más frecuente
en pacientes joven y en aquellos que bordean los 60 años.
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La epidemiología de estas fracturas es disímil y a nivel local no hay muchos estudios
que describan su distribución, a nivel mundial tenemos una incidencia general de
fracturas de 9.0—22.8 x 1000/año con igual caso de heterogeneidad. Un estudio
realizado (Burge R, 2007) con 5953 pacientes, mostró una incidencia de fracturas en
los hombres de 11.67 x 1000/año y mujeres 10.65 x 1000 /año, entre las fracturas
encontradas las de fémur proximal ocuparon el 3er puesto de incidencia.
La tasa de mortalidad después de seis meses de una fractura de cadera es muy alta
y oscila entre el 12% y el 41% (Burge R, 2007). El sexo masculino ha sido descrito
como un factor predictivo agravante, la mortalidad es el doble en comparación con el
sexo femenino.
2.1.2.2.- MECANISMO DE LESIÓN.
El mecanismo de lesión en pacientes adultos jóvenes generalmente son caídas de
altura y accidentes de tránsitos, que además de provocar fracturas de cadera se
acompañan de lesiones a otros órganos y sistemas.
En adultos mayores, el 90 % de estas fracturas se dan por caídas de altura corporal,
esta tendencia aumenta con la edad por diferentes factores como: pérdida
progresiva de la agudeza visual, hipotrofia muscular, pérdida de reflejos, neuropatías
y vasculitis periféricas, etc.
2.1.2.3.- EVALUACION CLINICA.
La presentación clínica característica a menudo se da en pacientes de edad
avanzada; con un grado variable de demencia u otros problemas de salud que
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limitan su deambulación normal, que refiere haber sufrido una caída, golpeándose
sobre una de sus caderas. Comúnmente se queja de dolor severo en la cadera
afectada y tiene dificultad o imposibilidad para caminar. Al examen físico se
encuentra la extremidad afecta acortada y en rotación externa. El paciente suele
presentar dolor localizado sobre la cadera y un rango de movilidad limitado para
realizar la rotación y flexión tanto pasivas como activas. En casos excepcionales, un
paciente que se ha fracturado la cadera puede presentarse deambulando de manera
normal y sólo referir un vago dolor en sus nalgas, rodillas, muslos, ingle o espalda.
Estos pacientes con frecuencia no refieren el antecedente de traumatismo, sobre
todo cuando padecen algún grado de deterioro cognitivo. Además estos pacientes
pueden tener lesiones adicionales, como laceraciones de piel y cuero cabelludo,
esguinces, etc., los que tienden a enmascarar la patología de cadera y distraen la
atención del médico. En algunas situaciones se presentan estas lesiones como
causas de ejercicios extenuantes provocando líneas de fracturas que en primera
instancia no son evidenciadas en los estudios de imágenes radiológicos,
clasificándoselas como fracturas ocultas al evidenciarlas en estudios tomográficos
y/o de resonancia magnética. Si el paciente afecto es joven, cuyo trauma fue de alta
energía, se deben descartar otras lesiones que comprometan su vida como traumas
craneoencefálicos o de tórax. Las condiciones de la piel se deben evaluar de
manera estricta para evitar lesionarlas en las maniobras de reducción, además de
evitar ulceras por presión. El examen radiológico estándar son las radiografías
anteroposterior de pelvis y axial de cadera afecta. Cuando las fracturas de cadera
son no desplazadas, los cambios radiográficos son mínimos. En los casos en que la
fractura no sea visible en la radiografía simple, con antecedente de trauma se
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requerirá de un estudio adicional como una tomografía (TAC) o resonancia
magnética de cadera (R.M). En estos pacientes, la fractura de cadera debe ser
considerada diagnóstico hasta no demostrar lo contrario.
En casos de duda diagnóstica, se puede solicitar un estudio radiográfico AP con la
cadera en rotación interna unos 15-20º, con la que se obtendrá una imagen óptima
del cuello femoral, revelando un rasgo de fractura que no era evidente en la
proyección anteroposterior. Si aún el estudio radiográfico no evidencia el rasgo de
fractura, pero los hallazgos clínicos apoyan el diagnóstico de fractura de cadera,
resulta apropiado un estudio adicional con TC, RM o Cintigrafía con Tc 99m. La RM
ha demostrado ser una forma certera en la identificación de fracturas que no son
evidentes en el estudio radiográfico. Según los estudios realizados con este método,
la RM tendría un 100% de sensibilidad para confirmar la presencia de fractura de
cadera en aquellos pacientes que tienen estudio radiográfico con hallazgos
indeterminados.
