agitación en la urgencia
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José Félix Sastre García
DEFINICIÓNExcesiva actividad motora asociada a un
sentimiento de estrés interior. Pude ir acompañada, o no, de agresividad verbal y/o física.
La agitación es una emergencia conductual que solicita de los profesionales sanitarios una intervención rápida para lograr el control sintomático y reducir, o evitar, la posible presencia de lesiones en el paciente y en su entorno familiar
CASO 1: Mujer, 74 años Paciente de N de la M, que es traída
por la Policía municipal por habérsela encontrado, sola, deambulando, de manera extraña y errática, por la estación de autobuses.
A la policía la alertó su desorientación, al menos, en tiempo y espacio.
No hay registros previos, está sola, no se conoce a la familia (más tarde se dispone de un teléfono)…
CASO 2: Joven 25 años, esposadoQue, también, es traído por la
policía pues, está nervioso…Previo, a ir al calabozo, que en
la anamnesis se detecta que no lo sabe, se “encuentra mal” y solicita ayuda
Consciente, orientado, afecto y expresión acorde a lo que está viviendo (aunque no sabe aun que esa noche la pasa en la carcel).
OBJETIVOS DEL MANEJO¿Tiene un delirium ó Síndrome confusional agudo
(SCA)?¿Padece un deterioro cognitivo crónico (DC) que
contribuye a su estado actual?¿Sufre una intoxicación farmacológica ó un
síndrome de retirada?Los fármacos son el desencadenante más rapidamente
reversible, a menudo el único precipitante de un SCA en ancianos frágiles con/sin Demencia
¿Está agitado por una psicosis debida a un trastorno psicótico conocido?
¿Neurosis y/o Crisis vital?
CASO 1: Mujer que…Anamnesis y EFInterrogatorio: No colaboraExploración Física: Consciente en ese momento, pues
durante las 17 horas de estancia en sala su nivel de “alerta”/conciencia es cambiante. Constantes sin hallazgos (TA, FC, FR; Tª, Glucemia, SO2)
Exploración neurológica: PINLA, MOEC, No rigidez de nuca, no fotofobia, no dismetría, no trastorno motor ni sensitivo grosero en extremidades
Exploración Psiquiátrica: Desorientada en espacio, no alteración de la percepción, delirio persecutorio.
Los familiares aportan que: Episodios similares en los últimos meses. No la ven desde el miércoles…
CASO 2: Joven 25 años que…Anamnesis y EFAnamnesis: Excesivamente colaborador, explica, casi
sin preguntar, que le ha dejado su pareja, previa supuesta infidelidad de ella…
Exploración Física: C y O, impresiona de agotado, Sudoroso, normoperfundido. No alteración enc constantes ni en el resto de la exploración.
Exploración Neurológica: C y O, Pupilas midriáticas, reactivas a la luz, no trastorno grosero en equilibrio, marcha, fuerza o sensibilidad.
Exploración Psiquiátrica: Discurso y expresión afectiva acorde a su situación actual, de la que es consciente. Niega ingesta drogas, no trastorno de la percepción ni del contenido del pensamiento, no delirios.
¿Qué hacemos con la paciente?CONTROL DE SÍNTOMAS:
Dado no riesgo, en Sala, ni para ella ni para el entorno, no se medica
ESTUDIO, PRIMERA LÍNEA:Analítica general (con PCR, Tpn, DD),
Orina, Tóxicos en orina, Gases, ECGHALLAZGOS DE INTERÉS:
AG normal, PCR normal, Tpn<0.01, DD 961, pO2 102, pCO2 32.
¿Qué hacemos con el paciente?
CONTROL DE SÍNTOMAS:Dado no riesgo, en Sala, pero
solicita medicación, se le administra Alprazolam 1mg
ESTUDIO, PRIMERA LÍNEA:Dado EF, EN, Ctes normales,
ninguno
EVOLUCIÓN DEL PACIENTEMás tranquilo, conforme, acepta el alta, de
buen grado y…Al salir a la calle, intentar meterle en el
coche, se entera de que va “al calabozo”…Y se escapa
¿QUÉ HACEMOS?
