1

CHriacv

Programa: “REDUCCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

CRONICA EN COMUNIDADES DE LA REGION ANCASH - Ally Micuy” - REGIONAL SUR

Agencia Adventista

para el Desarrollo y

Recursos

Asistenciales

Informe Anual Setiembre 2009 – Setiembre 2010

2010

Persona de Contacto: Mylene Huanqui

Gerente de Portafolio Salud Telef: 712-7764

Email: huanqui@adra.org.pe

2

LISTA DE ACRÓNIMOS

ACS y D Agente Comunitario de Salud y Desarrollo

ADRA Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales

CCPP Centros Poblados

CRED Crecimiento y Desarrollo

DC Desnutrición Crónica

DIRESA Dirección Regional de Salud

DS Decreto Supremo

EDA Enfermedad Diarreica Aguda

EESS Establecimiento de Salud

INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática

IR Indicador de Resultado

IRA Infección Respiratoria Aguda

LME Lactancia Materna Exclusiva

MINSA Ministerio de Salud

PCM Presidencia del Consejo de Ministros

PDCP Plan de Desarrollo Comunal Participativo

PP Presupuesto Participativo

PROMSA Promoción de la Salud

PS y DS Promoción de la Salud y Desarrollo Social

PVL Programa Vaso de Leche

SENCICO Servicio Nacional de Capacitación para la Industria de la Construcción

SIVICOMI Sistema de Vigilancia Comunitario Materno Infantil

3

I. RESUMEN EJECUTIVO

La desnutrición crónica es uno de los problemas de salud más preocupantes del país y también de la región Ancash. De acuerdo con la ENDES, la prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años de la región Ancash, era de 30.6% en el año 2007. De acuerdo a la data de inicio del Programa, en el ámbito de Ally Micuy Regional la prevalencia para niños menores de tres años llegaba a 30.3%, ambos porcentajes mayores al promedio nacional (22.6% para niños menores de 5 años, Estandar NCHS)1 Basados en el marco explicativo del problema, el Programa Ally Micuy cuenta con un diseñó de intervención compuesto por cuatro líneas de acción: salud y nutrición, viviendas saludables, comunidades/municipios saludables y actividades productivas que mejoran el acceso a alimentación balanceada, las cuales se han venido implementando de manera coordinada en el ámbito de intervención priorizado por el Programa. Para alcanzar el objetivo principal del Programa: mejorar el estado de salud y nutrición de los niños menores de 3 años, se trabajó a diferentes niveles, de madres beneficiarias, con énfasis en gestantes, de sus familias, comunidad, ámbito local distrital, así como haciendo incidencia en las autoridades del más alto nivel en la Región Ancash (Gobierno Regional, Dirección Regional de Salud, entre otros), sentando las bases para la acción articulada en el enfrentamiento de un problema multicausal. Se realizaron intervenciones directas de capacitación, acompañamiento y asistencia técnica, realización de talleres demostrativos, visitas domiciliarias con consejería personalizada, suplementación, desparasitación, difusión de los avances y comunicación para el cambio de comportamiento, etc. en articulación con los actores locales. Estas acciones han permitido disminuir la prevalencia de desnutrición crónica en 8.3 puntos porcentuales, respecto de la línea de base (de 30.3% a 22.0%) y una prevalencia de anemia de 81.3% a 46.1%, que representa una disminución de 35.2 puntos porcentuales, en comparación al año I. Los proveedores de salud y, especialmente, los responsables del área CRED, han incidido en mejorar el servicio y aumentar la demanda. Por ello, las madres y líderes de organizaciones sociales de base tienen una percepción actual mejorada respecto al servicio que se brinda. Durante este tercer año, el programa Ally Micuy ha continuado el fortalecimiento del trabajo referente a la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables en los distritos de Aija, La Merced, Recuay, Ticapampa, Pampas Chico, Ocros y San Pedro de Copa. Entre las acciones más saltantes podemos mencionar la implementación y organización de los Sistemas de Vigilancia Comunal (SIVICO) en 16 comunidades seleccionadas (comunidades piloto), logrando con esto acercar más al gobierno local, el establecimiento de salud y a la comunidad para la vigilancia de los riesgos en salud. Como parte del proceso mencionado, el área de programas sociales del gobierno local y los beneficiarios de los PVL han sido empoderados, a través de la modificación de los reglamentos de PVL para incluir el sistema de contraprestaciones y capacitación para el control de su cumplimiento (manejo de cuaderno de agentes comunitarios, tarjetas de PVL).

