akut mİyokard İnfarktÜsÜ türkiye acil asistan http ......acil serviste kullanım amaçları;...

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Yrd. Doç. Dr. Cem Ertan

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012





Olgu 1 58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve boyuna, sol omuza ve çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı

TA: 145/87 Nb: 121/dk SS: 18/dk SPO2: %98 Özgeçmiş: Hipertansiyon, Diabetes Mellitus Fizik muayene: Doğal Ön tanınız?Türkiye Acil Tıp

Derneği




Olgu 2 43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve şişkinlik hissi öğle yemeği sonrası 30 dk olup geçmiş, mevcut şikayetleri 45 dakikadır devam etmekte

TA: 105/69 Nb: 101/dk SS: 20/dk SPO2: 95 ÖG: Doğal FM: Epigastrik duyarlılık mevcut Tedavi öncelikleriniz nelerdir?





Olgu 3 28 y, kadın. 29 haftalık gebe olan hastanın bugün aniden başlayan yırtıcı göğüs ve sırt ağrısı var. Ağrıyla beraber 5 dk süren bir senkop olmuş

TA: 188/99 Nb: 141/dk SS: 20/dk SPO2: 95 ÖG: Hiperemezis ve gebelikle ilişkili hipertansiyon FM: Sol parasternal 4/6 sistolik üfürüm Hangi tetkikleri planlarsınız?





Kaynaklar





Tanı Akut miyokard enfarktüsüne (AMI) en sık eşlik edensemptom göğüs ağrısıdır. Basıcı, sıkıştırıcı tarzda; kola ve boyuna yayılabilir. Hazımsızlık, yanma hissi, plöretik ağrı 1 saatten uzun sürebilir. Bulantı ve terleme sıktır. Hastada ağrı yakınması olmayabilirTürkiye Acil Tıp

Derneği




Tanı AMI şüphesi olan hastalarda, kalp kası yıkımının

biyokimyasal belirteçlerinin tipik artışı ile beraber en az biri:

1. İskemik semptomlar2. EKG’de patolojik Q dalgalarının ortaya çıkması3. EKG’de iskemi düşündüren ST segment

yükselme veya çökmeleri4. Görüntüleme yöntemleri ile miyokardiyal doku

veya duvar hareket kaybının gösterilmesi.





Tanı ‐ EKG Hastaların yalnızca %50’sinde ilk EKG tanısaldır Ardışık iki derivasyonda 1mm üstünde ST segment yüksekliği

Yeni sol dal bloğu veya sol ventrikül yüklenme bulguları

Q dalgası varlığı (DIII hariç) T negatifliği (DIII ve V1 hariç) İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgaları





Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler Acil Serviste kullanım amaçları;

İlk saatlerde MI şüphesi olan hastalarda belirsiz EKG

ve atipik klinik varlığında MI tanısını koymak,

Monitörize edilerek gözlenen hastalarda MI tanısını

dışlamak.Türkiye Acil Tıp

Derneği




Troponinler Tüm kaslarda bulunmakla beraber miyokardiyal Troponin I ve T doku spesifiktir

3‐6 saatte yükselir, 24 saatte pik yapar, 5‐14 gün yüksek kalır.

Troponin I ABY ve KBY’de miyokardiyal iskemiyi güvenle gösterir

Normal limitleri çalışılan kit’e göre değişir

Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler





Kreatin Kinaz (CK) CK, CK‐MB ve kütle CK‐MB

Kardiyak, iskelet ve kalp kasında.

4‐8 saatte artar, 12‐24 saatte pik, 4‐5 gün yüksek kalır.

Total CK sensivitesi %93‐100, spesivitesi %30‐50’dir.






Miyoglobin İskelet ve kalp kasında bulunur. Yeterince özgün değildir Ancak en erken yükselen belirteçtir Semptomlardan 1‐2 saat sonra yükselir, 4‐6 saatte pik yapar, 1‐2 gün içinde kaybolur.

