aldo maruy saito pediatra-gastroenterológo hospital...

Probióticos en el Perúy sus diferencias

Aldo Maruy SaitoPediatra-Gastroenterológo

Hospital Nacional Cayetano Heredia

¿Qué son los probióticos? Definición actual

a) Organismos y sustancias que contribuyen al balance microbiano intestinal

b) Suplemento alimenticio de microbios vivos que benefician al huésped animal mejorando su balance microbiano

c) Oligosacáridos que nutren la flora intestinal benéfica

d) Microorganismos vivos que administrados en cantidad suficiente, pueden mejorar la salud

¿Cualquier microorganismo puede ser considerado un probiótico?

a) Capacidad de sobrevivir al pH ácido del estómago y a la bilis.

b) Adherencia a las células intestinalesc) Actividad biológica para estabilizar la microflora

intestinald) De origen bacteriano y humanoe) Resistencia a la acción de los antibióticosf) Propiedades no patogénicas

¿Cuáles son las características para que un microrganismo sea considerado probiótico?

Mecanismos de acción no compartidos por todos los probióticos necesariamente

Ciertas ventajas otras especies

Comparación bacterias y levaduras

Czerucka D, Piche T, Rampal P. Alimentary Pharmacy & Therapeutics 2007; 26:767-778.

SiSiEstimulación del SistemaInmune

SiNoResistencia a los antibióticos

NoSiTransmisión de material genético

Quitina, manosa(PPM, PLM),glicano

Peptidoglicano,LPS (Gram-negativo-),LTA (Gram-positivo

Pared Celular

10µm1µmPorte de la célula

1%99%Presencia Flora Humana

LevaduraBacteriaAcción

Es un probiótico masefectivo que otro?


¿Cuál utilizar?¿Cuál utilizar?

¿Todos los probióticos son iguales?

Probióticos criterioscomparativos

Identificación de la cepa

Evidencia clínica

Calidad delProducto

Otros

Probióticos criterioscomparativos

Identificación de la cepa

Evidencia clínica

Calidad delProducto

Otros

SeguridadPaises

Presentación

Laboratorio/ BPM“Genérico”

Meta-análisisEnsayos clínicos

Opinión de expertos

¿Cepa Única?¿Multicepas?

Para un uso adecuado de los probióticos :

• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Conservación y Seguridad• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,

Metanálisis• Información del producto: indicaciones,

posología, efectos adversos.

Probióticos

Lactobacilos

Lactobacilos

Bacillus

BacillusSaccharomyces

Saccharomyces

BifidobacteriaBifidobacteria

EnterococcusEnterococcus

StreptococcusStreptococcus

Tipos

Bacteria EspecieLactobacillus acidophilus

casei

rhamnosus

c.spp rhamonsus GG

plantarum

reuterijohnsonii

bulgaricus

fermentum

Caracterización del L. rhamnosus

Tipos

Bacteria Especie

Lactococcus lactisLeuconosta lactisPropionibacterium freudenreichiiEscherichia coli Nisle 1917Bacillus clausii

Tipos

Bacteria EspecieBifidobacteria longum

bifidumlactisbreve

Enterococcus faeciumStreptococcus thermophilusHongoSaccharomyces cerevisiae

boulardii

Probióticos en el PerúCorrelacione

a) Lactibianeb) Floratilc) Bacilord) Biolactole) Lacteol fortef) Enterogerminag) Gastrofloralh) Floraxi) Infloranj) Bio Gaia

Lactobacilos acidophilusSaccharomyces boulardiiBacillus clausiiMulticepasLactobacilos rhamnosusEnterococus faeciumSaccharomyces cerevisiae

Lactobacilos acidophilus (e y d)Saccharomyces boulardii ( b )Bacillus clausii ( f)Multicepas (a y i) Lactobacilos rhamnosus (c)Enterococcus faecium (g)Saccharomyces cerevisiae (h)Lactobacillus reuteri (j)

Sobre Mecanismos de Acción Marque la FALSA

a) Los probióticos tienen diferentesmecanismos de acción.

b) Diferentes cepas de la misma familia actúan de la misma manera.

c) Las combinaciones de probióticos actúan de la misma manera que individualmente

d) Muchos de los mecanismos no son comprendidos aún.