EVOLUCIÓN DE LA PACIENTETras 2 horas de estancia en sala, muy
tranquila, se duerme y…Cuando se la va a informar de los resultados,
descartar con un nuevo interrogatorio la “ominosidad posible” del Dímero D elevado…
NO REACCIONA A LA ORDEN VERBAL, SI AL DOLOR, “RETIRADA”
OBNUBILADA
DATOS CLÍNICOS QUE SUGIEREN ORGANICIDADAusencia de antecedentes psiquiátricos.Comienzo agudo e hiperagudoCurso fluctuanteAntecedenes de enfermedades orgánicas, endocrinometabolitopatías, renal,
hepática, cardiaca, neurológicaAntecedentes y estigma de abuso de drogas Interrupción brusca del consumo de fármacos o tóxicosEdad senilAlteración del estado de concienciaDesorientación témporo-espacialLenguaje incoherenteALUCINACIONES VISUALES Ó TACTILESAlteración psicótica desorganizadaAlteración de la memoria recienteFocalidad neurológicaAlteraciones neurovegetativas: HTA, taquicadia, diaforesis, midriasis…
DATOS CLÍNICOS QUE SUGIEREN ORIGEN PSÍQUICO:Antecedentes personales o familiares psiquiátricos. Antecedentes de episodios similares anteriores.Ausencia de alteraciones del estado de la conciencia.Ausencia de semiología neurológica.ALUCINACIONES AUDITIVASSemiología típica de la causa de agitación:
Maniaca: euforia, verborrea, grandiosidad.Neurótica: reactividad al ambiente con participación activa
en el agravamiento o en la catarsis de la crisis. Suele haber beneficio 2º ó busqueda de algun beneficio concreto.
Delirante: interacción inapropiada, delirios y alucinaciones.
Los pacientes mayores con alteración aguda del estado mental, incluida la agitación, deben ser considerados como afectados de un síndrome confusional agudo.
IMPUTABILIDAD DE DELITOSPara poder imputar un delito a una persona esta
debe tener:InteligenciaVoluntadCapacidad de distinguir entre el bien y el mal
Lo anterior está alterado en los siguientes casos:PsicosisOrganicidad cerebralOligofrenias graves.
¿Qué se intento hacer con el paciente?Contención física.Negociar con la policía para
hacerles ver los beneficios de la actitud del “usuario”
Consultar con el “responsable” la posible repercusión de nuestra actitud sobre su imputabilidad
Consultar con PsiquiatríaLargactil 1 ampolla + ½ ampolla
de TranxiliumAlta, en Ambulancia tras 3 horas
de nueva estancia.
¿Qué se hizo con la paciente?MANEJO:
Suero glucosado + Benerva + BenadonMás tarde S Fisiolíogico
ESTUDIO, SEGUNDA LINEA:TC CranealTC TorácicoPL
INTERCONSULTAS:Medicina InternaPsiquiatría, al menos…
Síndrome Confusional Agudo (SCA)
Muestran un nivel de conciencia alterado con grandes dificultades para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atención.
Verdadera emergencia médica por lo que se deben descartar aquella alteraciones que comprometan la vida del paciente:
- Hipoxia- Hipo/hipertensión- Hipo/hiperglucemiasEvaluación y compensación rápida.
Síndrome Confusional agudo. Criterios DiagnósticosCONFUSSION ASSESSMENT METHOD (CAM):
Comienzo agudo, curso fluctuante.Dificultad en enfocar la atención.Pensamiento desorganizado.Nivel de conciencia alterado
DSM-IV:Alteración de la conciencia con capacidad reducida para centrar,
mantener o dirigir la atención.Cambio de las funciones cognitivas (memoria, orientación, apraxia del
lenguaje y otras) o alteraciones perceptivas que no se explican por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
La alteración se presenta en un corto periodo (horas ó días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
Hay indicios en la Hª, la EF, las PCs de que la alteración es un efecto fisiológico de una enfermedad médica, tóxico, sustancia ó medicamento o causa múltiple.
SCA 2, EtiologíaHipoxemia, hipotensión, hipoperfusión, hipoglucemiaInfecciones (urinarias, pulmonares), sepsis.Polifarmacia, Tóxicos.Cardiopatías: IAM, ICC, Arritmias.Lesiones SNC (Demencia, ACV, hematoma sudural,
neoplasia), infecciones SNC.PostoperatoriasTrastornos hidroelectrolíticos (deshidratación, Na,
K, P, Ca, Mg) y anemia.Insuficiencia Renal o Hepática.Impactación fecal, Retención urinaria.
SCA 2, EtiologíaDolor: traumatismos, caídas, fracturas…Endocrinopatías (Suprarrenal, tiroides)Privación o sobreestimulación sensorial.FiebreHipercapniaPatologia aguda abdminal, infecciosa o no
(isquemia mesentérica, obstrucción intestinal…)Depresión,…Malnutrición,…
Si Deterioro Cognitivo previo:
Diagnóstico o evolución reciente:Síndrome Confusional Agudo
Diagnóstico o evolución de años:Esfera Física u orgánicaLa ambientalFarmacológca o tóxicaAfectiva o neuropsiquiátricaLa relacionada con la propia enfermedad
Esfera Física o OrgánicaDolor agudoImpactación fecalRetención de OrinaHambre, sedPosición incómodaCausas propias del Sd Confusional Agudo