2.1.2.4: CLASIFICACIÓN.
Las fracturas extracapsulares inter y subtrocantéricas se clasifican de acuerdo a
diferentes criterios. Existen clasificaciones basadas en la estabilidad del trazo de
fractura como la clasificación de Tronzo y la clasificación de Evans sin embargo
dado el uso indiscriminado de las mismas es difícil la comparación cuando se
realizan trabajos de investigación, con lo reportado en la literatura internacional. Por
esto se creó la clasificación comprensiva de las fracturas con el objetivo de unificar
la descripción de las fracturas y facilitar la publicación de investigaciones y compartir
20
bases de datos. El grupo AO (Canale T, 2013) clasifica a las fracturas en: A1 son no
conminutas, las A2 tienen mayor conminución y las A3 tienen una extensión
subtrocantérea u oblicuidad invertida. Las fracturas AO del tipo A1.1 al A2.1 se
definen como estables y las fracturas A2.1 hasta A3.3 son inestables. (Anexo 1 y 2)
2.1.2.5: TRATAMIENTO.
Las fracturas intertrocantéricas son un problema de salud pública que provoca
secuelas económicas, sociales y psicológicas. El desarrollo de implantes que
mejoran el ambiente biomecánico son esenciales para una pronta recuperación y
menor número de complicaciones. El tratamiento conservador se debe reservar
únicamente para pacientes en malas condiciones generales y comorbilidades que
no permiten tolerar un evento anestésico y quirúrgico. Las complicaciones y las
comorbilidades aumentan considerablemente asociadas a una disminución en el
pronóstico de vida cuando el paciente en condiciones de ser llevado a cirugía no se
trata quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico de estas fracturas ha evolucionado
desde el uso de placas anguladas rígidas, pasando por el tornillo deslizante de
cadera, sistema de fijación percutánea hasta los clavos cefalomedulares de última
generación.
TORNILLO DINÁMICO DE CADERA (DHS).
El tratamiento estándar para las fracturas intertrocantéricas del fémur ha sido el
tornillo dinámico de cadera (DHS) que se introdujo en la década de 1950 y
reproducido por Synthes para reemplazar la placa angulada en la mayoría de las
fracturas estables 31.A1 y mínimamente desplazadas. El dispositivo de tornillo
21
deslizante de cadera da resultados fiables y reproducibles. Biomecánicamente actúa
como una banda de tensión lateral en fracturas de trazo estable, transmitiendo la
fuerza a través de la cortical medial. Sin embargo, en las fracturas inestables tiene
un comportamiento menos favorable con una incidencia de ruptura cuello y extrusión
del tornillo (cut-out) de 6 a 19%. Palm, (Palm H, 2007) indica que el promedio de
migración del tornillo es de 5.3 mm para fracturas estables y de 15.7 mm para
fracturas inestables. Los implantes colocados en posición posterior salen fácilmente
en un 27% y se reportan malos resultados cuando la distancia punta-ápex es mayor
de 25 mm. Al usar el DHS en fracturas inestables hay complicaciones hasta en 29%
de los casos.
El DHS a diferencia de otros sistemas de implante rígido no debe soportar toda la
carga, el mecanismo de deslizamiento evita la perforación del implante a nivel de la
articulación, de tal manera que el principio del DHS no es una osteosíntesis con
carga sino un sistema de carga repartida. Hasta hace poco eran el estándar de
tratamiento de las fracturas que se consideraban estables (AO31A1). Cuando la
complejidad del trazo de fractura empieza a aumentar y la conminución de la cortical
posteromedial o el compromiso de la cortical lateral hacen que la fractura se
considere inestable (AO31A2), el uso de otros implantes como el clavo
cefalomedular muestran mejores tasas de resultados funcionales y menor
complicación luego de la osteosíntesis. En el caso de fracturas AO31A3
consideradas francamente inestables el uso del DHS está contraindicada y es el
clavo cefalomedular el implante a utilizar.
22
PLACA DE COMPRESION PERCUTANEA (PLACA GOTFRIED).
