alojamiento subvencionado …kennewickha.org/wp-content/uploads/2011/02/full...tabaco/humo”....

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OFICINA ADMINISTRATIVA OFICINA SATÉLITE DE RICHLAND 1915 W. 4

th Place 431 Wellsian Way

Kennewick, WA 99336 Richland, WA 99352

Teléfono: (509) 586-8576 Teléfono: (509) 586-8576

TTY: (509) 586-4460 TTY: (509) 586-4460

ALOJAMIENTO SUBVENCIONADO

PROCEDIMIENTOS DE APLICACIÓN

1. Presentar la aplicación original, completa solamente en persona durante el horario de oficina con

excepción de aquellos que requieren acomodaciones razonables (debe estar documentado). Todos los

originales de los siguientes documentos deben ser sometidos con la aplicación completa.

Acta de Nacimiento Válida y Vigente (para todos los miembros del hogar)

Tarjeta de Seguridad Social Válida y Vigente (para todos los miembros del hogar, si aplicable)

Retrato/ Foto I.D. Válida y Vigente (para miembros de hogar 18 años y mayores, (es decir, Licencia de

Conducir/I.D. estatal)

Tarjeta de Inmigración Válida y Vigente (si aplicable y para todos los miembros del hogar)

Verificación de Ingresos (prueba de ingresos en bruto durante los últimos 6 meses)

Extractos de Cuenta (declaraciones corrientes durante los últimos 4 meses)

Verificación de Alquiler (recibos de alquiler corriente durante los últimos 6 meses)

Declaraciones de Utilidad (declaración/listado corriente durante los últimos 6-12 meses)

2. La información siguiente es necesaria para Programa de Alojamiento Público: Registro de Vehículo y

Licenciando (fotocopia para cada vehículo poseído). Programas de Sección 8 y Alojamiento Público

necesita: Referencias de Propietario y verificación de preferencia (es decir, Carga de Alquiler,

Preferencia de Trabajador, Mayores/Discapacitados, Hogares Víctimas de Violencia Doméstica Quiénes

Están Sin Hogar y Hogares sin Hogar).

3. Las Aplicaciones INCOMPLETAS serán inmediatamente rechazadas. Si posible le regresaremos su

aplicación incompleta con la petición de la información si hay una dirección legible para enviárselo.

4. La aplicación es procesada y será colocado en la lista de espera. Una carta será enviada al candidato para

informarlos de la colocación en la lista de espera. Las Autoridades de Alojamiento no dan un estado de

“colocación” en la lista de espera. Sólo confirmamos o negamos que la aplicación esté en el archivo.

5. EL CANDIDATO ES RESPONSABLE PARA NOTIFICAR KHA POR ESCRITO DE CUALQUIER

CAMBIO DE LA DIRECCIÓN, dentro de catorce (14) días.

6. Si la notificación es devuelta del correo debido a la dirección insuficiente, “Movido no dejó ninguna

nueva dirección” o “no es entregable”, el Candidato será quitado de la lista de espera. Ninguna

notificación adicional será enviada.

7. El KHA enviará un aviso para actualizar la lista (s) de espera. Si el candidato no responde a la petición

de la información actualizada (Purga) dentro del marco de tiempo dado, el candidato será quitado de la

lista de espera. Ninguna notificación adicional será enviada.

EMPLEADO BILINGÜE QUE PONE EN UNA LISTA PARA AYUDA DE TRADUCCIÓN – ESPAÑOL

ANA MACÍAS - RECEPCIONISTA MARITZA AGUAYO - ESPECIALISTA DE LA INGESTA DE ELEGIBILIDAD

ROSA TAMEZ – ESPECIALISTA DE ALOJAMIENTO PÚBLICO

AMELIA GÓMEZ- ESPECIALISTA DEL ALOJAMIENTO DE SECCIÓN 8 MAGGIE MENDOZA - COORDINADOR DE PROGRAMAS DE ALOJAMIENTO Y SERVICIOS

ÁNGELA FRAGOZO - ASISTENTE ADMINISTRATIVO

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Time:_________ Initials_______

Received at: AO SO

KHA Official Use Only

KHA Local Preferences:

_____ Rent Burden

_____ Worker Selection

_____ Elderly/Disabled

_____ DV Homeless

_____ Homeless

FORMA DE APLICACIÓN PARA

ALOJAMIENTO SUBVENCIONADO

Coloque un (X) en la caja del programa (s) para el cual usted aplica:

Programa de Alojamiento de Vale Selecto

de Sección 8 (Kennewick y Richland, Condado de Benton)

CERRADO

Programa de Alojamiento Público

Casas Sunnyslope/Plaza Keewaydin

Programa de Sección 8 a base de Proyecto Desarrollo de Mitchell Manor

(Solo Casas Minusválidas, Unidades en Kennewick)

CERRADO Apartamentos de Columbia Park

(Programa de Rehabilitación Moderada,

Unidades en Richland)

Programa de Vale Mainstream (Solo Casas Minusválidas-No Ancianos)

Programa de REACH (Se necesita Referencia)

Programa Unificación Familiar (FUP)

(Se necesita Referencia)

Marque esta caja si usted requiere

una unidad con acceso de sillas de

ruedas.

Por favor especifique la preferencia jurisdiccional aplicable:

Jurisdicción de Kennewick Jurisdicción de Richland

Favor de Notar: Las Autoridades de Alojamiento de Kennewick (KHA) son “Autoridades de Alojamiento Libres de

Tabaco/Humo”. Política de Alojamiento Libre de Tabaco/Humo y Ambiente de Trabajo de KHA dice: “Fumar o el uso de

tabaco será prohibidos en todas partes de la propiedad KHA, incluso pero no limitado a apartamentos y edificios de vivienda

unifamiliar, tierras, áreas comunes, oficinas, taller de mantenimiento, los edificios no residenciales, los vehículos, etc.,

“excepto” donde KHA ha establecido un área designada para fumar viable para cada desarrollo de alojamiento y

propiedad/sitio de trabajo.

****************************************************************************************************

OFICINA CENTRAL

ADMINISTRATIVO DE KHA OFICINA SATÉLITE DE RICHLAND

1915 W. 4TH

PLACE

KENNEWICK, WA 99336

TELEFONO: (509) 586-8576

TTY: (509) 586-4460

431 WELLSIAN WAY

RICHLAND, WA 99352

TELEFONO: (509) 946-0220

TTY: (509) 946-6046

**No Envío de Correo EEUU a esta dirección**

Las aplicaciones son colocadas en la “Lista(s) de Espera” de Programa de Alojamiento de las Autoridades de Alojamiento de Kennewick

(KHA) por orden de “Fecha” y “Horario” sometidos. Todas las aplicaciones incompletas son inmediatamente rechazadas. Declaración

de Póliza del KHA: Las Autoridades de Alojamiento de Kennewick (KHA) negará (o) terminará la asistencia de alojamiento a

candidatos y participantes de programa determinados de ser implicados/contratados en actividades ilegales relacionado con drogas o

cualquier actividad criminal (o) quién proporciona información falsa en la evaluación de elegibilidad de asistencia de alojamiento.

**El candidato tiene que proporcionar una respuesta a cada pregunta de aplicación, si una pregunta no

pertenece al hogar del Candidato, escriba “N/A” (o) “NINGUNO”.**

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1. Nombre __________________________ Doncella (s) / Otro Nombre (s) Usado: ___________________ (Nombre y Apellido de Cabeza de Casa)

2. Dirección: ____________________________ Estado: ____________ CÓDIGO POSTAL: ___________

3. #Teléfono Casa: ( ) ____________ #Teléfono celular: ( ) __________ #Teléfono Trabajo: ( ) _________

4. Composición de Casa: Alista debajo “todos” los miembros de su casa, incluso niño(s) aún no nacido y fecha

de nacimiento esperada, quién vivirá con usted en su casa, si elegible ser asistido por el KHA. Toda la

información solicitada debe ser completada en cada miembro de casa de familia:

Miembros de Casa: Comienza con la cabeza de la casa, luego alista cónyuge/co-cabeza, menores, cualquier otro adulto.

SÍ NO

¿Tiene la custodia de su hijo (s)?

Explicación:

¿Hay algún miembro de la casa ausente que, en circunstancias normales, viviría con usted, como un miembro de la

familia de distancia en el servicio militar?

Explicación:

5. (a). Si cualquiera de los susodichos miembros de familia de casa puestos en lista usara algún otro “Nombre” (o)

Número de Seguro Social”, alista Nombre (s) y los Números, describe por qué:

5. (b). “Raza” de Cabeza de Casa: (Marque la caja - () que se aplican):

Blanco Negro Asiático/Isleño Pacífico Indio Americano/Nativo de Alaska

Otro:

5. (c). “Grupo Étnico” de Cabeza de Casa: (Marque la caja - () que se aplican):

Hispano No Hispano

Nombre Legal

Apellido, Nombre, Inicial

Sexo

M/F

Relación al

Cabeza

Número de Seguro

Social Fecha de Nacimiento

Mes/Día/Año

Lugar donde Nació

Ciudad/Estado

1 Cabeza

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

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6. Categoría Preferente: el KHA tiene cinco (5) Preferencia (s) Local. “Marque - ()” qué Preferencia (s)

usted revela al cual su casa tiene derecho.

Tendrá que proporcionar la verificación de la Preferencia(s) que marque. Fracaso de proporcionar la verificación resultará

en la negación de la preferencia clamada.

______ *Carga de Renta: El Pago de más del 50% de sus ingresos de casa para “Renta” (y) “Utilidades”

durante al menos 90 días consecutivos de la fecha y tiempo de sumisión de la aplicación.

______ *Selección de Trabajadores: la Cabeza de la Casa o Cónyuge/Co-Cabeza quién ha sido empleado

durante 180 días consecutivos (al menos de Media jornada - 32 Horas en una Semana de Trabajo) en el

tiempo solicitando el alojamiento de la ayuda.

______ *Anciano/Discapacidad/Minusválido: las familias ancianos 62 años o más viejos y familias cuya

Cabeza de la Casa recibe ingresos basados en su Invalidez/Deficiencia.

______ *Casas de Víctima de Violencia Domestica Quiénes Son sin Hogar: Casas quiénes son Víctimas de

la Violencia Doméstica (y) son sin Hogar. La certificación/documentación de víctima y estado de falta

de hogar es requerida, debe ser actualmente sin hogar durante los últimos 60-90 días.

______ *Casas sin Hogar: Casas quiénes actualmente son sin hogar. La certificación/documentación del

estado de falta de hogar es requerida.

7. Información de Ingresos: Por favor ponga la fuente y la cantidad en la lista todos los ingresos corrientes

recibidos por todos los miembros de casa, incluso sus niños y usted.

Nombre de

Miembro de Casa Fuente de Ingresos

Cantidad

Mensual

Salario por

Hora

# de Horas por

Semana

$

$

$

$

$

$

$

$

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DISPOSICIÓN DE ACTIVOS

SÍ NO USTED O ALGUIEN EN SU CASA RECIBE O ESPERA RECIBIR INGRESOS DE:

1. ¿Sueldos o salarios de empleo?

Incluso horas extras, propinas, bonos, comisiones y pagos recibidos en efectivo

2. ¿Independiente empleado?

3. ¿Beneficios por desempleo o la compensación al trabajador?

4. ¿Ayuda General, Ayuda Temporal a Familias Necesitadas (TANF) u otros beneficios sociales?

5a. ¿Manutención de los hijos o pensión alimenticia? Cualquier cantidad CONCEDIDA, coleccionada a disperso. Debemos contar con el apoyo ordenado por el tribunal si es o no es recibido, a menos que la demanda

judicial haya sido tomada para remediar. También debemos contar el apoyo que no es pedido por tribunal, o recibido directamente del pagador.

5b. Sí NO ¿COMO ES RECIBIDO EL SOPORTE?

Agencia de Ejecución de Apoyo de niño NOMBRE DE AGENCIA

Tribunal de Justicia de la Ley NOMBRE DEL TRIBUNAL DE JUSTICIA

Directamente de Individual NOMBRE Y DOMICILIO DEL PARIENTE PAGANDO

Otro EXPLIQUE:

5c. ¿Si el dinero realmente no es recibido, está tomando acciones legales para remediar? Explique:

6. ¿Seguridad social, SSI o algún otro pago de la Administración de Seguridad Social?

7. ¿Beneficios del veterano, pensiones, beneficio del retiro o anualidades?

8. ¿Pagos de separación?

9. ¿Establecimientos, como establecimientos de seguros?

10. ¿Invalidez, indemnizaciones por muerte o dividendos de seguro de vida?

11. ¿Regalos regulares o pagos de alguien fuera de la casa?

12. ¿Subvenciones de Educación, becas, u otros beneficios de estudiante?

13. ¿Ganancias de lotería o herencias?

14. ¿tiene pagos de las propiedades de alquiler, contratos de tierras u otras formas de bienes inmuebles?

