aines

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

F.E.S. IZTACALA

“Aines, Analgésicos,

Anestésicos Locales y Relajantes Musculares.”

Cortes González Pamela IsabelGrupo.1304

Clínica AcatlánMódulo de Relación y Control

Prof. Jorge Fernando Nieves Arias19/10/11

Carrera: Cirujano Dentista

Relajantes Musculares

Clasificación

Según su mecanismo de bloqueo muscular hay dos grupos de relajantes musculares; los despolarizantes y no despolarizantes. Los del grupo de despolarizantes interrumpen la transmisión neuromuscular produciendo una despolarización más prolongada de la placa motora. Los relajantes no despolarizantes, los cuales producen un tipo de bloqueo competitivo previniendo el acceso de la acetilcolina a la fibra muscular.

Según el mecanismo de acción se clasifican en:

en recepción gabaérgica (ejemplo: baclofeno) en recepción colinérgica (ejemplo: orfenadrina) en recepción α2 adrenérgica (ejemplo: tizanidina) disminución en la liberación de calcio del retículo sarcoplasmático (ejemplo: dantroleno) mecanismos no determinados (ejemplo: clormezanona, ciclobenzaprina)

Nombre farmacológico

Atracurio

Nombre comercial

Tracrium

Mecanismo de acción

TRACRIUM® es inactivado por la eliminación de Hofmann, un proceso no enzimático que ocurre al pH y temperatura fisiológicos, es una hidrólisis del enlace éster catalizado por estearasas no específicas.

La terminación del efecto bloqueador neuromuscular no depende de metabolismo ni eliminación hepática o renal. Su duración de acción, en consecuencia, no es afectada por alteraciones en las funciones hepática, renal o circulatoria. Las pruebas con plasma de pacientes con bajos niveles de colinesterasa, muestran que la inactivación de TRACRIUM® no es afectada (o sea no depende de la actividad de la colinesterasa plasmática).

Las variaciones en el pH sanguíneo y la temperatura corporal del paciente, dentro de los límites fisiológicos, no alterarán significativamente la duración de acción de TRACRIUM®.

La hemofiltración y la hemodiálisis tienen un mínimo efecto en los niveles plasmáticos de TRACRIUM® y sus metabolitos, incluyendo la laudanosina.

Los efectos de la hemodiálisis y la hemoperfusión en los niveles plasmáticos del atracurio y sus metabolitos, son desconocidos.

Las concentraciones de los metabolitos son más elevados en los pacientes de la UCI y en los pacientes con alteraciones en las funciones hepática y renal (véase Precauciones generales); sin embargo estos metabolitos no contribuyen al bloqueo neuromuscular.

Indicación terapéutica

El atracurio es un bloqueador neuromuscular no despolarizante, altamente selectivo que se utiliza en anestesia general para facilitar la intubación endotraqueal y relajar la musculatura esquelética durante la cirugía y la ventilación mecánica en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Vía de eliminación

La farmacocinética de TRACRIUM® en el hombre es lineal en dosis en el rango de 0.3 a 0.6 mg/kg. La vida media de eliminación es de aproximadamente 20 minutos. TRACRIUM® es inactivado en el plasma por 2 vías no oxidativas: la hidrólisis del grupo éster, catalizada por estearasas no específicas y la eliminación de Hofmann, un mecanismo químico no enzimático que se presenta al pH fisiológico.

Dosis

http://es.wikipedia.org/wiki/Ciclobenzaprina

http://es.wikipedia.org/wiki/Canal_de_calcio

http://es.wikipedia.org/wiki/Adrenalina

http://es.wikipedia.org/wiki/Acetilcolina

http://es.wikipedia.org/wiki/Baclofeno

http://es.wikipedia.org/wiki/GABA

http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_celular

Sólo podrá emplearse en pacientes con adecuado nivel de sedación o hipnosis.

Uso en adultos: TRACRIUM® se administra por vía intravenosa. El rango de dosificación para adultos es de 0.3 a 0.6 mg/kg (dependiendo de la duración requerida del bloqueo) lo que brindará relajación adecuada por 15-35 minutos. La intubación endotraqueal usualmente se puede lograr a los 90 segundos de la administración de la inyección intravenosa de 0.5-0.6 mg/kg.

El bloqueo completo puede prolongarse con dosis adicionales de 0.1-0.2 mg/kg según se requiera. Las dosis subsecuentes no producen acumulación del efecto bloqueador neuromuscular.

La recuperación espontánea desde el final del bloqueo completo se logra en cerca de 35 minutos, según sea medida por el restablecimiento de la respuesta tetánica al 95% de la función neuromuscular normal.

Puede revertirse su efecto habitual con algún agente anticolinesterasa, como la neostigmina y/o el edrofonio, acompañados o precedidos por atropina, sin evidencia de recurarización.

Infusión continua en adultos: Después de una dosis inicial en bolo de 0.3-0.6 mg/kg TRACRIUM® puede utilizarse para mantener el bloqueo neuromuscular durante procedimientos quirúrgicos prolongados, mediante la administración de infusión continua a razón de 0.3-0.6 mg/kg/h.

TRACRIUM® puede administrarse en infusión durante cirugía con circulación extracorpórea.

La hipotermia inducida a temperaturas corporales de 25-26°C reduce la velocidad de inactivación del atracurio, por lo que el bloqueo neuromuscular completo puede mantenerse con aproximadamente la mitad de la dosis original para infusión.

TRACRIUM® es compatible con las siguientes soluciones para infusión, durante el tiempo especificado entre paréntesis:

Solución inyectable de cloruro de sodio al 0.9% (24 horas).

Solución glucosada al 5% (8 horas).

Solución inyectable de Ringer (8 horas).

Solución inyectable con NaCl al 0.18% y glucosa 4% (8 horas).

Solución de Hartmann (4 horas).

Cuando se hacen diluciones en las soluciones arriba mencionadas, para obtener concentraciones de besilato de atracurio de 0.5 mg/ml o superiores, las soluciones resultantes serán estables a la luz del día y a temperaturas de hasta 30°C, por los periodos antes especificados.

En niños mayores de un mes: La dosis es similar a la de los adultos con base en el peso corporal.

Uso en ancianos: El atracurio puede emplearse en ancianos. Se recomienda, sin embargo, que la dosis inicial sea la más baja del rango y que se administre lentamente.

Uso en pacientes con insuficiencias hepática y/o renal: El atracurio puede emplearse a la dosis estándar en todos los niveles de insuficiencias renal o hepática, incluyendo etapas terminales.

Uso en pacientes con enfermedad cardiovascular: En los pacientes con enfermedad cardiovascular importante, la dosis inicial de atracurio debe ser administrada en un lapso mayor de 60 segundos.

El atracurio es inactivado por un pH elevado, de manera que no debe mezclarse en la misma jeringa con tiopental o cualquier agente alcalino.

Una vez administrado TRACRIUM® se debe lavar la vena haciendo fluir solución fisiológica en cantidad suficiente. Cuando se administren otros medicamentos a través de la misma línea venosa, se deberá lavar ésta con una cantidad suficiente de solución fisiológica durante un periodo de 60 segundos.

TRACRIUM® puede utilizarse a las dosis habituales en cualquier nivel de funcionamiento hepático o renal incluyendo insuficiencias orgánicas múltiples y terminales.

Uso en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI): Después de la dosis inicial en bolo (aplicado lentamente) de TRACRIUM® de 0.3 a 0.6 mg/kg se puede utilizar para mantener el bloqueo neuromuscular mediante la administración de infusión continua a velocidades entre 11 y 13 µg/kg/min (0.65-0.78 mg/kg/h).

No obstante, hay gran variabilidad en los pacientes en relación con los requerimientos de dosis. Las necesidades de dosificación pueden también variar con el tiempo.

