alergias alimentarias en el adulto

ALERGIAS ALIMENTARIAS EN EL ADULTO

Dr. Carlos Rojas GarcíaMedicina Interna UC

Objetivos

Sospechar una alergia alimentaria en nuestros pacientes.

Manejar conceptos fisiopatológicos básicos en el desarrollo de la alergia.

Diagnóstico y manejo clínico básico Manejar una anafilaxis en urgencia

según últimas guías clínicas disponibles.

Saber cuando derivar al especialista

Introducción

Clásicamente asociada a reacción de hipersensibilidad tipo I (IgE)

Lleva a una respuesta inmune anómala efectuada mediante Linfocitos Th2.

Aumento de este tipo de enfermedades en las últimas décadas

Sampson HA. Food Alergy J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):S470-S475

Introducción

Johansson SGD, Bieber T, Dahl R, Friedman PS, Lanier BQ, et al: Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-5 .

Introducción

Las alergias alimentarias: Más frecuentes en niños.

Gran parte de estas son autolimitadas logrando tolerancia a medida que el sistema inmune madura.

Algunas se perpetuan hasta la adultez aunque tb se pueden desarrollar de novo.


Epidemiología Prevalencia

Se debe distinguir entre: Síntomas asociado a comida: 20% Alergia propiamente tal: 2-3% adultos1

Más frecuentes2: Mariscos: 2% Maní: 0,6% Almendra, Castaña, nuez (Frutos secos):

0,5% Pescado: 0,4%as Frutas*: 5% (Sd. Alergia oral)

1. Rona RJ, et al. The prevalence of food allergy: a metaanalysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120:638–46.

2. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:805-19.

Epidemiología

30% del total de muertes por anafilaxis1.

17% Consultas por Anafilaxis en urgencia2.

Mayor riesgo: Maní, Frutos secos. Jóvenes. Asmáticos. Comer en ambiente no controlado.

1. Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000;30:1144–50.

2. Brown AFT, McKinnon D, Chu K. Emergency department anaphylaxis: a review of 142 patients in a single year. J Allergy Clin Immunol 2001;108:861–6.

Fisiopatología

Resulta de una alteración en la tolerancia a un antigeno determinado. Clase I: Al ingerirlo Clase II: Al sensibilizarse por una vía distinta.

El intestino es una compleja barrera física e inmunológica. Puede fallar por ejemplo:

Aumento del pH gástrico Déficit IgA Disminución de la actividad enzimática.

Lo anterior facilita la llegada de macromoléculas intactas al intestino.


Fisiopatología

Múltiples hipótesis Higiene: Desbalance Th1/Th2 Ac Grasos esenciales: Desbalance ω3/

ω6. Antioxidantes. Vitamina D. Exposición dual Procesamiento de alimentos Superantígeno estafilococo

Pathogenesis of food allergy; Uptodate 17.1

Fisiopatología

Inducción de la tolerancia oral Rol central de las células presentadoras

de antígenos Células epitelio intestinal Células dendríticas: IL10 a favor de

tolerancia. Linfocitos T regulatorios

Th3 CD4+: TGF-B Th1 CD4+: IL-10 T regulatorios Cd4+ CD25+ CD8+ Supresores γδ


Fisiopatología


Fisiopatología

Inducción de la tolerancia oral Estas CPA presentan el antígeno a Linfocitos T

efectores mediante complejos MHC II. Diversos factores van a influir en la tolerancia o

sensibilización: Dosis de antígeno: Distintos mecanismos según

dosis

Pathogenesis of food allergy; Uptodate 17.1Sampson HA. Food Alergy J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):S470-S475

Fisiopatología


Fisiopatología

Inducción de la tolerancia oral Estas CPA presentan el antígeno a Linfocitos T

efectores mediante complejos MHC II. Diversos factores van a influir en la tolerancia o

sensibilización: Dosis de antígeno: Distintos mecanismos según dosis Forma Ruta de exposición Th2 Adjunvantes Microbiota Lactancia Bloqueo ácido gastrico. Edad Genética


Fisiopatología

Burks AW; Peanut Allergy; Lancet 2008; 371: 1538–46

Fisiopatología

Alergenos importantes: En general son glicoproteinas solubles de 10

a 70 kd estables a calor, ácido y proteasas. Clase I:

Caseina (Leche) Vicilinas Ara h1, Ara h 2, Ara h 3 (Mani). Tropomiosina (Mariscos) Parvalbúmina (Pescado)

Clase II: Ara h8 (Maní) Bet v 1 (Polen)


Historia clínica

Importante el rol del médico no especialista en sospechar la enfermedad.