15. ¿Cualquier otra fuente o tipos de ingresos no puestos en la lista, como: vales de comida, ayuda de combustible?

16. ¿Usted o algún miembro de casa esperan algún cambio en sus ingresos en los próximos doce (12) meses?

Sí NO

¿Es USTED o algún otro miembro de familia ADULTO que reclama cero ingresos? Si sí, quien: ________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

SI NO ¿A usted, o cualquier miembro de su familia, regalado o vendido algún bien por menos de su valor justo durante los pasados

dos (2) anos? Si contesto si, provee detalles.

INGRESOS DE CASA Incluya todos los ingresos o los beneficios previstos para los próximos doce meses, recibida por miembros del grupo familiar, independientemente de su edad.

Cualquier 'Sí' para las preguntas 1 a 16 requiere una explicación detallada en la tabla de abajo.

VERIFICACIÓN DE CERO INGRESOS

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SÍ NO USTED O ALGIEN EN SU HOGAR TIENE:

1. ¿Cuenta de cheques o de ahorros?

2. ¿CDs, cuentas del mercado monetario o bonos de tesorería?

3. ¿Acciones, bonos u otros valores?

4. ¿Fondos fiduciarios?

5. ¿Pensiones, IRAs, KEOGH u otras cuentas de retiro

6. ¿Dinero en efectivo más de $500?

7. ¿Bienes inmuebles, propiedad de alquiler, terrenos/contrato de escritura u otros bienes inmuebles? Esto incluye su residencia personal, casas móviles, terrenos baldíos, granjas, casas de alquiler o de propiedad comercial.

8. ¿Efectos personales como una inversión?

Incluso pinturas, moneda o colecciones de sello, ilustraciones, coleccionista o coches de espectáculo y antigüedades.

9. ¿Una caja fuerte? ¿Si sí, cuáles son los contenidos?

PREGUNTA

NUMERO

MIEMBRO

DE

FAMILIA

ACTIVO NUMERO

DE CUENTA

TIPO TASA DE

INTERÉS

ANUAL

CANTIDAD

Ej: 1 Juan HAPO Community Credit Union 123456 Ahorros 1% 273.78

Doctores, Dentistas y Hospitales Nombre y Domicilio Pagos Mensuales

Farmacias

Equipo & Suministros Médicos

Seguro de Salud/Médico

Gastos de Asistencia de Discapacidad

PROVEEDOR DE CUIDADO INTERNO/PROVEEDOR DE CUIDADO Proporcione el Nombre de Agencia o Persona quién “paga” para este Proveedor.

Nombre Domicilio Ciudad, Estado, Código Número de Teléfono

Listado de los gastos con

respecto a Asistente Internado

o Proveedor de Cuidado

Su Gasto de “Bolsillo” Gasto Otra Persona Responsable Gastos Mensuales en Total

INFORMACIÓN DE ACTIVO Incluya todos los activos y la correspondiente tasa de interés anual, los dividendos y / u otros ingresos derivados del activo. Un activo se define como una suma fija que

usted tiene y que actualmente tienen acceso.

Gastos Médicos / No Reembolsados Si usted es anciano y/o minusválido and y paga todo o parte de sus gastos médicos, usted puede tener derecho a una indemnización para compensar la porción de la

renta. Aliste las farmacias, doctores, dentistas, hospitales, proveedores de equipo médico y proveedores de seguranza que usted paga.

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GASTOS DE CUIDADO DE NIÑOS Lista tanto el cabo semanalmente de los gastos de bolsillo y de la cantidad prevista de otras fuentes. Otras fuentes pueden incluir SRS,

el bienestar, o a padre no parte de la casa.

Nombre del Niño Edad ($) Gastos Semenales ($) Cantidad Pagado por Usted

Pagos de Cuidado de Niños por Otros Fuentes (i.e. – DSHS, Familia, Amigos, etc.)

Nombre de Fuente Cantidad Mensual Nombre de Fuente Cantidad Mensual

Agencia y/o Persona (nombre complete) de Cuidado de Niños

Nombre Domicilio Ciudad, Estado, Código Numero(s) de Teléfono

8. Referencias Personales:

(Usted debe proporcionar por lo menos una (1) “Referencia Personal”.)

NOMBRE

RELACIÓN

DOMICILIO CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO

NUMERO(S) DE TELÉFONO AÑOS CONOCIDOS

9. Referencia de Propietario: (KHA requiere referencias para los últimos cinco (5) años, incluso direcciones

donde su nombre no fue apuntado en el arriendo; o si usted vivió con familia o amigos. Apunte nombres y

direcciones completas. Para referencias adicionales, por favor apúntelos en un pedazo de papel separado).

DOMICILIO ACTUAL:

NUMERO DE TELÉFONO: FECHA DE ENTRADA: FECHA DE MUDANZA: CANTIDAD DE ALQUILER:

PROPIETARIO/DUEÑO/NOMBRE DE COMPLEJO:

PROPIETARIO/DUEÑO/DOMICILIO DE COMPLEJO:

PROPIETARIO/DUEÑO/NUMERO DE TELÉFONO DE COMPLEJO: ¿Aparece en el contrato de arrendamiento? SÍ NO

Si no, lista la persona que es:

RAZÓN DE MUDANZA:

DOMICILIO PREVIO:






RAZÓN DE MUDANZA:

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DOMICILIO PREVIO:






RAZÓN DE MUDANZA:

DOMICILIO PREVIO:






RAZÓN DE MUDANZA:

DOMICILIO PREVIO:






RAZÓN DE MUDANZA:

10. Información Requerida SÓLO Para “Candidatos de Programa de Alojamiento Público”:

b. Vehículos: Apunte cualquier coche, camionetas u otros vehículos poseídos. El aparcamiento es

asegurado para un vehículo en unidades de personas mayores/discapacitados, y dos vehículos en

unidades de familia. Tipo Modelo Año Color # de Matrícula # de Registro de Vehículo

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

c. Animales Domésticos:

¿Tiene usted a algún animal doméstico de hogar “general”? ( ) Sí ( ) No Si “Sí”, describa: ________

__________________________________________________________________________________

¿Tiene usted un Animal de “Servicio/Compañero ADA”? ( ) Sí ( ) No Si “Sí”, describa:__________ _____________________________________________________________________________________

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ANTECEDENTES SI NO

a) ¿Ha sido arrestado o encontrado culpable de un crimen durante los últimos cuatro (4) anos

usted o, algún miembro de su familia? Si contesto si, de detalles del crimen y cuando se

llevo a cabo.

1. Miembro de familia: Crimen:

2. Cuando:

3. En Donde:

b) ¿Se ha encontrado culpable o condenado a usted o cualquier miembro de la familia de

fabricación o producción de metanfetamina?

c) ¿Es usted o cualquier miembro de la familia sujeto a registrarse como un delincuente

sexual?

d) ¿Ha vivido usted o cualquier miembro de esta aplicación en viviendas públicas o esta

actualmente recibiendo ayuda de sección ocho (8)?

Miembro de familia: fechas de asistencia:

Dirección de unidad asistida:

El Nombre de La Autoridad de Viviendas:

SÍ NO

¿Si algún adulto (18 años mayores de edad o más viejos) en la casa es actualmente un estudiante a tiempo completo o

planeando ser uno dentro de los próximos Doce (12) meses? Si Sí; ponga el nombre del estudiante y la escuela abajo.

NOMBRE DE ESTUDIANTE NOMBRE DE ESCUELA

¿Actualmente Matriculado? Sí No

13. Falsificación. Yo/Nosotros entiendo (entendemos) que la provisión de la información falsa en esta aplicación de

alojamiento o cualquier otra forma completada o mi respuesta negativa de proveer al dirección la información

completa y exacta causará el rechazo automático de mi aplicación para alojamiento federal o ayuda.

_______ (“Iniciales” de Candidato Cabeza de Casa) _______ (“Iniciales” de Candidato Cónyuge y/o Co-Cabeza)

_______ (“Iniciales” de Candidato Miembro Adulto) _______ (“Iniciales” de Candidato Miembro Adulto)

14. Actualización de Cambios de Aplicación: Todos los cambios de información de aplicación (es decir, composición

de familia, ingresos, elegibilidad de preferencia, dirección/número de teléfono, etc.) deben ser relatados por escrito

y presentar la verificación de tal cambio por el candidato dentro de catorce (14) días naturales de la fecha del

acontecimiento.

_______ (“Iniciales” de Candidato Cabeza de Casa)

INFORMACION DEL ESTUDIANTE

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15. Purga Anual: La lista de espera es purgada cada año durante el mes de junio. Es imperativo que usted responda a

los avisos enviados durante el proceso de purga. El fracaso de responder lo quitará de la lista de espera.


16. Certificación: Yo/Nosotros totalmente entiendo (entendemos) que el Título 18, la Sección 1001 del Código de los

Estados Unidos, declara que una persona es culpable de un crimen por dar a sabiendas la declaración falsa o

fraudulenta a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos.


Yo/Nosotros entiendo (entendemos) que las declaraciones o la información falsas son castigables conforme a la ley federal. La

frecuencia de fraude, falsificación voluntariosa o intención de engañar es un delito federal. Yo/Nosotros también entiendo

(entendemos) que las declaraciones o la información falsas son razones para la terminación de ayuda de alojamiento o

arrendamiento. Con firmando abajo le da permiso las Autoridades de Alojamiento de Kennewick para comunicarse con personas

y/o agencias apuntadas en esta aplicación para los objetivos de verificación y/o coordinar servicios.

FIRMA DE SOLICITANTE (Miembro(s) que tienen 18 años y mayores deben firmar y fechar):

Firma de Cabeza de Casa Fecha

Co-Cabeza/Cónyuge Fecha

Otro Miembro Adulto de Casa Fecha

Otro Miembro Adulto de Casa Fecha

Las Autoridades de Alojamiento de la Ciudad de Kennewick (KHA) no discriminan por motivos de raza, color,

religión, origen nacional, edad, sexo, discapacidad o estado familiar en la admisión o acceso a sus programas.

Las personas designadas por el Director Ejecutivo o han sido designadas para coordinar el cumplimiento de

requisitos de no discriminación contenida en las regulaciones de HUD en la ejecución de la Sección 504:

Naomi Rees y/o Angela Fragozo

1915 W. 4th

Place

Kennewick, WA 99336

(509) 586-8576, TTY: (509) 586-4460.

Si necesita solicitar una Acomodación Razonable, comuníquese con el Coordinador de Sección 504 de KHA en (509) 586-8576.

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Adjunto A La Aplicación:

- - - KHA OFFICIAL USE ONLY - - -

Application “Eligibility” Status:

On the basis of the determination above in this Housing Application, Applicant Household named herein has been

found to be of the following for KHA’s Housing Program Waiting List & Admissions:

“Eligible” Status:

Housing Programs: Public Housing FUP Mainstream S8 Project-Based

“Ineligible” Status:

Housing Programs: Public Housing FUP Mainstream S8 Project-Based

Applicant - Waiting List “Preference(s)” Eligibility Status:

Rent Burden Worker Preference Elderly, 62 Years or Older Disabled/Handicap

Domestic Violence Victim Household/Homeless Homeless Household

KHA Staff Signature/Title: _______________________________ Date: _______________________

Comments: ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

******************************************************************************************

KHA Mgmt. Staff Approval:

Housing Programs & Services Coordinator Approval:

Staff Signature/Title: ___________________________________ Date of Approval: _____________

Comments: ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Administrative Services Director Approval:

Staff Signature/Title: ___________________________________ Date of Approval: _____________

Comments: ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Página 11 Divulgación de Discapacidad Página 24 Forma de Certificación del KHA

Página 12 Declaración de Estado de Sección 214 Página 25 Forma de Suplemento a la Solicitud HUD-92006

Página 13 Lista de Miembros de Familia que No-Competen Páginas 26-27 Forma de Petición Para Alojamiento Razonable

Página 14 Consentimiento General Páginas 28-29 Forma de Certificación para Victimas de Violencia Domestica Sin Hogar

Página 15 Certificación de Candidato/Residente Páginas 30-32 Forma de Certificación para Hogares Sin Hogar

Páginas 16-17 Forma de Autorización de Divulgar Información HUD-9886 Página 33-34 Notificación de Envenenamiento de Pintura a Base de Plomo

Páginas 18-19 Forma de Certificación de Violencia Domestica HUD-50066 Página 35 Encuesta de Servicios de Idioma de LEP/ Forma de Yo Hablo

Páginas 20-21 Forma de Deudas Con PHA HUD-52675 Página 36 Lista de Organizaciones de Asistencia de Interpretación

Páginas 22-23 Folleto HUD de EIV

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REVELACION A SOLICITANTES Y PARTICIPANTES DEL PROGRAMA CON DISCAPACIDADES

Políticas y prácticas de las Autoridades de Alojamiento de Kennewick son diseñadas para proporcionar aseguramientos que darán a personas con la invalidez acomodaciones razonables, sobre la petición, de modo que ellos puedan tener acceso totalmente y utilizar nuestros programas de alojamiento y servicios relacionados. El KHA considerará peticiones de Acomodaciones Razonables de personas con la invalidez a fin de permitírselos una igualdad de oportunidades para obtener el mismo resultado, ganar la misma ventaja o alcanzar el mismo nivel del logro que aquellos que no tienen la invalidez.