Algunos pacientes necesitan velocidades de infusión tan bajas como 4.5 µg/kg/min (0.27 mg/kg/h) o tan altas como 29.5 µg/kg/min (1.77 mg/kg/h).

La velocidad de recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular después de la infusión de TRACRIUM®, es independiente de la duración de la administración.

Puede esperarse la recuperación espontánea al trende- cuatro (o TOF) > 0.75 (la proporción de la altura o nivel de la cuarta a la primera contracción única espiga o "twitch") en aproximadamente 60 minutos. En estudios clínicos se ha observado un rango entre 32 y 108 minutos.

Monitoreo: Como para todos los agentes bloqueadores neuromusculares, se recomienda la monitorización de la función neuromuscular cuando se emplea atracurio con la finalidad de individualizar la dosis requerida.

Efectos Secundarios

Eventualmente puede ocurrir liberación de histamina con los efectos inherentes.

Muy raramente se han reportado reacciones anafilactoides severas en pacientes que han recibido TRACRIUM® conjuntamente con otros medicamentos. Se ha observado debilidad muscular prolongada y miopatía asociadas al uso de TRACRIUM® en pacientes en la UCI.

Efectos locales: erupción cutánea, urticaria, reacciones en el sitio de inyección. Reacciones de hipersensibilidad: anafilaxia. Efectos musculoesqueléticos: bloqueo inadecuado o bloqueo prolongado. Efectos cardiovasculares: hipotensión, vasodilatación, taquicardia, bradicardia. Efectos respiratorios: disnea, broncoespasmo, laringoespasmo. Otros: hipertermia maligna, causada por descarga excesiva de calcio, desde el retículo

endoplasmático.

Contraindicaciones

No se debe administrar TRACRIUM® a pacientes con hipersensibilidad alérgica conocida al atracurio o al alcohol bencílico.

Interacciones medicamentosas

El bloqueo neuromuscular producido por TRACRIUM®, puede aumentar por el uso concomitante de anestésicos inhalados, como el halotano, isofluorano y enflurano. En común con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, la magnitud y/o la duración del bloqueo no despolarizante, puede aumentar como consecuencia de interacciones con:

Antimicrobianos: Como aminoglucósidos, polimixina, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina.

Antiarrítmicos: Propranolol, bloqueadores de canales de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina.

Diuréticos: Furosemida y posiblemente manitol, diuréticos tiazídicos y acetazolamida.

Sulfato de magnesio, ketamina, sales de litio y bloqueadores ganglionares como el trimetofán y el hexametonio.

Raramente ciertas drogas pueden agravar la miastenia gravis latente o bien inducir un síndrome miasténico y se podría desarrollar mayor sensibilidad al atracurio, como consecuencia de este síndrome.

Esas drogas incluyen varios antimicrobianos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), agentes antiarrítmicos

(procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, penicilamina D), trimetofán, cloropromacina, esteroides difenilhidantoína (DFH) y litio.

Es posible que el inicio del bloqueo neuromuscular no-despolarizante se prolongue y el inicio del bloqueo se acorte en pacientes tratados crónicamente con anticonvulsionantes.

La administración de combinaciones de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en combinación con TRACRIUM®, puede producir un bloqueo neuromuscular excesivo, que se esperaría fuera equipotente a la dosis total de TRACRIUM® administrado.

Cualquier efecto sinérgico puede variar en las diversas combinaciones de drogas.

Un agente despolarizante como el clorhidrato de suxametonio no debe administrarse para prolongar el efecto de bloqueo neuromuscular de agentes no despolarizantes como el atracurio, y puede resultar en un bloqueo complejo y prolongado, difícil de revertir con agentes anticolinesterasa.

Lugar donde actúan de acuerdo a la cascada

TRACRIUM® es un relajante no despolarizante que antagoniza la acción neurotransmisora de la acetilcolina, al unirse en los receptores colinérgicos de la placa neuromuscular.

Este antagonismo es inhibido y el bloqueo revertido por inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, el edrofonio y la piridostigmina.

La respuesta del músculo periférico al estímulo eléctrico único (espiga o "twitch") puede ser monitorizada para evaluar el grado de relajación muscular.

Como ocurre con otros agentes no despolarizantes, al aumentar la dosis, el tiempo para iniciar su efecto se reduce y la duración de su acción se prolonga.

La DE95 (dosis requerida para producir el 95% de supresión de la respuesta muscular a la espiga, con anestesia balanceada) ha sido en promedio de 0.23 mg/kg en diversos estudios, la dosis inicial de 0.4 a 0.5 mg/kg peso de TRACRIUM® generalmente produce un bloqueo neuromuscular máximo entre 3 a 5 minutos después de la aplicación de la inyección, con condiciones para intubar de excelentes a buenas dentro de los primeros 2 a 2.5 minutos en la mayoría de los pacientes.

La recuperación del bloqueo neuromuscular (bajo anestesia balanceada), es factible que se inicie a los 20 a 35 minutos después de la inyección. Bajo anestesia balanceada, la recuperación al 25% del control se alcanza a los 35 a 45 minutos después de la inyección; la recuperación al 95% usualmente se completa a los 60-70 minutos después de la inyección.

Se ha observado un incremento en la concentración de los metabolitos de atracurio en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI), con insuficiencia renal y/o hepática.


Nuromax

Nombre comercial

Doxacurio


Es un bloqueante neuromuscular de la familia de las benzilisoquinolinas. Es el BNM no despolarizante más potente, con una dosis de intubación de 0,03 mg/kg. Es también el de inicio más lento con un tiempo de inicio de 5-10 min, después de una dosis de intubación. Su duración de acción es también larga aproximadamente 100-160 min. Su metabolización hepática es mínima y se elimina en su practica totalidad sin cambios en orina y bilis. Su efecto es prolongado en pacientes con insuficiencia renal y menos en

pacientes con insuficiencia hepática. El doxacurio no tiene efectos cardiovasculares y tiene un mínimo efecto en la liberación de histamina, a pesar de esto su larga acción y poco predecible duración de acción pueden ser un problema para su uso en UCI. El doxacurio es un BNM de duración muy larga y de efecto poco predecible lo cual no es muy adecuado en enfermos críticos, no obstante algunos autores lo recomiendan para uso en bolo dados sus pocos indeseables en comparación con el pancuronio. En pacientes con insuficiencia renal se debe disminuir la dosis.


Galamina

Nombre comercial

Flaxedil


Inhibe la trasmisión neuromuscular por competición con la acetilcolinesterasa al ocupar los receptores colinérgicos de la placa motora. La parálisis al comienzo es selectiva y generalmente aparece en los siguientes músculos de forma consecutiva: elevadores de los párpados, de la masticación, de los miembros, abdominales, de la glotis y finalmente, intercostales y el diafragma. Los bloqueantes, en general, no tienen efectos conocidos sobre el nivel de conciencia o el umbral para el dolor. La galamina también tiene actividad vagolítica. Los anticolinesterásicos, generalmente antagonizan la acción de la galamina. Su metabolismo es prácticamente nulo y su eliminación es por vía renal.


Relajación muscular esquelética como coadyuvante de la anestesia para inducir la relajación del musculoesquelético y para facilitar el manejo de los pacientes sometidos a ventilación mecánica.


Renal, sin cambios.

Dosis

Dosis usual para el adulto: intravenosa, inicialmente 1mg por kg de peso corporal, sin sobrepasar los 100mg por dosis; después de un intervalo de treinta a cuarenta y cinco minutos, 0,5mg por kg de peso corporal. Dosis usual pediátrica: intravenosa, inicialmente de 1mg por kg de peso corporal, sin sobrepasar los 100mg por dosis, después de un intervalo de 30 a 45 minutos, 0,5mg por kg de peso corporal.