Mecanismos de AcciónLactobacillus

� Por competencia al producir un factor adherente a la mucosa.

� Por ligadura o secuestro de toxinas.� Por producción de sustancias bactericidas,

peróxido de hidrógeno y biosurfactantes.� Estimulación (up-regulation) y/o

redireccionamiento (down-regulation) de la respuesta inmune intestinal.

Flora comensal

Flora patógena

Enfermedad

ProtecciónFlora probiótica

Mecanismos de AcciónSaccharomyces boulardii

� Estimulación de la actividad de las disacaridasas que se encuentran en el borde en cepillo.

� Mejora de la adaptación celular después de una enterectomíaproximal en ratas. (Liberación endoluminal de poliaminas).

� Incremento en la producción de ácidos grasos celulares� Estimulación del componente secretor de inmunoglobulinas e

IgAs.� Modo de acción de antitoxina Clostridium difficile inhibiendo la

fijación de las toxinas A y B al receptor

Mecanismos de Acción

Mecanismos de Acción

Las diferentes bacterias, cepas y/o combinaciones de ellas NO actúan de la misma manera necesariamente

¡¡Conocer mecanismos de acción específicos

para cada especie!!!!


• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y

Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,



Sobre los ProbióticosMarque lo Falso

� Se han presentado casos de sepsis por Lactobacillus GG

� Se han presentado casos de sepsis por S. boulardii.� La mejor forma de presentación es polvo liofilizado� Lactobacillus GG se comercializa en el Perú� Todas las preparaciones tienen las cantidades

de probióticos descritas en la etiqueta

Seguridad

� Los lactobacilos y bifidobacterias se han considerado seguros ya que son parte de la flora intestinal normal en personas sanas; se usan desde hace mucho, en dosis grandes y en muchos países con una historia larga de inocuidad.

� Sin embargo recientemente se han publicado casos de sepsis asociada al uso LGG

Seguridad

Acerca de la seguridad de S. boulardii; se ha descrito fungemia diseminada en algunos pacientes, asociada a uso de catéter central permanente y por manipulación del mismo aparentemente. Todos respondieron bien ya sea al retiro del catéter, espontáneamente al retirar el s. boulardii o a tratamiento fungicida.

Para prevenir la contaminacion del cateter es recomendableque el producto sea abierto fuera de la habitación y

con guantes

Precaución en :

•Pacientes con sistema inmune alterado•Prematuros•Pacientes con catéter central

Dosis y Administración

• Dosis habituales: 1010-1011 ufc, b.i.d. por 5 días para enfermedades agudas (p. ej. diarrea viral) o por el tiempo que dure el periodo de riesgo (p. ej. prevención de diarrea viral intrahospitalaria, prevención de diarrea por antibióticos, prevención de diarrea del viajero); 1010

ufc, q.d. por tiempo no definido para enfermedades crónicas (p. ej. intestino irritable, alergia alimentaria).En el caso de S.boulardii se utilizan 200 – 500 mg b.i.d

• Vehículo: Liofilizado en cápsulas ó sobres para administrar diluido en bebidas ó alimentos infantiles.Algunos presentaciones líquidas para beber directamente

Presentación y Administración

� SobresEn agua sola o azucarada

Directamente en la lengua

Tomarla con agua

Abrir la capsula y ponerlaen agua o comida

� Cápsulas

Consideraciones

• Los productos probióticos deben ser viables, es decir, deben reproducirse en el intestino una vez ingeridos.

• Pocos preparados comerciales contienen el número y tipo de organismo vivo que dice el empaque.