Si usted solicita tal acomodación/modificación, por favor llene una forma de Acomodación Razonable que se encuentra en páginas 36-37.

Esta información está siendo coleccionada para permitir que las Autoridades de Alojamiento para cumplir con el registro de los derechos civiles de mantenimiento de los requisitos. Esta información no será utilizada en tomar cualquier decisión sobre la recepción de un solicitante del alojamiento.

¿Es usted o un miembro de su hogar un individuo con “discapacidades” como definido por la Sección 504 del Acto de Rehabilitación de 1973? Sí _____ No _____

¿Si sí, qué miembro (s) es minusválido?

__________________________________ __________________________________

__________________________________ __________________________________

¿Usted o algún miembro de su familia requieren cualquiera de las acomodaciones siguientes?

Copia electrónico a Gerente de Caso Documentos de letra grande Asistente/cuidador internado Otro _______________________________________________________

Las Autoridades de Alojamiento de Kennewick cumplen con el Acto de Alojamiento Justo y proporcionan

acomodaciones razonables a la gente con la invalidez.

Aviso: Toda la información que usted proporciona será guardada confidencial y será usado sólo para ayudarle a tener una igualdad de oportunidades para participar en los programas del KHA. La dirección del EEOC en acomodaciones razonables bajo el Acto de los americanos con Invalidez declara, una agencia de certificación y/o las Autoridades de Alojamiento pueden requerir la documentación “de una asistencia médica apropiada o profesional de rehabilitación”. Los profesionales apropiados incluyen, por ejemplo, doctores, (incluso psiquiatra), psicólogos, fisioterapeutas, especialistas de rehabilitación profesionales y profesionales de salud mental licenciados.

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ESTADO DE DECLARACIÓN DE SECCIÓN 214

Aviso a solicitantes y participantes: Cada persona que se beneficiará conforme al programa de alojamiento subvencionado debe ser o un ciudadano o nacional de los Estados Unidos o ser un no ciudadano que tiene el estado de inmigración elegible que los califica para la ayuda de alquiler como determinado por el Departamento Estadounidense de la Vivienda y Desarrollo Urbano y el Servicio de Inmigración y Naturalización Estadounidense.

Yo certifico, bajo pena de perjurio, que, a lo mejor de mi conocimiento, estoy legalmente en los Estados Unidos porque (marque la caja apropiada, marque sólo una):

AVISO: Para los miembros de la familia con el estatus de ciudadanía diferente, complete una forma separada para cada estado de ciudadanía.

Lista todos los miembros de la familia:

Padre o guardián tiene que firmar su propio nombre por miembro(s) de la familia menor de 18 años de edad. (NO firme el nombre del niño)

Nombre, Inicial del Segundo, Apellido (Cabeza de Casa) Firma de Cabeza de Casa Fecha

Nombre, Inicial del Segundo, Apellido Firma de Miembro Adulto de Familia Fecha







Devuelva la forma completada a:

Kennewick Housing Authority (KHA)

1915 W. 4th Place Kennewick, WA 99336

1. Soy un ciudadano por nacimiento, ciudadano naturalizado o un nacional de los Estados Unidos ; o 2.

Tengo estado elegible de inmigración y tengo 62 años de edad o más. Adjunte evidencia de la prueba de edad (es decir, copia de la licencia de conducir, certificado de nacimiento, identificación del estado ); o

3.

Tengo estado de inmigración elegible como marcado abajo. Adjuntar documento del INS (s) que acrediten el estado elegible de inmigración y forma de verificación de autorización.

a. Estado de Inmigrante bajo § 101(a)(15) o 101(a)(20) del Acta de Inmigración y Nacionalidad (INA); o b. Residencia permanente bajo §249 of INA; o c. Refugiados, de asilo, o el estado de entrada condicional bajo §207, 208, o 203 del INA; o d. Estado de libertad condicional bajo §212(d)(5) del INA; o e. Amenaza contra la vida o la libertad bajo §243(h) del INA; o f. Amnistía bajo §245A del INA.

FOR KHA ADMINISTRATION USE ONLY

Enter INS/SAVE Primary Verification #: _______

Date: ______________

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LISTA DE MIEMBROS DE FAMILIA NO-CONTENDIENDO

Yo, __________________________________ certifico, bajo pena de perjurio, que las personas apuntadas abajo son miembros de mi hogar. Cada persona apuntada abajo ha elegido no contender que el ni ella tiene el estado elegible de inmigración. ______________________________________________ Primer Nombre, Inicial(s) de Segundo Nombre, Apellido ______________________________________________ Primer Nombre, Inicial(s) de Segundo Nombre, Apellido ______________________________________________ Primer Nombre, Inicial(s) de Segundo Nombre, Apellido ______________________________________________ Primer Nombre, Inicial(s) de Segundo Nombre, Apellido ____________________________________________ ______________________ Nombre de Cabeza de Hogar o Cónyuge Fecha Advertencia: 18 U.S.C. 1001 proporciona, entre otras cosas, que quienquiera concientemente y voluntariosamente hace o utiliza documentos o escribe conteniendo falsa, ficticia o fraudulenta declaraciones, o entrada, en alguna asunto dentro de la jurisdicción de departamento o agencia de los Estados Unidos, será multado no mas de $10,000, encarcelado por no mas de cinco anos, o los dos. Instrucciones: Si uno o más miembros de una familia eligen no contender que el ni ella tiene la posición elegible de la inmigración, y otros miembros de la familia establecen su ciudadanía o la posición elegible de la inmigración, la familia puede ser considerada para ayuda a pesar del hecho no declaración o la documentación de la posición elegible de la inmigración sometidas por un o por miembros de la familia. La familia, sin embargo, debe identificar al HA el miembro de la familia (miembros) que elegirá a no proporcionados arriba, escribe a maquina o imprime los nombres de los miembros de la familia que eligen no contender que el o ella tienen la posición elegible de la inmigración. Los miembros de la familia alistados arriba no firman. Sin embargo, la Cabeza de la Casa o el Cónyuge firmante debe ser o un ciudadano o tener la posición elegible de la inmigración.

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CONSENTIMIENTO GENERAL

CONSENTIMIENTO:

Yo/nosotros autorizo (amos) y dirijo (imos) a cualquier agencia federal, estatal o local, negocio o individuo que le libere a

las Autoridades de Alojamiento de la Ciudad Kennewick, cualquier información o material necesario para completar y

verificar mi solicitud de participación, y/o de mantener mi asistencia continua bajo cualquier programa de alojamiento

proveído por las Autoridades de Alojamiento de la Ciudad Kennewick.

Entiendo (entendemos) y estoy (estamos) de acuerdo de que ésta autorización, o la información obtenida al usarla, sea

dada o utilizada por el HUD para administrar y aplicar reglas y pólizas del programa.

INFORMACIÓN CUBIERTA:

Entiendo (entendemos) que, dependiendo de las pólizas y requerimientos del programa, información previa o actual en

cuanto a mí o los miembros de mi casa puede ser necesario. Puede requerirse verificaciones y consultas, pero no

limitado sólo a:

Identidad y Estado Civil

Crédito y Actividad Criminal

Empleo, Ingresos Activos

Residencias y Actividad de Alquiler

Gastos Médicos

Entiendo (entendemos) que ésta autorización no puede ser utilizada para obtener información acerca de mi que no sea

pertinente a mi elegibilidad y a la participación continua en el programa de asistencia a la vivienda.

GRUPOS O INDIVIDUOS A LOS QUE SE LES PODRÍA CUESTIONAR: Los grupos o individuos a los que se les pida la liberación de la información antes mencionada (dependiendo de los

requerimientos del programa) se incluyen pero no se limita a:

Propietario del Alquiler Previo (Incluso Agencias de Alojamiento Público)

Escuelas y colegios

Administración de Veteranos

Empleadores actuales y pasados

Agencias de Asistencia Social

Oficinas postales y tribunales

Proveedores médicos y de guardería

Proveedores de apoyo monetario

Proveedores de crédito

Agencias estatales de desempleo

Administración de seguridad social

Agencias Ejecutoras de la Ley

Bancos/instituciones financieras

Compañías de servicios públicos

CONSENTIMIENTO Y CONOCIMIENTO DE INVESTIGACIÓN COMPUTARIZADA:

Entiendo (entendemos) y estoy (estamos) de acuerdo que el HUD o las Autoridades de Alojamiento de la Ciudad de

Kennewick conduzcan programas de computación comunes para verificar la información provista en mi solicitud o

recertificación. Si una búsqueda de computadora se realiza, entiendo que tengo el derecho de ser notificado de cualquier

información adversa y de la oportunidad de desaprobar ésa información. Durante el curso de sus labores HUD puede

intercambiar información automatizada con otras agencias federales, estatales o locales incluyendo pero no limitado a:

Agencias Estatales de Seguridad Social; Departamento de Defensa; Oficina de Manejo de Personal; el Servicio Postal de

los Estados Unidos; la Administración de Servicios Sociales y de Asistencia Social Estatal y de estampillas de comida.

CONDICIONES: Estoy de acuerdo a que una fotocopia de esta autorización sea usada para el propósito antes mencionado. Esta autorización

estará efectiva por un año con un mes después de la fecha de ser firmada.

__________________________________ ___________________________________ __________ Firma de Cabeza de Casa Nombre en letra de molde Fecha

__________________________________ ___________________________________ __________ Firma de Cónyuge Nombre en letra de molde Fecha

__________________________________ ___________________________________ __________ Miembro de Familia Adulto Nombre en letra de molde Fecha

__________________________________ ___________________________________ __________ Miembro de Familia Adulto Nombre en letra de molde Fecha

Rev. 8/11 Page 15

CERTIFICACIÓN DE SOLICITANTE/RESIDENTE

Dando Información Correcta y Completa

Yo certifico, que toda la información proporcionada sobre la composición de familia, ingresos, bienes

familiares y los artículos para descuentos y deducciones, es correcta y completa a lo mejor de mi

conocimiento. Yo he recibido la forma de aplicación y las formas HUD 50058 y/o 50059, la que aplique a

mi situación, y certifico que la información que he dado es verdadera y correcta.

Reportando Cambios de Ingreso o Composición de la Familia

Yo se que debo reportar inmediatamente por escrito cualquier cambio de ingreso y cualquier cambio en el

tamaño de la familia, cuando una persona se mude dentro o fuera de la unidad. Yo entiendo las reglas con

relación a los invitados/visitantes y cuando debo de reportar que alguien se esta quedando conmigo.

Reportando Sobre Asistencia de Alojamiento Anterior

Certifico que he dado información de donde he recibido asistencia Federal de Alojamiento y si debo o no

cualquier cantidad de dinero. Certifico que para esa asistencia previa no cometí fraude, concientemente mal

interprete cualquier información, o desaloje la unidad en violación al contrato de arriendo.

No Duplicar Residencia o Asistencia

Certifico que la casa o apartamento será mi residencia principal y que no obtendré asistencia de Alojamiento

Federal duplicada mientras este en este programa. No viviré en ningún otro lugar sin notificar a la

Autoridad de Alojamiento inmediatamente por escrito. No rentaré (a otra persona) mi residencia asistida.

Cooperación

Yo se que debo de cooperar en suministrar toda la información que se necesaria para determinar mi

elegibilidad, nivel de beneficios, o verificar mis verdaderas circunstancias. La cooperación incluye atender

juntas pre-programadas y completar y firmar las formas necesarias. Entiendo que la fracaso o negligencia de

hacer esto puede resultar en el retraso, terminación de asistencia o desalojo.

Acciones Criminales y Administrativas por dar Información Falsa

Entiendo que concientemente suministro información falsa, incompleta o incorrecta, es castígale bajo las

leyes criminales Federales o Estatales. Entiendo que sí concientemente doy información falsa, incompleta o

incorrecta esto es razón suficiente para la terminación de mi residencia.

Firmas de los Adultos del Hogar y Fecha de las Firmas

_____________________________________________________ _________________________________________________ _____________

Cabeza de Hogar Letra de Molde Fecha

_____________________________________________________ _________________________________________________ _____________

Cónyuge Letra de Molde Fecha

_____________________________________________________ _________________________________________________ _____________

Miembro de la Familia Adulto Letra de Molde Fecha

_____________________________________________________ _________________________________________________ _____________


_____________________________________________________ _________________________________________________ _____________


La organización solicitante guarda el original. Formulario HUD-9886-Spanish (7/94) Ref. Manuales 7420.7, 7420.8 y 7465.1

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Autorización para divulgar información/ Aviso sobre la Ley de Confidencialidad enviado al Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) de los EE.UU. y a la Oficina/Autoridad de Vivienda (HA)

Oficina de Vivienda Pública (PHA) que solicita la divulgación de información. Oficina de Vivienda para Comunidades Indígenas (IHA) que (Tache la casilla si no corresponde.) solicita la divulgación de información. (Tache la casilla si no (Escriba la dirección completa, el nombre del representante y la fecha.) corresponde.) (Escriba la dirección completa, el nombre

del representante y la fecha.)