Efectos Secundarios

Taquicardia

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la galamina. La relación riesgo-beneficio se debe evaluar en las siguientes condiciones; carcinoma broncogénico, situaciones cardíacas en las que una taquicardia resulta indeseable, deshidratación o desequilibrio electrolítico o ácido-base, hipertensión, hipotermia, miastenia gravis, disfunción pulmonar o depresión respiratoria, disfunción renal, shock.


Polimixinas, procaína intravenosa, trimetorfano, analgésicos opiáceos, tricloroetileno, antimiasténicos o edrofonio, bloqueantes betaadrenérgicos, sales de calcio, doxapram, procainamida o quinidina, bloqueantes neuromusculares despolarizantes, sales de magnesio, medicamentos que producen depresión de potasio

tales como corticosteroides, anfotericina B, bumetadina, inhibidores de la anihidrasa carbónica, corticotropina, ácido etacrínico, furosemida, indapamida, diuréticos tiazídicos.


Farmacología: Bloqueador neuromuscular no despolarizante sintetizado en Francia en 1947, compite con la acetilcolina en su unión neuromuscular, produciendo un bloqueo competitivo. Aumenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial media y el gasto cardiaco por bloqueo vagal y activación del sistema nervioso simpático. La galamina no es histaminógena ni tiene poder de bloqueo ganglionar. Cantidades apreciables de galamina llegan a la placenta, pero la ventilación del niño no se afecta clínicamente.

Farmacocinética: Latencia: 1-2 min ; efecto máximo: 3-5 min; duración: 25-90 min.


Metocurina

Nombre comercial

Metubine Iodide, genérico

Dosis: Intubación: IV, 0.2-0.4 mg/kg; mantenimiento: IV, 40-200 mcg/kg (10%-50% de la dosis de intubación); precurarización preintubación: IV, 10% de la dosis de intubación 3-5 min antes de la administración del relajante muscular despolarizante.

Eliminación: Renal.

Farmacología: La metocurina es un análogo metilado de la tubocurarina que produce bloqueo neuromuscular no despolarizante en la unión neuromuscular. No produce bloqueo autonómico. La liberación de histamina ocurre con menos frecuencia que la tubocurarina y está relacionado a la dosis administrada y a su rapidez. Dosis repetidas pueden acompañarse de efecto acumulativo. Los efectos en el sistema cardiovascular (frecuencia cardiaca e hipotensión arterial) son menores que a dosis equipotentes de tubocurarina y galamina.

Farmacocinética: Latencia: <3 min; efecto máximo: 3-5 min; duración: 35-60 min.

Interacción y Toxicidad: Sus efectos se potencian con los agentes inhalados halogenados, aminoglucósidos, antibióticos, anestésicos locales, quinidina, diuréticos, magnesio, litio, acidosis respiratoria, hipokalemia; también aumenta la relajación muscular en la miastenia gravis y en la insuficiencia adrenocortical; sus efectos son antagonizados por los anticolinesterásicos como la neostigmina, edrofonio y piridostigmina; la precurarización con metocurina disminuyen las fasciculaciones musculares pero reducen la duración del bloqueo neuromuscular por succinilcolina; disminuye la efectividad de relajación en pacientes que toman DFH, que tienen quemaduras extensas o que presentan paresias. La metocurina es incompatible con soluciones alcalinas, barbitúricos, meperidina y sulfato de morfina.

Precauciones: Es conveniente monitorizar con un neuroestimulador de nervios periféricos para minimizar el riesgo de sobredosis. La inyección IV rápida puede producir hipotensión arterial y taquicardia, y signos de liberación de histamina. Está contraindicado su uso en pacientes con hipersensibilidad al yodo, ya que este es un fármaco yodado.

Nombre Farmacológico

Mivacurio

Nombre Comercial

Mivacron


Mivacurio es un relajante del músculo esquelético no despolarizante, altamente selectivo, de acción corta, con un rápido perfil de recuperación que se hidroliza por la colinesterasa plasmática.Mivacurio se une competitivamente a los receptores colinérgicos de la placa motora final para evitar la acción de acetilcolina, dando lugar a un bloqueo de la transmisión que revierte fácilmente por la administración de inhibidores de la colinesterasa, como neostigmina y edrofonio.


MIVACRON está indicado como adyuvante en anestesia general para relajar los músculos esqueléticos y para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.


La excrección renal y biliar de mivacurio inalterado constituye una via de eliminación secundaria. Sin embargo la bilis y la orina son las vías de eliminación más importantes para los dos metabolitos de mivacurio.

Dosis

MIVACRON se administra por inyección intravenosa. La dosis media requerida para producir un 95% de supresión de la respuesta a la contracción única del aductor del pulgar a la estimulación del nervio ulnar (DE95), es 0,07 mg/kg (rango, 0,06 a 0,09) en adultos que reciben anestesia narcótica.

Para la intubación traqueal se recomiendan los siguientes regímenes de dosis:I. Una dosis de 0,2 mg/kg, administrada en 30 segundos, produce unas adecuadas condiciones para la intubación traqueal en el intervalo de los 2,0 a 2,5 minutos siguientes.II. Una dosis de 0,25 mg/kg, administrada como una dosis dividida (0,15 mg/kg seguido 30 segundos más tarde por 0,1 mg/kg), produce unas adecuadas condiciones para la intubación traqueal en el intervalo de los 1,5 a 2,0 minutos siguientes a la administración completa de la primera porción de la dosis.

Con MIVACRON, no se observa una desaparición significativa del Tren de Cuatro durante el inicio. Es a menudo posible intubar la tráquea antes de la completa abolición de la respuesta Tren de Cuatro del músculo aductor del pulgar.

El intervalo de dosis en bolus recomendado para adultos sanos es de 0,07 a 0,25 mg/kg. La duración del bloqueo neuromuscular está relacionada con la dosis. Dosis de 0,07, 0,15, 0,20 y 0,25 mg/kg producen un bloqueo clínicamente efectivo durante aproximadamente 13, 16, 20 y 23 minutos, respectivamente. Dosis hasta de 0,15 mg/kg pueden ser administradas en 5 a 15 segundos. Dosis más altas deben ser administradas en 30 segundos con el fin de minimizar la posibilidad de que se produzcan efectos cardiovasculares.

Puede prolongarse una situación de bloqueo completo con una dosis de mantenimiento de MIVACRON. Las dosis de 0,1 mg/kg, administradas durante la anestesia con narcóticos, confieren, cada una, aproximadamente 15 min de bloqueo adicional clínicamente efectivo. Las dosis sucesivas suplementarias no dan lugar a una acumulación del efecto de bloqueo neuromuscular.

La acción de bloqueo neuromuscular de MIVACRON está potenciada por la anestesia con isoflurano o con enflurano. Si se ha establecido una anestesia sostenida con isoflurano o enflurano, la dosis recomendada de mivacurio inicial debería reducirse en una proporción de hasta un 25%. Halotano tiene, al parecer, un efecto potenciador mínimo sobre MIVACRON y probablemente no será necesaria una reducción de la dosis.

Una vez que la recuperación espontánea está en marcha, se completa en aproximadamente 15 min, y resulta independiente de la dosis de MIVACRON administrada.

El bloqueo neuromuscular producido por MIVACRON puede experimentar una regresión por la administración de dosis estandar de anticolinesterásicos. Sin embargo, como la recuperación espontánea después de mivacurio resulta rápida, no se necesitará un mecanismo de reversión de una manera sistemática, ya que así solo se reduce el tiempo de recuperación en 5 ó 6 min.

