Agentes de transmisión fecal-oral

Andrés Soto S.

Servicio de Infectología, Hospital Militar

Unidad de Infectología, Hospital del Salvador

Comité de Antimicrobianos, SOCHINF

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

Contenidos

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

Contenidos

• Síndromes diarreicos: 2ª causa de muerte por infección en el mundo (datos OMS 2012)

• Alto impacto en morbimortalidad

• Gastos económicos: ausentismo laboral, turismo, negocios, FFAA

• Presentación en brotes de enfermedad transmitida por alimentos (ETA)

Introducción Impacto en salud pública

Fauci A. et al. N Engl J Med 2012;366:454-61.

• Consulta frecuente a servicios de urgencias

• Causa frecuente de hospitalización en globo, más por causa bacteriana en adultos

Introducción Impacto en salud pública

Fuente: FoodNET, CDC Jansen A et al. BMC Infect Dis 2008; 8 (43): 1-7

• En USA y Europa, por lejos 1ª causa es norovirus

Introducción Brotes de ETA

Fuente: FoodNET MMWR 2011, CDC

Sólo 27% con diagnóstico etiológico

Subnotificación

Fuente: informe ETA MINSAL, 2015

• Virus y bacterias: pueden causar SDA todo el año, pero… Etiología viral (NoV, ADV, RoV): predominancia en invierno

Bacterias (Salmonella spp, Campylobacter spp): primavera-verano

Introducción Relación época del año

Fuente: FoodNET, CDC Wiegering V. et al. Int J Infect Dis 2011; 15: e401–7

• Total: 232 casos, Mayo/2009

• 03/05/09: caso índice, con diarrea, dolor abdominal y fiebre en los 6 días siguientes se presentaron más casos en las 3 compañías de la unidad

• Tasas de ataque: hasta 83,5%

• Clínica: CEG 100%, diarrea 94%, dolor abdominal 84%, nauseas y vómitos 52%, fiebre 45%, deshidratación 12% y disentería 0,6% Presentado en

Congreso Chileno de Infectología, 2011

• 37 coprocultivos, 65% (+) S. sonnei sensible a ciprofloxacino

• Se hospitalizaron 27 (11%) pacientes. Todos se trataton con ciprofloxacino

• Estudio de campo – Problemas en evacuación de aguas

servidas, depósito de basuras y organización de la cocina

– Distintos alimentos fueron consumidos 3 a 5 días previos, sin contar con estudio microbiológico

– No se precisó un alimento en común

Presentado en Congreso Chileno de Infectología, 2011

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

Contenidos

Virus RNA, 1 sola hebra

Familia Calciviridae 2 géneros afectan al humano:

norovirus y sapovirus

6 genogrupos (I al VI)

I, II, y IV afectan al hombre

II: más relevante

35 genotipos

Cientos de cepas diferentes

Norovirus (“Norwalk-like virus”)

Zheng DP et al. J Clin Microbiol 2010;48:168–77

Epidemiología Carga de enfermedad USA

• NoV: agente de ETA más frecuente en la actualidad

Bresee J et al. J Infect Dis 2012;205:1374–81 DuPont H. et al. N Engl J Med 2014;370:1532-40

Epidemiología Incidencia

FoodNet - CDC, 2013 Informe ETA MINSAL, 2015

Payne D. et al N Engl J Med 2013;368:1121-30

Responsable del 50-60% brotes de ETA Viajes, cruceros y como IAAS

Epidemiología Brote norovirus en Antofagasta, 2010

Díaz J et al. Rev Chil Infect 2012; 29 (1): 19-25

• Entre el 8 de marzo de 2010 y el 28 de abril de 2010, en la Región de Antofagasta se reportaron 31.036 casos de gastroenteritis aguda (54 x 100.000 hab.)