A partir del DHS, Gotfried en 1998 desarrollo un implante, Placa de Compresión
Percutánea (PCCP), como un sistema (compuesto por una placa diafisaria con 3
orificios y 2 tornillos dirigidos al cuello femoral con una angulación de 135 grados)
para el tratamiento de las fracturas pertrocantéricas estables aplicado de manera
mínimamente invasiva permitiendo una impactación controlada y evitando la rotación
de la cabeza femoral. Las ventajas biomecánicas y mínimamente invasivas de la
PCCP permite menor exposición, y tiempo quirúrgico, mínima perdida hemática,
mayor estabilidad ósea que permita un apoyo y movilización más precoz. En base a
las propiedades y ventajas biomecánicas de la PCCP y a su baja morbilidad en el
tratamiento de las fracturas pertrocantéricas estables, fundamentados en los
excelentes resultados obtenidos en estudios presentados por Argenzio en el 2005 ,
Alcívar y Lira Romero en el 2008, Yang en el 2011 y en especial, al estudio
experimental realizado por Brandt en el 2006 en el que compara la resistencia de
carga axial en fracturas intracapsulares estables e inestables reproducidas en
cadáveres donde las fracturas tratadas mediante PCCP mantuvieron mayor
resistencia.
CLAVO CEFALOMEDULAR.
En fracturas extracapsulares inestables los clavos cefalomedulares han desplazado
en los últimos años a otros dispositivos y constituyen en la actualidad el método de
elección tanto en pacientes jóvenes como en pacientes mayores. El desarrollo de
nuevos implantes incrementa las posibilidades de elección para el cirujano en la
fijación de fracturas que permitan obtener los mejores resultados con menor número
23
de complicaciones. El enclavijamiento o dispositivo intramedular nace en virtud de
las múltiples complicaciones del DHS, fue introducido por Halder en la década de
1980 en la forma de clavo gamma, este dispositivo fue diseñado por Grosse y Kempf
en Estrasburgo, Francia. Los primeros informes sugirieron algunas importantes
ventajas en asociación con este tipo de fijación, incluida una técnica quirúrgica
mínimamente invasiva, tiempo quirúrgico acortado y menor pérdida de sangre.
También mejora la biomecánica al posicionar el implante cerca del eje de
transmisión de carga corporal del fémur, las fuerzas de estabilización cabeza-cuello
se ven disminuidas, hay mayor estabilidad de la fijación, movilización precoz del
paciente y más corta estancia. Biomecánicamente, en comparación con una placa
lateral, un dispositivo intramedular disminuye la fuerza de flexión de la articulación de
la cadera en los implantes de 25 a 30%, teniendo ventajas especialmente en
pacientes ancianos, en quienes el tratamiento primario objetivo es la movilización de
la carga de peso completa. La fijación de clavos gamma se recomienda para
fracturas pertrocantéricas pero complicaciones graves tales como la extrusión de los
tornillos se ha reportado en 8 a 15% de casos. Actualmente existen clavos
cefalomedulares de la casa Orthofix que presentan variedades de implantes de
acuerdo al sitio de fractura brindando opciones terapéuticas en cualquiera de las
fracturas extracapsulares.
2.1.2.6: COMPLICACIONES.
La mayoría de las complicaciones pueden ser evitadas con la selección adecuada
del implante y un planeamiento quirúrgico. La complicación más común es el cut-out
24
del implante y el principal factor de riesgo para esto es TAD (distancia punta – ápice)
es mayor de 25 mm. No se encuentran estudios donde se evalué el TAD en los
clavos de tercera generación, solo con los de segunda y primera generación.
Las complicaciones adicionales incluyen fracturas de la diáfisis de fémur, fracturas
peri implantes, dolor por el dispositivo y no uniones. Las complicaciones en general
son raras.
Se consideran como factores de riesgo los traumas de alta energía, fracturas
basicervicales o mal unión en rotación externa.
25
CAPITULO III
3.1.- DISEÑO METODOLÓGICO
3.1.1.- Tipo de investigación:
Estudio retrospectivo, descriptivo, no experimental, nivel de evidencia IV.
3.1.2.- Área de estudio:
El presente trabajo se realizó en el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, centro
de trauma especializado con un total de 100 camas hospitalarias, UCI, centro de
imágenes de alto nivel, quirófanos equipados para procedimientos de alta
complejidad de los cuales tres son exclusivos para procedimientos ortopédicos y de
traumatología.