Re‐enfarkt göstergesi olarak yararlıdır





Nor

mal

üst

sınır

değe

rinin

kat

ları

Akut MI başlangıcından sonraki günler





Risk Faktörleri

Erkek cinsiyet Aile öyküsü Yaş: E>30, K>40 Postmenopozal HRT almayanlar

Sigara

Periferik vasküler hast. Diyabet Hipertansiyon Hiperlipidemi Trunkal obesite Sedanter yaşam





Yönetim Bilinç, ABC

Damaryolu

Yaşamsal bulgular, monitörizasyon

12 derivasyonlu EKG

(10 dk içinde çekilmeli ve AMI tanınmalı)

Kan örneği alınması

Fizik muayene





Yönetim İlk değerlendirmede:

Hipoperfüzyon

Şok, yetmezlik,

Hipoksi

Ventriküler aritmi bulguları tanınmalı

Gereğinde uygun resüsitasyon algoritmaları

uygulanmalı





Tedavi Oksijen 2 – 4 lt/dk (SPO2 <90 ise)

Nitratlar

Analjezi

Salisilat

Beta bloker

Reperfüzyon





Tedavi

Oksijen 2 – 4 lt/dk

SPO2 < 90 olan tüm hastalara

Normoksik hastalarda hiperoksemi koroner

vazokonstriksiyona neden olabilirTürkiye Acil Tıp Derneği




Tedavi

Nitratlar 3 x 0.5 mg SL veya aerasol, ağrı geçmezse IV nitrogliserinKontrendikasyonları Hipotansiyon Son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullanımında (tadalafil için 48 saat)

Sağ ventrikül MI Bradikardi (<50/dk) ya da kalp yetmezliği Yokken taşikardi (>100/dk)





Tedavi

Analjezi

2‐4 mg Morfin Sülfat, gereğinde 5‐15 dakikada bir

2‐8 mg ek dozlar

Nonsteroidal antienflematuar ilaçların kullanımı

kontrendike





Tedavi

Salisilat

162‐325 mg PO, çiğnetilmelidir

Tek kontrendikasyonu ASA allerjisi

Klopidogrel

75 yaş altı hastalara 300mg yükleme





TEDAVİBeta Bloker

Miyokardiyal O2 ihtiyacını; kalp hızını, sistemik arteriyel basıncı ve kontraktiliteyi azaltarak düşürür

5 mg metoprolol, 5 dk ara ile 3 kez uygulanır Bradikardi (<60/dk), sistolik hipotansiyon (<100 mmHg), orta‐ağır sol kalp yetmezliği, şok, AV blok, astım veya diğer reaktif havayolu hastalığı kontrendikasyonlarıdır.IV uygulama sadece kontrendikasyonu olmayan hipertansif ve taşikardik hastalara





Tedavi

Reperfüzyon

Medikal (Fibrinolizis)

Girişimsel (Perkütanöz Koroner Girişim‐PKG)

Cerrahi (Koroner Arter By‐pass Greft ‐ KABG)





TedaviMedikal (fibrinolizis/trombolizis)

Amaç ilgili arterde reperfüzyon sağlamak





Tedavi

Medikal (fibrinolizis/trombolizis)

Başlamak için kardiyoloji konsültasyonunu beklemeye gerek yok

Sadece şüpheli yada belirsiz vakalarda gerekli Konsültasyonun beklenmesi tedaviyi geciktirir ve artmış hastane içi mortalite ile beraberdir

Part 10: Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareCirculation. 2010;122:S787‐S817, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028





TedaviStreptokinaz

1,5 milyon ünite (>60 dk i.v. infüzyon)

Alteplase (Actilyse® 50mg flakon)

15 mg IV bolus, 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada,0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyonBeraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam)>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir yada

Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez





TedaviReteplase (Rapilysin ® 10 U)

30 dk. arayla iki kez 10 mg. Bolus verilir.

Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus

hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam)

>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir

yada

Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez





Tedavi

Tenekteplaz (Metalyse® 10000U,50mg flakon)

5‐10sn’de tek doz IV bolus uygulanır.