• No hubo fallecidos

• Notificación brote

Díaz J et al. Rev Chil Infect 2012; 29 (1): 19-25

Epidemiología Brote norovirus en Antofagasta, 2010

• Muestras clínicas (sólo algunas) – 68/196 positivas a calcivirus/NoV

– 70/196 positivas a ECET

– 32/196 coinfección a NoV y ECET

– Encuestas domiciliarias: determinaron como factor de riesgo común el abastecimiento de verduras y platos preparados en mercados y ferias

• Muestras ambientales – Presencia de NoV y RoV en agua de la PTAS

– Efluente PTAS con NoV déficit cloro riego de hortalizas consumo humano dispersión 2a

Díaz J et al. Rev Chil Infect 2012; 29 (1): 19-25

Epidemiología Brote norovirus en Antofagasta, 2010

• 03/09/15: se notifica aumento de casos de diarrea, vómitos y dolor abdominal en consulta de urgencias

• Dg local en emergencias: GECA con deshidratación. Fueron hidratados y recibieron analgesia y antiespasmódicos . Se tomaron 12 coprocultivos

• 12 de septiembre: 3983 casos y 4 hospitalizaciones por deshidratación

• Tasa de ataque 3498 por 100 mil habitantes

18

Epidemiología Brote norovirus en Ovalle, 2013

Comuna de Ovalle

Población proyección INE 2013

113.851 habs.

Superficie 3.835 km2

1747

100

788833

430

356

272 274

340

253212

13994 84 87 75 63

90 8661

15 41 88

692731

378

314

239 241299

222186

12283 74 76 66 55 79 76 54

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

01-0

9-2

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013

20-0

9-2

013

21-0

9-2

013

Nº casos y tasas de incidencia por cien mil habs.

Brote por norovirus. Ovalle, 01 al 21 Sept. 2013

Nº Casos

Tasas

Retorno a

clases

Muestras

agua bajo

la norma

Distribución de casos

(Georreferenciación)

• Predominio de NoV: confirmado por ISP

• Muestras ambientales también han resultado positivas a NoV: aguas contaminadas, del río Limarí

19

Persona a persona

Directa: fecal- oral Ingesta de vómito aerolizado

Indirecta: fomites

Comidas

Contaminada, por manipuladores infectados Frecuentemente: verduras, mariscos

Recreacionales y asociada a aguas

Contaminación de posas, piscinas , ríos Problemas con cloración

Asociada atención en salud: equipos contaminados o personal infectado

Epidemiología Transmisión

Lopman B. et al. Curr Opin Virol 2012; 2: 96–102

Epidemiología Ciclo de transmisión

Lopman B. et al. Curr Opin Virol 2012; 2: 96–102

Mayor concentración viral en deposiciones también en vómitos

Eliminación: hasta 2 a 3 semanas post mejoría clínica

Peak excreción: 4 días post exposición 1010 copias virales/gramo de deposición Mayoría persiste después de resolver síntomas

Dosis infectante: 18 a 1,000 partículas virales

1 gota de vómito tiene suficientes partículas virales para infectar hasta 10.000 personas

NoV puede sobrevivir 12 horas en superficies 61 días en el agua

Epidemiología Excreción viral

Fuente: CDC Lopman B. et al. Curr Opin Virol 2012; 2: 96–102

Período de incubación: 12 a 48 horas

Cuadro agudo de vómitos y/o diarrea Acuosa, no sanguinolenta Dolor abdominal tipo cólico Nauseas Fiebre: si es que la hay es de bajo grado

La mayoría: evolución favorable Recuperación en 12-72 horas 10-12% consulta; algunos requieren hospitalización para hidratación Enfermedad severa y muerte: adultos mayores, niños <2 años,

inmunocomprometidos

30% de las infecciones son asintomáticas

Clínica y Evolución

Bresee J et al. J Infect Dis 2012;205:1374–81

Sospecha clínica: siempre Sobre todo en caso de brotes

Tome muestras de deposiciones

Coprocultivo (descartar coinfección bacteriana) Estudio molecular: para NoV por RT-PCR en ISP

Medidas generales Hidratación oral En paciente con hipovolemia severa o “de riesgo”: hospitalizar, hidratación