Efectos Secundarios

Los acontecimientos adversos se enlistan a continuación, por sistema, órgano, clase y frecuencia. Las frecuencias se definieron como: muy común (>1/10), común (>1/100, <1/10), poco común (>1/100, <1/1.000), raro (>1/1.000, <1/10.000) y muy raro (<1/10.000) incluyendo reportes aislados. Trastornos inmunológicos: Muy raro: En pacientes que recibieron cloruro de Mivacron juntamente con uno o más agentes anestésicos, se han reportado reacciones anafilácticas o anafilactoides severas. Trastornos cardíacos: Poco común:Taquicardia transitoria. Trastornos vasculares: Muy común: Rubor. Poco común: Hipotensión. Trastornos respiratorios, torácicos y del mediastino: Poco común: Broncoespasmo.Trastornos en la piel y tejido subcutáneo: Poco común: Eritema, urticaria. Ha habido reportes de rubor de la piel, eritema, urticaria, hipotensión, taquicardia transitoria, o broncoespasmo, asociados con el uso de Mivacron, atribuibles a la liberación de histamina. Estos efectos están relacionados con la dosis y más comúnmente después de las dosis iniciales de 0.2 mg/kg o más, cuando se han aplicado rápidamente y se reducen si el Mivacron es inyectado en un lapso mayor de 30 a 60 segundos o en dosis fraccionadas por más de 30 segundos.

Contraindicaciones

Mivacron no debe ser administrado a pacientes con hipersensibilidad conocida al mivacurio o a sus excipientes. Mivacron está contraindicado en pacientes homocigotos para el gen atípico de la colinesterasa plasmática (véase Advertencias y Precauciones).


El bloqueo neuromuscular producido por mivacurio puede ser potenciado por el uso concomitante de anestésicos de inhalación tales como enflurano, isoflurano, sevoflurano y halotano. Mivacron ha sido administrado sin riesgo enseguida de una intubación traqueal facilitada con suxametonio. Debe ser observada la evidencia de recuperación espontánea del suxametonio antes de la administración de Mivacron. Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes la magnitud y/o la duración de un bloqueo neuromuscular no despolarizante puede ser incrementado y los requerimientos de infusión pueden ser reducidos como resultado de la interacción con: Antibióticos, incluyendo los aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicinas, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina. Medicamentos antiarrítmicos: propanolol, bloqueadores del canal de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina. Diuréticos: furosemida y posiblemente tiazidas, manitol y acetazolamida. Sales de magnesio. Cetamina. Sales de litio. Medicamentos bloqueadores de ganglios: trimetafan, hexametonio. Los medicamentos que puedan reducir la actividad de la colinesterasa plasmática también pueden prolongar la acción bloqueadora neuromuscular de Mivacron. Estos incluyen medicamentos antimicóticos, inhibidores de la monoaminooxidasa, yoduro de ecotiopato, pancuronio, organofosfatados, anticolinesterasas, ciertas hormonas, bambuterol. Rara vez, ciertos medicamentos pueden agravar o desenmascarar miastenia gravis latente o realmente inducir un síndrome miasténico; la sensibilidad aumentada a Mivacron sería consecuente sobre tal desarrollo. Tales medicamentos incluyen varios antibióticos, -bloqueadores (propanolol, oxprenolol), medicamentos antiarrítmicos (procainamida, quinidina), medicamentos antirreumáticos (cloroquina, D-pencilamina), trimetafan, clorpromazina, esteroides, fenitoina y litio. La administración de combinaciones de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes juntamente con Mivacron puede producir un grado de bloqueo neuromuscular en exceso del que puede esperarse de una dosis total de Mivacron con potencia equivalente. Cualquier efecto sinérgico puede variar entre diferentes combinaciones de medicamentos. Un relajante muscular despolarizante como el cloruro de suxametonio no deberá ser administrado para prolongar los efectos bloqueadores neuromusculares de agentes no despolarizantes, dado que esto puede resultar en un bloqueo prolongado y complejo que puede ser difícil de revertir con medicamentos anti-colinesterasa.


El cloruro de mivacurio es una mezcla de tres estereoisómeros. El trans-trans y el cis-trans comprenden del 92% al 96% del cloruro de mivacurio y, en estudios en gatos, su potencia como bloqueante neuromuscular no es significativamente diferente entre ellos o con respecto a cloruro de mivacurio. En estudios en gatos, se ha visto que el isómero cis-cis tiene una potencia de bloqueo neuromuscular equivalente a un décimo de la potencia de los otros dos estereoisómeros. La hidrólisis enzimática por la colinesterasa plasmática es el principal mecanismo para la inactivación de mivacurio y produce un alcohol cuaternario y un metabolito monoéster cuaternario. Estudios farmacológicos en gatos y perros han mostrado que los metabolitos poseen una insignificante actividad neuromuscular, autónoma o cardiovascular a concentraciones más altas que las observadas en el hombre.


Baclofén

Nombre comercial

Lioresal, genérico


No se conoce con exactitud el mecanismo de acción del baclofen, aunque se cree que el fármaco actúa a nivel de la médula espinal bloqueando las vías de transmisión aferentes polisinápticasa y monosinápticas. El baclofen inhibiría la transmisión de impulsos por estas vías actuando como un neurotransmisor inhibitorio bien por sí mismo, bien induciendo una hiperpolarización de los terminales nerviosos primarios, lo que inhibiría la libreación de neurotransmisores excitatorios como el glutamato o el aspartato. Como el baclofen en dosis elevadas ocasiona una depresión del sikstema nervioso central, se ha postulado que el fármaco también actúa a nivel supraespinal. Incluso, se ha descrito el baclofen como un agonista GABA, lo que reduciría la liberación de los neurotransmisores aspartato y glutamato y reduciría la excitabilidad de los neuronas alfamotoras.

Indicación terapéutica y dosis

Tratamiento de la espasticidad en la esclerosis múltiple o en otros desórdenes de la médula espinal (isquemia espinal, tumor espinal, mielitis transversa, espondilosis cervical, parálisis cerebral o mielopatía degenerativa)

Administración oral:

Adultos: Inicialmente, 5 mg tres veces al día, aumentando las dosis gradualmente cada tres días en 5 mg en cada administración (o sea 15 mg/día) hasta alcanzar las dosis de 40 a 80 mg al día.

Niños > 8 años: inicialmente entre 10 y 15 mg/día en dosis divididas. Luego aumentar gradualmente hasta un máximo de 60 mg al día.

Niños entre 2 y 7 años: inicialmente 10-15 mg/día en 3 dosis divididas. Las dosis se pueden aumentar gradualmente hasta un máximo de 40 mg al día

Administración intratecal:

Adultos: antes de instalar la bomba de infusión e iniciar un tratamiento crónico, el paciente debe mostrar una respuesta positiva a una infusión de prueba. La infusión de prueba consiste en una dosis de 50 µg en un volumen de 1 ml administrados en el espacio intratecal en un minuto. La respuesta se debe evaluar en las 4-8 horas siguientes. Si la respuesta es positiva, se calculará la dosis total a administrar. Si la respuesta no es positiva, se realizará una segunda prueba con una dosis de 75 µg en un volumen de 1.5 ml administrados 24 horas después de la primera dosis. Si no se consigue todavía una respuesta positiva, se puede llevar a cabo un tercer intento con una dosis de 100 µg en un volumento de 2 ml, 24 horas más tarde. Los pacientes que no respondan a esta dosis se consideran resistentes al tratamiento y no serán sometidos a una infusión crónica. Después de la prueba, los pacientes que hayan respondido recibirán una infusión inical dos veces mayor que la dosis de prueba en un periódo de 24 horas. Después de este tiempo, la dosis pueden ser aumentadas lentamente una vez cada 24 horas siendo los incrementos del 10 al 30%. A medida que la espasticidad mejora y cambia el estilo de vida sdel paciente, pueden ser necesarios reajustes en las dosis. Las dosis de mantenimiento pueden oscilar entre 12 y 1500 mg/día. En la mayoría de los pacientes las dosis de 300 a 800 mg/dia suelen ser las adecuadas.

Niños: la eficacia y seguridad del baclofen intratecal en los niños no han sido establecidas.