Conclusión: La mayoría de etiquetas de los productos no identifica nicuantifica los microrganismos en forma adecuada

Revista chilena de nutriciónversión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.31 n.1 Santiago abr. 2004

RESUMENSaccharomyces boulardii es una levadura recomendada para la prevención y el tratamiento de la diarrea. Se presentan los resultados de la comparaciónde la actividad relativa de varias presentaciones de esta levadura disponiblesen Chile. La comparación se realizó midiendo: i) la rapidez de crecimientoen el producto suspendido en un medio de cultivo y ii) el número de células vivas después de re-hidratar los productos. En las diferentes experiencias, la presentación Perenterylâ mostró un crecimiento más rápido, alcanzandolos valores máximos de concentración de células alrededor de tres a cincohoras antes que los otros productos. Aunque el número total de células fue prácticamente igual en todas las presentaciones, el número de células vivasfue muy superior en las presentaciones Perenteryll ®



Depende de la evidencia clínicaDepende de la evidencia clínica

Recomendación

¡¡¡¡Hay Hay queque creercreerSOLO!!SOLO!!

en…....lo que vemos

y en …….lo que leemos!

Estudios Clínicos

� Lactobacillus GG No se comercializa aquí� Lactobacillus reuteri� Bacillus clausii� Saccharomyces boulardii

Efectos ben éficos de los ProbióticosMarque lo Verdadero

� L. rhamnosus GG tiene las mismas aplicaciones clínicas que el L. rhamnosus.

� L. rhamnosus es una variedad de L.casei� S. boulardii y S cerevisae tienen las mismas

aplicaciones clínicas� S. boulardii tiene nivel de evidencia I A en

diarrea aguda en niños.� S.boulardii y L acidophilus y B infantis son

útiles en DAA

Saccharomyces boulardii

Vandeplas,Y;Brunsen, O;Swajeska,H; Eur J Pediatrics 2009

NICE guidelines

� Probiotics:� Research recommendation

Are probiotics effective and safe compared with a placebo in the treatment of children with gastroenteritis in the UK? Which specific probiotic is most effective and in what specific treatment regimen?

Lactobacillus rhamnosus GG [EL = 1+], � duration of diarrhoea by 1 day

Lactobacillus acidophilus LB, no statistically significant differences (NS)

Lactobacillus paracasei strain ST11 : NSLactobacillus rhamnosus strains 573L/1, 573L/2

and 573L/3: NSSaccharomyces boulardii [EL = 1+] �duration of

diarrhoea by 1 day

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf

� Treatment:+ ORS + Nutritional management+ Antibiotics “Do not routinely give antibiotics to children with gastroenteritis.”

Efectos ben éficos de los ProbióticosMarque la (s) Falsa (s)� LGG y S boulardii disminuyen recurrencia de

colitis pseudomembranosa.� LGG y S boulardii son útiles en diarrea del

viajero.� L. plantarum, S boulardii, E faecium y B

infantis han mostrado utilidad en casos de Sindrome de Intestino Irritable

� S. boulardii es útil en casos de dermatitis atópica

Prevención de Recurrencia de Colitis Pseudomembranosa

Estudios controlados con placebo vs S. boulardii, administrado junto a vancomicina o metronidazol, demostraron reducción de la recurrencia de colitis por C. difficile de 46% a 23% y de 64.7% a 34.6%.

Mc Farland, JAMA 1994; 271:1913-18

Prevención de Recurrencia de Colitis Pseudomembranosa

Estudios controlados con placebo vs S. boulardii, administrado junto a vancomicina o metronidazol, demostraron reducción de la recurrencia de colitis por C. difficile de 46% a 23% y de 64.7% a 34.6%.

Mc Farland, JAMA 1994; 271:1913-18

Lactobacillus GG, administrado

después de un ciclo de

Tratamiento con metronidazol

o vancomicina, mostró

eficacia en prevenir

la recurrencia de colitis

pseudomembranosa debida

a C. difficile.

(Biller JA, J Ped Gastr Nut 1995)

Tratamiento de la Diarrea del Viajero

� Lactobacillus GG profilácticamente reportaron riesgo de diarrea de 3.9% vs 7.4% contra placebo

(Hilton F J Travel Med 1997)

� S. boulardii en Austria hubo diferencia entre los que tomaron vs placebo 28.7% vs 39.1%

(Kollaritsch H,Travel Med Int 1989)

Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable (SII)

� Un estudio en adultos (Polonia) y otro en niños (USA) usando L. plantarum 299V, controlado con placebo, mostró reducción en la severidad del dolor abdominal y la constipación.

