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C. A

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Seguretat del pacient

Carlos Aibar RemónUniversidad de Zaragoza | Hospital Clínico Lozano Blesa

caibar@unizar.es

21 de abril de 2012

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1. Fallos y errores• Cómo somos

• El entorno en el que trabajamos

2. No todo es contabilizar

3. Aprendiendo de lo que va mal

4. ¿Hay soluciones?

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Errores comunes sobre los errores

• Los cometen los malos profesionales– Muerto el perro …

• Errores más graves tienen peores consecuencias– Hay proporcionalidad entre causa y efecto

• Son aleatorios y muy variados:– Las posibilidades de equivocarse son infinitas

… pero algunos errores son muy comunes

• Es más fácil cambiar las personas que las situaciones

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La realidad asistencial en España

• En los hospitales se producen al año:– 79.614.279 consultas– 5.295.353.000 altas– 42.796.905 estancias hospitalarias– 4.567.730 intervenciones quirúrgicas– 514.114 partos– 26.249.125 urgencias

• En los centros de salud se producen al año– 206 millones de consultas de medicina de familia – 29,3 millones de consultas de pediatría – 116.8 millones de enfermería

Fuente : Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado(indicadores hospitalarios) año 2008

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Características del paciente Fallos del sistema

Eventosadversos

Incidentes

Recursos limitados

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Diferencias entre ámbitosCaracterísticas Estudio ENEAS Estudio APEAS Estudio EARCAS

Tipo de estudio Cohorte histórica Prevalencia Cualitativo

Tipo de población Pacientes atendidos en hospitales de agudos

Pacientes atendidos en centros de atención

primaria

Pacientes y residentes en HML y RSS

Frecuencia 9,3% (IC: 8,6-10,1) 11,18‰ (IC:10,5 - 11,8) No determinable

Eventos adversos más comunes

Relacionados con la medicación

Relacionados con la medicación

Relacionados con los cuidados

Relacionados con la infección

Empeoramiento de enfermedad de base

Relacionados con la medicación

Relacionados con un procedimiento

Relacionados con un procedimiento

Relacionados con la infección

Relacionados con los cuidados

Relacionados con la infección

Relacionados con la valoración

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Seguridad del paciente: ¿cuestión prioritaria?

• Magnitud

– 9-10% de pacientes ingresados

– 1% de pacientes en atención primaria

• Trascendencia

– Para el paciente

– Para el profesional

– Para la institución y el sistema

• Evitabilidad

– Sencillez

– Factibilidad

– Conocimiento /evidencia

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Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

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El sistema como causa del error

• Las personas fallan• Los errores son esperables / previsibles /evitables• Los errores se facilitan o son consecuencia de:

– Fallos latentes en el entorno asistencial– Los procesos y procedimientos que se aplican

• La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos:– Identificar el suceso– Reparar el daño– Buscar las causas profundas en el sistema– Rediseñar el sistema en función del análisis

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La tecnología que utilizamos

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Cuando falla el scalextric

• Quitar los tornillos

• Separar la chapa

• Ver piezas sueltas

• Intentar juntarlas

• Intentar que vuelva a funcionar

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Factores contribuyentes en seguridad del paciente

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Directi

vos

Jefes s

ervicio

, coordinad

ores

Supervi

soresFacultativosEnfermeríaAuxiliares

Las decisiones que tomamos

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ibar Factores sociales y

organizativos

Factores personales: temperamento, despistes

Conductas inseguras

Incidente/accidente

Daño

Dominó de Heinrich

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Lo que hago

Lo que puedo hacer

Lo que soy capaz de hacer

Lo que debo hacer

Lo que “hay” que hacerC

. Aib

ar

¿Hay soluciones?

ConcienciaPrudenciaEvidencia

PerseveranciaC

. Aib

ar

La rana cocidao las limitaciones de tener la sangre fría

Ruelas E, Sarabia O, Tovar W, Seguridad del paciente hospitalizado. México:Panamericana 2007

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Tres soluciones complejas

1. La primera consiste en ejercitar la conciencia, sin la cual estaremos dormidos en el sentido estricto o figurado.

2. La segunda es el ejercicio de la memoria. Sin memoria no hay comparación, no hay discernimiento.

3. La tercera es la utilización de termómetrosreferenciales.

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La evidencia

• Sin evidencias de que exista una estrategia más efectiva que otras

• Evidencias de mayor eficacia de métodos educativos activos de profesionales para:– Selección de antibióticos– Adecuación de tratamientos

• Son necesarios estudios coste efectividad y de daños potenciales de las actuaciones de mejora

Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, Sundaram V, Lewis R, Arnold S, Gonzales R. Antibiotic Prescribing Behavior. Vol. 4 of: Shojania KG, McDonald KM, WachterRM, Owens DK, editors. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies. Technical Review 9. AHRQ Publication No. 04(06)‐0051‐4. 

Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. January 2006.

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Prudencia

1. f. Templanza, cautela, moderación.

2. f. Sensatez, buen juicio.

3. f. Rel. Una de las cuatro virtudes cardinales, que consiste en discernir y distinguir lo que es bueno o malo, para seguirlo o huir de ello.

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Arte de la prudencia

207. Piensa dos veces antes de actuar.

214. Para curar la enfermedad, no busques un remedio que

produzca dos.

218. Actúa por reflexión y no por obstinación.

248. No te dejes llevar de lo último que te dicen.

254. No te descuides, no desprecies un problema porque sea

pequeño.

271.Si sabes poco, sigue el camino de lo seguro.

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El país, 17 de abril de 2011

Un cambio en la cultura de la seguridad

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Pero la seguridad necesita liderazgo

Mierzewski P. Health Department. Council of EuropeBuiliding a Strategy for Patient safety in Europe

18-19 septiembre 2006

Líderes nominales e informales

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Claves para mejorar la seguridad

• CONCIENCIA: saber que está pasando

• GESTIÓN del riesgo

• COMUNICACIÓN: Hablar y escribir

• Utilización de la mejor EVIDENCIA sobre efectividad y seguridad

• ANÁLISIS de los incidentes y los eventos adversos

• TRATO con el paciente

• SUPERVISIÓN Y NORMALIZACION de tareas

• COMPROMISO /Inclusión en la agenda institucional

• Valores: PRUDENCIA y PERSEVERANCIAC

. Aib

ar

La seguridad del paciente en imágenes

• El geranio

• El témpano

• La rue del percebe

• El queso

• El scalextric

• El dominó

• El bisturí

• La rana

• El gallo y los pollos

• El peligro puede transformarse en daño

• Lo aparente no es igual a lo real

• Desorganización del entorno sanitario

• Las barreras fallan

• Buscando las causas

• Eliminar prácticas no seguras

• La organización y sus profesionales

• El papel de los profesionales

• La importancia del liderazgo e involucrar a todos profesionales

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Pregària de la gestió de riscos

Déu, doneu-me serenitat peracceptar les coses que no puc

canviar, coratge per canviar les coses que puc i saviesa per

diferenciar les unes de les altres.