Tratamiento del hipo persistente (singultus): se han utilizado dosis de 10 mg por vía oral cuatro veces al día

Tratamiento de la neuralgia del trigémino: se recomiendan dosis iniciales de 5 mg por vía oral tres veces al día, aumentando estas dosis si fuera necesario en incrementos de 5 mg en cada dosis cada tres días hasta conseguirse una respuesta adecuada o la dosis máxima de 80 mg/día.

En los pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina sérica > 2 mg/dl) se considerán tratamientos alternativos dada la posibilidad de serias reacciones adversas con el baclofen.


El fármaco es metabolizado en un 15% por el hígado, siendo el resto eliminado sin alterar por vía urinaria. La semi-vida de elinminación es de 2.5 a 4 horas. Entre el 75-80% de la dosis se excreta por vía renal, en forma de fármaco sin alterar o de metabolitos y el resto se elimina en las heces.

Efectos Secundarios

Las reacciones adversas más frecuentes observadas con el baclofen administrado por vía oral son mareos, vértigo, debilidad, cefaleas, naúseas/vómitos, hipotensión, constipación, letargia/fatiga, confusión, insomnio y aumento de la frecuencia urinaria. Después de la administración intratecal, los efectos secundarios son similares a los de la vía oral pero adicionalmente se pueden observar convulsiones, parestesias, visión borrosa, hipotonía, disartria, hipotensión y disnea.

Otros efectos secundarios asociados al tratamiento con baclofen son:

Sistema nervioso central: euforia, excitación, depresión, alucionaciones, parestesiasm mialgia, tinnitus, desórdenes de la coordinación, tremor, distonía, ataxia, nistagmus, estrabismo, miosis, midriasis y diplopia. Después de la administración intratecal se han descrito depresión respiratoria, amnesia, ansiedad, hipotermia, ardor en los pies, dismetria cerebral, ictus, depresión, somnolencia, disfagia y vértigo.

Sistema gastrointestinal: xerostomia, anorexia, disgeusia, dolor abdoninal, diarrea, sangre en las heces

Sistema cardiovascular: palpitaciones, angina, diaforesis, síncope. Después de la administración intratecal pueden aparecer adicionalmente bradicardia, trombosis venosa profunda, hipotensión ortostática y edema de las extremidades inferiores.

Sistema genitourinario: enuresis (incontinencia urinaria), retención urinaria, disuria, impotencia, disfunción de la eyaculación, nocturia, hematuria (rara). La administración intratecal puede ocasionar además espasmos de la vegija y disfunción sexual

Sistema respiratorio: disnea, congestión nasal, neumonñia

Otros: rash, prurito, edema del tobillo, aumento de peso. La adminsitración intratecal puede ocasionar, adicionalmente septicemia, idea o intento de suicidio, diplopia y urticaria

Se han descrito elevaciones de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina en los pacientes tratados con baclofen, así como aumento de la glucosa en sangre.

En algunos pacientes con la función renal disminuída se ha descrito toxicidad al baclofen (manifestada por encefalopatía, dolor abdominal y en algunos casos convulsiones con dosis de tan solo 15 a 30 mg/día. Por lo tanto, los pacientes con disfunción renal severa (creatinina sérica > 2 mg/dl) deberá evitar el tratamiento con baclofen. Si un paciente desarrolla toxicidad al baclofen, la hemodiálisis puede aliviar los síntomas clínicos.

Contraindicaciones

En los pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina sérica > 2 mg/dl), el baclofen puede mostrar efectos tóxicos a dosis relativamente bajas a las 24-48 horas de iniciarse el tratamiento y, por consiguiente el baclofen está contraindicado en estops pacientes.

El baclofen está relativamente contraindicado en pacientes que hayan experimentado hemorragias intracraneales o un accidente cerebrovascular anteriores debido al riesgo de un aumento de la depresión del sistema nervioso central, respiratoria o cardiovascular.

Los pacientres ancianos con desórdenes psiquiátricos son más susceptibles a la toxicidad del baclofen sobre el sistema nervioso central. El baclofen a mostrado empeorar el control de las convulsiones y los cambios del EEG en los sujetos epilépticos y, por tanto, deberán ser prescritos con precaución.

El baclofen puede aumentar la glucosa en sangre y, por tanto, se deberá administrar con precaución a los pacientes diabéticos. Igualmente, se ha detectado sangre en las heces de pacientes tratados con baclofen por lo que este fármaco se usará con precaución en los sujetos con historia de úlcera péptica.


El uso concomitante de baclofen con otros fármacos depresores del sistema nervioso central como el etanol, los agonistas opiáceos, el butorfanol, nalbufina, pentazocina, antipsicóticos, anxiolíticos, sedantes, antihistaminas H2, sedantes, tinazidina, tramadol o hipnóticos puede aumentar la depresión del SNC. El baclofen se debe administrar con precaución en los pacientes tratados con antidepresivos. Además de los efectos aditivos que se pueden dar sobre el sistema nervioso central, los antidepresivos tricíclicos pueden aumentar la hipotonía muscular.

El uso concomitante del baclofen con inhibidores de la monoaminaoxidasa puede aumentar la depresión sobre el sistema nervioso central y ocasionar hipotensión.

Dado que el baclofen puede aumentar la glucosa en sangre, los pacientes diabéticos tratados con baclofen pueden necesitar reajustes en las dosis de insulina o de antidiabéticos orales.

Las hierbas medicinales valeriana (Valeriana officinalis) o kava kava (Piper methysticum) pueden aumentar los efectos depresores del baclofen sobre el SNC. Los pacientes que consuman estas plantas deberán ser vigilados cuando se instaure un tratamiento con baclofen.


El baclofen administrado por vía oral se absorbe rápida y completamente, aunque su biodisponibilidad varía de un paciente a otro. La velocidad y extensión de la absoricón son inversamente proporcionales a la dosis. Las concentraciones máximas en sangre se obtienen a las 2-3 horas. El baclofen se distribuye ampliamente por el organismo, y sólo cruza la barrera hematoencefálica en muy pequeña proporción. Su unión a las proteínas del plama es pequeña.


Ciclobenzaprina

Nombre comercial

Flexerin, genérico


La ciclobenzaprina muestra algunos de los efectos farmacológicos de los antidepresivos tricíclicos incluyendo efectos anticolinérgicos, potenciación de la norepinefrina y antagonismo a la reserpina. La ciclobenzaprina alivia los espamos musculares a través de un efecto central, probablemente en el tronco encefálico, mientras que no tiene ningún efecto sobre la unión neuromuscular o sobre el músculo. Tampoco es un bloqueante neuromuscular periférico. La ciclobenzaprina reduce el dolor asociado a las contracturas y espasmos musculares y mejora la movilidad. A diferencia del dantroleno, la ciclobenzaprina es ineficaz en los espasmos musculares debidos a lesiones cerebrales o espinales.

Indicación terapéutica y Dosis

Tratamiento de espasmos musculares y condiciones dolorosas musculoesqueléticas:


Adultos y adolescentes > 15 años de edad: las dosis recomendadas son de 20 a 40 mg al día, divididos en 3 o 4 administraciones. La dosis máxima es de 60 mg. El tratamiento no se debe prolongar más allá de 2 o 3 semanas

Adolescentes de < 15 años y niños: no se han establecido la seguridad y eficacia de la ciclobenzaprina en esta población

Tratamiento de la fibromialgia:


Adultos: se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 10 mg aumentándolas a 10 mg 3 o 4 veces al día. Con estas dosis en un estudio en 208 pacientes, la medicación ocasionó resultados superiores al placebo a los 3 meses, pero no a los 6 meses

Los pacientes con disfunción renal no requieren reajustes en la dosis


Una pequeña parte se excreta en las heces sin alterar. La semivida de eliminación de de 1 a 3 días. El aclaramiento plasmático es de 0.7 L/min. Las concentraciones plasmáticas aumentan en los ancianos y en los pacientes con disfunción hepática, siendo necesarios reajustes de las dosis.