3.1.3.- Población – universo:
El universo comprendió un total de 100 pacientes que fueron atendidos durante un
periodo de 2 años con diagnóstico de fractura inter y /o subtrocantérica de cadera.
La muestra correspondió a todos los pacientes que fueron diagnosticados de
fractura inter y /o subtrocantérica de cadera y tratados mediante osteosíntesis
percutánea con clavo cefalomedular de Orthofix, en un total de 100 pacientes;
evidenciando que la muestra fue similar al universo.
3.1.4.- Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de fractura inter y /o
Subtrocantéricas de cadera.
26
Manejados con clavo cefalomedular (Orthofix)
3.1.5.- Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 18 años.
Pacientes con fracturas de cadera intraarticular.
Pacientes tratados con métodos conservadores.
3.1.6.- Métodos e instrumentos de recolección de datos:
Técnica:
Recopilación de datos de las historias clínicas.
Instrumentos:
Historias clínicas.
Procedimiento:
En el Hospital Alcívar se procedió a solicitar el listado de pacientes que egresaron
con diagnóstico de fractura inter y /o subtrocantérica de cadera en pacientes
mayores de 18 años.
Seguido se solicitó las historias clínicas respectivas obteniendo datos como edad,
sexo, cadera afecta, tipo de fractura, resultados radiológicos, resultados funcionales
medidos mediante la escala de Harris y complicaciones.
A continuación desde el departamento de imágenes se revisaron los estudios
radiológicos iniciales y de cada uno de los controles postquirúrgicos
27
3.1.7.- Plan de tabulación y análisis:
Se usó la estadística descriptiva: tablas, gráficos, frecuencias y porcentajes.
Los datos fueron ingresados al programa de Microsoft Word, programas estadísticos
de Microsoft Excel y SPSS versión 22.
3.1.8.- Recursos:
Institución:
Hospital Alcívar.
Humanos:
Investigador.
Director de tesis.
Estadístico.
Materiales:
Informática.
Papelería.
Cámara fotográfica.
Radiografías , Tomografías
Técnicos:
Técnicas estadísticas para elaborar tablas y gráficos.
Técnicas bibliográficas para la revisión de la literatura.
28
CAPITULO IV
4.1.- ANALISIS DE DATOS
TABLA N° 1
DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA EDAD DE LOS PACIENTES.
Edad <30 años 31 - 64 años > 65 años Total
Número 5 29 66 100
Porcentaje 5% 29% 66% 100%
Tabla N° 1: Distribución según la edad de los pacientes con fracturas inter y / o subtrocantericas de cadera atendidos en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
GRÁFICO N°1
Gráfico N° 1: Distribución por la edad de los pacientes con fracturas inter y / o subtrocantericas de cadera atendidos en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
Resultados: Entre enero del 2013 y diciembre del 2014 se estudiaron 100
0
20
40
60
80
100
120
<30 AÑOS 31 - 64 > 65 AÑOS TOTAL
PORCENTAJE
NUMERO
29
pacientes entre 18 y 90 años con diagnósticos de fracturas intertrocantéricas y/o
subtrocantéricas de cadera, siendo la edad promedio más frecuente de 80.1 años.
30
TABLA N° 2
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL SEXO DE LOS PACIENTES.
Sexo Masculino Femenino Total
Número 79 21 100
Porcentaje 79% 21% 100%
Tabla N° 2: Distribución según el sexo de los pacientes con fracturas inter y / o subtrocantericas de cadera atendidos en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
GRÁFICO N°2
Gráfico N° 2: Distribución según el sexo de los pacientes con fracturas inter y / o subtrocantericas de cadera atendidos en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
Resultados: de los 100 pacientes estudiados, setenta y nueve correspondieron al
sexo masculino y veinte y uno al sexo femenino.
0
20
40
60
80
100
120
MASCULINO FEMENINO TOTAL
PORCENTAJE
NUMERO
31
TABLA N° 3
DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA CADERA AFECTA.
Cadera Derecha Izquierda Total
Número 72 28 100
Porcentaje 72% 28% 100%
Tabla N° 3: Distribución según la cadera afecta en los pacientes con fracturas inter y / o subtrocantericas atendidos en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
GRÁFICO N°3
Gráfico N° 3: Distribución según la cadera afecta en los pacientes con fracturas inter y / o subtrocantericas atendidos en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano
Resultados: del presente estudio setenta y dos pacientes se presentaron con la
cadera afecta del lado derecho y veinte y ocho pacientes con la cadera afecta del
lado izquierdo.