Claves: Reacción minutos a 2 horas post ingestión. Ingestión inadvertida provoca los mismos

síntomas. Síntomas en general desde la niñez. Alimento referido es de alto riesgo alérgico. Historia familiar de Asma, Atopía, Rinitis

alérgica o alergias alimentarias. Importante descartar otras hipótesis.

American Gastorenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology. 2001;120(4):1023-1025.

Manifestaciones clínicas

Se pueden dividir en:

Mediadas por IgE

No mediadas por IgE

Enfermedad Gastrointestinal eosinofílica

Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1


Mediadas por IgE: Urticaria y angioedema Rinoconjuntivitis Anafilaxis Gastrointestinal Anafilaxis generalizada Anafilaxis dependiente de alimento inducida

por ejercicio Sd. Alergia oral Condiciones asociadas (30%-40%)

Asma Dermatitis atópica



Anafilaxis generalizada

Presentación:

En general rápida y unifásica.

Tb. Puede ser Bifásica y prolongada en el menor de los casos.

Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Food-induced anaphylaxis, Uptodate 17.1


Anafilaxis Síntomas

Piel: Eritema, calor, prurito, urticaria, angioedema

Oral: Prurito y edema labios, úvula, lengua. GI: Nauseas, Dolor abdominal, disfagia,

diarrea, vómitos. Respiratorio:

Laringeo: Prurito faringeo, disfonía. Pulmonar: Disnea, tos, sibilancias. Nasal: Prurito, congestión, rinorrea.



Anafilaxis Síntomas

CV: Sincope, angor, palpitaciones, hipotensión. Neurológico: Ansiedad, cefalea, delirium,

convulsiones. Ocular: Prurito, edema y eritema conjuntival y

periorbitario. GO: Lumbago e hipogastralgia por

contracciones uterinas. En adultos prima el colapso cardiovascular

sobre la dificultad respiratoria. Rol dg dudoso de la triptasa




Criterios Dg:


Anafilaxis dependiente de alimento inducida por ejercicio

Gatillado cuando se ejercita 2 a 4 hrs post comer alimento alergeno, incluso hay casos descritos ante cualquier alimento.

Frecuente en jovenes y adultos hasta los 35 años, preferentemente mujeres.

Alimentos relacionados: Trigo, Apio, Mariscos y pescados.

También descrito para el OH y AAS.Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1):97-127.


Sd. Alergia oral (Comida-Polen) Reacción alérgica más frecuente en adultos. 5% población, 50% alérgicos al polen. Ocurre al comer frutos frescos, no al cocerlos. Reacción cruzada de proteínas similares de

frutas con distintos pólenes. En general, leve, corta duración, limitado a

boca y garganta, mejora al tragar o escupir. Síntomas sistémicos muy raros, aunque

pueden ocurrir y ser graves. Ojo con los tratamientos Anti-Ulcerosos.



Sd. Alergia oral

Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1):97-127.


Sd. Alergia oral Tb otros Sd

específicos: Celery-

mugwort-spice Mugwort-

mustard Latex-fruit Food-Food

Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1):97-127.


No mediada por IgE:

Enterocolitis inducida por proteína alimentaria

Proctitis inducida por proteína alimentaria

Enfermedad Celiaca

Hemosiderosis pulmonar inducida por alimento



Enfermedad Gastrointestinal eosinofílica (Patrón mixto)

Esofagitis eosinofílica

Gastroenteritis eosinofílica.



Esofagitis eosinofílica RGE refractario, Disfagia (Anillos), Sd. Emético. Eosinofilia periférica variable. pHmetría normal. Dg:

Endoscópico y Bp (>15 Eo x CMA) seriada (Aumenta sensibilidad de 55 a 100%).