Autoridad: La Sección 904 de la Ley Stewart B. McKinney de Enmiendas a la Asistencia para las Personas sin Hogar de 1988, en su forma enmendada por la Sección 903 de la Ley de Vivienda y Desarrollo Comunitario de 1992 y la Sección 3003 de la Ley General de Conciliación del Presupuesto de 1993. Esta ley se encuentra en la Sección 3544 del Título 42 del Código de los EE.UU.

Dicha ley exige que usted firme un formulario de consentimiento en virtud del cual autoriza (1) al Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (Department of Housing and Urban Development, en adelante HUD) y a la Oficina/Autoridad de Vivienda (Housing Agency/Authority, en adelante HA) para solicitar verificaciones de los sueldos y salarios devengados de empleadores actuales o anteriores; (2) al HUD y a la HA para solicitar información sobre reclamaciones de pago de salarios o indemnización por desempleo a la entidad estatal encargada de mantener dicha información; y (3) al HUD para solicitar cierta información sobre la declaración de renta a la Administración de Seguridad Social (Social Security) y al Servicio de Rentas Internas de los EE.UU. (IRS). La ley exige además una verificación independiente de la información sobre ingresos. Por lo tanto, el HUD o la HA puede solicitar información a instituciones financieras para verificar su idoneidad y el monto de los beneficios. Finalidad: Al firmar este formulario de consentimiento, usted autoriza al HUD y a la HA mencionada para solicitar información sobre sus ingresos a las fuentes citadas en el formulario. Ambos organismos necesitan esa información para verificar su ingreso familiar con el fin de cerciorarse de que usted reúne las condiciones para recibir beneficios de asistencia para conseguir vivienda y que esos beneficios se fijen en el monto correcto. Tanto el HUD como la HA pueden participar en programas electrónicos de concordancia con estas fuentes para verificar su idoneidad y el monto de los beneficios.

Formas de empleo de la información obtenida: Se exige que el HUD proteja la información obtenida sobre ingresos, de conformidad con la Ley de Confidencialidad de 1974, Sección 552a del Título 5 del Código de los EE.UU. El HUD puede divulgar información (distinta de la correspondiente a declaraciones de renta) para ciertas clases de uso ordinario, por ejemplo, a otros organismos gubernamentales con fines de aplicación de la ley, a organismos del gobierno federal con fines de determinación de la idoneidad para el empleo, y a las HA con el objeto de determinar el monto de la asistencia para conseguir vivienda. También se exige que la HA proteja la información sobre ingresos que obtenga, de conformidad con cualquier ley estatal de confidencialidad aplicable al caso. Los empleados del HUD y de la HA pueden estar sujetos a sanciones por divulgación no autorizada o por uso impropio de la información sobre ingresos obtenida con el formulario de consentimiento. Los propietarios particulares no pueden solicitar ni recibir información autorizada por este formulario.

Quién debe firmar el formulario de consentimiento: Cada familiar residente en la propiedad mayor de 18 años debe firmar el formulario de consentimiento. Es preciso obtener la firma de nuevos adultos que ingresen a la residencia o de quienes cumplan 18 años.

Se exige que los solicitantes o receptores de asistencia con arreglo a los siguientes programas firmen este formulario de consentimiento:

Vivienda pública de alquiler de propiedad de una PHA. Oportunidades de adquisición de vivienda propia para entrega llave en mano de tipo III (alquiler con opción de compra). Oportunidad de adquisición de vivienda propia con un sistema de ayuda mutua. Vivienda alquilada según las disposiciones de las Secciones 23 y 19(c). Pagos de asistencia para vivienda según las disposiciones de la Sección 23. Vivienda de propiedad de una HA para alquiler a comunidades indígenas. Certificado de alquiler según las disposiciones de la Sección 8 de la Ley de Vivienda de los EE.UU. de 1937. Cupón de alquiler según las disposiciones de la Sección 8. Rehabilitación moderada según las disposiciones de la Sección 8.

Omisión de la firma del formulario de consentimiento: Si usted no firma el formulario de consentimiento se le puede revocar su idoneidad o se le pueden suspender los beneficios de vivienda, o ambas cosas. La revocación de la idoneidad o la suspensión de los beneficios está sujeta al procedimiento de presentación de quejas de la HA y de audiencia informal indicados en la Sección 8.

Fuentes de acopio de información:

Entidades estatales de acopio de información sobre salarios. (Este consentimiento se limita a la indemnización por concepto de salario y desempleo que se me ha pagado periódicamente en los últimos 5 años cuando he recibido beneficios de asistencia para conseguir vivienda.) Administración de Seguridad Social de los EE.UU. (solamente el HUD). (Este consentimiento se limita a la información sobre salario y empleo independiente y sobre el pago de ingreso de jubilación, citados en la Sección 6103(l)(7)(A) del Código del Servicio de Rentas Internas de los EE.UU.) Servicio de Rentas Internas de los EE.UU. (IRS) (solamente el HUD). (Este consentimiento se limita al ingreso no laboral [por ejemplo, intereses y dividendos].) También se puede obtener información directamente de: (a) los empleadores actuales y anteriores, sobre sueldos y salarios y (b) las instituciones financieras, sobre ingresos no laborales (por ejemplo, intereses y dividendos). Tengo entendido que la información sobre ingresos obtenida de estas fuentes se empleará para verificar la información proporcionada por mí, con el fin de determinar mi idoneidad para participar en los programas de asistencia para conseguir vivienda y el monto de los beneficios. Por lo tanto, este formulario de consentimiento solamente autoriza la divulgación de información directamente de los empleadores y las instituciones financieras por cualquier período de los últimos 5 años cuando he recibido beneficios de asistencia para conseguir vivienda.

Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE.UU. Oficina de Vivienda Pública y para Comunidades Indígenas

Admin Assist

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Admin Assist

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La organización solicitante guarda el original. Formulario HUD-9886-Spanish (7/94) Ref. Manuales 7420.7, 7420.8 y 7465.1

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Consentimiento: Doy mi consentimiento para permitir que el HUD o la HA soliciten y obtengan información sobre mis ingresos de las fuentes citadas en este

formulario con el fin de verificar mi idoneidad y el monto de los beneficios de conformidad con los programas de asistencia para vivienda del HUD. Tengo

entendido que las HA que reciban información sobre mis ingresos por medio del presente formulario de consentimiento no pueden emplearla para denegar,

reducir o suspender la asistencia sin efectuar primero una verificación independiente del monto correspondiente, si realmente tuve acceso a los fondos y cuándo

se recibieron. Además, se me debe dar la oportunidad de refutar esas determinaciones.

Este formulario de consentimiento se vence 15 meses después de firmarlo. Firmas:

Jefe de familia Fecha

No. del seguro social (si existe) del jefe de familia Otro familiar mayor de 18 años Fecha

Cónyuge Fecha Otro familiar mayor de 18 años Fecha

Otro familiar mayor de 18 años Fecha Otro familiar mayor de 18 años Fecha

Otro familiar mayor de 18 años Fecha Otro familiar mayor de 18 años Fecha

Aviso sobre la Ley de Confidencialidad. Autoridad: El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) está autorizado para acopiar esta información en virtud

de la Ley de Vivienda de los EE.UU. de 1937 (Sección 1437 et seq. del Título 42 del Código de los EE.UU.), el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964

(Sección 2000d del Título 42 del Código de los EE.UU.) y la Ley de Vivienda Justa (Sección 3601-19 del Título 42 del Código de los EE.UU.). La Ley de Vivienda y

Desarrollo Comunitario de 1987 (Sección 3543 del Título 42 del Código de los EE.UU.) exige que los solicitantes y participantes presenten el número de seguro social de

cada familiar mayor de seis años de edad. Finalidad: El HUD usa la información sobre sus ingresos y otra información acopiada para determinar su idoneidad, el tamaño

apropiado de las habitaciones y el monto que pagará su familia por alquiler y servicios públicos. Otros usos: el HUD usa la información sobre su ingreso familiar y otra

información acopiada para ayudar a administrar y supervisar los programas de vivienda realizados con asistencia de ese organismo, proteger el interés financiero del

Gobierno o verificar la exactitud de la información proporcionada. Esta información puede divulgarse a entidades federales, estatales y locales idóneas, cuando proceda,

y a investigadores y fiscales encargados de tramitar casos civiles y penales y asuntos normativos. De lo contrario, la información no se revelará ni divulgará fuera del

HUD, excepto en los casos permitidos o exigidos por la ley. Sanción: Usted debe proporcionar toda la información solicitada por la HA, incluso el número de seguro

social que tengan o usen usted y todos los demás familiares mayores de seis años de edad. Es obligatorio dar el número de seguro social de todos los familiares mayores

de seis años de edad; su omisión afectará su idoneidad. La omisión de cualquier parte de la información solicitada puede hacer que se demore o deniegue la aprobación

de su solicitud por razones de idoneidad.

Sanciones por el uso indebido del presente formulario de consentimiento:

El HUD, la HA y cualquier propietario (o empleado del HUD, la HA o el propietario) pueden estar sujetos a sanciones por divulgación no autorizada o por uso indebido

de la información acopiada con el presente formulario de consentimiento.

El uso de la información acopiada con el formulario HUD-9886 se limita a los fines citados en el mismo. Cualquier persona que, a sabiendas o intencionalmente, solicite,

obtenga o revele información de manera fraudulenta sobre un solicitante o participante puede estar sujeta a acusación por delito menor y a imposición de una multa

máxima de $5.000.

Cualquier solicitante o participante afectado por la divulgación negligente de información puede iniciar una acción civil por daños y perjuicios contra el oficial o

funcionario del HUD, la HA o el propietario responsable de la divulgación no autorizada o del uso indebido, o buscar otra indemnización por parte de ellos, según

proceda. Este documento es traducción de un documento jurídico expedido por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD), el cual proporciona esta traducción solamente a modo de conveniencia para que le ayude a usted a comprender sus derechos y obligaciones. La versión en inglés es el documento oficial, legal y que rige. Esta traducción no constituye un documento oficial.

Admin Assist

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Admin Assist

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CERTIFICACIÓN DE

VIOLENCIA DOMÉSTICA,

VIOLENCIA EN EL NOVIAZGO

O ACECHO

Se calcula que para recopilar esta información se necesita, en promedio, una hora por respuesta, incluido el tiempo que lleva recopilar, examinar y presentar los datos. La información proporcionada será utilizada por los organismos de vivienda pública (y por los propietarios o gerentes según el artículo 8) para pedir a un inquilino que certifique que ha sido víctima de violencia doméstica, violencia en el noviazgo o acecho. La información está supeditada a los requisitos de confidencialidad de las leyes de reforma del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano. Este organismo no puede recopilar esta información, y no se requiere que usted llene este formulario si el mismo no lleva un número de control válido y vigente de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB).

Propósito del formulario: La Ley sobre la violencia contra la mujer y de reautorización del Departamento de Justicia, de 2005, protege a los inquilinos que reúnen los requisitos y a los familiares de inquilinos que son víctimas de violencia doméstica, violencia en el noviazgo o acecho, a fin de que no sean desalojados o de que no se les suspenda la asistencia para la vivienda por motivo de esos actos de violencia cometidos contra ellos.

Uso del formulario: Un familiar debe llenar y presentar esta certificación, o la información que se pueda presentar en vez de la certificación, en el plazo de los 14 días hábiles siguientes a la fecha en que se reciba la petición escrita de dicha certificación del organismo de vivienda pública o del propietario o gerente. La certificación u otro tipo de documentación debe enviarse a la persona y a la dirección especificada en la petición escrita de certificación. Si el familiar no ha proporcionado la certificación pedida o la información que pueda presentarse en vez de la certificación en el plazo de 14 días hábiles siguientes o dentro de la prórroga de la fecha otorgada por el organismo de vivienda pública, el gerente o el propietario, no se aplicará ninguno de los mecanismos de protección conferidos a las víctimas de violencia doméstica, violencia en el noviazgo o acecho (denominados colectivamente “violencia doméstica”) de acuerdo con el artículo 8 o los programas de vivienda pública.

Nótese que un familiar puede presentar lo siguiente en vez de esta certificación (o además de ella): 1) un expediente policial o judicial federal, estatal, tribal, territorial o local; o 2) un documento firmado por un empleado, representante o voluntario de un proveedor de servicios para víctimas, un abogado o un profesional médico a

quien la víctima haya pedido asistencia para tratar del incidente de violencia doméstica, violencia en el noviazgo o acecho o los efectos del abuso, en el cual el profesional dé fe bajo pena de perjurio (Código de Estados Unidos, título 28, artículo 1746), a su leal saber y entender, que el incidente o los

incidentes en cuestión son incidentes auténticos de abuso y que la víctima de violencia doméstica, violencia en el noviazgo o acecho ha firmado el

documento o ha dado fe del mismo.