0
20
40
60
80
100
120
DERECHA IZQUIERDA TOTAL
PORCENTAJE
NUMERO
32
TABLA N° 4
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA DE ACUERDO A LA
CLASIFICACION AO.
Tabla N° 4: Distribución según el tipo de fractura de acuerdo a la clasificación AO en los pacientes con fracturas inter y / o subtrocantericas atendidos en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
GRÁFICO N°4
Gráfico N° 4: Distribución según el tipo de fractura de acuerdo a la clasificación AO en los pacientes con fracturas inter y / o subtrocantericas atendidos en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
Resultados: De los 100 pacientes, treinta y un pacientes tenían fractura tipo A1,
cincuenta y ocho pacientes tipo A2 y once pacientes fractura tipo A3.
0
20
40
60
80
100
120
A1 A2 A3 TOTAL
PORCENTAJE
NUMERO
Tipo de Fractura A1 A2 A3 Total
Numero 31 58 11 100
Porcentaje 31% 58% 11% 100%
33
TABLA N° 5
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL RESULTADO RADIOLOGICO POSTQUIRURGICO DE ACUERDO AL ANGULO CERVICODIAFISARIO.
Valoración radiológica
Angulo cervico
diafisario normal
Consolidación en varo
Consolidación en valgo
Total
Número 92 3 5 100
Porcentaje 91% 3% 5% 100%
Tabla N° 5: Distribución según el resultado radiológico de acuerdo a la medición del ángulo cervicodiafisario en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
GRÁFICO N°5
Tabla N° 5: Distribución según el resultado radiológico de acuerdo a la medición del ángulo cervicodiafisario en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
Resultados: De los 100 pacientes, noventa y dos mantuvieron el ángulo
cervicodiafisario dentro de los valores normales luego del proceso de consolidación,
0
50
100
150
PORCENTAJE
NUMERO
34
tres pacientes presentaron consolidación en varo y cinco pacientes consolidación en
valgo, corroborados mediante controles de imágenes radiológicas.
35
TABLA N° 6
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL RESULTADO RADIOLOGICO POSTQUIRURGICO DE ACUERDO A EL PROCESO DE CONSOLIDACION.
Valoración radiológica
Consolidación normal
Retardo de consolidación
Pseudoartrosis Total
Número 96 4 0 100
Porcentaje 96% 4% 0% 100%
Tabla N° 6: Distribución según el resultado radiológico de acuerdo al proceso de consolidación en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
GRÁFICO N°6
Gráfico N° 6: Distribución según el resultado radiológico de acuerdo al proceso de consolidación en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
Resultados: En noventa y seis pacientes se logró una consolidación completa,
en cuatro pacientes se presentó retardo de consolidación, situación que fue
0
20
40
60
80
100
120
PORCENTAJE
NUMERO
36
resuelta mediante el retiro del bloqueo distal y ningún paciente presento
pseudoartrosis.
37
TABLA N° 7
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL RESULTADO FUNCIONAL POSTQUIRURGICO DE
ACUERDO A LA ESCALA DE HARRIS.
Escala de Harris
Excelentes
Buenos
Regulares
Malos
Total
Número 86 12 2 0 100
Porcentaje 86% 12% 2% 0% 100%
Tabla N° 7: Distribución según el resultado funcional de acuerdo a la Escala de Harris en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
GRÁFICO N°7
Gráfico N° 7: Distribución según el resultado funcional de acuerdo a la Escala de Harris en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano
Resultados: De acuerdo a la valoración funcional, mediante la escala de Harris,
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
EXCELENTES BUENOS REGULARES MALOS
PORCENTAJE
NUMERO
38
se obtuvieron los siguientes resultados, en 86 pacientes se lograron resultados
excelentes, en 12 pacientes resultados buenos y en 2 pacientes resultados
regulares; con manifestación de dolor en el área quirúrgica y limitación a los
movimientos de la cadera afecta lo que alteraba la marcha.
39
TABLA N° 8
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL INICIO DE LA MARCHA EN EL POSTOPERATORIO
CON EL CLAVO CEFALOMEDULAR DE ORTHOFIX.