1 INEI. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2007)

4

También se ha trabajado en el fortalecimiento de la gestión local y comunal, para la canalización de recursos financieros para la salud; para esto se ha dado asistencia técnica para la elaboración de fichas de proyecto comunales y procesos de concertación distrital, a fin de poder sensibilizar a las autoridades y funcionarios del gobierno local de efectivizar procesos de inversión en temas de salud, alimentación, nutrición y/o determinantes sociales. Otro producto importante en el que se refleja el cambio de estilos de vida, impulsado por la intervención de todas las líneas de acción de Ally Micuy, es la acreditación por parte de la DIRES de las comunidades de Huancapampa y San Francisco de Rurimarac, pertenecientes a los distritos de Recuay y Aija respectivamente. La primera ya ha sido acreditada en segundo nivel, mediante resolución, mientras que la segunda se encuentra a la espera de la resolución correspondiente. Este logro de las comunidades antes mencionadas se ha convertido en un incentivo e inspiración para las demás, cuyas poblaciones desea tener mejores condiciones de vida. Los logros alcanzados en los tres años de ejecución del Programa Ally Micuy, son solo el inicio de un proceso de cambio que, mediante la inversión en capital humano y empoderamiento de la población, líderes y autoridades a todo nivel, ya ha demostrado que será sostenible.

5

II. ANÁLISIS DE RESULTADOS Población Objetivo Durante el tercer año se intervino en las tres provincias consideradas para este ámbito: Recuay con 9 distritos y 26 CCPP, Aija con 5 distritos y 30 CCPP, Ocros con 8 distritos y 16 CCPP, todas ellas localidades intervenidas desde el inicio del Programa Ally Micuy. En algunos centros poblados donde el número de niños menores de tres años disminuyo considerablemente (casos de CCPP en Ocros y Aija), se dejó de atender como centro poblado pero sus niños (dos o tres en promedio) fueron integrados a los grupos de madres de las comunidades más cercanas.

Al finalizar el tercer año se ha logrado atender a 1,287 niños menores de 36 meses y 1,496 madres, 458 de las cuales son gestantes. No se logró completar la meta programa de 1,550 debido a la alta migración interna de las familias, especialmente de las provincias de Aija y Recuay hacia la ciudad de Huaraz, por motivos de trabajo. Esto llevó a que dichas familias identificadas con niños menores de 36 meses se negaran a participar en el Programa o que si aceptaban inscribirse, luego no pudieran participar en las actividades de capacitación, seguimiento y vigilancia. La inscripción de niños menores de 12 meses y gestantes estuvo abierta durante todo el año. Para ello se realizaron coordinaciones con el personal de salud y presidentas del PVL, para captar y atender al mayor número de niños y gestantes objetivo. El programa diseñó un sistema de incentivos para premiar la destacada participación de las madres: niño con buen estado nutricional, controles CRED al día y participación activa en las actividades del programa. En total 492 madres cumplieron con estos requisitos y, de acuerdo al semestre en el que alcanzaron estas metas, recibieron incentivos no económicos (set de limpieza A: escoba y recogedor, set de limpieza B: batea y balde). Asimismo, se premió la participación de 155 gestantes que acudieron a sus controles, tuvieron parto institucional y buen peso del recién nacido. Dichas madres recibieron una colchita polar. La entrega del incentivo se hizo en el establecimiento de salud y en presencia del ACS y personal responsable del área materno-infantil con el objetivo de fortalecer el trabajo coordinado para el logro de resultados favorables.

TABLA 1 NIÑOS Y MADRES ATENDIDOS POR EL PROGRAMA

Provincias Niños(a)

de 0 a 5m y 29d

Niños(a) de 6 a 11m y

29d

Niños(a) de 12 a 17m y 29d

Niños(a) de 18 a 35

m y 29 días

Total de Total de Total de gestantes atendidas Meta año III Niños

atendidos madres

atendidas

Recuay 66 139 145 314 664 770 239

1,550

Aija 66 70 68 184 388 439 119

Ocros 32 60 37 106 235 287 100

TOTAL 164 269 250 604 1,287 1,496 458

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010. Nota: Son niños y madres participantes del 01 de setiembre de 2009 hasta el 30 de setiembre de 2010.