IV Precauciones estándar + de contacto

No es una ENO, pero corresponde notificar a SEREMI por presentarse

como brotes de ETA

Manejo NoV

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

Contenidos

Síndrome hemolítico urémico por STEC

• Síndrome clínico potencialmente mortal, caracterizado por • Falla renal aguda • Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos) • Trombocitopenia

• Asociado clásicamente a la infección intestinal por E. coli productora de toxina Shiga (STEC) (ex EHEC)

• Afecta predominantemente a niños, pero no exclusivo de ellos

• 10-15% de los pacientes infectados por esta bacteria pueden

evolucionar a SHU Mortalidad puede llegar al 5%

Thorpe C.CID 2004; 38:1298–303 Kamioka I. et al. Pediatr Int 2007; 49: 196–201

Microbiología

• STEC asociada a SHU

Cepa que se encuentra frecuentemente en el intestino de algunos animales (principalmente bovinos y porcinos)

Por tanto infección zoonótica (única)

O157: H7, el más frecuente

Hay múltiples serotipos (al menos 150)

Menos frecuentes (no O157), aunque en aumento: O24, O103, O111, O121

Patogenia SHU y relación con STEC

• SHU es la causa más frecuente de falla renal aguda en niños En algunos casos (ancianos e inmunocomprometidos), la puede ser mortal

• Receptores de toxina shiga

En diversos órganos: principalmente riñón

• Desencadena una respuesta inflamatoria con activación de células del sistema inmune y activación de la cascada del complemento Daño renal 2° a glomerulonefritis Compromiso otros órganos con receptores (+)

Epidemiología

• Incidencia estimada STEC en Chile STEC 0,1-0,6 casos/100.000 habitantes

(aislamientos ISP, 2003-2012) Subestimada, no conocemos datos

reales ¿Tendencia al aumento, incidencia

SHU? Aumento de serogrupos no O157

• Mayor número cepas es de la RM oriente Poca sospecha clínica No se estudia, no se notifica brotes

Fuentes: ISP y EpiMINSAL 2013

Epidemiología

• Similar a USA, en descenso O157 (2010): 0,9 casos/100.000 hab.

• En ascenso: Campylobacter spp., Vibrio spp.

• Argentina: mayor incidencia SHU en el mundo

Fuentes: FoodNet (reporte MMWR, 2011)

Epidemiología

• Los casos de diarrea por STEC se presentan

Forma esporádica Brotes

• Transmisión Puede causar enfermedad grave (ETA) Principalmente por consumo de alimentos

contaminados 1. Carne cruda o poco cocida, leche sin hervir,

agua contaminada, verduras, frutas 2. Contacto directo con animales o con

personas infectadas

Dosis infectante: 10-100 bacterias

Menor que otros enteropatógenos

Epidemiología: brote Alemania 2011 ”¿Brotes produciendo brotes?”

• Se inició en mayo en Alemania y afectó a varios países, principalmente europeos

• Mayor brote descrito de SHU/STEC en el mundo

• Agente causal: STEC serotipo O104: H4 Serotipo “nuevo”, no identificado antes

(aunque serogrupo ya descrito) Cepa de alta virulencia y resistencia a ATB Homología con EAggEC

Fuente de infección aparente: brotes y

semillas de soya, alfalfa y lentejas contaminados

Fuente: RKI, WHO Europe

Antecedentes Generales Brote Alemania 2011

• Características particulares 1. Geográficamente extenso: varios

estados del norte de Alemania 2. Gran n° de casos graves y

complicaciones 2° 3. Grupo etario no habitual: 18 años y

más 4. Afecta principalmente al género

femenino (68%)

• >4000 casos, con alta evolución a SHU, 50 muertes

• Se trató de un fenómeno emergente

Fuente: RKI, WHO Europe

Frank C. et al. N Engl J Med 2011

Curva epidemiológica del brote

Frank C. et al. N Engl J Med 2011

Antecedentes Generales Brote Alemania 2011

• Fin del brote: 05/ julio/2011

• Pero… aparecieron casos post fin de brote • 2/3 fueron contactos de casos previos de STEC/SHU

• Por lo tanto… siempre se debe estar alerta!

