alergia a la proteína de leche de vaca -...
TRANSCRIPT
Alergia a la proteína de leche de vaca
Dra. Teresa Alarcón O.
Gastroenterología Infantil
Hospital San Juan de Dios
Facultad de Medicina. U. de Chile
Prevalencia de alergia alimentaria
La mayoría de los niños y los adultos consumen los alimentos necesarios para la vida y la salud sin problemas
En una minoría no mayor que 5% el sistema inmune responde inadecuadamente y el individuo se sensibiliza a alergenos alimentarios
Prevalencia comunicada varía de 2 a 7% en dependencia de métodos de reclutamiento de casos, distribución por grupos de edades de las poblaciones estudiadas y de los criterios de diagnóstico
Es claro que la prevalencia de alergia alimentaria percibida por los padres es mucho mayor que las cifras reconocidas en la actualidad
Con la edad la prevalencia va disminuyendo
Síntomas
Tracto digestivo: vómitos, diarrea
Aparato respiratorio: espasmo cricofaríngeo, asma alérgico
Cutáneos: urticaria, dermatitis atópica
- Estos síntomas sugieren la alergia, la que debe ser demostrada
- Prick test, patch test e IgE específica alteradas, sólo son marcadores de
sensibilización a un antígeno alimentario
Inmunopatología en alergia alimentaria I
La gran mayoría de los casos de alergia alimentaria son mediadas por IgE y son de manifestación inmediata
Las respuestas retardadas serían mediadas por células Th2 y en la injuria participan eosinófilos y citoquinas
Sin embargo, hay casos de respuestas retardadas con niveles elevados de IgE y casos de respuesta inmediata con niveles de IgE normales
Inmunopatología en alergia alimentaria II
La lesión mucosa inmediata de intestino delgado no es propia de alergia alimentaria, por lo que habitualmente las biopsias se encuentran normales
En reacciones alérgicas mediadas por mastocitos se alterará la permeabilidad intestinal y el flujo de secreciones
Las reacciones alérgicas se asocian a infiltrado eosinofílico
El déficit de IgA se vincula a hipersensibilidad a alimentos por defectos en la exclusión inmune y mayor entrada de alergenos alimentarios a la circulación sistémica
Reacciones mediadas por IgE
Ocurren generalmente en forma inmediata, dentro de minutos hasta dos horas de la ingestión
Se presentan con afectación de piel(angioedema), orofaringe, tracto respiratorio alto y bajo, tracto digestivo, y/o con signos cardiovasculares
Las reacciones pueden tener desde intensidad moderada a respuesta anafiláctica
Los alimentos que se asocian a este modalidad son; maní, nueces y la leche
Reacciones no mediadas por IgE
Ocurren en tiempo superior a dos horas luego de la ingestión del alergeno
Un ejemplo es la enterocolitis inducida por alimentos. La leche de vaca es ejemplo de esta reacción
Otro ejemplo son la proctitis y la proctocolitis causadas por leche y soya
Otros son: esofagitis eosinofílica por alergia a prot. de leche de vaca, el síndrome de Heiner
Los cólicos infantiles son tema controversial
Influencia de los genes en alergia alimentaria
Respuestas IgE son dependientes de células T y manejadas por clases mediante activación del locus epsilon por citoquinas Th2
La producción de citoquinas IL-4, IL-5 e IL-13 es determinada en el cromosoma 5q31-33
En estos locus parecería determinarse la susceptibilidad genética a la alergia
Se ha descubierto la asociación de variantes de IL-13 con niveles totales de IgE
Se ha demostrado que estas variantes asocian con sensibilización a alimentos , particularmente los huevos
Pediatr Allergy Inmunol 2009
Alergenos lácteos involucrados en alergia PLV
Derivados de caseína: alfaS1, alfa S2, beta y kappa (80%)
Derivados de proteínas del suero: alfa lactoalbúmina(ALA), beta lactoglobulina(BLG), lactoferrina bovina, seroalbúmina bovina(BSA), inmunoglobulinas bovinas(20%)
La mayoría de los afectados están sensibilizados a varias de estas proteínas;BLG, caseína, ALA, BSA, lactoferrina bovina e inmunoglobulinas bovinas
Caseína, BLG y ALA son los mayores alergenos de la leche y la co-sensibilización a los tres es muy común
La mitad de los pacientes afectados son alérgicos a las proteínas de más baja concentración; lactoferrina bovina, BSA y a inmunoglobulinas bovinas
Epidemiología de alergia proteína de leche de vaca
Niños: 2 a 3%
Adultos: 1 a 4%
Influencia del momento de introducción de fórmulas con leche de vaca
Las proteínas de la leche materna rara vez producirán sensibilización en el hijo
Se discute si, la introducción de antígenos alimentarios en la dieta del niño menor debe hacerse precozmente en la vida o si, la introducción tardía tiene algún efecto en el desarrollo de alergia alimentaria, atopia o asma alérgico
Origen del problema
Teoría de la higiene
Otras
Manifestaciones digestivas de alergia a proteína de leche de vaca
Proctitis
Proctocolitis
Esofagitis eosinofílica
Gastroenteropatía eosinofílica. SMA Enteropatía perdedora de proteínas
Estenosis pilórica
Constipación refractaria
¿Cólicos?