Inicio de la marcha en semanas
1 2 3 4 > 5 Total
Numero 89 10 1 0 0 100
Porcentaje 89% 10% 1% 0% 0% 100%
Tabla N° 8: Distribución según el inicio de la marcha en el postoperatorio en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano
GRÁFICO N°8
Gráfico N° 8: Distribución según el inicio de la marcha en el postoperatorio en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4
PORCENTAJE
NUMERO
40
Resultados: De los pacientes en estudio, ochenta y nueve realizaron marcha
durante la primer semana, la mayoría durante las 48 horas del postquirúrgico, diez
pacientes realizaron marcha en el transcurso de la segunda semana, limitados por
dolor, un paciente realizo marcha a la tercer semana por presentar lesiones en
otros sistemas que impidieron realizar marcha durante las dos primeras semanas.
41
TABLA N° 9
DISTRIBUCIÓN SEGÚN LAS COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS.
Complicaciones Infección
local
Infección
ósea
Fracturas de la
pared lateral I.O
Pseudoartrosis Total
Numero 10 0 0 0 10
Porcentaje 100% 0% 0% 0% 100%
Tabla N° 9: Distribución según las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano.
GRÁFICO N°9
Gráfico N° 9: Distribución según las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes intervenidos con el clavo cefalomedular de Orthofix en el Hospital Alcívar 2013 – 2014. Fuente: Historia Clínica Elaboración: Dra. María Dolores Delgado Zambrano
Resultados: Al final del estudio, solo encontramos como complicación que de los
42
100 pacientes, 10 presentaron infección local del área quirúrgica, las mismas que
se controlaron con antibioticoterapia y antiinflamatorios; no se presentaron
infección ósea, fractura intraoperatoria, ni pseudoartrosis.
|
43
CAPITULO V
DISCUSION
El uso del clavo cefalomedular como implante de elección en las fracturas
extraarticulares de cadera siendo estas, inter y / o subtrocantericas, ha alcanzado un
alto grado de aceptación en diferentes países del mundo, en el Hospital Alcívar la
muestra estudiada fue de 100 pacientes con una media de 80.1 años.
En Colombia, en el Hospital Universitario de Santander, Mora J (2011) realizo un
estudio con una muestra de 54 pacientes, edad media comprendida de 77.5 años, en
Monterrey, Nuevo León, Moncada. L ( 2001) en su estudio de 92 pacientes, la edad
media fue de 65 años,
En relación al sexo, en el hospital Alcívar el 79% de los pacientes estudiados
correspondió al sexo masculino. Mora J., en su estudio concluye que de 54 pacientes,
33 eran mujeres constituyendo el 61.1 %. Moncada L, en su investigación todos los
pacientes estudiados correspondieron al sexo femenino.
La cadera más afectada, en el Hospital Alcívar, fue la cadera derecha con un 72%,
según Moncada.L, es el lado derecho con un 68%.
De acuerdo al tipo de fractura, las más frecuentes según Mora.J, son las A2, donde la
conminución es mayor y por ende más inestables; coincidiendo con el tipo de fractura
que con mayor porcentaje se presentó en este estudio.
44
En el hospital Alcívar tres pacientes presentaron consolidación en varo y cinco
pacientes consolidación en valgo, corroborados mediante controles de imágenes
radiológicas y mediciones del ángulo cervicodiafisario. Mora J., en su estudio encontró
que al medir el ángulo cervicodiafisario, 3 pacientes tenían consolidación en varo y uno
consolidación en valgo; todos consolidaron sin falla en el material de osteosíntesis o
necrosis avascular.
De acuerdo al inicio de la marcha, en el Hospital Alcívar, el 89% de los pacientes
realizaron deambulación durante la primer semana, la mayoría durante las 48 a 72
horas del postquirúrgico, 10 pacientes realizaron marcha en el transcurso de la
segunda semana, limitados por dolor, 1 paciente realizo marcha a la tercer
semana. Mora J., concluye que de los 54 pacientes, 5 no volvieron a caminar, la
mayoría de la población inicio marcha durante las 10 primeras semanas con
resultados funcionales regulares.
45
CAPITULO VI
6.1.-CONCLUSIONES.
