ANS

- nº 4

1.74

2-4

AN

S - n

º 34.

883-

0

MANUAL DE VENDASPLENA SAÚDE

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

VIGÊNCIA

ÁREA DE ABRANGÊNCIAGrupo de Municípios: São Paulo, Caieiras, Cajamar, Francisco Morato e Franco da Rocha.

PLANO DE SAÚDE PLENA SAÚDEContrato de plano de saúde coletivo por adesãoAdministradora de Benefícios/Contratante: Af�x Administradora de Benefícios.• Plano com segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico, sem coparticipação.• Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES• Os preços e a rede médica credenciada estão sujeitos a alterações por parte da operadora.

• O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do primeiro mês) corresponde ao especi�cado no quadro abaixo, tal como estabelecido na Proposta do bene�ciário titular ao contrato coletivo.

• Proposta sujeita à análise técnica.

• Este material contém informações resumidas prevalecendo as condições do contrato de adesão.

• Material de uso interno destinado exclusivamente aos consultores.

• Contém linguagem técnica e informações resumidas, sujeitas a alterações por força de Lei e de Normas Regulamentadoras da ANS, bem como as regras contratuais estabelecidas com a Operadora.

• Mês do reajuste anual: Novembro.

• Todos os bene�ciários com até 24 meses ou acima de 54 anos deverão passar por entrevista médica quali�cada na operadora Plena antes da assinatura da proposta.

• Para contratos com 3 vidas ou mais, com criança de até 24 meses de vida, esta não será necessário realizar a entrevista médica.

• A venda será administrativa para segurados acima de 58 anos, 11 meses e 29 dias.

• As cópias dos documentos anexados à proposta de adesão deverão estar legíveis.

• A solicitação de transferência do plano poderá ser realizada sempre no mês de novembro, de acordo com o cronograma de movimentação, mediante prévia autorização da operadora e desde que respeitadas as demais regras vigentes neste benefício. A alteração do plano somente ocorrerá quando solicitada pelo bene�ciário titular e acarretará a transferência de todos os seus bene�ciários dependentes inscritos no benefício anteriormente contratado. A transferência para planos com categoria de rede e acomodação superiores à contratada acarretará 180 (cento e oitenta) dias de carência a cumprir.

QUEM PODE ADERIRFETRABRAS – Federação Nacional dos Trabalhadores CooperadosTrabalhadores Cooperados �liados à Fetrabras. Cópia do contracheque atual + �cha de �liação devidamente datada e assinada. Taxa: R$ 3,50 por mês.

FNEL - Federação Nacional dos Estudantes LivresEstudantes em geral (acima de 6 meses). Comprovante de matrícula ou comprovante da mensalidade quitado ou declaração de escolaridade em papel timbrado com carimbo do CNPJ e assinado pela Instituição (últimos 60 dias). Taxa: R$ 5,00 por mês.

ANSP – Associação Nacional dos Servidores PúblicosServidores Públicos Municipais, Estaduais e Federais.Cópia do contracheque atual + declaração de �liação devidamente assinada e datada ou cópia do cartão de associado. Taxa: R$ 3,50 por mês.

ADESÃO VENCIMENTOVIGÊNCIA

De 01 a 15

De 16 a 31

Dia 01 do mês subsequente

Dia 15 do mês subsequente

Todo dia 01

Todo dia 15

.

TITULAR- Proposta de Adesão da Af�x.- Cópia RG e CPF.- Cópia do Cartão Nacional de Saúde.- Cópia da Certidão de Nascimento válida para titular com até 13 anos.- Cópia do comprovante de residência atual (últimos 90 dias).- Ficha Associativa.

DEPENDENTESCônjuge- Cópia de Certidão de Casamento.- Cópia RG e CPF.- Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

Companheiro(a)- Declaração de união estável de próprio punho, contendo número do RG e do CPF do companheiro (a) e do titular, endereço, tempo de convívio, assinatura de 02 (duas) testemunhas com reconhecimento de �rma do titular e do(a) companheiro(a), ou escritura pública de união estável.- Cópia do RG e CPF.- Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

COBERTURAConsultas médicas em todas as especialidades; Serviços complementares de diagnósticos; Pronto-Socorro 24 horas; Internações clínicas e cirúrgicas (sem limite de dias); Remoções via terrestre (hospital/hospital); UTI sem limites; Parto normal ou cirúrgico.

