ADYUVANCIA EN CANCER DE RECTODE RECTO

Dr Guillermo MéndezSección OncologíaHospital de Gastroenterología“Carlos B. Udaondo” y Fundación Favaloro

- La cirugía es el tratamiento standard- Riesgo de recurrencia es estadio dependiente- El éxito del tratamiento es cirujano dependiente

Generalidades

Cáncer de Recto

- El éxito del tratamiento es cirujano dependiente- La recurrencia local es un problema serio- Es difícil de tratar- Recidiva local post-cirugía convencional 15-45%- En los últimos años mejoría en el control local con

el desarrollo de técnicas de TME

CANCER COLORRECTAL CANCER COLORRECTAL ¿Cómo mejorar los resultados?¿Cómo mejorar los resultados?

11-- PrevenciónPrevención–– Primaria: Identificación de agentes etiológicos, dieta, Primaria: Identificación de agentes etiológicos, dieta,

estilo de vida, quimioprevención, cirugía profiláctica estilo de vida, quimioprevención, cirugía profiláctica en individuos de alto riesgoen individuos de alto riesgo

–– Secundaria: pesquisa y vigilancia adecuadas al Secundaria: pesquisa y vigilancia adecuadas al grupo de riesgo.grupo de riesgo.

22-- Tratamientos adyuvantesTratamientos adyuvantes

33-- Tratamiento de la enfermedad avanzadaTratamiento de la enfermedad avanzada

¿Qué determina que un tratamiento adyuvante sea apropiado?

• En general- Tratamiento eficaz, preferiblemente con un claro

beneficio en sobrevida global- Idealmente con bajo riesgo de toxicidad aguda severa, y - Idealmente con bajo riesgo de toxicidad aguda severa, y

sin secuelas a largo plazo

• Para cada paciente individual- Un significativo riesgo de morir por la enfermedad,

basado en el grado, estadío, etc.- Conducta basada en el riesgo de cada paciente

Stage I Stage II Stage III Stage IV

Disease development

Staging T1 N0 M0T2 N0 M0SV 5 años > 90%

A: T3 N0 M0B: T4 N0 M0SV 5 años 60 -

A: T1-2 N1 M0B: T3-4 N1 M0C: Any T N2 M0

Any T Any N M1SV 5 años 3-5%

AJCC Staging Guidelines for CRC

SV 5 años > 90% SV 5 años 60 -85%

C: Any T N2 M0SV 5 a 25-65%

Definition Invades submucosa (T1)/ muscular propria (T2)

Invades subserosa, nonperitonealized pericolic/perirectal tissues (T3) invades other organs or structures/visceral peritoneum (T4)

Involves 1-3 (N1) or more (N2) lymph nodes

Involves distant metastases

Usual treatment

Surgery Surgery ±chemotherapy/RT

Surgery + chemotherapy/RT

Chemotherapy ±surgery

AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. v.1.2004.15% 25% 35%Incidence

60 % candidatos potenciales para tratamiento adyuvante

25%

- Control local

Ca de Recto � Tratamiento con Intención Curativa

Objetivos del tratamiento

IMPACTO DEL TRATAMIENTO

- Sobrevida

- Preservación del esfínter

- Calidad de vida

IMPACTO DEL TRATAMIENTOADYUVANTE

� Estadío

� Invasión vascular venosa, linfática o perineural

� Número de ganglios estudiados

Adyuvancia en ca de recto ¿A quiénes tratar?

FACTORES PRONÓSTICOS

� Perforación de la pared rectal

� Invasión de estructuras adyacentes

� Obstrucción clínica

� Estabilidad de microsatélites

� Pérdida de heterozigocidad del cromosoma 18 q

Grupos de riesgo en cáncer de rectoCarne P., Nelson H., Mayo Clinic, Ann Surg Oncol 2004 (editorial)Carne P., Nelson H., Mayo Clinic, Ann Surg Oncol 2004 (editorial)

Riesgo Estadío RL

T N 2-5%- bajo T1-2 N0 2-5%

- intermedio T1-2 N1 , T3 N0 6-8%

- moderadamente alto T1-2 N2 , T3 N1 , T4 N015%

- alto T3 N2 , T4 N1 15-22%

- bajo

RIESGO DE RECAÍDA A DISTANCIA- Comparable a cáncer de colon- Aumenta con el estadío TN

CANCER DE RECTOTratamiento Adyuvante

• La terapia adyuvante debe ser adecuada al riesgo de recaída local y sistémico, lo cuál permitirá:

- Evitar el subtratamiento

. . Recurrencia pelviana y sus complicaciones

. Peor sobrevida

- Evitar el sobretratamiento

. Complicaciones relacionadas con el tratamiento sobre el intestino, vejiga, disfunción sexual.