Tratamiento: Dieta de eliminación Prednisona. Fluticasona o Budesonida (Oral o inhalada sin

aerocamara). Dilatación endoscópica.

Eosinophilic esophagitis . Uptodate 17.1Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1


Gastroenteritis eosinofílica Puede comprometer las 3 capas intestinales. Dolor cólico, diarrea, nauseas, vómitos, baja de

peso, ileo, incluso ascitis. Mayor asociación con Eosinofilia periférica (50%). Dg:

Endoscopico y Bp Seriada (> 20 a 25 Eos x CMA) Bp Pieza Qx o trago de Bario.

Paracentesis con Eosinofilia marcada. Tratamiento:

Dieta de eliminación Prednisona (20-40mg día) por 2 a 4 semanas. Budesonida

Eosinophilic gastroenteritis. Uptodate 17.1Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1

Dg Diferencial

Sd. Carcinoide Giardiasis Rinitis Gustatoria Sd. Freye (Auriculo temporal) Insuficiencia Pancreatica Sd. Intestino Irritable Intolerancia a la lactosa Envenenamiento escromboide Cafeina Tiramina

Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686

Sd. Restaurant Chino

Reacción alérgica descrita en 1968 Comida China es rica en el aditivo Glutamato

monosódico (GMS), sobre todo las sopas, también el Queso parmesano. Síntomas:

Sensación urente en cuello y tronco Cefalea Somnoliencia Angor Palpitaciones Debilidad muscular Parestesias Broncoespasmo en asmáticos

Tb se ha descrito Urticaria, Angioedema, Rinitis.

Williams AN; Monosodium glutamate ‘allergy’: menace or myth?; Clinical & Experimental Allergy, 39 : 640–646

Sd. Restaurant Chino

A pesar de la descripción, no se ha podido demostrar la asociación del aditivo con el cuadro en diversos RCT, por lo que está en duda y se considera seguro.

Tb se describen alergias a otros aditivos como: BHA y BHT Aspartame Sulfitos Tartrazina Benzoato de sodio Goma Guar Mentol

Allergic and asthmatic reactions to food additives; Uptodate 17.1Williams AN; Monosodium glutamate ‘allergy’: menace or myth?; Clinical & Experimental Allergy, 39 : 640–646

Diagnóstico

Múltiples Tests, dificil diagnóstico. Skin-prick Test RAST (Radioallergosorbent test) Patch Test Test de provocación oral Doble ciego,

placebo controlado. Test de provocación oral ciego o abierto. Dieta de eliminación.


Diagnóstico

Skin-prick Test Inyección epidermica de extracto de alimento, se

compara con SF. Formación de pápula en 15-20 minutos. Sensibilidad 85% Especificidad 30-60% Suspender antihistamínicos 48 hrs pre test para

evitar falsos negativos. Reacción generalizada muy infrecuente (0,05%) Preparados de frutas comerciales no son tan

efectivos. Test no Dg, sólo sugiere.


Diagnóstico

RAST (Radioallergosorbent test) Medición de IgE contra alimentos determinados,

individuales o múltiples. Sensibilidad y especificidad similar al prick test. En Atópicos la especificidad aumenta a 95%. Bien validado para Maní y Frutos secos. (VPP:

95%) Mayor costo. Utilidad: Adultos con comorbilidades

significativas, imposiblidad de suspender antihistamínicos, o compromiso cutáneo que contraindica prick test


Diagnóstico

Patch Test

Parches preparados con extractos de alimentos.

Se evalua eritema e induración a las 48 hrs.

No está clara aún su utilidad clínica

En alergias de niños tendrían mayor utilidad por si sólo o aumentando el VPP de los test anteriores.


Diagnóstico

Test de provocación oral Doble ciego, placebo controlado. Gold Standard Sensibilidad y especificidad 95% Útil cuando los previos no son

concluyentes. Desventajas:

Debe ser realizado por especialista en ambiente controlado (Riesgo de anafilaxis significativo).

Dificil de realizar y/o interpretar.Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686

Diagnóstico

Test de provocación oral ciego o abierto.