El clavo cefalomedular de Orthofix es un sistema de osteosíntesis percutánea que
brinda estabilidad, permite dinamizar y realizar carga temprana, que con otros
sistemas de fijación no sería posible.
La edad avanzada de los pacientes y el retraso en la decisión quirúrgica altera los
resultados funcionales esperados.
La conservación de la pared lateral del Trocánter es un factor preponderante para
no re intervenir al paciente y esperar una buena recuperación funcional.
La alineación anatómica entre la cabeza femoral, el cuello y la diáfisis permite
mejor impactación y corrección de acortamiento.
Los pacientes tratados con clavo cefalomedular tienen una buena sobrevida a los
6 meses (menor tiempo quirúrgico, perdida sanguínea y rápida recuperación
funcional).
EL clavo cefalomedular de Orthofix es una contribución a la osteosíntesis mínima
invasiva en las fracturas de cadera brindando estabilidad rotacional, protección de
la pared lateral del trocánter mayor, buena función, disminuyendo el tiempo
operatorio, la pérdida sanguínea y una baja morbi mortalidad.
46
6.2.- RECOMENDACIONES.
Inmediatamente luego del diagnóstico de fractura de cadera inter y /o
subtrocanterica, sobre todo en pacientes añosos, y luego de una valoración
pre quirúrgica, se debe tomar la decisión de estabilizar mediante este
sistema de fijación percutánea, considerando que a mayor espera aumenta
el riesgo de complicaciones en este tipo de pacientes y habiendo
demostrado con este estudio los resultados favorables obtenidos.
Continuar realizando estudios de los pacientes intervenidos mediante el uso
del clavo cefalomedular de Orthofix para aumentar la estadística actual y
seguir demostrando que es la mejor opción quirúrgica para estos tipos de
fracturas y para este grupo etario que de por sí ya conlleva altos riesgos
por los factores asociados de comorbilidad que presentan.
Aunque de la muestra el mayor porcentaje correspondió a pacientes
mayores de 65 años, también tuvimos pacientes jóvenes en los que su uso
dio resultados excelentes con recuperación inmediata de estos pacientes.
Detallar en la historia clínica el subtipo de implante cefalomedular utilizado,
para en lo posterior realizar comparaciones entre si existe o no beneficios
del uso del clavo cefalomedular corto y largo.
Dar a conocer a todos los profesionales traumatólogos de la clínica Alcívar
los resultados obtenidos en el estudio para de esta manera protocolizar su
uso en beneficio de los pacientes que acuden a este centro traumatológico.
47
CAPITULO VII
7.1. BIBLIOGRAFÍA.
1. Alcívar, A. I. (2011).Fracturas inestables de cadera tratadas mediante
osteosíntesis con placa de compresión percutánea (placa gotfried). Actas
Medicas Hospital Alcivar.
2. Anglen JO, W. J., & Committee, A. B. (2008). Nail or plate fixation of
intertrochanteric hip fractures: changing pattern of practice. A review of the
American Board of Orthopaedic Surgery Database. J Bone Joint Surg Am., 90.
3. Ban I, P. H. (2014). Implementing, adapting, and validating an evidence-based
algorithm for hip fracture surgery. J Orthop Trauma., 28.
4. Brandt SE, L. S. (2002). Percutaneous compression plating (PCCP) versus the
dynamic hip screw for pertrochanteric hip fractures: preliminary results. Injury,
33.
5. Burge R, D.-H. B. (2007). Incidence and economic burden of osteoporosis
related fractures in the United States. Journal of Bone and Mineral Research,
46-47.
6. Canale T, Beaty. (2013). Cirugía Ortopédica de Campbell. Madrid - España.:
Marban.
7. Chang SM, S. D. (2014). Mismatch of the short straight cephalomedullary nail
(PFNA-II) with the anterior bow of the Femur in an Asian population. J Orthop
Trauma, 28.
48
8. Cornwall R, G. M. (2004). Functional outcomes and mortality vary among
different types of hip fractures: a function of patient characteristics. Clin Orthop
Relat Res, 64-71.
9. Daren P. Forward, F. C. (2012). A Biomechanical Comparison of a Locking
Plate, a Nail,and a 95° Angled Blade Plate for Fixation of Subtrochanteric
Femoral Fractures. Journal Orthop Trauma, 334-340.