Cáncer de Recto

Tratamiento Post-OperatorioTratamiento Post-Operatorio

Ventajas:- Selección de pacientes según anatomía patológica

- Pacientes T1-2 N0 no necesitan adyuvancia

Desventajas:

Cáncer de RectoRT/QT Post-Operatoria

Desventajas:- Se irradia mayor volumen de intestino

delgado

- Mayor índice de complicaciones agudas y

tardías

- Menor control local

- Menor compliance

RT/QT Post-Operatoria en Estadio II - III

Protocolos Randomizados

GITSG ( N Engl J Med 1985 )

NSABP R-01 ( J Natl C Inst 1988 )NSABP R-01 ( J Natl C Inst 1988 )

NCCTG / MAYO ( N Engl J Med 1991 )

NSABP R-02 ( J Natl C Inst 2000 )

Con el tratamiento combinado de RT/QT post-op aumento de los índices de control local y sobrevida. Asociado a ello aumento de la toxicidad

RT / QT � Post-Operatoria en E II-III

Conclusiones – Estudios Fase III

sobrevida. Asociado a ello aumento de la toxicidad aguda G3-4

National Cancer Institute Consensus Conference 1990

RT / QT post-op es el tratamiento standard para estadio II y III de cáncer de recto.

Cáncer de Recto � RT / QT Post-Operatoria

Radioterapia Pelviana � Toxicidad

AGUDA TARDIA (*)

- Diarrea - Enteritis

- Rectitis - Obstrucción

(*) Baja incidencia con técnicas modernas de radioterapia.

- Rectitis - Obstrucción- Dermatitis - Adherencias- Disuria - Fístulas- Hematológica

¿ Todos los Pacientes Estadio II-IIIRequieren RT Post-Operatoria ?Requieren RT Post-Operatoria ?

Datos retrospectivos del MGH y del MSKCC identificaron subgrupos favorables de T3 NO que

¿ Todos los Pacientes Estadio II-IIIRequieren RT Post-Operatoria ?

identificaron subgrupos favorables de T3 NO que post cirugía solamente tienen un índice actuarial de falla local a 10 años menor al 10%, tal vez podrían no necesitar RT

- Datos a 5 años de esta revisión del National Cancer DataBase sugieren que la radioterapia post-operatoria noaumenta la sobrevida en selectos pacientes T3 N0 y/oT1-2 N1 que reciben QT

¿ Todos los Pacientes Estadio II-III

Requieren RT-QT Post-Operatoria ?

- Resultados con respecto al control local no fueronpublicados y son necesarios antes de recomendarquimioterapia adyuvante solamente para estesubgrupo de pacientes

Frederik GreenCarolinas Medical Center, Charlotte, NC JCO 22:1178-84, 2004

Pacientes de bajo riesgo de recurrencia

- Localización alta en el recto- Pacientes T3 N0 / T1-2 N (+)- TME por cirujanos entrenados

¿ Todos los Pacientes Estadio II-IIIRequieren RT-QT Post-Operatoria ?

- TME por cirujanos entrenados- Confirmación AP de 12/14 gl estudiados- Márgenes claramente negativos (sobre todo MRC)

En pacientes que reúnen la mayoría de estas premisas el usorutinario de radioterapia tal vez no sea necesario

A la fecha la adyuvancia con RT/QT es el enfoque standard para los pacientes que no reúnen estos requisitos

Cáncer de RectoNo tratamiento adyuvante en:

- T3 N0T1-2 N1

- ≥ 14 ganglios estudiados

- Márgenes circunferenciales ≥ 2 a 5 mm: (P.Quirke)

- Sin agresividad histológica

-

- Cirujano experto en TME

- Pieza que confirma TME

Cáncer de Recto: ¿cuándo “elegimos” RT/QT post-operatoria?