Filho(a) natural ou Enteado(a), solteiro(a), com até 17 anos, 11 meses e 29 dias, ou até 23 anos, 11 meses e 29 dias, se for universitário(a) devidamente comprovado- Cópia da Certidão de Nascimento.- RG e CPF obrigatório para bene�ciários com idade a partir de 14 anos.- Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

Filho(a) inválido(a) de qualquer idade- Cópia da Certidão de Nascimento.- RG e CPF obrigatório para bene�ciários com idade a partir de 14 anos.- Cópia do Cartão Nacional de Saúde.- Cópia da autenticada do atestado de Invalidez emitido pelo INSS.

Menor sob Guarda ou Tutela do bene�ciário titular- Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda” expedida por órgão o�cial.- Cópia da Certidão de Nascimento ou cópias do RG e CPF do(a) tutelado(a) + cartão do SUS.

ENTEADO(A)

Titular casado- Cópias do RG e CPF + cartão do SUS.- Cópia da Certidão de Casamento do titular.

Titular companheiro- Cópias do RG e CPF + cópia da Certidão de Nascimento + cartão do SUS.- Declaração constando a dependência econômica do enteado (de próprio punho e �rma reconhecida).

ATENÇÃO: A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especi�cados a �m de comprovar as informações prestadas na Proposta.

TABELA

PLANO

FAIX

A ET

ÁRIA

Até 18 anos

De 19 a 23 anos

De 24 a 28 anos

De 29 a 33 anos

De 34 a 38 anos

De 39 a 43 anos

De 44 a 48 anos

De 49 a 53 anos

De 54 a 58 anos

Acima de 59 anos

CÓDIGO ANS 478.690/17-4

ACOMODAÇÃO ENFERMARIA

DIAMANTE

478.689/17-1

ONIXREDE PRÓPRIA

COBERTURA AMBULATORIAL+HOSPITALAR +OBSTETRÍCIA + ODONTOLÓGICO

R$ 137,09

R$ 146,67

R$ 161,36

R$ 193,64

R$ 232,37

R$ 274,20

R$ 334,77

R$ 418,16

R$ 543,61

R$ 733,87

R$ 173,25

R$ 185,36

R$ 203,91

R$ 244,71

R$ 293,66

R$ 346,52

R$ 423,06

R$ 528,45

R$ 686,98

R$ 927,42

ENFERMARIA

REA

JUST

E: N

OVE

MBR

O 2

020.

PLA

NO

S SE

M C

OPA

RTI

CIP

AÇÃO

CARÊNCIAS CONTRATUAIS (CONTADAS A PARTIR DO INÍCIO DA VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO)

COBERTURA

O

1

2

4

5

6

7

8

O

1

2

4

5

6

7

8

GRUP

O COMPRA DE CARÊNCIASCOBERTURA CARÊNCIA

CONTRATUALCARÊNCIA

PROMOCIONAL6 A 24 MESES ACIMA DE 25 MESES

3

ACIDENTE PESSOAL URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Atendimentos em prontos-socorros gerais ou especializados, nos casos de emergência ou de urgência, quando resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional (nos termos da Resolução de nº 13 do CONSU).

CONSULTAS MÉDICAS ELETIVAS - Os descritos acima, adicionados de Consultas Eletivas em quaisquer especialidades previstas pelo CFM, (exceto Psiquiatria, Geriatria, Neurologia, Hematologia, Mastologia, Imunologia e Oncologia);

EXAMES E PROCEDIMENTOS SIMPLES - Os descritos anteriormente adicionados de exames laboratoriais e Bioquímica, Hematologia, Fezes e Urina, (exceto: Imunologia, Líquido Amniótico, Líquido Sinovial e derrames, Líquido Suco Gástrico, Tubagem Duodennal, Diversos, Drogas Psicoativas); Papanicolau (Citologia Oncótica); Eletroencefalograma, Eletrocardiograma, Procedimentos Oftalmológicos para diagnose; Audimetria e Impedanciometria, Radiologia simples (sem contrastes);