Efectos Secundarios

Las reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia son la ciclobenzaprina derivan de sus efectos depresores sobre el sistema nervioso central, así como de su actividad anticolinérgica. En 39% de los pacientes se aprecia somnolencia, en el 27% de los casos xerostomía y mareos en el 11%.

Otras reacciones adversas observadas en los pacientes tratados con ciclobenzaprina son la fatiga o cansancio, astenia, nausea y vómitos, constipación, dispepsia, disgeusia, visión borrosa, cefaleas, y confusión. Estas reacciones adversas aparecen en el 1-3% de los pacientes.

Menos frecuentes son el malestar general, taquicardia sinusal, arritmias, vasodilatación, hipotensión, diarrea, dolor gastrointestinal, sed, flatulencia, hinchazón de la lengua, enzimas hepáticas anornales, ictericia, angioedema, prurito, rash, ataxia, vértigo, temblores, convulsiones, alucinaciones, excitación, diplopía, parestesia, ansiedad, depresión sudoración y tinnitus.

Contraindicaciones

Los antidepresivos tricíclicos pueden producir una reacción alérgica en algunas personas. Se ha comprobado que existe una sensibilidad cruzada entre este tipo de fármacos por lo que se deben tomar precauciones si se prescribe ciclobenzaprina a algún paciente previamente tratado con un antidepresivo tricíclico. En los pacientes que hayan mostrado alergia o hipersensibilidad a los antidepresivos tricíclicos se deberá considerar una alternativa a la ciclobenzaprina.

Debido a los posibles riesgos de efectos cardiacos, la ciclobenzaprina está contraindicada en pacientes con hipotiroidismo. Igual que en el caso de los antidepresivos tricíclicos, la ciclobenzaprina no debe ser administrada a pacientes en fase de recuperación después de un infarto de miocardio agudo: podría causar un nuevo infarto o incluso la muerte.

La ciclobenzaprina no se debe administrar a pacientes con el intervalo QT prolongado o que tengan defectos de la conducción (arritmias cardíacas, bloqueo A-V o fallo cardíaco congestivo). En los pacientes que hayan tenido otros problemas cardíacos, la ciclobenzaprina se debe utilizar con precaución ya que pueden producirse alteraciones del ritmo. Se recomienda la vigilancia de todos los enfermos cardíacos tratados con ciclobenzaprina.

Debido a su semejanza estructural con los antidepresivos tricicílicos, la ciclobenzaprina se deberá utilizar con precaución en pacientes con enfermedades psicológicas. La ciclobenzaprina no es eficaz en el tratamiento de la depresión.

La ciclobenzaprina no se debe utilizar concomitantemente con los inhibidores de la monooxidasa. No se sabe con certeza si la ciclobenzaprina puede transformar una depresión en manía o hipomanía en pacientes predispuestos (por ejemplo, en pacientes con desórdenes bipolares). La ciclobenzaprina se debe utilizar con precaución en los pacientes con desórdenes psicóticos

La ciclobenzaprina rebaja el umbral convulsivo y debe ser utilizado con precaución en pacientes epilépticos. Si se produjeran convulsiones durante el tratamiento, la ciclobenzaprina debe ser inmediatamente retirada. La ciclobenzaprina puede inducir una sedación significativa, sobre todo al comienzo de un tratamiento. Se debe advertir de este hecho a los pacientes, en particular si tienen que conducir o manejar maquinaria pesada.

La ciclobenzaprina se debe utilizar con precaución en los pacientes con historia de alcoholismo o que se encuentren bajo tratamiento con otros fármacos depresores del sistema nervioso central, debido a que puede reducir de forma significativa el estado de alerta mental.

Debido a sus efectos anticolinérgicos la ciclobenzaprina no se debe utilizar en pacientes con íleo paralítico. Deberá ser utilizada con precaución en pacientes con la presión intraocular aumentada, glaucoma de ángulo abierto, hipertrofia prostática o retención urinatia. Por sus efectos anticolinérgicos, la ciclobenzaprina puede reducir la secreción lagrimal lo que puede producir molestias a los pacientes que lleven lentillas, siendo necesario el uso de gotas lubrificantes. Todos estos efectos se observan con mayor intensidad en los pacientes ancianos.

La ciclobenzaprina se debe utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas ya que su metabolismo puede verse afectado. La ciclobenzaprina por sí misma raras veces alteraciones de la función hepática.

La ciclobenzaprina no es eficaz en el tratamiento de la espasticidad asociada a lesiones cerebrales o espinales o en los niños con parálisis cerebral.


Como la amitriptilina, la ciclobenzaprina posee propiedades antimuscarínicas que pueden ser aditivas con los de otros fármacos anticolinérgicos. Algunos de los fármacos que se deben utilizar con precaución si se administran concomitantemente con la ciclobenzaprina son: atropina, diciclomina y otros antimuscarinicos; bupropion; clozapina; la mayoría de los antidepresivos tricíclicos; maprotilina; algunas fenotiazinas, (p.ej. clorpromazina, mesoridazina, promazine, tioridazina, triflupromazina); antihistamínicos H1. Debe prestarse especial atención al sistema digestivo ya que la administración conjunta de alguno de estos fármacos con la ciclobenzaprina puede provocar un íleo paralítico.

La ciclobenzaprina puede mostrar efectos aditivos con otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central como los ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, benzodiazepinas, barbitúricos, opiáceos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, antihistamínicos H1 de primera generación y alcohol.

Los efectos antihipertensivos del guanadrel o de la guanetidina pueden ser reducidos por la ciclobenzaprina.

Como regla general, la ciclobenzaprina no se debe utilizar concomitantemente con los IMAOS debido a la posible aparición de reacciones adversas que pueden ser fatales. Se debe dejar transcurrir un período de lavado de 14 días entre la retirada de un tratamiento con IMAOs y la instauración de un tratamiento con ciclobenzaprina. De igual forma, son necesarios entre 5 y 7 días de lavado después de un tratamiento con ciclobenzaprina antes de comenzar un tratamiento con IMAOs.

La ciclobenzaprina se debe administrar con precaución con el tramadol. Los compuestos tricíclicos que rebajan el umbral convulsivo aumentan el riesgo de las convulsiones inducidas por el tramadol.

No se aconseja administrar ciclobenzaprina concomitantemente con la cisaprida ya que puede potenciar los efectos antiarrítmicos de esta última.


Después de su administración oral, la ciclobenzaprina se absorbe muy bien por el tracto digestivo. Probablemente el fármaco experimenta un metabolismo de primer paso ya que los niveles plasmáticos

oscilan mucho entre los pacientes. Los primeros efectos relajantes musculares se muestran al cabo de una hora y se mantienen entre 12 y 24 horas. Para manifestarse en su totalidad son necesarios unos dos días de tratamiento. La biodisponibilidad media por vía oral oscila entre el 33 y 55%. La ciclobenzaprina muestra una farmacocinética linear, al menos dentro del rango de dosis de 2.5 a 10 mg. En los voluntarios sanos tratados con 10 mg dos veces al día, se alcanzan las concentraciones de equilibrio a los 3 o 4 días.

La ciclobenzaprina se une en un 98% a las proteínas del plasma. No hay evidencias de que este fármaco atraviese la barrera placentaria o de que se excrete en la leche materna.

La ciclobenzaprina experimenta un extenso metabolismo siendo excretada en la orina en forma de metabolitos inactivos conjugados. Los sistemas enzimáticos del citocromo P450 implicados en su metabolismo son las CYP 3A4, CYP 1A2 y en menor grado la CYP 2D6.