LO SIGUIENTE LO LLENARÁ LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA DOMÉSTICA:

Fecha en que la solicitud escrita fue recibida por un familiar: _____________________________________________

Nombre de la víctima de violencia doméstica: __________________________________________________________

Nombre de los demás familiares que figuran en el contrato de alquiler: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Nombre del abusador: ______________________________________________________________________________

Relación con la víctima: _____________________________________________________________________________

Fecha en que se produjo el incidente de violencia doméstica: ______________________________________________

Hora: ____________________________________________________________________________________________

Lugar del incidente: ________________________________________________________________________________

Formulario HUD-50066 (11/2006)

Departamento de Vivienda y

Desarrollo Urbano de los Estados Unidos

Oficina de Vivienda Pública

y para Comunidades Indígenas

Aprobación de la OMB No 2577-0249

Vencimiento: 28/02/2014

Nombre de la víctima: _______________

Por la presenta certifico que la información que he proporcionado es veraz y correcta. Creo que, en vista de la

información que he proporcionado, he sido víctima de violencia doméstica, violencia en el noviazgo o acecho y que el incidente o los incidentes en cuestión son incidentes auténticos de abuso real o de amenaza de abuso. Reconozco que la presentación de información falsa en relación con los requisitos para participar en el programa es motivo de desalojo o suspensión de la asistencia.

Firma _____________________________________________ Firmado el (fecha) ___________________________________

El propietario mantendrá el carácter confidencial de toda la información proporcionada a un organismo de vivienda pública, un propietario o un gerente en relación con el incidente o los incidentes de violencia doméstica, incluido el hecho de que una persona sea víctima de violencia doméstica, y dicha información no podrá incorporarse en una base

de datos compartida ni proporcionarse a una entidad conexa excepto en la medida en que dicha divulgación 1) sea solicitada o autorizada por la persona por escrito; 2) se necesite en una actuación de desalojo o suspensión de la asistencia; o 3) sea requerida por otras razones por las leyes pertinentes.

Formulario HUD-50066

(11/2006)

Descripción del incidente:

[INSERTE EL TEXTO AQUÍ]

Paperwork Reduction Notice: The information collection requirements contained in this notice have been approved by the

Office of Management and Budget (OMB) under the Paperwork Reduction Act of 1995 (44 U.S.C. 3520) and assigned OMB

control number 2577-0266. In accordance with the Paperwork Reduction Act, HUD may not conduct or sponsor, and a

person is not required to respond to a collection of information unless the collection displays a current valid OMB control

number.

NOTICE TO APPLICANTS AND PARTICIPANTS OF THE FOLLOWING HUD RENTAL ASSISTANCE PROGRAMS:

Public Housing (24 CFR 960)

Section 8 Housing Choice Voucher, including the Disaster Housing Assistance Program (24 CFR 982)

Section 8 Moderate Rehabilitation (24 CFR 882)

Project-Based Voucher (24 CFR 983)

The U.S. Department of Housing and Urban Development maintains a national repository of debts owed to Public Housing Agencies (PHAs) or Section 8 landlords and adverse information of former participants who have voluntarily or involuntarily terminated participation in one of the above-listed HUD rental assistance programs. This information is maintained within HUD’s Enterprise Income Verification (EIV) system, which is used by Public Housing Agencies (PHAs) and their management agents to verify employment and income information of program participants, as well as, to reduce administrative and rental assistance payment errors. The EIV system is designed to assist PHAs and HUD in ensuring that families are eligible to participate in HUD rental assistance programs and determining the correct amount of rental assistance a family is eligible for. All PHAs are required to use this system in accordance with HUD regulations at 24 CFR 5.233.

HUD requires PHAs, which administers the above-listed rental housing programs, to report certain information at the conclusion of your participation in a HUD rental assistance program. This notice provides you with information on what information the PHA is required to provide HUD, who will have access to this information, how this information is used and your rights. PHAs are required to provide this notice to all applicants and program participants and you are required to acknowledge receipt of this notice by signing page 2. Each adult household member must sign this form.

What information about you and your tenancy does HUD collect from the PHA? The following information is collected about each member of your household (family composition): full name, date of birth, and Social Security Number.

The following adverse information is collected once your participation in the housing program has ended, whether you voluntarily or involuntarily move out of an assisted unit:

1. Amount of any balance you owe the PHA or Section 8 landlord (up to $500,000) and explanation for balance owed (i.e. unpaid rent, retroactive rent (due to unreported income and/ or change in family composition) or other charges such as damages, utility charges, etc.); and

2. Whether or not you have entered into a repayment agreement for the amount that you owe the PHA; and 3. Whether or not you have defaulted on a repayment agreement; and 4. Whether or not the PHA has obtained a judgment against you; and 5. Whether or not you have filed for bankruptcy; and 6. The negative reason(s) for your end of participation or any negative status (i.e. abandoned unit, fraud, lease

violations, criminal activity, etc.) as of the end of participation date.

U.S. Department of Housing and Urban Development Office of Public and Indian Housing

DEBTS OWED TO PUBLIC HOUSING AGENCIES AND TERMINATIONS

OMB No. 2577-0266 Expires 04/30/2013

April 26, 2010 Form HUD-52675

Admin Assist

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Page 20

2

Who will have access to the information collected? This information will be available to HUD employees, PHA employees, and contractors of HUD and PHAs.

How will this information be used? PHAs will have access to this information during the time of application for rental assistance and reexamination of family income and composition for existing participants. PHAs will be able to access this information to determine a family’s suitability for initial or continued rental assistance, and avoid providing limited Federal housing assistance to families who have previously been unable to comply with HUD program requirements. If the reported information is accurate, your current rental assistance may be terminated and your future request for HUD rental assistance may be denied for a period of up to ten years from the date you moved out of an assisted unit or were terminated from a HUD rental assistance program.

How long is the debt owed and termination information maintained in EIV? Debt owed and termination information will be maintained in EIV for a period of up to ten (10) years from the end of participation date.

What are my rights? In accordance with the Federal Privacy Act of 1974, as amended (5 USC 552a) and HUD regulations pertaining to its implementation of the Federal Privacy Act of 1974 (24 CFR Part 16), you have the following rights: 1. To have access to your records maintained by HUD. 2. To have an administrative review of HUD’s initial denial of your request to have access to your records maintained

by HUD. 3. To have incorrect information in your record corrected upon written request. 4. To file an appeal request of an initial adverse determination on correction or amendment of record request within

30 calendar days after the issuance of the written denial. 5. To have your record disclosed to a third party upon receipt of your written and signed request.

What do I do if I dispute the debt or termination information reported about me? You should contact the PHA, who has reported this information about you, in writing, if you disagree with the reported information. The PHA’s name, address, and telephone numbers are listed on the Debts Owed and Termination Report. You have a right to request and obtain a copy of this report from the PHA. Inform the PHA why you dispute the information and provide any documentation that supports your dispute. Disputes must be made within three years from the end of participation date. Otherwise the debt and termination information is presumed correct. Only the PHA who reported the adverse information about you can delete or correct your record.

Your filing of bankruptcy will not result in the removal of debt owed or termination information from HUD’s EIV system. However, if you have included this debt in your bankruptcy filing and/or this debt has been discharged by the bankruptcy court, your record will be updated to include the bankruptcy indicator, when you provide the PHA with documentation of your bankruptcy status.

The PHA will notify you in writing of its action regarding your dispute within 30 days of receiving your written dispute. If the PHA determines that the disputed information is incorrect, the PHA will update or delete the record. If the PHA determines that the disputed information is correct, the PHA will provide an explanation as to why the information is correct.

This Notice was provided by the below-listed PHA:

I hereby acknowledge that the PHA provided me with the Debts Owed to PHAs & Termination Notice:

Signature Date

Printed Name

OMB No. 2577-0266 Expires 04/30/2013

April 26, 2010 Form HUD-52675

Admin Assist

Typewritten Text

Page 21

UU..SS.. DDeeppaarrttmmeenntt ooff HHoouussiinngg aanndd UUrrbbaann DDeevveellooppmmeenntt OOffffiiccee ooff PPuubblliicc aanndd IInnddiiaann HHoouussiinngg ((PPIIHH))

WWhhaatt YYoouu SShhoouulldd KKnnooww AAbboouutt EEIIVV

A Guide for Applicants & Tenants of Public Housing & Section 8 Programs

What is EIV? The Enterprise Income Verification (EIV) system is a web-based computer system that contains employment and income information of individuals who participate in HUD rental assistance programs. All Public Housing Agencies (PHAs) are required to use HUD’s EIV system.

What information is in EIV and where does it come from? HUD obtains information about you from your local PHA, the Social Security Administration (SSA), and U.S. Department of Health and Human Services (HHS).

HHS provides HUD with wage and employment information as reported by employers; and unemployment compensation information as reported by the State Workforce Agency (SWA). SSA provides HUD with death, Social Security (SS) and Supplemental Security Income (SSI) information.

What is the EIV information used for? Primarily, the information is used by PHAs (and management agents hired by PHAs) for the following purposes to:

1. Confirm your name, date of birth (DOB), and Social Security Number (SSN) with SSA.

2. Verify your reported income sources and amounts.

3. Confirm your participation in only one HUD rental assistance program.

4. Confirm if you owe an outstanding debt to any PHA.

5. Confirm any negative status if you moved out of a subsidized unit (in the past) under the Public Housing or Section 8 program.

6. Follow up with you, other adult household members, or your listed emergency contact regarding deceased household members.

EIV will alert your PHA if you or anyone in your household has used a false SSN, failed to report complete and accurate income information, or is receiving rental assistance at another address. Remember, you may receive rental assistance at only one home! EIV will also alert PHAs if you owe an outstanding debt to any PHA (in any state or U.S. territory) and any negative status when you voluntarily or involuntarily moved out of a subsidized unit under the Public Housing or Section 8 program. This information is used to determine your eligibility for rental assistance at the time of application.

The information in EIV is also used by HUD, HUD’s Office of Inspector General (OIG), and auditors to ensure that your family and PHAs comply with HUD rules. Overall, the purpose of EIV is to identify and prevent fraud within HUD rental assistance programs, so that limited taxpayer’s dollars can assist as many eligible families as possible. EIV will help to improve the integrity of HUD rental assistance programs.

Is my consent required in order for information to be obtained about me? Yes, your consent is required in order for HUD or the PHA to obtain information about you. By law, you are required to sign one or more consent forms. When you sign a form HUD-9886 (Federal Privacy Act Notice and Authorization for Release of Information) or a PHA consent form (which meets HUD standards), you are giving HUD and the PHA your consent for them to obtain information about you for the purpose of determining your eligibility and amount of rental assistance. The information collected about you will be used only to determine your eligibility for the program, unless you consent in writing to authorize additional uses of the information by the PHA.

Note: If you or any of your adult household members refuse to sign a consent form, your request for initial or continued rental assistance may be denied. You may also be terminated from the HUD rental assistance program.

What are my responsibilities? As a tenant (participant) of a HUD rental assistance program, you and each adult household member must disclose complete and accurate information to the PHA, including full name, SSN, and DOB; income information; and certify that your reported household composition (household members), income, and expense information is true to the best of your knowledge.

February 2010

Admin Assist

Typewritten Text

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Remember, you must notify your PHA if a household member dies or moves out. You must also obtain the PHA’s approval to allow additional family members or friends to move in your home prior to them moving in.

What are the penalties for providing false information? Knowingly providing false, inaccurate, or incomplete information is FRAUD and a CRIME. If you commit fraud, you and your family may be subject to any of the following penalties:

1. Eviction 2. Termination of assistance 3. Repayment of rent that you should have paid

had you reported your income correctly 4. Prohibited from receiving future rental

assistance for a period of up to 10 years 5. Prosecution by the local, state, or Federal

prosecutor, which may result in you being fined up to $10,000 and/or serving time in jail.

Protect yourself by following HUD reporting requirements. When completing applications and reexaminations, you must include all sources of income you or any member of your household receives. If you have any questions on whether money received should be counted as income or how your rent is determined, ask your PHA. When changes occur in your household income, contact your PHA immediately to determine if this will affect your rental assistance.

What do I do if the EIV information is incorrect? Sometimes the source of EIV information may make an error when submitting or reporting information about you. If you do not agree with the EIV information, let your PHA know.