10. Espinoza C, A (2014). Use of Inherent Anteversion of an Intramedullary
Nail to Avoid Malrotation in femur fractures. Journal Orthop. Trauma, 28.
11. Kenneth Koval, J. Z. ( 2013). Hip Fractures: A Practical Guide to Management.
New York: Springer Science & Business Media.
12. Kleweno C, J. M. (2014). Short Versus Long Cephalomedullary Nails for the
Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures in Patients Older than 65 Years.
Journal Orthop Trauma, 391-397.
13. Kuzyk PR, G. P. (2009). Minimally invasive hip fracture surgery: are outcomes
better? J Orthop Trauma, 23.
14. Moncada. L (2001).fracturas de cadera subtrocantericas e intertrocantéricas en
mujeres de 50 a 78 años. Monterrey, Nuevo León.
15. Mora J. (2011). Resultado del manejo de las fracturas intertrocantéricas
inestables de cadera con clavo cefalomedulares, hospital Santander, Colombia.
16. Orozco R, J. M. (2009). Atlas de Osteosintesis(fracturas de los huesos largos).
Barcelona-España: Elsevier Masson.
49
17. Palm H, J. S.-H. (2007). Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric
hip fractures: an important predictor of a reoperation. The Journal of Bone &
Joint Surgery.
18. Richmond, Z. a. (2003). Mortality Risk After Hip Fracture. Journal Orthopedic
Trauma, 1.
19. Robinson CM1, A. C. (2002). Implant-Related Fractures of the Femur Following
Hip Fracture Surgery. J Bone Joint Surg Am., 84.
20. Rondanelli, D. A. (n.d.). Fracturas de cadera en ancianos. Revista Colombiana
de Ortopedia y tr.
21. Rondanelli., D. M. (2005). Fracturas de cadera en ancianos. Revista
Colombiana de Ortopedia y Traumatologia., 27.
22. Saudan, L. A. (2002). Pertrochanteric Fractures: Is There an Advantage to an
Intramedullary Nail? Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 16, No. 6, 386–393.
23. Swart E, M, Makhni, M, Macaulay W…….. & Kevin J. Bozic, M. (2014). Cost-
Effectiveness Analysis of Fixation Options for Intertrochanteric Hip Fractures. J
Bone Joint Surg Am, 96.
24. Yang E, M. (2006). New Concepts in Pertrochanteric Hip Fracture Treatment.
Orthopedics, 11.
25. Zuckerman J, M. (1996). Hip Fracture. N Engl J Med
50
CAPITULO VIII
ANEXOS
51
ANEXO 1. Clasificación esquemática de las fracturas inter-subtrocantericas de fémur proximal.
52
Anexo 2.
CLASIFICACIÓN ALFA NUMÉRICA FRACTURAS INTERTROCANTERICAS. 31-A1: FRACTURA EXTRARTICULAR, AREA TROCANTERICA, PERTROCANTERICA SIMPLE. Son fracturas pertrocantéricas simples, comienza el trazo de fractura en el trocánter mayor y terminan, ya sea por encima o por debajo, en la región del trocánter menor; se caracterizan por que solo hay dos fragmentos, y la corteza medial se interrumpe en un solo lugar. Son fracturas estables después de la reducción y fijación, debido a que no perdida del hueso.
31-A2: FRACTURA EXTRARTICULAR, AREA TROCANTERIA, PERTROCANTERICA, MULTIFRAGMENTARIA. La fractura puede empezar en cualquier lugar del trocánter mayor hacia la corteza medial, multifragmentada, dando como resultado el desprendimiento de un fragmento que incluye el trocánter menor A2.1 Pueden ser consideradas fracturas estables después de la reducción debido a que el fragmento del trocánter menor es pequeño A2.2 y A 2.3 Son fracturas multifragmentarias e inestables después de la reducción, el trocánter mayor esta fracturado y desplazado.
31-A3 FRACTURA EXTRARTICULAR, AREA TROCANTERICA, INTERTROCANTERICA. Se caracterizan por que la línea de fractura pasa entre los dos trocánteres por encima del trocánter menor, medialmente por debajo de la cresta del vasto lateral. A3.1 Llamadas fracturas a la inversa oblicua, tienen un desplazamiento debido a la tracción de los músculos pelvitrocantericos que rotan y flexionan el fragmento proximal A3.2 Son fracturas transversas y con mayor frecuencia (intertrocantéricas) de dos partes.