Dantroleno

Nombre comercial

Dantrium


El dantroleno sódico es un fármaco relajante muscular que actúa directamente sobre el músculo afectando la respuesta contráctil después de la unión mioneuronal. En la preparación nervio-músculo aislado, el dantroleno produce una relajación del músculo esquelético contrarrestando la respuesta contráctil del músculo en la unión neuromuscular. En el músculo esquelético, el dantroleno desacopla el mecanismo de excitación-contracción interfiriendo con la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. La administración intravenosa de dantroleno a voluntarios sanos ocasiona una pérdida de la fuerza de agarre y debilidad en las piernas, así como otros síntomas sobre el sistema nervioso central.

Indicación terapéutica y Dosis

Para el tratamiento de una crisis de hipertermia maligna:

Administración intravenosa

Adultos y niños: La dosis inicial es de 1 mg/Kg que se debe inyectar IV rápida. Esta dosis inicial puede repetirse si fuese necesario hasta que la alteraciones metabólicas y fisiológicas se controlen o hasta que se alcance una dosis total máxima de 10 mg/Kg. La reversión de la hipertermia maligna se logra usualmente con una dosis total media de 2,5 mg/Kg. Si reaparecen las alteraciones fisiológicas y metabólicas después del control inicial, se puede repetir la pauta.


Adultos y niños: después de una crisis de hipertermia maligna, para prevenir su repetición, se recomienda administrar 4 a 8 mg/kg/día divididos en 3 o 4 dosis

Prevención de la hipertermia maligna

PRE-OPERATIVAMENTE

Administración intravenosa

Adultos y niños: la dosis profiláctica recomendada es de 2.5 mg/kg, administrados por perfusión intravenosa continua a lo largo de 1 hora una hora antes de la anestesia. Esta dosis debe prevenir o atenuar los signos clínicos de la hipertermia maligna, siempre que se tomen las precauciones para evitar los agentes que desencadenan este síndrome. Pueden ser necesarias dosis adicionales durante la anestesia y la cirugía si aparecieran signos de hipertermia o si el procedimiento se prolongase excesivamente

Administración oral

Adultos y niños: administrar 4 a 8 mg/kg/día en tres o cuatro dosis divididas 1 o 2 días antes de la cirugía, debiéndose administrar la última dosis en la mínima cantidad de agua, 3 a 4 horas antes de la cirugía. Las dosis se deben ajustar individualmente para evitar la debilidad muscular, la somnolencia o una excesiva irritación del estómago.

POST-OPERATIVAMENTE

Administración intravenosa.

Adultos y niños: el dantroleno intravenoso puede ser utilizado en el post-operatorio para prevenir o atenuar la recurrencia de la hipertermia maligna cuando no es práctica la administración oral. La dosis de dantroleno debe ser individualizada, comenzando con 1 mg/kg o más según lo indique la situación clínica del paciente

Tratamiento de la espasticidad asociada a la esclerosis múltiple, lesiones de la médula o otras condiciones espásticas.


Adultos: se recomienda iniciar el tratamiento con 25 mg una vez al día, aumentando la dosis cada semana a 25 mg dos, tres o cuatro veces al día hasta llegar a dosis de 100 a 400 mg/día. La mayoría de los pacientes responden a dosis inferiores a los 400 mg/día. Dado el riesgo de hepatotoxicidad, el tratamiento debe discontinuarse si a los 45 días no se observan beneficios del tratamiento

Niños: se debe iniciar el tratamiento con dosis de 0.5 mg/kg dos veces al día, aumentando las dosis a intervalos de una semana hasta llegar a los 3 mg/kg cuatro veces al día si fuera necesario. No se deben utilizar dosis superiores a 100 mg cuatro veces al día


El metabolismo se realiza mayoritariamente en los microsomas hepáticos formándose 5-hidroxi derivados del fármaco. Se desconoce si el dantroleno es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica.

Efectos Secundarios

Se han publicado raros casos de muerte por hipertermia maligna incluso después de un tratamiento intravenoso con dantroleno. Muchas de estas muertes fueron debidas a un reconocimiento tardío del síndrome, dosis inadecuadas, ausencia de terapias de soporte, u otras complicaciones como fallo renal agudo o coagulación intravascular diseminada. En algunos casos, los datos son insuficientes para descartar un fracaso terapéutico del dantroleno.

Las siguientes reacciones adversas han sido observadas después de la administración intravenosa:

Edema pulmonar: se han descrito algunos casos raros de edema pulmonar durante una crisis de hipertermia maligna tratada con dantroleno. Es posible que el volumen de disolvente y de manitol perfundidos hayan contribuidor al edema

Tromboflebitis: se han comunicado algunos casos de tromboflebitis después de la administración i.v. de dantroleno. No se conocen datos estadísticos sobre esta reacción adversa.

Urticaria y eritema: se han comunicado casos aislados de urticaria y eritema posiblemente asociados a la administración i.v. de dantroleno. Sólo se conoce un caso de anafilaxia

Por vía i.v. no se han comunicado ninguna de las reacciones adversas serias que aparecen después de la administración crónica del dantroleno oral.

Las más importantes reacciones adversas asociadas al uso del dantroleno oral son: anemia aplásica, leucopenia, linfoma linfocítico, insuficiencia cardíaca, hepatitis, convulsiones y efusiones pleurales con pericarditis

Contraindicaciones

La utilización del dantroleno por vía intravenosa en el tratamiento de una crisis de hipertermia maligna no es un sustituto de las medidas de soporte estándar. Estas medidas deben ser individualizadas pero usualmente consisten en discontinuar la administración de los factores desencadenantes, aumentar el aporte de oxígeno, tratar la acidosis metabólica, monitorizar la excreción urinaria y el balance electrolítico y enfriar al paciente.

Se recomienda monitorizar los signos vitales del paciente, ya que tanto la hipertermia maligna como el misma administración de dantroleno pueden ocasionar una debilidad muscular que puede incluir depresión respiratoria


El dantroleno se metaboliza en el hígado y, por lo tanto es posible que se metabolismo sea acelerado por fármacos que inducen las enzimas microsomales hepáticas. No obstante, no parece que el fenobarbital o el diazepam afecten al metabolismo del dantroleno. La unión del dantroleno a las proteínas del plasma no es afectada por el diazepam, la difenilhidantoína o la fenilbutazona. El clofibrato y la warfarina desplazan al dantroleno de su unión con las proteínas, mientras que la tolbutamida la aumenta.

Se han comunicado casos poco frecuentes de bloqueos cardíacos en pacientes tratados simultáneamente con verapamilo y dantroleno. También se han observado en el cerdo fibrilación ventricular y colapso cardíaco cuando los animales tratados con una combinación de verapamilo y dantroleno en dosis terapéuticas fueron anestesiados con halotano/a-cloralosa, acompañados de una marcada hiperpotasemia. Se recomienda no utilizar concomitantemente el verapamilo y el dantroleno durante el tratamiento de la hipertermia maligna hasta que se establezca la relevancia de los hallazgos anteriores.

La administración de dantroleno puede potenciar el bloqueo neuromuscular inducido por el vecuronio


La absorción oral es limitada (35 por 100) y la concentración plasmática muy variable de unos individuos a otros. La concentración máxima se alcanza aproximadamente a las cinco horas de la administración oral. Con una dosis de 100 mg la vida media es de hasta nueve horas. Después de la administración intravenosa la concentración plasmática se mantiene dentro del rango terapéutico durante una media de cinco horas (4 a 8 horas). Presenta una unión elevada a proteínas plasmáticas.