If necessary, your PHA will contact the source of the information directly to verify disputed income information. Below are the procedures you and the PHA should follow regarding incorrect EIV information. Debts owed to PHAs and termination information reported in EIV originates from the PHA who provided you assistance in the past. If you dispute this information, contact your former PHA directly in writing to dispute this information and provide any documentation that supports your dispute. If the PHA determines that the disputed information is incorrect, the PHA will update or delete the record from EIV. Employment and wage information reported in EIV originates from the employer. If you dispute this information, contact the employer in writing to dispute and request correction of the disputed employment and/or wage information. Provide your PHA with a copy of the letter that you sent to the employer. If you are unable to get the employer to correct the information, you should contact the SWA for assistance. Unemployment benefit information reported in EIV originates from the SWA. If you dispute this information, contact the SWA in writing to dispute and request correction of the disputed unemployment benefit information. Provide your PHA with a copy of the letter that you sent to the SWA. Death, SS and SSI benefit information reported in EIV originates from the SSA. If you dispute this information, contact the SSA at (800) 772–1213, or visit their website at: www.socialsecurity.gov. You

may need to visit your local SSA office to have disputed death information corrected. Additional Verification. The PHA, with your consent, may submit a third party verification form to the provider (or reporter) of your income for completion and submission to the PHA.

You may also provide the PHA with third party documents (i.e. pay stubs, benefit award letters, bank statements, etc.) which you may have in your possession. Identity Theft. Unknown EIV information to you can be a sign of identity theft. Sometimes someone else may use your SSN, either on purpose or by accident. So, if you suspect someone is using your SSN, you should check your Social Security records to ensure your income is calculated correctly (call SSA at (800) 772-1213); file an identity theft complaint with your local police department or the Federal Trade Commission (call FTC at (877) 438-4338, or you may visit their website at: http://www.ftc.gov). Provide your

PHA with a copy of your identity theft complaint.

Where can I obtain more information on EIV and the income verification process? Your PHA can provide you with additional information on EIV and the income verification process. You may also read more about EIV and the income verification process on HUD’s Public and Indian Housing EIV web pages at: http://www.hud.gov/offices/pih/programs/ph/rhiip/uiv.cfm.

The information in this Guide pertains to applicants and participants (tenants) of the following HUD-PIH rental assistance programs:

1. Public Housing (24 CFR 960); and 2. Section 8 Housing Choice Voucher (HCV),

(24 CFR 982); and 3. Section 8 Moderate Rehabilitation (24 CFR

882); and 4. Project-Based Voucher (24 CFR 983)

My signature below is confirmation that I have received this Guide.

January 2010

Signature Date

http://www.socialsecurity.gov/

http://www.ftc.gov/

http://www.hud.gov/offices/pih/programs/ph/rhiip/uiv.cfm

Admin Assist

Typewritten Text

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Rev. 8/11 Page 24

HOUSING AUTHORITY CITY OF KENNEWICK (KHA)

POR MI FIRMA ABAJO, YO CERTIFICO QUE:

1.) He leído, realmente entiendo, y he sido dado una copia del “Aviso de Envenenamiento de Plomo para

Arrendatarios.” He sido aconsejado que si la unidad de more era construida antes de 1978, puede

contener pintura a base de plomo.

2.) He leído y he entendido la Declaración Federal del Acto de Intimidad;

3.) La información* dada a la Autoridad de Alojamiento de la Ciudad de Kennewick de la composición,

ingresos, activos de la familia, y concesiones y deducciones es exacto y completo al mejor de mi

conocimiento y creencia. Entiendo que las declaraciones o información falsa son castigables bajo la Ley

Federal, y si yo astutamente; falsifico u omití información puedo ser:

-Desahuciado de mi apartamento o casa

-Requerido a pagar todo el sobre pago de asistencia que mi familia haya recibido

-Multado hasta $10,000

-Encarcelado hasta 5 anos; o

-Prohibido recibir futuro asistencia

*Después de la verificación por esta agencia de alojamiento, la información puede ser sometida al

Departamento de Alojamiento y Desarrollo Urbano en la Forma HUD 50058, Reporte de

Familia/Resumen de Datos de Arrendatario, una forma de facsímile generado en la computadora, o en

medios magnéticos. Vea el Acto Federal de la Intimidad para más información acerca del uso de estos

datos.

4.) Los números de Seguro Social/Registro Extranjero que han sido proporcionados a la Autoridad de

Alojamiento de la Ciudad de Kennewick son completo y exactos, y han sido asignados a la persona

indicada, y si no se proporciono un numero, la persona no ha sido asignado un numero de Seguro Social/

o Registro Extranjero, y que he proporcionado documentación de cualquier numero para personas en mi

familia sobre la edad de 6.

Certificaciones:

________________________________________________________________ ________________

Firma de Cabeza de Casa Fecha

________________________________________________________________ ________________

Firma de Cónyuge o Otro Adulto Fecha

________________________________________________________________ ________________

Firma de Otro Adulto Fecha

Si usted cree que ha sido discriminado puede llamar le al numero nacional de Alojamiento Justo y

Oportunidad Igual Gratuito: 1 (800) 669-9777. Para los perjudicados auditivamente, hay un número gratuito

para uso con equipo de TDD. Ese numero es 1 (800) 927-9275.

El presente documento es la traducción de un documento legal emitido por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (Housing and Urban Development, HUD). El

HUD le brinda esta traducción únicamente para su comodidad, con el objeto de ayudarle a comprender sus derechos y obligaciones. La versión en inglés de este documento

es el documento oficial, legal y prevaleciente. El presente documento traducido no constituye un documento oficial.

Form. HUD- 92006 (05/09)_Spanish

N.º de control de OMB 2502-0581 Exp. (07/31/2012)

Información de contacto opcional y complementaria para solicitantes de asistencia de vivienda del HUD

COMPLEMENTO PARA SOLICITUD DE VIVIENDA CON ASISTENCIA FEDERAL Este formulario será proporcionado a cada solicitante de vivienda con asistencia federal

Instrucciones: Persona u organización de contacto opcional: Tiene derecho por ley de incluir, como parte de su solicitud de vivienda, el nombre, la

dirección, el número de teléfono y otra información relevante de un familiar, amigo u organización social, médica, de defensa o de otra índole. Esta

información de contacto se recopila con el objeto de identificar a una persona u organización que puede ayudar a resolver cualquier problema que podría

surgir durante su alquiler o que puede ayudar a proporcionar cualquier servicio o atención especial que usted pudiera requerir. Podrá actualizar, quitar

o cambiar la información que proporcionó en este formulario en cualquier momento. No se le exigirá que brinde la información de este contacto,

pero si escoge hacerlo, incluya la información relevante en este formulario.

Nombre del solicitante:

Dirección postal:

N.º de teléfono: N.º de teléfono celular:

Nombre de la persona u organización de contacto adicional:

Dirección:

N.º de teléfono: N.º de teléfono celular:

Dirección de correo electrónico (si corresponde):

Relación con el solicitante:

Motivo del contacto: (Marcar todo lo que corresponda)

Emergencia

No es posible comunicarse con usted

Rescisión de la asistencia de alquiler

Desalojo de la unidad

Pago atrasado de la renta

Ayuda con el proceso de recertificación

Cambio en los términos del arrendamiento

Cambio en las reglas de la casa

Otro: ______________________________

Compromiso del propietario o de la autoridad de la vivienda: Si es aprobado para la vivienda, esta información será conservada como parte de su archivo

de locatario. Si surgen problemas durante su alquiler o si requiere de algún servicio o atención especial, es posible que nos comuniquemos con la persona u

organización que incluyó para que lo ayude a resolver los problemas o le proporcione algún servicio o atención especial.

Declaración de confidencialidad: La información proporcionada en este formulario es confidencial y no será divulgada a nadie salvo según lo permitido por

el solicitante o la ley vigente.

Notificación legal: La sección 644 de la Ley de Desarrollo Comunitario y de Vivienda de 1992 (Ley Pública 102-550, aprobada el 28 de octubre de 1992)

exige que a cada solicitante de vivienda con asistencia federal se le ofrezca la opción de proporcionar información relacionada con una persona u organización

de contacto adicional. Al aceptar la solicitud del solicitante, el proveedor de vivienda acuerda cumplir con los requisitos de igualdad de oportunidades y no

discriminación de 24 CFR sección 5.105, que incluye las prohibiciones sobre discriminación en la admisión o participación en programas de viviendas con

asistencia federal debido a la raza, el color de la piel, la religión, el origen nacional, el sexo, la discapacidad y el estado familiar según la Ley de Vivienda

Justa, y la prohibición sobre discriminación debido a la edad según la Ley contra la Discriminación por la Edad de 1975.

Marque esta casilla si escoge no proporcionar la información de contacto.

Se eliminó el cuadro de la firma

Los requisitos de recopilación de información contenidos en este formulario fueron enviados a la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB) según la Ley de

Reducción del Papeleo de 1995 (Título 44, secciones 3501-3520 del Código de los EE. UU.). Se calcula que la carga de declaración pública es de 15 minutos por respuesta e incluye el tiempo para revisar

las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y conservar los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. La sección 644 de la Ley de Desarrollo Comunitario

y de Vivienda de 1992 (Título 42, sección 13604 del Código de los EE. UU.) impuso al HUD la obligación de solicitar a los proveedores de viviendas que participan en programas de viviendas con

asistencia del HUD que proporcionen a todas las personas o familias que soliciten la ocupación de una vivienda con asistencia del HUD la opción de incluir en la solicitud el nombre, la dirección, el

número de teléfono y demás información relevante de un familiar, amigo o una persona relacionada con una organización social, médica, de defensa o similar. El objeto de proporcionar tal información es

facilitar el contacto por parte del proveedor de viviendas con la persona u organización identificada por el locatario para que ayude a brindar todo servicio o atención especial al locatario y ayudarlo a

resolver cualquier problema de alquiler que surgiere durante el alquiler por parte de dicho locatario. Esta información de solicitud complementaria será conservada por el proveedor de vivienda y en

carácter de confidencial. Proporcionar la información es básico para las operaciones del Programa de Vivienda con Asistencia del HUD y es un acto voluntario. Respalda los requisitos reglamentarios y los

controles de administración y del programa para prevenir el fraude, el derroche y la mala administración. De conformidad con la Ley de Reducción del Papeleo, una agencia no podrá conducir ni

patrocinar, y no se le solicitará a una persona que responda a una recopilación de información, salvo que en la recopilación de información aparezca un número de control de OMB válido en la actualidad.

Declaración de privacidad: La Ley Pública 102-550 autoriza al Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. (HUD) a que recopile toda la información (salvo el número de seguro

social [SSN]), la cual será usada por el HUD para proteger los datos de desembolso de acciones fraudulentas.

Admin Assist

Typewritten Text

Page 25

1915 W. 4th Place Kennewick, WA 99336 (509) 586-8576 Fax (509) 582-7544 TTY (509) 586-4460

The Housing Authority of the City of Kennewick (KHA) does not discriminate on the basis of race, color, religion, national origin, age,

sex, disability or familial status in admission or access to its programs. If you need to request a Reasonable Accommodation, contact the

KHA Section 504 Coordinator at (509) 586-8576.

Rev. 8/11 Page 26

Petición de Acomodación/Modificación Razonable

Si usted, o un miembro de su casa, tienen una invalidez, y les gustara preguntar a las Autoridades de

Alojamiento de la Ciudad de Kennewick (KHA) para un alojamiento a sus reglas o prácticas o hacer

una modificación a su apartamento para aquella persona para tener el uso igual y el acceso a programas

KHA, por favor complete esta forma y devuélvalo a KHA.

Compruebe todos los artículos que aplican y explican totalmente. Use el otro lado de esta forma si

usted necesita más espacio. Si usted no puede llenar esta forma usted mismo, usted puede hacer que

alguien le asista.

Por favor guarde copias de todos los documentos que usted presenta a su abastecedor de alojamiento.

Nombre de Cabeza de Casa:

Dirección Corriente:

Teléfono:

La persona (s) que tiene una invalidez que requiere una acomodación razonable y/o modificación es:

Yo mismo

Una persona en mi casa

Nombre de persona con invalidez:

Situación del peticionario:

1. Soy minusválido.

2. Mi invalidez afecta o limita mis actividades de los modos siguientes:

1915 W. 4th Place Kennewick, WA 99336 (509) 586-8576 Fax (509) 582-7544 TTY (509) 586-4460

The Housing Authority of the City of Kennewick (KHA) does not discriminate on the basis of race, color, religion, national origin, age,

sex, disability or familial status in admission or access to its programs. If you need to request a Reasonable Accommodation, contact the

KHA Section 504 Coordinator at (509) 586-8576.

Rev. 8/11 Page 27

3. Necesito el acomodación siguiente o la modificación debido a mi invalidez:

Por favor proporcione el nombre, el número de teléfono y la dirección de un profesional de servicio

médico o social que puede verificar su petición de la acomodación razonable/modificación:

Nombre:

Dirección:

Teléfono:

REVELACIÓN DE INFORMACIÓN

Doy mi permiso para las Autoridades de Alojamiento de Kennewick para verificar mi petición de la

acomodación razonable con el profesional de servicio médico/social puesto en una lista encima.