6

Organización Al iniciar la intervención del año III se firmaron 73 adendas de convenio para el desarrollo con las autoridades de los centros poblados intervenidos, lo que permitió dar legalidad a la intervención para el nuevo periodo. Previo a la firma se hizo la presentación de los resultados obtenidos en el año anterior y, posteriormente, se presentaron también los resultados semestrales del año en curso; logrando realizarse las dos presentaciones programadas en un total de 71 centros poblados y en los 22 distritos intervenidos. Este año se contó con la valiosa participación voluntaria de 1402 agentes comunitarios de salud y desarrollo (ACSyD), 74 en Recuay, 39 en Aija, 27 en Ocros, seleccionados, capacitados y evaluados durante todo el año, y que fueron quienes lideraron el proceso de reorganización y funcionamiento de 81 SIVICOMI. Esta participación ha sido reconocida por el programa con la entrega de incentivos no económicos, principalmente con materiales y vestuario útiles durante sus caminatas para visitar a las familias participantes. Indicador de Propósito 1: Disminución en 7 puntos porcentuales de la prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 3 años participantes en el programa, al final de la intervención de tres años La desnutrición por si misma limita el desarrollo económico del país al reducir la productividad del capital humano. Ser pobre y estar desnutrido es una doble condición negativa que acentúa la exclusión y la inequidad. La nutrición del niño se presenta así como un insumo esencial para el desarrollo social y económico para el país. La inversión en proteger a nuestros niños de la desnutrición, es sumamente rentable para asegurar la competitividad en el futuro.

Durante la intervención de este año, se ha consolidado el trabajo coordinado con el sector salud mostrando mayor compromiso en articular esfuerzos para disminuir la desnutrición crónica. Esto se mostró en la realización de actividades conjuntas como la distribución, registro y seguimiento de los suplementos vitamínicos/minerales y desparasitarios, sesiones demostrativas y visitas domiciliarias para fortalecer las prácticas saludables en las familias, talleres de reforzamiento nutricional, control CRED y de la gestante, convocatoria y apoyo en las campañas de control antropométrico y dopaje de hemoglobina; influyendo positivamente en las familias, permitiendo que los actores entiendan que la desnutrición es un problema de salud pública que afecta al desarrollo físico e intelectual del niño.

TABLA 2

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA

Provincias

Basal Año III

Total de niños

evaluados

N° de niños desnutridos

% Total de

niños evaluados

N° de niños desnutridos

% Meta año III

%

2 Son 140 agentes comunitarios activos al final de la intervención de 151 que en total se inscribieron en el año, pero

que desertaron o tuvieron que dejar la labor voluntaria por motivos personales.

7

Recuay 532 152 28.6 539 126 23.4

23.3

Aija 417 158 37.9 290 72 24.8

Ocros 220 44 20.0 202 29 14.4

TOTAL 1,169 354 30.3 1,031 227 22.0

Nota: Para el cálculo de la Línea de Base se utilizó el primer control de los niños de 0 a 35 meses y 29 días, entre el 01 de octubre y el 31 de diciembre de 2007. Para el resultado anual del año III se utilizó el último control de los niños de 0 a 35 meses y 29 días, entre el 04 de agosto y el 30 de setiembre de 2010 (campaña para la evaluación anual). Valores basados sobre la referencia NCHS. (T/E < - 2 desviaciones estándar respecto al patrón NCHS/CDC/OMS). Valores extremos de Z score entre 6 y -6. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010

La tabla 2 muestra para el final del tercer año una prevalencia de desnutrición crónica de 22.0%, lo que equivale a una disminución en 8.3 puntos porcentuales en comparación a la línea de base. Esta información fue obtenida de la campaña de control antropométrico y de hemoglobina realizados a los niños participantes, entre el 04 de agosto y el 30 de setiembre de 2010. Con estos resultados la meta programada de reducción de 7 puntos porcentuales se ha visto superada en 18.6%. De las tres provincias que conforman el ámbito Regional, Aija continua siendo la provincia con el mayor porcentaje de desnutrición crónica (24.8%), lo que se explica por su alta dispersión entre centros poblados, mayor alejamiento de las zonas urbanas y, por ende, menor acceso a servicios de salud y demás servicios para satisfacer las necesidades básicas. No obstante, hay que destacar que también es la provincia que ha experimentado mayor reducción de esta prevalencia en los tres años de intervención (13.1 puntos porcentuales). Para disminuir la desnutrición crónica en las zonas de intervención, se realizaron las siguientes acciones:

Realización de acciones conjuntas de promoción de la salud (campañas de vacunación, desparasitación, ferias de promoción de la salud), con el involucramiento permanente del personal de salud de las microrredes de Recuay y Aija, así como de los gobiernos locales del ámbito de intervención.