Hastanın kilosuna göre 30‐50mg

Beraberinde LMWH





Trombolizis Endikasyon (Sınıf I)

75 yaşın altında ve şikâyetlerin başlangıcı ile tedavi

arasındaki süre 12 saatten az olan hastalarda;

EKG’de ardışık en az 2 derivasyonda en az 1

mm ST‐segment yüksekliği olan

EKG’de yeni ya da olasılıkla yeni sol dal bloğu

olan hastalar





Endikasyon (Sınıf IIa) Sınıf I ölçütlerine uyan 75 yaş üstü hastalar

Endikasyon (Sınıf IIb) Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama şikayetlerinin başlangıcı ile fibrinolitik tedavi arasındaki süre 12–24 saat olan olgular

Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama sistolik kan basıncı >180 mmHg ya da diastolik kan basıncı >110 mmHg olan olgular

Trombolizis





Trombolizis (kontrendikasyonlar)

Aktif kanama yada kanama diatezi (adet kanaması hariç)

Son 3 ayda önemli kapalı kafa yada fasiyal travma

Aort diseksiyonu şüphesi Malign intrakraniyal lezyon

(primer yada metastatik) Serebral vasküler lezyon (AVM vs.) Hemorajik SVO

(herhangibir zamanda) İskemik SVO (son 3 ayda)

son 3 saat hariç

Uzun sürmüş (>10 dak) veya travmatik CPR Gebelik Başvuruda ciddi kontrolsüz HT (>180/110

mmHg) Antikoagülan kullanımı (INR yüksek,

kanama riski) Son 2‐4 haftada aktif iç kanama <3 hafta major cerrahi Kronik, ciddi, kontrolsüz hipertansiyon

öyküsü Aktif peptik ülser Streptokinase/anistreplase için; >5günde

maruziyet yada allerji Kompresse edilemeyecek vasküler girişim 3 aydan eski iskemik stroke, demans yada

kontrendikasyonlar arasında olmayan serebral patoloji

MUTLAK GÖRECELİ





Girişimsel (PKG) Beklenen kapı‐balon zamanı 90 dakikanın altında

ise: PKG tercih

Koroner anjiografi ile beraber stent ve/veya balon

uygulamaları da yapılabilir

İşlem öncesi ve sonrasında antiplatelet tedaviler

(klopidogrel veya Gp IIa/IIIa inhibitörleri) faydalıdır





Endikasyonlar Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın altındaki AMİ

hastaları (Sınıf I) Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın üstündeki AMİ

hastaları (Sınıf II) Deneyimli ekip ve cerrahi destek varlığında

Kapı‐balon zamanı ile kapı iğne zamanı arasındaki fark 1 saatten daha kısa ise

Kapı‐balon zamanı 90 dakikadan kısa ise

Girişimsel (PKG)





Endikasyonlar (Devam) Fibrinolitik tedavi kontrendike ise ST segment yüksekliği olan MI tanısında şüphe

varsa Diseksiyon şüphesi Diğer tanısal güçlükler

Durumlarında PKG tromboliz yerine tercih edilmesi gereken tedavidir.

Girişimsel (PKG)





Yaşlı, diabetik, SSS hastalığı olanlarda atipik başvurular

sıktır

Yaşlı hastalarda ana AMI semptomu: Dispne

İlk EKG olguların önemli bir kısmında tanısal değil:

Tekrarlayan EKG çekilmeli

AMI tanısı koymak / tedavi için biyobelirteç sonuçları

beklenmemelidir

Tuzaklar





Sonuçlar

Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) en üst düzeyde triaj önceliğine sahiptir

Hasta başvurusundan itibaren ilk 10 dakikada 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir

Güvenlik çemberi oluşturulmalı: Monitörizasyon, Damar yolu, defibrilatör, İKYD hazırlıkları, Reperfüzyon hazırlıkları






Sonuçlar

Tanı kesinleştirildiği anda tedavi başlanmalı ve uygun reperfüzyon stratejisi için kardiyoloji görüşü alınmalıdır

Medikal reperfüzyon tedavisi acil serviste başlanıp, sürdürülebilir

AMİ hastalarının TAMAMI aldıkları tedaviden bağımsız olarak hastaneye yatırılmalıdır





akut mİyokard İnfarktÜsÜ türkiye acil asistan http ......acil serviste kullanım amaçları;...

Documents