Sen S, Dig Dis Sci 2002

� Un estudio 54 pacientes con SII por 7 años mostró que la administración de E. faecium mejoró los síntomas en 81% vs41% del grupo placebo

Kim,YG Korean J Gastroenterol 2006

Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable

� Un estudio R y CP de 362 pacientes demostró mejoría en la disfunción GI solo a dosis de 10 de B. infantisspec.

Whorwell PJ, Am J Gastroenterol 2006

� Un estudio controlado de S. boulardii vs placebo en 34 personas con SII diarreico predominantemente demostró reducción en la cantidad y consistencia de las deposiciones luego de 30 días de tratamiento.

(Maupas JL, Med Chir Dig, 1983)

8

Prevención o Tratamiento de la Alergia Alimentaria

� Varios estudios en Finlandia mostraron menor incidencia de alergia a leche en edades posteriores, en niños que recibieron Lactobacillus GG en su infancia.

� Un estudio mostró menor severidad del eczema alérgico en lactantes tratados con Lactobacillus GG.

Prevención o Tratamiento de la Alergia Alimentaria

� Otro estudio, controlado con placebo, mostró mayor eficacia sobre los síntomas de alergia al usar hidrolizado de proteínas con adición de Lactobacillus GG.

Probióticos y Alergia

Probióticos y AlergiaBacillus clausii effects in children with allergic rhinitis.Niños tratados con B. clausii mostraron unareducción significativa,(P = 0.049) de TSS sin efectosadversos: 7 ± 0.8 inicial y 3.7 ± 0.7 después del tratamiento.Los eosinófilos nasales disminuyeron significativamente(P = 0.048) disminuyeron de: 10.4 ± 2.9 inicial y 6.3 ± 1.9 luego del tratamientoConclusiones: B clausii puede ejercer un efecto modulatorio en la respuesta alérgica

Ciprandi G, et al.Allergy. 2005 May;60(5):702-3

Marque lo falso

� L, reuteri es útil para los casos de cólico infantil� Bifidobacterium infantis y lactobacillus son útiles

para prevenir NEC en prematuros� La adición de LGG a la terapia triple mejora la

erradicación de H.pylori significativamente

Cólico Infantil

Probióticos y NEC

Helicobacter pylori

� Hay estudios evaluando la combinación deLactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS and Bifidobacterium breve Bb99 or B. lactis Bb12 como suplementación para la erradicación de H. pylori

� Esta combinación fue capaz de reducir significativamente los síntomas de los eventos adversos durante el tratamiento

� Hubo mejoría la tasa de erradicación del H pylori (91% vs. 79%) pero no fue significativa.

Eveliina Myllyluoma, Rol de los Probióticos en la infección por H pilory, tesis 2007

Helicobacter pylori

� Hay estudios que reportan disminución de naúseas, diarrea y ardor epigastricoagregando Bacillus clausii a la terapia triple, pero sin efecto en la tasa de erradicación

-E. C. Nista et al, Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov 15;20(10):1181-8

-Sabbi,et al Digestive and Liver Disease Volume 39, Issue 10, October 2007, Page A73

Importante

Los efectos benéficos de los probióticos parecen ser específicos de cada especie

Su uso debería seguir la misma lógica selectiva que empleamos

para los antibióticos.

Indicaciones de los productos en el mercado peruano

Multicepas

Multicepas

Conclusión

Para un uso adecuado de los probióticos• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y




¡¡¡Decida Ud. que Utilizar!!!!!

Conclusiones

� Los probióticos son microorganismos que en cantidad suficiente pueden ser benéficos para el huésped

� Los efectos benéficos de los probióticos son específicos de cada especie y dosis utilizada.

� Importante considerar riesgos para su uso en pacientes especiales

� Verificar la calidad del producto y requerimientos para su mantenimiento

Conclusiones

� Hay estudios que proclaman beneficios en diferentes situaciones clínicas

� Son concluyentes en diarrea aguda y prevención de DAA

� De los probióticos estudiados el Lactobacillus GG y el Saccharomyces boulardii tienen nivel de evidencia IA para estas condiciones.

� Hay otras aplicaciones como bifidobacterias en la prevención de NEC y L. reuteri en cólico infantil que son concluyentes

Muchas Gracias

Por su Atención

aldo maruy saito pediatra-gastroenterológo hospital...

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