Diacepam

Nombre comercial

Valium, genérico, Sico Relax, Stesolid-microenema


Absorción: El diazepam administrado por vía oral se absorbe rápida y completamente del tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas a los 30-90 minutos después de su ingestión. Distribución: El diazepam y sus metabolitos se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas. Atraviesan las barreras hemato-encefálica y placentaria, y se encuentran también en la leche materna en concentraciones aproximadas de 1/10 de las que aparecen en el plasma materno. El volumen de distribución en estado estable es de 0.8-1.0 l/kg. La vida media de la distribución llega hasta 3 horas. Metabolismo: El diazepam se metaboliza principalmente a metabolitos farmacológicamente activos como N-desmetildiazepam, temazepam y oxazepam.


VALIUM® está indicado para el alivio sintomático de la ansiedad, tensión y otros malestares asociados con

el síndrome de ansiedad. También puede ser útil como adjunto al tratamiento de la ansiedad o nerviosismo asociados con desórdenes psiquiátricos. VALIUM® es útil en el tratamiento de espasmos musculares reflejos debidos a traumas locales (heridas, inflamación). También puede utilizarse para combatir la espasticidad proveniente de daño a las interneuronas espinales y supraespinales, como en la parálisis cerebral y paraplejía, así como en atetosis y el síndrome de hombre rígido. Las benzodiazepinas sólo están indicadas cuando el desorden es severo, inhabilitante o que sujeta al individuo a estrés extremo.


La disminución en el perfil concentración-tiempo en el plasma tras la administración oral es bifási-co, con una fase inicial de distribución rápida y extensiva seguida de una fase de eliminación terminal prolongada (vida media de hasta 48 horas). La vida media de eliminación terminal del metabolito activo N-desmetil-diazepam es hasta de 100 horas. El diazepam y sus metabolitos se excretan principalmente en la orina, predominando sus formas conjugadas. La depuración de diazepam es de 20-30 ml/min. Farmacocinética en situaciones clínicas especiales: La vida media de eliminación podría prolongarse en recién nacidos, ancianos y pacientes con enfermedades hepáticas. En deficiencias renales no cambia la vida media del diazepam.

Dosis

Dosis estándar: Para un efecto óptimo, la dosis deberá ser cuidadosamente individualizada. El tratamiento deberá comenzar en la dosis más baja efectiva apropiada para la condición en particular.

Dosis usual en adultos para la administración oral:

Dosis inicial: 5-10 mg. Dependiendo de la gravedad de los síntomas, la dosis común es de 5-20 mg al día.

La dosis máxima unitaria oral para adultos no deberá exceder los 10 mg en condiciones normales.

Duración del tratamiento: El tratamiento deberá ser tan corto como sea posible. El paciente reevaluado con regularidad y deberá determinarse la necesidad de un tratamiento continuo, especialmente si el paciente ya no tiene los síntomas.

No exceder los 2-3 meses, incluyendo el periodo de reducción paulatina. No deberá ocurrir una extensión más allá de este periodo sin reevaluar la situación.

Podría ser útil informar al paciente al principio del tratamiento que éste tendrá una duración limitada y explicarle precisamente cómo se disminuirá progresivamente la dosis. Además, es importante que el paciente esté al tanto de la posibilidad de fenómenos de rebote, para minimizar la ansiedad sobre los síntomas que pudieran aparecer durante la abstinencia. Existe evidencia de que, en caso de las benzodiazepinas de corta acción, el fenómeno de abstinencia se puede manifestar dentro del intervalo de la dosis terapéutica, especialmente cuando dicha dosis es alta.

Cuando se utilizan benzodiazepinas de acción prolongada como el diazepam es importante dar aviso de que no se debe cambiar a una benzodiazepina de corta acción pues podrían aparecer síntomas de abstinencia.

Instrucciones especiales de administración:

Ancianos:Dosis para pacientes ancianos: Los pacientes ancianos deberán recibir una dosis reducida. Estos pacientes deberán ser monitoreados regularmente al principio del tratamiento para minimizar la dosis y/o la frecuencia de administración para prevenir la sobredosis por acumulación.

Niños:Dosis para niños: 0.1-0.3 mg/kg de peso corporal al día. No se deberán administrar benzodiazepinas a niños sin una cuidadosa valoración de la indicación; mantener la duración del tratamiento en un mínimo.

Función hepática alterada: Los pacientes con función hepática disminuida deberán recibir una dosis reducida.

Efectos Secundarios

Los efectos no deseados reportados con más frecuencia incluyen: fatiga, somnolencia y debilidad muscular, generalmente relacionados con la dosis. Estos fenómenos ocurren predominantemente al principio de la terapia y usualmente desaparecen con la administración prolongada. También se pueden presentar ataxia, emociones adormecidas, estado de alerta reducido, confusión, estreñimiento, depresión, diplopía, disartria, alteraciones gastro-intestinales, dolor de cabeza, hipotensión, incontinencia, aumento o disminución de la libido, náuseas, boca seca o hipersalivación, reacciones cutáneas, habla incorrecta, temblores, retención urinaria, mareo y visión borrosa, en casos muy raros, transaminasas elevadas y fosfatasa alcalina, así como ictericia. Puede aparecer amnesia anterógrada con dosis terapéuticas, aumentando el riesgo con dosis más altas. Los efectos amnésicos pueden estar asociados con comportamiento inapropiado. El uso crónico (aun en dosis terapéuticas) puede conducir al desarrollo de dependencia física: la suspensión de la terapia podría resultar en fenómenos de abstinencia o rebote. El riesgo es más pronunciado en pacientes bajo terapia de largo plazo y/o altas dosis, y particularmente en pacientes predispuestos con una historia de abuso de drogas o alcohol. Se ha reportado el abuso de benzodiazepinas. En el caso de VALIUM®10 Solución inyectable, pueden presentarse además: trombosis venosa, flebitis, irritación local, hinchazón, o con menor frecuencia cambios vasculares, particularmente después de una inyección I.V. rápida. La inyección I.M. puede resultar en dolor local, en ocasiones acompañado de eritema en el sitio de la inyección. La sensibilidad es relativamente común.

Contraindicaciones

VALIUM® está contraindicado en pacientes con: • Historia conocida de hipersensibilidad a las benzodiazepinas. • Insuficiencia respiratoria severa. • Insuficiencia hepática severa. • Síndrome de apnea del sueño. • Miastenia grave. • Dependencia de otras sustancias, incluyendo el alcohol. Una excepción es el manejo de reacciones agudas de abstinencia. Las benzodiazepinas no están recomendadas para el tratamiento primario de enfermedades psicóticas. Las benzodiazepinas no deberán utilizarse solas para tratar la depresión o ansiedad asociada con depresión, ya que podría sobrevenir un suicidio en dichos pacientes.


Si se combina VALIUM® con otros agentes de acción central, como antipsicóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, hipnóticos, anticonvulsivos, analgésicos narcóticos, anestésicos y antihistamínicos sedantes, deberá tenerse en mente que sus efectos podrían potenciar o ser potenciados por la acción de VALIUM®. No se recomienda el uso concomitante de VALIUM® con alcohol, debido al aumento del efecto sedante. Existe una interacción potencialmente relevante entre el diazepam y compuestos que inhiben ciertas enzimas hepáticas (particularmente el citocromo P-450 III A). Los datos indican que estos compuestos influencian la farmacocinética del diazepam y pueden llevar a una sedación aumentada y prolongada. Hasta el momento se sabe que esta reacción ocurre con cimetidina, ketoconazol, fluvoxamina, fluoxetina y omeprazol. También se tienen reportes de que la eliminación metabólica de la fenitoína se ve afectada por el diazepam. La cisaprida puede llevar a un alza temporal en los efectos sedantes de las benzodiazepinas orales debido a una absorción más rápida.


El diazepam es un miembro del grupo de los tranquilizantes benzodiazepínicos que ejercen efectos ansiolíticos, sedantes, relajantes musculares y anticonvulsivos. Se sabe que esto es resultado de facilitar la acción del ácido gamma-aminobutírico (GABA), el neurotransmisor de inhibición más importante del cerebro.

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