EXAMES E PROCEDIMENTOS INTERMEDIÁRIOS - Os descritos anteriormente adicionados de Ultrassonografia (sem Doppler); Endoscopia Digestiva; Colposcopia; Vulvoscopia; Peniscopia; Prova de Função Pulmonar; Holter; Teste Ergométrico; Densitometria Óssea e Mamografia;

EXAMES E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS - Os exames descritos acima e exames laboratoriais de Imunologia, Líquido Amniótico, Líquido Sinovial e derrames, Líquor, Suco Gástrico, Tubagem Duo-denal, Deiversos, Drogas Psicoativas / Radiologia com Contraste, Fisioterapia; Procedimentos Ambulatoriais nas especialidades de Dermatologia, Urologia, Ginecologia e Otorrinolaringologia; Procedimentos Oftalmológicos de Terapia (Betaterapia e outros), Biópsias, Anátomos Patológicos; Testes alérgicos e Eletroneuromiografia;

EXAMES E PROCEDIMENTOS DE ALTO CUSTO - Os exames e procedimentos descritos acima e Consultas nas especialidades de Psiquiatria, Geriatria, Nefrologia, Hematologia, Mastologia, Imunologia e Oncologia; Ecocardiograma, Exames especiais como: Exames com Doppler, Exames Vasculares Cortiplexos; Endoscopia Peroral (Laringoscopia e Broncoscopia); Colonoscopia e Retossigmoidoscopia;

DEMAIS PROCEDIMENTOS E INTERNAÇÕES CLÍNICAS, CIRÚRGICAS E INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS - Os procedimentos descritos acima e Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear; Litotrípsia, Diálise e Hemodiálise, Amniocentese, Monitoragem Fetal, Vídeo laparoscopia, Coronariografia, Angiografia, Quimioterapia e Radioterapia, Internações Clínicas e Cirurgias, Transplantes e Tratamento Psiquiátrico. Sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicoterapeuta e fisioterapeuta / Análise DNA para diversas doenças genéticas; Fator V Leiden, Análise de mutação; Hepatite B - Teste quantitativo; Hepatite C, Genotipagem; HIV, Genotipagem; Dímero D Mamografia digital / Inserção de DIU (inclusive o dispositivo); Vasectomia; Ligadura tubária / Apondicectomia, colecistectomia; Dermolipectomia para correção de abdome em avental após tratamento de obesidade mórbida; Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser; Mamotomia; Biopsia de mama a vácuo, com um corte menor; Tratamento cirúrgico da Epilepsia; Tratamento pré-natal das hodrocefalias e cistos cerebrais; Transplantes autógolos de medula óssea. Demais procedimentos e coberturas não prevista no item anterior, exceto em CTP relativas a Doença e Lesão Preexistente;

PARTO A TERMO - Internações Obstétricas, Partos e suas consequências.

Doenças e Lesões Preexistentes.

24 horas

120 dias

150 dias

180 dias

300 dias

24 horas

30 dias

30 dias

30 dias

180 dias

24 horas

30 dias 10 dias 24 horas

30 dias 10 dias 24 horas

30 dias

30 dias

30 dias

180 dias

90 dias

720 dias 720 dias 720 dias

24 horas

120 dias

150 dias

180 dias

300 dias

720 dias

15 dias

15 dias

90 dias 30 dias 30 dias

CONGÊNERES PARTICIPANTES: todas as seguradoras e/ou operadoras devidamente regulamentadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

REGRAS PARA ANÁLISE DE CARÊNCIAS - A entrega da documentação deverá ocorrer, obrigatoriamente, no momento da contratação do plano e deverá ser encaminhada juntamente com a proposta de adesão. Todas as propostas passarão por análise para a portabilidade de carência e devem-se observar as normas regulamentares da ANS e legislação vigente. Relação completa consta no aditivo de redução de carências.

REDUÇÃO DE CARÊNCIAS - Cópia da proposta do plano anterior ou carteirinha contendo a data de início do plano. Cópia dos 3 (três) últimos comprovantes de pagamento, sendo que o último boleto quitado não poderá ultrapassar 30 (trinta) dias entre a data de seu pagamento e a data de início da vigência da Proposta Comercial da Plena. Todos os documentos acima poderão ser substituídos pela carta de permanência mínima de 6 (seis) meses na operadora anterior.