Realización de 60 Talleres de Reforzamiento Nutricional, con resultados positivos de un aumento de peso promedio de 200 gr. en los 10 días de permanencia (79.3% de los niños que participaron ganaron peso), donde se realizaron sesiones demostrativas, alimentación del niño con recetas balanceadas considerando la necesidad energética de cada niño, estimulación temprana y vigilancia nutricional al inicio y final del taller. Estos talleres no solo permitieron la subida del peso en el niño, sino que también fomentaron el hábito de una alimentación balanceada3.

Campañas de antropometría y dosaje de hemoglobina realizadas con el apoyo del personal de salud y PVL, desde las convocatorias.

Fortalecimiento de capacidades en sesiones educativas y demostrativas en los SIVICOMI, dirigidos por el Agente Comunitario de Salud a las madres beneficiarias en los temas de nutrición y salud.

Atención personalizada a madres con niños menores de 36 meses, especialmente a aquellos niños que se encuentran en situación de riesgo, mediante las visitas domiciliarias y consejerías personalizadas. Se debe

3 Reporte de implementación de Talleres de Reforzamiento Nutricional, Julio 2010.

8

mencionar que el aumento en la frecuencia de las visitas domiciliarias y realización de consejerías personalizadas, es visto de manera positiva por la mayoría de las madres, quienes sienten que aprenden mejor con estas visitas ya que la atención es directa a sus casos específicos. La única excepción a esta visión favorable es el de aquellas madres que no muestran mucho interés en cambiar su estilo de vida. En estos casos se muestran reacias a ser visitadas porque sus casas están desordenadas4.

Seguimiento de indicadores de antropometría, priorizando los niños menores de 18 meses, así como el cumplimiento de sus controles de crecimiento y desarrollo.

Entrega de trípticos, folletos, cartillas y demás material educativo, en temas de nutrición y estimulación temprana, dirigidos a las madres de niños menores de 36 meses y gestantes.

Promoción del consumo de alimentos balanceados especialmente de origen animal, mediante sesiones demostrativas, por grupos etáreos, donde se prepararon recetas nutritivas con productos de la zona (chaufa de trigo, solterito de chocho, tortilla de bazo, promoción del consumo de 1 huevo diario) para favorecer el crecimiento del niño.

Adicionalmente, en el distrito de Recuay y por gestión de la supervisora, ahora se cuenta con patrocinadores privados para 30 niños de muy bajos recursos, quienes se encuentran contribuyendo periódicamente con vitaminas, minerales y alimentos.

Indicador de Propósito 2: Disminución en 10 puntos porcentuales de la prevalencia de anemia en niños menores de 3 años por deficiencia de hierro al final de la intervención El problema de salud más frecuente en la humanidad es la anemia, siendo la más importante la causada por la carencia de hierro en la dieta, la cual aparece cuando la cantidad absorbida y/o utilizada por el organismo, es insuficiente para satisfacer los requerimientos fisiológicos diarios. Los niños son quienes requieren más hierro durante el periodo de máximo crecimiento, el que debe ser aportado por la dieta diaria con alimentos de origen animal y los provenientes de los vegetales, mientras que en el caso del niño menor de 6 meses debemos asegurar la lactancia materna exclusiva para cubrir los requerimientos de hierro. La anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas nutricionales de mayor magnitud en el Perú. A pesar de conocer sus causas, tener a disposición el conocimiento de cómo enfrentarla y de saber que las intervenciones son de bajo costo, aún no se ha podido superar este problema. Los bajos ingresos de muchas familias no les permite adquirir insumos para preparar una alimentación balanceada, no obstante, también existe una dosis de desconocimiento donde, a pesar de tener alimentos en su zona con altos valores de este mineral, no son consumidos por desconocer sus propiedades. La anemia en niños e infantes está asociada con retardo en el crecimiento y en el desarrollo cognoscitivo, así como con una resistencia disminuida a las infecciones.