Frank C. Euro Surveill 2014;19(14):pii=20760

Clínica y evolución

• Período de incubación 3-4 días promedio post exposición (rango entre 2 a 10 días)

• Cuadro clínico

Dolor abdominal cólico Diarrea acuosa, que puede volverse ser sanguinolenta (no siempre) Puede haber vómitos y fiebre (raro) Decaimiento, confusión Hipovolemia/deshidratación en grado variable

• Evolución

La mayoría de los pacientes se recuperan en no más de 7-10 días 10-15% presentará SHU Compromiso multiorgánico (SNC, cardíaco)

Peor pronóstico: debut grave y compromiso SNC

Garg A. et cols. JAMA 2003; 290 (10): 1360-1370

Clínica y evolución

• Evolución habitual cuadro clínico • 10-15% llega a SHU

• Complicaciones a largo plazo Neurológicas (convulsiones, ACV y coma): 25% de los casos Secuelas renales crónicas: generalmente leves, aprox. un 50%

Scheiring J. et al. Pediatr Nephrol 2008; 23:1749–1760

Enfoque y tratamiento STEC • Sospecha clínica oportuna y rápida

identificación de STEC como agente etiológico

• Solicitar estudio (coprocultivo) Diarrea con sangre, con dolor abdominal

importante, SHU Informar al laboratorio de sospecha

• No es ENO, notificar brotes! • Placas con cepas sospechosas: derivación a ISP

Vigilancia de laboratorio (DS 158/2004)

• Medidas generales • Rehidratación y correcciones electrolíticas • Reconsulta precoz y seguimiento: pesquisa

complicaciones

Manejo SHU

• Ante sospecha SHU: consultar inmediatamente y estudiar (deposiciones, hemograma, función renal, ELP, etc.)

• Hospitalización • Prevención de contacto • Terapia de soporte general

Casos graves: pueden requerir apoyo intensivo y dialítico agudo

• No se deben usar antibióticos ni antiespasmódicos

Pueden agravar evolución y facilitar el desarrollo de SHU Recomendación nivel de evidencia IB (trabajos “buenos” que lo

demuestran, pocos) “Prevención SHU”

Panos G. et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 731–742 Interventions for haemolytic uraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura

Cochrane Library 2009

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

Contenidos

• Bacilo gramnegativo curvo

• Prolifera en agua dulce y saladas

• Familia: Vibrionaceae

• 139 serotipos diferentes – Algunos serotipos de V. cholerae producen diarrea

• Casos severos y grandes brotes: serogrupos O1 y O139 toxigénicos

• V. cholerae O1: 2 biotipos, Clásico y El Tor – Cada uno de ellos tiene 2 serotipos: Inaba, Ogawa

Microbiología Vibrio cholerae

Kaper J et a. Clin Microb Rev 1995, 48 -86 Chin C et al. N Engl J Med 2011;364:33-42

• Se estima 3 a 5 millones de casos por año y 100 a 120 mil defunciones

• En 50 países circulando activamente

Epidemiología Brotes cólera en el mundo

Fuente: WHO, 2015

• Se inicia 10 meses después del terremoto

• Un siglo sin casos

• Alrededor del 6% de haitianos han enfermado – 744.698 casos, 426.894 hospitalizados

– Aprox. 9.000 muertes a diciembre/2015 (aprox. 15%)

• Cepa introducida: O1 serotipo Ogawa biotipo El Tor

• Diseminación de la enfermedad a República Dominicana, Cuba y México

• Exportación por viajeros

Barzilay E. et al. N Engl J Med 2013;368:599 Rerporte PAHO, agosto 2015

Epidemiología Brote cólera, Haití 2010-5

Barzilay E. et al. N Engl J Med 2013;368:599

Epidemiología Brote cólera, Haití 2010-5

• Chile se mantiene libre de cólera por las estrategias de prevención y control, desde el brote de cólera de 1991. Los últimos casos autóctonos, correspondieron al brote en región de Antofagasta (San Pedro de Atacama), a fines de 1997 y comienzos de 1998