Cuando recibimos al paciente ya operado…

(Por suerte cada vez menos…)

- con T4 N0 , T3-4 N1-2…

- con T3 N0/T1-2N1 ,sin TME y/o con pocos

ganglios analizados, y/o con factores de riesgo

histológico

- con enfermedad residual locorregional

- en tumores con localización en cara anterior de recto inferior?

• La indicación de QT en pacientes que recibieron RT/QT en el pre-operatorio carece de evidencia científica hasta el momento (habitualmente indicada según momento (habitualmente indicada según criterio del oncólogo, basándose en datos de cáncer de colon)

EORTC 22921

• Pacientes con T3-T4 clínicos, dentro de los 15 cm desde el MA, fueron randomizados en un diseño factorial 2 x 2 entre RT versus RT/QT preop. y entre QT adyuvante y observación

• N= 1011• N= 1011• Sobrevida global a 5 años de 67% en el grupo

de QT adyuvante vs 63% en el grupo control (HR 0.85, p= 0.12)

• Sobrevida libre de enfermedad a 5 años de 58% en el grupo de QT adyuvante vs 52% en el grupo control (HR 0.87, p= 0.13)

Collette L, J Clin Oncol 2007; 25: 4379–4386.

Trial italiano

• Pacientes con estadío clínico T3-T4, dentro de los 12 cm desde el MA, fueron randomizados a QT adyuvante (5-FU/Lv) por 6 meses versus observación

• N= 653• Sobrevida global a 5 años de 68% en el

grupo de QT vs 64% en el grupo control• Igual número de recurrencias en ambos

grupos

Cionini L, Eur J Cancer 2001; 37: S300 (Abstr).

Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data

The Lancet Oncology, Early Online Publication, 9 August 2010

Patients with pCR after chemoradiation have better long-term outcome than do those without pCR. pCR might be

Jen Kuo-Li, Claus Rödel, Prajnan Das, Vincenzo Valentini, Patty J Nelemans, Monique MaasMohammed , Karin Haustermans, Jones-Rob Glynne, Aguilar-Julio GarcíaFelipe A Calvo

George TheodoropoulosJavier Suárez, William Small, Salvatore Pucciarelli, MohiuddinGeerard L Beets, Tan-Regina GH Beets, Sebastiano Biondo

term outcome than do those without pCR. pCR might be indicative of a prognostically favourable biological tumour profile with less propensity for local or distant recurrence and improved survival.

THE IMPORTANCE OF MULTIDISCIPLINARY TEAM DISCUSSION:

Total no. Rectal cancer pts298

Potentially curative259 (87%)

Palliative cases39 (13%)

Preoperative therapy

* Burton et al, Br J Cancer 2006; 94:391-397

Not discussed62 (24%)

Surgery alone62 (100%)

HistologicalCRM+ve16/62 (26%)

HistologicalCRM-ve46/62 (74%)

Discussed197 (76%)

Surgery alone(Group 1)116 (59%)

HistologicalCRM-ve113/116 (97%)

HistologicalCRM+ve1/116 (1%)

Refused surgery2/116 (1%)

Preoperative therapy(Group 2 and 3)81 (41%)

Paciente

Paciente

Paciente Paciente

Paciente

Paciente

Paciente

Cirujano

Paciente

Paciente

Paciente Paciente

Paciente

Paciente

Cirujano

TC

RMN

Patólogo

Especialista enMedicina Paliativa

Enfermera deCoordinación

GastroenterólogoPET

Paciente Eco-Endoscopista

Especialistaen Nutrición

Biólogo Molecular

Especialista enRiesgo Familiar

Oncólogo

Cirujano

Radio-terapeuta

Endoscopista Paciente

CÁNCER DE RECTO

Es mejor la discusión interdisciplinaria (cirujano, patólogo, imagenólogo,

radioterapeuta, oncólogo, paliatólogo)

ANTES de decidir una estrategia terapéutica

GRACIASGRACIAS