TABLA 3

ANEMIA EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS DE EDAD

4 Fuente: Evaluación Cualitativa del Programa Ally Micuy. Setiembre 2010.

9

Provincias

Año I Año III

Total de Niños

Total de niños con

anemia %

Total de Niños

Total de niños con

anemia %

Meta año III %

Recuay 286 218 76.2 540 247 45.7

71.3 Aija

307 298 97.1 283 120 42.4

Ocros 183 115 62.8 199 104 52.3

TOTAL 776 631 81.3 1,022 471 46.1

Nota: Para el cálculo de la Línea de Base se utilizaron datos levantados por el programa a través de laboratorios, Hemoglobina o Hematocrito (este último convertido dividiendo entre 3 Fuente: MINSA. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. Dirección General de Salud de las Personas, 2004). La información fue levantada entre el 03/02/08 y el 17/05/08, en niños menores de 36 meses de edad. Para el cálculo de la prevalencia de anemia en el año III, se levantaron datos con equipo portátil HemoCue. La información fue levantada entre el 04/08/10 y el 30/09/10, en niños menores de 36 meses de edad. Toda la data fue corregida por altitud en base a datos levantados con altímetro por personal capacitado de Ally Micuy. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010. En el tercer año de intervención se ha reducido la anemia en el niño menor de 36 meses en relación al primer año, la prevalencia pasó de 81.3% a 46.1% al final del tercer año. Estos resultados dan una disminución de la prevalencia de 35.2 puntos porcentuales, superando la meta programada de disminución de 10 puntos porcentuales.

De la población con anemia, Ocros es la provincia que presenta el porcentaje más alto (52.3%) al término del tercer año, en relación a las demás provincias del ámbito regional, habiendo quedado rezagado por Aija que era la provincia que inicialmente mostraba la prevalencia más alarmante. Sin embargo, este es un resultado coherente con las características de alta dispersión de la población, pero sobre todo con la escasa cobertura del personal de salud que en otras zonas incide en la sensibilización sobre el tema. Esta ausencia hace más difícil hacer incidencia en las madres para que tomen conciencia de la importancia del consumo de los suplementos, mostrando la necesidad de un trabajo más intensivo en suplementación y seguimiento. Es importante mencionar que en el ámbito de la provincia de Recuay y sobre todo en Aija hubo mayor compromiso de parte del personal de salud en la entrega mensual de las chispitas nutricionales a los niños que acudieron a su control CRED. Así también existe mayor avance en el registro en la hoja SIS y seguimiento del consumo. Esto se debe al compromiso asumido por el personal de salud a nivel de los establecimientos y de la Red Huaylas Sur en el taller de capacitación realizado en el mes de abril, así como gracias a las coordinaciones constantes que se vienen realizando por parte del personal del Programa y el sector salud, contribuyendo a que este indicador sea favorable. En la provincia de Ocros aún esta actividad está en proceso, no dejando de mencionar que en el ámbito del distrito de Congas hubo mayor avance que en el resto de distritos. Durante la intervención del tercer año se realizó 2 campañas de dosaje de hemoglobina a todos los niños menores de 36 meses y gestantes (en este año se incluyeron recién nacidos) para luego suplementar con Ferran y chispitas nutricionales de acuerdo al resultado de hemoglobina. La primera campaña permitió identificar de manera masiva el estado de hemoglobina de cada niño y durante la intervención de los 6 últimos meses se realizó el tratamiento y

10

seguimiento personalizado del consumo de los multimicronutrientes y Ferran, para finalmente evaluar su estado actual.

Los resultados favorables obtenidos pueden ser atribuidos a las siguientes acciones realizadas:

Realización de taller de capacitación a 53 profesionales de salud en el consumo de las Chispitas Nutricionales, manejo del formato y registro de la entrega y consumo. Esta actividad fortaleció las capacidades del personal y permitió el liderazgo en la estrategia de la suplementación mediante los multimicronutrientes. Para la aplicación de la estrategia de suplementación con chispitas, se realizaron una serie de gestiones y coordinaciones que llevaron a la emisión de la adenda a la directiva N° 023-2009-REGION-A-DIRES-DESPI/DAIS-NUTRICION PARA AL SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON SULFATO FERROSO A NIÑOS EN LA ATENCIÓN INTEGRAL PARA LA PREVENCIÓN DE LA ANEMIA Y DESNUTRCIÓN, que en su finalidad indica normar la suplementación preventiva con multimicronutrientes en distritos seleccionados por la Red en asocio con la ONG ADRA y otros. Este fue un importante respaldo a las actividades realizadas por el programa en el tema de suplementación.

Uso de factores de corrección de los niveles de hemoglobina, según altitud, de acuerdo a tabla elaborada por el FMA (Fuente: CDC’s Pedriatric Nutricion Surveillance System (CDC-PNSS))

Asociado a lo anterior, levantamiento de información de altitud en cada centro poblado de la intervención, lo cual ha permitido al Programa tener un diagnostico más exacto, para el tratamiento de anemia de los niños intervenidos.

Continua capacitación a los ACSyD, fortaleciendo sus capacidades en temas de salud y nutrición para asegurar la transmisión adecuada de conocimientos durante las visitas domiciliarias dirigidas a las madres beneficiarias.