Similares al anterior

Más faciles de implementar

Mayor riesgo de sesgo


Diagnóstico

Dieta de eliminación. Consiste en eliminar de la dieta

alimentos sospechosos. Único o múltiple. Fácil de realizar. Usualmente TPO posterior. Eventual evaluación por nutricionista si

son demasiados alimentos.


Diagnóstico

Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med ClinNorth Am. 2006;90(1):97-127.

Tratamiento

Prevención (Primaria y secundaria) Lo más importante. Debe ser estricta. El paciente debe habituarse a leer las

etiquetas de los alimentos. Se debe instruir a quien cocina sobre

estos alimentos y sus reacciones cruzadas, así como se debe mantener una limpieza extrema en la cocina.

Food allergen avoidance ; Uptodate 17.1Wrobel JP; Food Allergy in adults. Aust Fam Physician. 2008 Apr;37(4):222-6

Tratamiento

Prevención (Primaria y secundaria) Si se come fuera del hogar, en lugares

de confianza y que el Chef esté al tanto de la alergia al cocinar.

El paciente y un cercano debe estar instruido y portar Adrenalina inyectable (x2) para emergencias (Epipen®, Adreyect®)

En USA y CE existe ley que obliga al rotulado de alergenos (Chile no, sólo nutricional.)


Tratamiento

Prevención (Primaria y secundaria) A pesar de todo lo anterior:

15% de los pacientes en un año consume el alergeno.

61% porta Adrenalina como corresponde.

75-80% de las Anafilaxis fatales no utilizaron adrenalina de buena manera.


Tratamiento

Prevención (Primaria y secundaria)Ojo con:

Vacunas (Huevo, pollo) Medicamentos e inhaladores.

Lactosa Lecitina de soya Caseina Lisozima huevo

Cosméticos Saliva y otros fluidos.


Tratamiento

Manejo según recomendación de expertos No existe evidencia sobre uso de

antihistamínicos, corticoides, ni adrenalina. En reacciones leves a moderadas:

Antihistaminicos H1 Glucocorticoides (Evitaría recurrencia) Eventual rol de los Antihistaminicos H2 para

manejo de urticaria y anafilaxis. Tratamiento hasta por 3 días según grado de

reacción.Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE.Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock; Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006312 Sheikh A, ten Broek V, Brown SG, Simons FE.H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock; Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006160Kemp SF, Lockey RF, Simons FE; Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization; Allergy. 2008 Aug;63(8):1061-70. Lin RY, Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists. Ann Emerg Med. November 2000;36:462-468.

Tratamiento

Anafilaxis Diversas Guías Todas concuerdan con el uso de Adrenalina,

además de lo anterior. Dosis: 0,3 a 0,5 mg, repetir cada 5 a 15

minutos según respuesta. Vía: IM (Mejor y más rápida concentración

plasmática que sc) Lugar recomendado: Vasto lateral. En caso de no responder: BIC a 2-10

μg/minuto. Evaluar Glucagon si paciente usa Bbloqueo.

Soar J; Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. Clin Med. 2009 Apr;9(2):181-

Tratamiento

Anafilaxis Dosis:

Adrenalina: 0,5mg

Volumen: 500 a 1 LT en bolo

Clorfenamina: 10mg EV-IM

Hidrocortisona:

200mg EV-IMSoar J; Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. Clin Med. 2009 Apr;9(2):181-

Tratamiento

Nuevas perspectivas:

Inmunoterapia (Inyectados o ingeridos)1

Anti-IgE2

Hierbas chinas3

1. Rolinck-Werninghaus C, Specific oral tolerance induction with food in children: transient or persistent effect on food allergy?

Allergy. 2005;60(10):1320-1322.2. Leung DY, Effect of anti-IgE therapy in patients with peanut allergy. N Engl J Med. 2003;348(11):986-993.3. Srivastava KD; The Chinese herbal medicine formula FAHF-2 completely blocks anaphylactic reactions in a

murine model of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):171-178.

Cuando derivar

Síntomas severos

Diagnostico incierto (TPO)

Asma como comorbilidad.

Alergia a maní o frutos secos.

AdolescentesWrobel JP; Food Allergy in adults. Aust Fam Physician. 2008 Apr;37(4):222-6

Gracias

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