Manifestaciones extradigestivas
Dermatitis alérgica
Espasmo crico-faríngeo
Asma alérgico
Síndrome de Heiner
Estudio
El diagnóstico requiere del procedimiento de eliminación de la fórmula de la dieta, cambio por fórmula no ofensiva durante dos a 4 semanas, dependiendo de la intensidad de los síntomas
La confirmación diagnóstica se establece con la prueba de provocación oral bajo supervisión médica
La prueba estándar de oro es la prueba comparativa a doble ciego contra placebo(DBPCFC)
Métodos de estudio
Pruebas cutáneas
Pruebas serológicas
Estudio gastroenterológico
Endoscopías
Histología
Tratamiento
Va a depender de la gravedad del caso y de la posibilidad de aprovechar la leche materna
Se cuenta en el comercio con productos hidrolizados, extensamente hidrolizados y fórmulas elementales(aminoacídicas)
La elección varía de un país a otro
Trat I Niño alimentado sólo con pecho
materno
En sospecha de alergia se procede a efectuar dieta de eliminación de productos lácteos y carnes de la dieta materna durante dos a tres semanas, suplementando con aportes de calcio diariamente
Si los síntomas no revierten se debe investigar otra causa
Si los síntomas revierten y la madre continúa con buena lactancia, es posible intentar la reintroducción de lácteos y carne de vacuno en la dieta materna controlando y sin exceder la máxima dosis tolerada por el niño
Si los síntomas se presentan al momento del destete, se puede reanudar la lactancia materna
Trat. II Alimentación con lactancia parcial y
fórmulas modificadas
Si el niño necesitó en algún momento fórmula de leche de vaca como complemento al pecho materno y hubo aparición de síntomas, se debe suspender la fórmula e intentar sólo lactancia natural
Si con lactancia materna suficiente mejoran los síntomas, continuar sólo con ella
Si la leche materna es insuficiente se deberá recurrir a suplementar con fórmulas modificadas
Trat. III Alimentación sólo con fórmulas modificadas
Si las manifestaciones de alergia son de intensidad moderada la recomendación es indicar fórmula extensamente hidrolizada
Si las manifestaciones son graves con anafilaxia, esofagogastroenteropatía eosinofílica, colitis grave o falla en el crecimiento se deberá elegir fórmulas aminoacídicas(elementales)
Trat. IV Alimentación con fórmulas elementales
Se debería elegir esta opción frente a signos clínicos de severidad, entre los que se incluye anafilaxia
Fórmulas de sustitución
Extensamente hidrolizadas:
Althera 13%, Nutrilon Peptijunior 12,9%, Nutramigen, Pregestimil
Elementales o aminoacídicas:
Neocate 15%, Elecare 15,6%
No se recomienda utilizar leches de otros mamíferos; cabra, oveja, caballo, así como tampoco otros preparados en base a arroz, almendras y en algunos países leche de soya
Tiempo de tratamiento
Dieta sin proteína de leche de vaca deseable hasta el año de edad, o a lo menos seis meses luego del diagnóstico
La reintroducción de la leche debe ser en extremo cuidadosa y en los casos graves se recomienda efectuar el cambio con paciente hospitalizado y utilizando estímulos orales de muy bajo volumen
Alimentación complementaria en niños con alergia a la proteína de leche de vaca
A su inicio en niños con diagnóstico de alergia a leche
de vaca es necesario recordar que aquellos alérgicos a seroalbúmina bovina (13 a 20% de los casos) serán alérgicos a la carne de vacuno
Será indispensable revisar el etiquetado y evitar la administración de todos los productos que puedan contener leche en su formulación
La lactosa suele contener trazas de proteínas lácteas
Impactos nutricionales en niños alimentados con fórmulas de sustitución
Malnutrición por aportes insuficientes
La exclusión de pescado y huevos puede causar deficiencia de n-3 PUFA de cadena larga
Deficiencias en aportes de Calcio, vitamina D y vit E con alteraciones óseas II
Recomendaciones en niños con atopia y manifestaciones cutáneas
La frecuencia con que la alergia prot. de leche de vaca produce dermatitis atópica se desconoce
33% de niños con moderada a severa dermatitis atópica presenta alergia alimentaria
La leche de vaca induce dermatitis alérgica en niños de muy bajo peso de nacimiento
La intervención dietética resulta eficaz en niños <2 años
La restricción de proteína de leche de vaca, si bien no curará la enfermedad, por lo menos, mejorará las condiciones cutáneas existentes
Referencias
British Journal of Nutrition (2012), 107, 325–338
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2010 VOLUME 126, NUMBER 6
World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale
for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines
MINSAL GUIA PARA ALERGIA A PROTEINA DE LECHE DE VACA Mayo 2010
CURR OPIN GASTROENTEROL 2009;25(6):521-526
2012 UpTo Date
www.medscape.com/viewarticle/732184_print 22-02-2012
¡¡GRACIAS!!