Suplementación a 1,180 niños de 6 a 36 meses (con Chispitas Nutricionales para niños con diagnóstico de anemia leve y normal y Ferran a niños con anemia severa y moderada), a través del personal de salud en los establecimientos y, en algunas zonas, mediante los supervisores zonales con el apoyo de ACSyD.

Atención personalizada a madres de niños con diagnóstico de anemia a través de visitas domiciliarias, para sensibilizar y supervisar el consumo de los suplementos vitamínicos haciendo uso de la cartilla de seguimiento. Como estrategia de sensibilización y cumplimiento en el consumo de las Chispitas Nutricionales, las madres elaboraron porta chispitas que les permitieron llevar la cuenta del consumo día por día.

Realización de sesiones demostrativas en temas de nutrición y prevención de la anemia dirigidas a las madres beneficiarias agrupadas de acuerdo a grupos etáreos de sus niños.

En coordinación con el personal de salud, se realizó la desparasitación profiláctica a 773 niños de 6 a 36 meses y sus familias, previa al tratamiento según diagnóstico en la primera campaña de dopaje de hemoglobina.

Promoción de recetas nutritivas y ricas en hierro haciendo uso de ingredientes económicos y de la zona (trigo con chaufa de hígado, omelet de bazo, tortilla de hígado, etc.).

En el distrito de Recuay, por iniciativa de la supervisora del programa se buscaron patrocinadores para 30 niños de muy bajos recursos económicos

11

quienes se encuentran apoyando con suplementos vitamínicos (Mucovit, Scot) y minerales (Ferran).

TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS, SEGÚN CLASIFICACIÓN DE ANEMIA

Provincias

Basal Año III

Total de niños con

anemia

Leve Moderada Severa Muy

severa

Total de niños con

anemia

Leve Moderada Severa Muy

severa

Recuay 218 110 108 0 0 247 137 106 4 0

Aija 298 69 228 1 0 120 50 64 6 0

Ocros

115 66 49 0 0 104 44 59 1 0

TOTAL 631 245 385 1 0 471 231 229 11 0

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

RESULTADO 1: Familias con niñas y niños menores de tres años y gestantes aplican mejores prácticas en alimentación, cuidado y atención de salud Los resultados obtenidos para los indicadores cuantitativos, que se muestran a continuación, reflejan de manera interesante los logros alcanzados en los objetivos principales planteados en Ally Micuy, solo los indicadores de reducción de EDA y de anemia en gestantes no fueron alcanzados aunque si experimentaron reducción en comparación a la situación inicial. Además, una evaluación cualitativa realizada a beneficiarias, ACSyD y demás actores manifiesta la incorporación de varias prácticas saludables en los hábitos de las madres de niños menores de 36 meses y sus familias5. En todos los casos mencionan que no les fue fácil aceptar los cambios de prácticas como por ejemplo tomar agua hervida (cualquier cambio de comportamiento, implica un tiempo prolongado de sensibilización y que permita ir evidenciando a los mismos participantes de los beneficios), pero siempre había un grupo que sí estaba de acuerdo y asumía primero el compromiso de cambiar. Cuando se empezaron a notar los cambios (principalmente en que se alimentaban mejor) los demás miembros de la familia estuvieron de acuerdo y apoyaron practicar. Entre las prácticas que les fueron más sencillas de aplicar se encuentran: identificar signos de peligro en el niño, preparar alimentos balanceados, hacer controlar a sus hijos en el establecimiento de salud, mejorar la higiene personal y limpieza de sus casas. Las más difíciles fueron: la alimentación de los niños y frecuencia adecuada de acuerdo a su edad, lavado de manos en los niños por que se ensucian rápido o en ellas porque hay momento en que se olvidan y el consumo de sulfato ferroso por el sabor no agradable.

“Darle su refrigerio a las 10 de la mañana, eso nos cuesta mucho,

porque el tiempo nos gana y no hay muchos alimentos disponibles”

Madre participante

5 Información recopilada mediante entrevistas grupales a madres y ACSyD.

12

Algo que queda claro es que los cambios alcanzados son motivados por el bienestar de los niños, para que sus hijos crezcan sanos y fuertes. a. IR1: Disminución en 15 puntos porcentuales de prevalencia de diarrea

en niños menores de 3 años

La enfermedad diarreica aguda en la niñez sigue siendo una causa importante de desnutrición crónica y mortalidad infantil. La prevalencia de diarrea en el Perú, no ha variado significativamente a nivel nacional; según los reportes del MINSA (2007) Ancash tenía una prevalencia de 24.3% de EDA. La diarrea es un signo que revela una alteración fisiopatología de una o varias funciones del intestino (secreción, digestión, absorción o motilidad) y que en último término indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrólitos. La diarrea se define además como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo (más de tres deposiciones líquidas durante 24 horas)6. Durante este año, la evaluación y recojo de este indicador se realizó en los meses de abril, mayo y junio, meses de mayor incidencia en las provincias de Recuay, Aija y Ocros, tal como reporta el MINSA.