• Desde 1999 a 2010 no hay casos notificados, sin embargo, durante los años 2011 (n=1), 2013 (n=2) y 2014 (n=1) se notificaron casos importados aislados en viajeros provenientes de República Dominicana y Cuba, sin presentar casos secundarios en el país

• No se confirmaron casos durante 2015, ni a la fecha en 2016

Cólera casos notificados. Chile, años 1990 a 2015 (*)

Epidemiología Situación nacional, 1990- 2016

Fuente: EpiMINSAL 2016

• V. cholerae – Hábitat: aguas costeras de climas templados y ríos

– Infección ocurre por ingesta de agua o alimentos contaminados

– Excreción por deposiciones durante 7 a 14 días después de la infección

– Vuelve a contaminar el medio ambiente, continuando el ciclo de infección a otras personas

Epidemiología Infección y excreción

Kaper J et a. Clin Microb Rev 1995, 48 -86 Chin C et al. N Engl J Med 2011;364:33-42

• Periodo de incubación: 2 horas hasta 5 días

• Asintomáticos o pueden presentar una gastroenteritis leve – Aproximadamente el 80% de las personas infectadas con V. cholerae

• Forma grave

– Aprox. 20%

– Diarrea aguda acuosa, profusa, de alta frecuencia (“agua de arroz”)

– Deshidratación grave

– Sin tratamiento, éste cuadro puede ser fatal

Clínica y Evolución

Kaper J et a. Clin Microb Rev 1995, 48 -86 Chin C et al. N Engl J Med 2011;364:33-42

• Sospecha clínica: viajeros

• Es una ENO inmediata: notifique la sospecha

• Tomar muestras: coprocultivo “corriente” + coprocultivo Vibrio spp. avisar a Microbiología la sospecha

• Hidratación, hidratación e hidratación

• Correcciones electrolíticas

• Terapia ATM

– Sólo en casos más graves, acorta síntomas y favorece erradicación microbiológica (tetraclinas, quinolonas)

Manejo

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; Issue 6. Art. No.: CD008625.

• Anamnesis: pregunte – Actividad laboral: FFAA,

agricultura, PS – Comidas ingeridas: carnes

crudas, vegetales, mariscos, pescados, etc.

– Viajes recientes: Chile, extranjero – Contacto con personas/familiares

enfermos – Asistencia reciente a hoteles,

congresos, matrimonios y cruceros

– Inmunizaciones recientes

– Síntomas: fiebre, vómitos, diarrea, sangre, CEG, cefalea, mialgias, dolor abdominal, síntomas respiratorios, etc.

• Examen físico – Estado hidratación – Fiebre – Taquicardia – Hipotensión – Compromiso de conciencia – Oliguria – Dolor abdominal

Por lo tanto… haga lo que siempre hay que hacer!

Evaluación inicial de pacientes con SDA/ETA

• Sospeche brotes: varios casos, con idem sintomatología y tiempo-lugar común

• Notifique el brote de ETA a la SEREMI: por la vía más expedita (teléfono, mail, fax) – Si sospecha cólera: notifique aunque sea 1 sólo caso!

• Pacientes hospitalizados:

– Precauciones standard – Precauciones de contacto: pechera desechable, guantes

• Si hospitaliza un número importante:

– Cohorte – Precauciones standard: lavado de manos con agua y jabón (arrastre) – Precauciones de contacto: pechera desechable, guantes

Evaluación inicial de pacientes con SDA/ETA

Prevención infecciones fecal-oral

Recomendaciones universales (WHO)

1. Mantener la limpieza: lavado frecuente de manos, desinfección de superficies y utensilios

2. Separar los alimentos crudos y cocidos

3. Cocinar completamente los alimentos: asegurar cocción sobre 70°C

4. Mantener alimentos a t° seguras: refrigerados y no > 2 hrs. a t° ambiente

5. Use agua y alimentos seguros: agua potable, alimentos no vencidos, limpios y lavados

Fuente: WHO

¡Muchas Gracias!