Firma de persona que requiere acomodación: Fecha

Nombre de Letra

PREFERENCIA LOCAL DE LISTA DE ESPERA DE APLICACIÓN DE

ALOJAMIENTO SUBVENCIONADA CERTIFICACIÓN DE

“HOGARES CON VICTIMAS DE VIOLENCIA DOMESTICA SIN HOGAR”

Fecha: ____________

Nombre de Agencia: _____________________________________________________________________

Dirección: __________________________________ Número de Teléfono: _______________

Empilado de Agencia: __________________________________ Titulo: ___________________________

La misión del Kennewick Housing Authority (KHA) es proporcionar alojamiento económico, asistencia de alojamiento

y servicios de alojamiento compresivos a hogares de ingresos bajos e ingresos sumamente bajos en nuestra comunidad.

El KHA ha establecido pólizas y procedimientos para incluir en su Lista(s) de Espera de Programa de Alojamiento la

Preferencia(s) Local para “Hogares con Víctimas de Violencia Doméstica Sin Hogar”.

La persona/hogar siguiente (candidato de alojamiento) ha presentado una aplicación de alojamiento subvencionada por

el KHA y reclama la elegibilidad para la Lista de Espera del KHA por la Preferencia Local de “Hogares con Víctimas

de Violencia Domésticas Sin Hogar”. Para KHA para tasar debajo de la Lista de Espera del Candidato de Alojamiento

llamada la Preferencia Local de “Hogares con Víctimas de Violencia Doméstica Sin Hogar”, la agencia debe completar

la información siguiente del Candidato de Alojamiento.

Candidato de Alojamiento: _______________________________________________________________

Miembro(s) de Hogar de Candidato y Relación: _______________________________________________

________________________________________________________________________________________

** Certificación completada por una Agencia de Violencia Doméstica (DVS) certificable y/o Agencia

certificable del Estado/Federal/No-Ganancia/Para-Ganancia. Por favor complete la información

detalladamente de parte del Candidato de Alojamiento del KHA anteriormente nombrado:

1. ¿Candidato/Hogar actualmente sin hogar? ____ Sí ____ No

Razón porque está sin hogar: _________________________________________________________________

2. ¿Sin hogar por los últimos 60 – 90 días? ____ Sí ____ No

Si no han estado sin hogar por los últimos 60 – 90 días, cuanto tiempo tiene el candidato/hogar sin hogar:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Candidato/hogar ha estado temporalmente alojado en refugio confidencial en DVS o por subvención de vale de

refugio temporal: ____ Sí ____ No Por favor describa: ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Fecha de Entrada al refugio o principio de la subvención de refugio: ________________________________

Salida/Terminación de refugio se queda o subvención de refugio: __________________________________

4. Si no ha sido temporalmente alojado en el refugio confidencial DVS o por la subvención de vale de refugio

temporal, que ha sido los alojamientos durmientes (donde se ha estado quedando/durmiendo el

candidato/hogar), por favor describa: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

VOLTEA PARA MAS INFORMACIÓN

Rev. 8/11 Page 28

****************************************************************************************

Para ser Completado Por una Agencia de DVS Certificable y/o Agencia Proveedora Certificable Estatal/

Federal/No-Ganancia/Para-Ganancia de parte del Hogar de la Víctima de Violencia Doméstica Sin

Hogar:

Por este medio impugno, la información encima en cuanto al Candidato de Alojamiento del KHA y su

hogar nombrado en esta forma es verdadera y correcta a mi conocimiento:


Dirección de Agencia: __________________________________ Numero de Teléfono: _______________

_______________________________________________________________

“Apunte en Letra de Molde” el Nombre de la Personal de Agencia y Título

___________________________________________________________ ___________________

“Firma” de Personal de Agencia Fecha

****************************************************************************************

La Forma de Certificación “Original” “debe” ser completada por una Agencia de DVS “certificable”

y/o Agencia Proveedora Certificable Estatal/ Federal/No-Ganancia/Para-Ganancia de parte del Hogar de la

Víctima de Violencia Doméstica Sin Hogar y “debe” ser devuelto con la Aplicación de Alojamiento

completada cuando la Aplicación sea sometida al Kennewick Housing Authority (KHA):

Atención A:

Especialista de Elegibilidad de Admisión del KHA:


1915 W. 4th Place

Kennewick, WA 99336

Teléfono: (509) 586-8576

TTY: (509) 586-4460

****************************************************************************************

- - - KHA Official Use Only - - -

Date Form Received By KHA: ____________ By KHA Staff & Title: _____________________________

Date Form Confirmed With Certifiable Agency: ________________________

Attached Written Documentation Regarding Form Confirmation: ____ Yes ____ No

Comments: ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

KHA Staff Signature & Title: _____________________________________ Date: _______________

Rev. 8/11 Page 29

PREFERENCIA LOCAL DE LISTA DE ESPERA DE APLICACIÓN DE

ALOJAMIENTO SUBVENCIONADA

CERTIFICACIÓN DE “HOGARES SIN HOGAR”

Fecha: ________________

Nombre de Agencia: _________________________________________________________________________

Dirección: __________________________________ Número de Teléfono: ___________________

Empilado de Agencia: __________________________________ Titulo: _______________________________

La misión del Kennewick Housing Authority (KHA) es proporcionar alojamiento económico, asistencia de alojamiento y

servicios de alojamiento compresivos a hogares de ingresos bajos e ingresos sumamente bajos en nuestra comunidad. El

KHA ha establecido pólizas y procedimientos para incluir en su Lista(s) de Espera de Programa de Alojamiento la

Preferencia(s) Local para “Hogares Sin Hogar”.

La persona/hogar siguiente (candidato de alojamiento) ha presentado una aplicación de alojamiento subvencionada por el

KHA y reclama la elegibilidad para la Lista de Espera del KHA por la Preferencia Local de “Hogares Sin Hogar”. Para KHA

para tasar debajo de la Lista de Espera del Candidato de Alojamiento llamada la Preferencia Local de “Hogares Sin Hogar”,

la agencia debe completar la información siguiente del Candidato de Alojamiento.

Candidato de Alojamiento: ___________________________________________________________________

Miembro(s) de Hogar de Candidato y Relación: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

** Certificación completada por una Agencia certificable (Publico/Privado/Estatal/Federal/No-Ganancia/Para-

Ganancia). Por favor complete la información detalladamente de parte del Candidato de Alojamiento del KHA

anteriormente nombrado:

1. ¿Candidato/Hogar actualmente sin hogar? ____ Sí ____ No

Razón porque está sin hogar: _____________________________________________________________________

2. Cuanto tiene el Candidato/hogar sin hogar (refiérase a la definición de “sin hogar” en la página 30):

Número de “Días Consecutivos”: __________ Número de “Meses Consecutivos”: _________________

Comentarios: __________________________________________________________________________________

3. Candidato/hogar ha sido temporalmente alojado en una o varias de las instalaciones siguientes (marque todo lo que aplica):

_____ Refugio temporal funcionado supervisado en público o en privado (incluso hoteles de bienestar, reúnase y refugios de

alojamiento de transición): Nombre, Dirección y # de Teléfono de refugio: ______________________________________________

(De mes/día/ año): ____________ (a mes/día/ año): _________________

_____ Refugio de Servicios de Violencia Domésticos (DVS):

Nombre de Agencia de DVS, Dirección y # de Teléfono: ______________________________________


_____ Servicios de Violencia Doméstica (DVS) subvencionaron asistencia de vale de alojamiento temporal:

Nombre de Refugio de DVS, Dirección y # de Teléfono: ______________________________________


_____ Departamento de Correcciones del Condado, Estatal o Federal:

Nombre de Instalación de DOC, Dirección y # de Teléfono: _____________________________________


_____ Otro (Otro tipo de subvención de instalación/vale temporal no apuntado):

Nombre de Instalación, Dirección y # de Teléfono: _____________________________________


VOLTEA PARA MAS INFORMACIÓN

Rev. 8/11 Page 30

4. Si no ha sido alojados temporalmente en uno de los anteriores sectores público, privado, estatal, federal, sin fines de

lucro, con fines de lucro refugio /instalación temporal o vale subsidio, que ha sido el alojamiento para dormir

(donde ha estado/dormido el solicitante/hogar) , por favor describa:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

******************************************************************************************

Para ser Completado Por una Agencia Proveedora Publico, Privada, Estatal, Federal, No-Ganancia, Para-

Ganancia Certificable de parte del Hogar Sin Hogar:

Por este medio impugno, la información encima en cuanto al Candidato de Alojamiento del KHA y su hogar

nombrado en esta forma es verdadera y correcta a mi conocimiento:


Dirección de Agencia:___________________________________ Numero de Teléfono: _______________

_______________________________________________________________

“Apunte en Letra de Molde” el Nombre de la Personal de Agencia y Título

___________________________________________________________ ___________________

“Firma” de Personal de Agencia Fecha

******************************************************************************************

MÍ CERTIFICACIÓN:

Para ser Completado Por el Candidato de Alojamiento si el Candidato no puede tener una Agencia certificable

certifique la falta de hogar del hogar:

Por este medio impugno, la información encima en cuanto al estado mió y de mi hogar es verdadera y correcta a mi

conocimiento:

Nombre de Candidato: _____________________________________________________________________

Dirección de Envió: ___________________________________ Numero de Teléfono: _______________

_______________________________________________________________

“Apunte en Letra de Molde” su Primer Nombre y Apellido

___________________________________________________________ ___________________

“Firma” de Candidato Fecha

********************************************************************************************

La Forma de Certificación “Original” “debe” ser completada por una Agencia Publica, Privada, Estatal,

Federal, No-Ganancia, Para-Ganancia “Certificable” de parte del Hogar Sin Hogar y “debe” ser devuelto con la

Aplicación de Alojamiento completada cuando la Aplicación sea sometida al Kennewick Housing Authority

(KHA):

Atención A:

Especialista de Elegibilidad de Admisión del KHA:


1915 W. 4th Place

Kennewick, WA 99336

Teléfono: (509) 586-8576

TTY: (509) 586-4460

Rev. 8/11 Page 31

****************************************************************************************

- - - KHA Official Use Only - - -

Date Form Received By KHA: ____________ By KHA Staff & Title: ______________________________

Date Form Confirmed With Certifiable Agency: ________________________

Date Form Confirmed By Applicant’s Self-Certification: _________________

Attached Written Documentation Regarding Form Confirmation: ____ Yes ____ No

Comments: __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

KHA Staff Signature & Title: _______________________________________ Date: ___________

********************************************************************************************

La “definición” de “Sin Hogar” del KHA es de lo siguiente, pero no limitada a:

Hogares “sin hogar” incluye a cualquier persona/hogar que (1) falta una residencia nocturna fija, regular, y

adecuada también incluyendo a quién tiene una residencia nocturna primaria que es (un) refugio supervisado en

público o en privado hecho funcionar diseñó proporcionar alojamiento temporales (incluso hoteles de bienestar,

congregar refugios, y alojamiento de transición); (b) una institución que proporciona una residencia temporal para

individuos con la intención de ser institucionalizado; c) un lugar público o privado no diseñado para, o

generalmente usado como, un alojamiento durmiente regular para seres humanos; d) temporalmente o

periódicamente quedándose con familia/parientes o amigos y no ha establecido la implantación permanente en el

lugar de alojamiento temporal (es decir, yendo de sofá a sofá, quedándose con familia/amigos diferente para el

refugio temporal, etc.), (2) una persona/hogar sin hogar no incluye a ninguna persona encarcelada o por otra parte

detenido de acuerdo con un Acto del congreso o una ley Estatal o tribal, 3) SRO (ocupación de cuarto individual)

el alojamiento no es considerado de calidad inferior o sin hogar únicamente porque no contiene instalaciones

sanitarios o de preparación de alimento.

Rev. 8/11 Page 32

Rev. 8/11 Page 33

NOTIFICACIÓN DE ENVENENAMIENTO DE PINTURA A BASE DE PLOMO

A: COMPRADORES E INQUILINOS DE ALOJAMIENTO DE RECURSOS BAJOS CONSTRUIDOS

ANTES DE 1978. Este edificio fue construido antes de 1978. Hay una posibilidad que la mayoría de la pintura

usada en este edificio contenga pintura a base de plomo.

POR FAVOR LEE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN AL RESPECTO DEL ENVENENAMIENTO DE

PINTURA A BASE DE PLOMO

1. Sitios Donde Puede Aparecer Pintura a Base de Plomo

El interior de casas viejas o apartamentos, frecuentemente tienen capas de pinturas a base de plomo en las paredes,

techos, marcos de ventanas, puertas y marcos de puertas. Pinturas a base de plomo también pueden haber sido usadas

en balcones, pasamanos, garajes, escapes de incendio y postes de luz eléctrica. Cuando la pintura se descascara y se

cae, puede haber peligro para niños y recién nacidos. Los niños pueden comerse las partículas de pintura o masticar los

pasamanos pintados; u otros sitios cuando los padres no estén presentes. Los niños también pueden comerse el plomo

aunque no se coman las partículas de pintura. Por ejemplo, cuando los niños juegan donde hay partículas de pintura

con plomo, pueden agarrar estos partículas en sus manos y cuando se meten las manos a la boca, pueden comerse una

cantidad peligroso de plomo.