TABLA 5 PREVALENCIA DE EDA EN NIÑOS MENORES DE 36 MESES

Provincias Basal

Año I Año III

N° Total

N° Niños

% N° Total

N° Niños

% Meta año III

% Con EDA con EDA

Recuay

24.3

664 170 25.6 380 36 9.5

9.3 Aija 500 108 21.6 229 25 10.9

Ocros 315 36 11.4 162 38 23.5

TOTAL 1,479 314 21.2 771 99 12.8

Nota: La información basal corresponde a datos del MINSA para la Región Ancash Fuente: Vigilancia Epidemiológica Activa (VEA). DIRESA ANCASH, 2007. Para obtener el resultado del año III, se realizó entrevista directa a la madre, aplicando preguntas de sondeo definidas en la Guía para el Manejo del Cuaderno de Vigilancia del Supervisor. El dato se toma en el mes de mayor incidencia, según reporte del MINSA. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

En la tabla 5 se observa que en relación a la información basal7, la prevalencia de EDA ha disminuido en 11.5 puntos porcentuales. Este indicador muestra una situación más favorable que la del inicio de la intervención, sin embargo, no logra alcanzar la meta de reducción de 15 puntos porcentuales. Esto ocurre principalmente debido a que las condiciones de saneamiento básico no han mejorado sustancialmente en estos tres años, lo que hace difícil que esta enfermedad se supere, pese a cambios que se puedan dar en prácticas de higiene. Sumado a esto, el cambio de conductas hacia prácticas saludables, principalmente el lavado de manos con agua y jabón, y el consumo de agua segura, requieren además de tiempo un seguimiento personalizado, para que la población adquiera el hábito. Especialmente en el caso de Ocros esto ha sido bastante difícil, en el tercer año no hubo presencia de personal del componente 2 para esa zona y el seguimiento en las visitas domiciliarias no han sido

6 Extraido de: www.saludarequipa.gob.pe/epidemiologia/ASIS/docs/.../EDA.pdf

7 Información de fuente secundaria: Vigilancia Epidemiológica Activa (VEA). DIRESA ANCASH, 2007

13

suficientemente continuas debido a la dispersión de la población y amplitud del área de intervención. Las acciones principales para disminuir este indicador en relación al año anterior fueron:

Capacitación a los ACSyD en la importancia del consumo de agua segura para disminuir las infecciones diarreicas agudas de los niños, que son una de las causas que influyen en su crecimiento.

Replica del tema de consumo de agua segura de parte de los ACSyD, a las madres del proyecto.

Realización de sesiones demostrativas incluyendo un espacio para la técnica adecuada del lavado de manos y demostración de la importancia mediante socio dramas con la participación de las madres y liderazgo de los ACSyD y personal del MINSA.

Promoción del consumo de agua segura, haciendo uso de cualquiera de los 3 métodos de desinfección difundidos: cloración, hervido y filtrado.

Realización de visitas domiciliarias por parte de los agentes comunitarios y el personal de campo del programa para reforzar las prácticas saludables y continuar sensibilizando en una adecuada higiene.

Promoción de entornos saludables en el ambiente familiar como rincón de aseo, implementación de relleno sanitario y/o espacios para separación, recolección y eliminación de la basura a través del carro recolector y eliminación adecuada de excretas.

Implementación con 424 filtrones a familias de comunidades saludables y gestantes para promover la práctica de desinfección y consumo de agua segura.

En algunas comunidades se promocionó la realización de campañas de “Manos limpias” y limpieza pública en coordinación con las autoridades comunales, ACSyD y MINSA; como resultado en ciertas comunidades (Huancapampa, Rurimarac, Marca) ha quedado reglamentada la práctica mensual de dichas campañas.

Difusión de spots radiales y jingles educativos promocionando la importancia del consumo de agua segura y lavado de manos mediante las emisoras radiales locales. Esta actividad permitió sensibilizar a la población en prácticas de higiene indispensables para la disminución de casos de EDA.