REDUÇÃO DE CARÊNCIA PARA PARTO - Somente na rede própria.

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RESUMO DA REDE MÉDICA CREDENCIADA*

HOSPITAIS LOCALIZAÇÃO

CLÍNICAS LOCALIZAÇÃO

LABORATÓRIOS LOCALIZAÇÃO

Hospital Previna Taipas Parada de TaipasHospital Previna Franco da Rocha Franco da RochaDr. Previna Cajamar CajamarDr. Previna Caieiras CaieirasDr. Previna Francisco Morato Francisco MoratoDr. Previna Guaianases GuaianasesDr. Previna Jabaquara JabaquaraDr. Previna Osasco OsascoDr. Previna Lapa LapaDr. Previna Polvilho PolvilhoDr. Previna Guarulhos GuarulhosDr. Previna Itaquaquecetuba ItaquaquecetubaDr. Previna Jardins Jardins

REDE ONIX

Hospital Presidente TucuruviCasa de Saúde Nossa Sra. de Fátima PiritubaHospital e Maternidade Master Clin São MateusHospital e Maternidade 8 de Maio Itaim PaulistaHospital Neurocenter Guarulhos

Clínica Comvida (Dr. Previna) OsascoClínica Mais Consulta (Dr. Previna) JabaquaraCentro Médico (Dr. Previna) Guaianases

Centro Médico (Dr. Previna) CaieirasCentro Médico (Dr. Previna) CajamarCentro Médico (Dr. Previna) Francisco MoratoCentro Médico (Dr. Previna) LapaAlergoclinica Centro de Alergia e Dermatol. São PauloAtiva Saúde Assistência Médica São RoqueCecor Serviços Médicos TucuruviCentro Clínico Santa Maria São MiguelCentro Médico São José InterlagosClinefran Franco da RochaClinica Cemosp Vila MarianaClínica Eubiose MoocaClínica E Nefrologia Leste ItaqueraClínica Jardim São João GuarulhosClínica Médica Savioli CotiaClínica Médica Wahchman ConsolaçãoClínica Médica Uclin Ribeirão Pires/S. AndréClínica São João JandiraGastromed Jardim PaulistaItamed Clínica Médica ItapeviPromedic BarueriProar - Clínica de Serviços de Pneumologia LapaClínica Canteruccio SantanaInter M OsascoClínica Saad Bela VistaClínica San Marcos InterlagosGuarud'or GuarulhosImuvi Tremembé

Ioosp Cerqueira CésarNeuro Reab Vila ClementinoOftalmomed São MateusVistamed São Caetano do SulCentro Oftalmológico Kurahashi Cajamar

Vita Diagnosticos Médicos JundiaíAdeclin Turucuri / MauáAlbor Diagnósticos São Caetano do SulCedime CotiaCedimen - C. Diag. Imagem e Med. Nuclear Vila MarianaCentro de Hematologia de São Paulo Jardim PaulistaClínica Endocap BrooklinLaboratório Genoa ConsolaçãoClinice Santo AndréCotilab CotiaCrya Vila Buarque / MoocaFisio Sbc Clinica De Fisioterapia S. Bernardo do CampoFisioterapia Silvana Garbi MoocaMello Laboratório Jabaquara/Tatuapé/SantanaSanta Clara Laboratório Médico CotiaSefis Fisioterapia São Bernardo do CampoUcd Ultrassonografia MoemaUddo Santa Cecília/MoocaVital Lab Ribeirão PiresZDI Diagnóstico por Imagem Belém/Jardim S. PauloAlpha Imagem Diag. de Radiologia OsascoMello Osasco/Tatuapé/Santana Jabaquara/Sto. Amaro

HOSPITAIS LOCALIZAÇÃO

CLÍNICAS LOCALIZAÇÃO

REDE DIAMANTE (ONIX + DIAMANTE)

*Rede credenciada sujeita a alterações pela operadora, sem aviso prévio. Consulte as atualizações da rede no site: www.plenasaude.com.br

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