2. Síntomas de Envenenamiento de Pintura a Base de Plomo

Su hijo a estado especialmente gruñón? Esta él o ella comiendo normalmente? Tiene su niño dolor de estomago o se

esta vomitando? Se queja de dolores de cabeza? Esta su niño sin ganas de jugar? Tal vez estos pueden ser síntomas de

envenenamiento de plomo. Muchas veces no hay señales o síntomas ningunos. Eventualmente, envenenamiento de

plomo puede causar retaso mental, ceguera y hasta la muerte.

3. Examen de Nivel de Plomo en la Sangre Recomendable y Disponibilidad

Muchos edificios construidos antes de 1978 tienen altos niveles de plomo en su pintura. Si usted vive en un edificio

que fue construido antes de 1978, usted debe llevar a su niño al medico o a una clínica para un examen del nivel de

plomo en la sangre. Si el examen demuestra que su niño tiene un nivel alto de plomo en la sangre, hay tratamiento esta

disponible. Llame a su doctor u oficina de salud local para ayuda o más información. Estas pruebas y tratamientos

estén disponibles bajo el programa de Medicad, para aquellos que son elegibles.

Infórmele a otros miembros de familia y proveedores de cuidad de niño del peligro de envenenamiento de plomo.

Usted puede proteger a su niño del envenenamiento de plomo si previene que él o ella no coma las partículas de pintura

que contengan plomo.

4. Responsabilidades de la Autoridad de Alojamiento Público

a) Su Autoridad de Alojamiento es requerido remover las partículas de pintura de plomo en las paredes, puertas o

ventanas que estén sueltas o cayéndose de una unidad o apartamento encontrados durante una inspección, o en

ocasión de cambio de arrendatario. La agencia de alojamiento debe de hacer esto con la mayor brevedad posible

después de haberles notificado.

b) Cuando usted le ha notificado a la agencia de alojamiento sobre el nivel alto de plomo en el examen de su niño, la

agencia de alojamiento es requerido inspeccionar su unidad para peligros de la pintura a base de plomo dentro de 5

días de calendario. Su agencia de alojamiento local tiene que remover los peligros de la pintura a base de plomo

dentro de los próximos 14 días del resultado positivo de la unidad. Su agencia de alojamiento puede escoger a

trasladar o asignarle a usted y su familia a (a) un unidad previamente inspeccionada que fue encontrada de ser libre

de los peligros de la pintura a base de plomo, (b) una unidad donde los peligros de la pintura a base de plomo haya

sido quitado, o (c) una unidad construida después de 1978.

5. Responsabilidades del Arrendatario y Comprador de Casa

a) Notifique a la Autoridad de Alojamiento del Alto Nivel de Plomo en la Sangre

Como solicitantes, arrendatarios o dueños de alojamiento públicas de bajos ingresos, usted es aconsejado

comunicarse con su medico o clínica local para tener a sus niños menores de 6 años de edad examinados para alto

nivel de plomo en la sangre. Si su niño es identificado como teniendo alto nivel de plomo en la sangre, usted debe

de notificar a la Autoridad de Alojamiento inmediatamente de la condición para tomar las precauciones debidas

para examinar su unidad para peligros de la pintura a base de plomo donde sean encontrados.

Rev. 8/11 Page 34

b) Notifíquele a la Autoridad de Alojamiento Sobre Pintura Defectuosa

Niños jóvenes a veces se meten partículas de pintura a la boca, o se chupan sus dedos después de jugar en el

piso donde sus manos pudieron agarrar partículas. Si la unidad en que vive usted tiene partículas de pintura

sueltas, usted debe notificar inmediatamente a la oficina de mantenimiento. La Autoridad de Alojamiento

será responsable de quitar la pintura suelta que este en malas condiciones de su unidad. Si la Autoridad de

Alojamiento no puede quitar la pintura inmediatamente, hay algunas cosas que puede ser usted para pretejer a

su niño:

1) Cubra todos los muebles y aparados domésticos.

2) Consiga una escoba o un cepillo duro y quite todas las partículas de pintura que se estén cayendo de las

paredes, marcos de madera y techo. Evite hacer mucho polvo cuando usted limpie la pintura.

3) Barre todos los pedazos de pintura y enyesar suelto y recójalo en una bolsa de papel o en un periódico.

Ponga estos paquetes en la basura. NO LOS QUEME.

4) No deje partículas de la pintura o polvo en el piso, ventanas, o pisos mojados alrededor de la área de

trabajo para quitar todas las partículas de la pintura y polvo. Manteniendo estas áreas libre de partículas

de pintura, polvo o tierra es fácil y muy importante; y

5) No deje que la pintura suelta permanezca al alcance de los niños ya que ellos pueden quitarle pedazos de

la pintura de las partes bajas de las paredes y metérselos a la boca.

6. Mantenimiento de Dueño de Casa y Tratamiento de Peligros de la Pinturas a Base de Plomo Defectuosa

Si usted es dueño de una unidad en el programa de alojamiento público, usted debe de tomar los pasos necesarios

para mantener su unidad en buen estado. Gotero de agua de plomería dañada, techos defectuosos y huecos o

roturas donde la lluvia o humedad penetren al interior de la casa. Estas condiciones pueden dañar paredes y

techos causando que la pintura se pele, raje o caiga. Estas condiciones deben de ser corregidas inmediatamente.

Antes de pintar, todas las superficies deben de ser completamente limpiadas por arañazo o descascarando la

pintura floja de las superficies, tajándole con detergentes fuertes (nivel de fosfato alto, si permitido por la ley

estatal o local), y luego se le da dos capas de pintura que no tenga plomo. En vez de tajar y pintar puede cubrir la

superficie con otro material como enyesar o paneles de cartón. La intención de estos cubiertos es para ser un

barrera permanentemente que impedirá cualquier futuro acceso a los peligro de la pintura a base de plomo.

Recuerde que cuando la pintura a base de plomo es quitada por raspándolas o lijando, se crea un polvo que puede

ser peligroso. Este polvo puede entrar en su cuerpo por medio de la respiración o pasándosela. El uso de calor o

quitador de pintura pueden crear un vapor o gas que puede causar envenenamiento si es ingerido por un largo

tiempo. Quitando la pintura a base de plomo debe de hacerse donde no haya niños y mujeres embarazadas

alrededor.

SENCILLAMENTE LAVANDO Y PINTANDO ENCIMA DE PINTURAS A BASE DE PLOMO, NO

ELIMINA EL PELIGRO. RECUERDE QUE USTED JUEGA UN PAPEL MUY IMPORTANTE EN LA

PREVENCIÓN DE ENVENENAMIENTO DE PLOMO. SU MANERA DE ACTUAR Y RECONOCIMIENTO

DEL PROGRAMA DE PLOMO PUEDE SER UNA GRAN DIFERENCIA.

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7. Certificación

Yo he recibido una copia de esta notificación titulada “Notificación de Envenenamiento de Pintura a Base de

Plomo”

_________________________________________ _______________________________________

Nombre en Letra de Molde Firma

__________________________________________

Fecha

Rev. 8/11 Page 35

Las Autoridades de Alojamiento de Kennewick (KHA) están requeridos bajo su Póliza de Habilidad de Ingles

Limitada (LEP) y el Registro Federal (volumen 68, No 244, 19 de Diciembre de 2003) para determinar el

número de hogares quiénes puede necesitar servicios de idioma (interpretación y traducción) para

personas/hogares que tienen la “habilidad limitado” en el idioma de Ingles. Para determinar el número de

hogares y el tipo de servicios LEP que el KHA tiene que asegurar a sus candidatos, participantes y el gran

público, KHA debe obtener la información necesaria que es proporcionada en este “Estudio de Servicios de

Idioma/Tarjeta/Forma de Yo Hablo. Por favor conteste cada una de las preguntas debajo en respecto a su hogar.

1. ¿Qué es el idioma “principal” usado en su hogar? (Marque “una” idioma solamente)

Ingles Español Ruso Ucrania Alemán Paquistaní

Africano Chino Vietnamita Somalí Otro: ________________________

2. ¿Qué idioma “habla” en su hogar? (Marque “una” idioma solamente)



3. ¿Al menos un miembro adulto (una persona 18 años o mayores de edad) de su hogar lee y escribe en

inglés? _____ Sí _____ No

4. ¿En qué idioma le gustaría a usted que los documentos vitales del KHA (formas, etc.) sean imprimiros

para su hogar? (Marque “una” idioma solamente)



La cabeza del Hogar “debe” proporcionar la información siguiente para su hogar. La información en esta forma

será mantenida en su Archivo de Aplicación y de acuerdo con la Plan/Pólizas de Habilidad de Ingles Limitada

(LEP) del KHA.

Imprime su Primer Nombre y Apellido: _________________________________________________________

Dirección:_________________________________________________________________________________

Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________ # de Teléfono: ____________________

__________________________________________ __________________________________

Firma – Cabeza de Hogar Fecha

Date Stamp/Time/Staff Initials Area - - - - KHA STAFF USE ONLY - - -

Form Received By (Staff Name/Title): _________________________________

Original In Application File – Date: ____________ Staff Initials: __________

Copy to Executive Director - Date: ____________ Staff Initials: __________


Aplicación para Programa de Alojamiento - Español

“ESTUDIO DE SERVICIOS DE IDIOMA”

“Tarjeta/Forma de Yo Hablo”

KHA LEP Policy

“If you cannot read this Survey Form in English, contact the KHA for a translated version or

interpretation assistance”. Contact KHA at (509) 586-8576, TTY: (509) 586-4460.

P:\Program Applications\Spanish\Rev. Jan 2008\ Tenant Interpretation Services Listing Bi-Ling Staff Listing - Spanish - Rev 1-08 Page 32

AVISO:

PARA TODOS LOS ARRENDATARIOS Y SOLICITANTES

KHA Servicios de Interprete “Gratis”

Lista de Empleados del KHA Bilingües para Traducir

Y Lista de Organizaciones Locales que Proveen Servicios de Interpretación

Agosto de 2011

El 25 de Enero de 2005 los Comisarios de Consejo pasaron la Resolución #874 rescindiendo la Resolución #812 KHA

HUD Póliza de Traducción de Programa. El 25 de Enero de 2005 los Comisarios de Consejo del KHA pasaron la

Resolución #875 KHA que aprueba el Plan/Póliza de Ingles Limitado (LEP) que asegura que personas con LEP no serán

discriminadas contra ni contra el acceso significativo negado a y a la participación en los programas y servicios

proporcionados por el Kennewick Housing Authority (KHA).

El nuevo Plan/Póliza de LEP del KHA, KHA ahora proporcionará la asistencia siguiente del servicio:

Proporciona el servicio "gratis" de interpretación (a costa del KHA) a todos solicitantes y

arrendatarios del KHA.

Proporciona una lista pública que apunta el Personal Bilingüe del KHA para Asistencia de

Traducción.

Proporciona una lista pública que apunta las organizaciones locales con intérpretes

competentes para asistencia de traducción.

Dentro de ciento veinte (120) días de este aviso, KHA tendrá sus documentos esenciales (es decir, los arrendamientos, las

reglas & las regulaciones, los avisos para obedecer-pagar/desocupar, terminación de tenencia, avisos anuales/provisionales

de reexaminación, el cálculo del nuevo alquiler, etc.) traducido en el idioma español y otros idiomas creídos necesarios de

su resultado de realizar el requirió el análisis del cuatro-factor descrito por HUD Ingles Limitado (LEP) e incorpora el

plan/póliza nueva de LEP dentro del la Póliza Administrativo y Ocupación Continuada (ACOP) y Plan Administrativo de

la Sección 8.

El siguiente es una lista de organizaciones locales y regionales con intérpretes competentes para asistencia:

*World Relief Tri-Cities: 734-5477/ Idiomas de Ruso, Croata, Egipcio, Bosnio, Árabe

*Language Line (AT&T): 1-877-886-3885 - www.languageline.com / Todas Idiomas

*Kennewick School District: 222-5032 Para Idiomas de Español, Ruso, Árabe

*Spokane International Translations: (Spokane, WA) 1-877-737-2422 - www.perciba.com / Todas Idiomas

*People for People (Yakima, WA): 1-800-233-1624 - www.pfp.org. Actualmente contratado con DSHS para

programas de intérprete y transporte / Todas Idiomas

*Columbia Language Services (Vancouver, WA): 1-888-202-3301 - www.columbia-language.corn / Todas Idiomas

*The Language Exchange (Burlington, WA): 1-360-755-9910 - www.langex.com/Todas Idiomas

* Universal Language Services (Bellevue, WA): 1-888-462-0500 / Todas Idiomas

Rev. 8/11 Page 36

http://www.columbia-language.corn/

http://www.langex.com/

alojamiento subvencionado …kennewickha.org/wp-content/uploads/2011/02/full...tabaco/humo”....

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