Implementación de cocinas mejoradas en las viviendas de las familias participantes, que ha mejorado las condiciones del ambiente de su cocina y que también ha facilitado que más familias hagan uso del método del hervido para el consumo de agua segura.

b. IR3: 85% de niños de 4 a 6 meses con Lactancia Materna Exclusiva

La leche materna provee toda la energía y los nutrientes que necesita el bebé durante sus primeros seis meses de vida, así como también reduce el índice de mortalidad infantil causado por enfermedades comunes en la infancia, tales como diarrea y neumonía; apresura la recuperación durante una enfermedad, en el corto plazo logra el adecuado crecimiento mientras que en el largo plazo influye en la mejor capacidad de aprendizaje y rendimiento escolar del niño. La OMS y el UNICEF señalan que la Lactancia Materna Exclusiva "es una forma inigualable de facilitar el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo correcto

14

de los niños”. Según la OMS la leche materna constituye, por sí sola, el alimento ideal para los lactantes durante los seis primeros meses de vida pues contiene los elementos nutritivos necesarios para el desarrollo físico y mental de los niños8

Hace algunos años se emitieron informes donde se advierte la preocupación por el problema de la malnutrición infantil derivada del abandono de la lactancia materna, ello invita a la industria a cambiar sus prácticas de publicidad de productos para la alimentación infantil, fomentando el consumo de estos productos, que se han hecho muy populares especialmente en las zonas urbanas. Frente a esta situación, para el Programa ha sido todo un reto conjuntamente con el personal de salud del MINSA, promocionar la Lactancia Materna Exclusiva en el niño9

TABLA 6 LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA EN NIÑOS DE 4 A 6 MESES DE EDAD

Provincias Basal Año III

N° Total

N° Niños %

N° Total

N° Niños %

Meta año III % Con LME con LME

Recuay 108 100 92.6 159 150 94.3

85.0 Aija 91 85 93.4 82 77 93.9

Ocros 26 23 88.5 44 39 88.6

TOTAL 225 208 92.4 285 266 93.3

Nota: Para el cálculo de Línea de Base se utilizaron los datos recopilados mediante entrevista a la madre, para los niños que tuvieron de 0 a 5 meses y 29 días de edad, entre el 01/08/07 y 31/12/07. La información del año I no cuenta con referencia de fechas de toma de dato que permitan cambiar los rangos de edades. Para el cálculo en el Año III se utilizaron datos recopilados entre el 01/09/09 y el 30/09/10, con la misma metodología, a niños entre 4 y 5 meses y 29 días de edad, que no han iniciado el consumo regular de otros líquidos o alimentos sólidos/semisólidos. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Como se observa en la tabla anterior, en el ámbito de Ally Micuy Regional el porcentaje de niños de 4 a menores de 6 meses al inicio de la intervención era de 92.4%. Con las estrategias implementadas, este porcentaje ha logrado un incremento al 93.3% al final de tres años de intervención, a pesar de la alta presencia de casos de madres que salen a trabajar (Recuay, Ticapampa, Aija) y dejan a sus niños con algún familiar, llevando esta situación a que consuman otras leches, incluyendo leche de vaca. Las principales acciones orientadas a este resultado fueron:

Capacitación a los ACSyD en la importancia de la promoción de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, realzando el hecho de ser el alimento que contiene todos los nutrientes que el niño necesita hasta esa edad.

Sensibilización en la importancia de la LME a todo nivel: personal encargado del PVL, personal de MINSA, ACSyD, madres gestantes y lactantes.

Campañas de sensibilización, en coordinación con el MINSA, celebrando la semana de la Lactancia Materna: “Concurso del niño Mamón”.

8 Extraído de: www.materna.com.pe

9 Extraído de: www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/.../lactancia/default.asp

15

Realización de sesiones educativas a los ACSyD sobre la importancia de la LME, técnicas y demostración práctica.

Participación de 313 madres con niños menores de 6 meses, en sesiones demostrativas respecto a la importancia, beneficios y técnicas de la LME.

Realización de 656 visitas domiciliarias a familias de gestantes y madres con niños menores de 6 meses de manera coordinada con el personal de salud, para reforzar la técnica adecuada de la lactancia y su importancia para el desarrollo físico y emocional del niño.

Elaboración de gráficos mes a mes en cuanto a la ganancia de peso del niño menor de 6 meses con LME, en el distrito de Recuay.

c. IR4: 60% de niños de 6 a 11 meses que reciben el número de comidas

adecuadas de acuerdo a su edad Por lo general, las tasas de malnutrición alcanzan su nivel más alto durante el período de la alimentación complementaria y sus consecuencias persisten a lo largo de toda la vida que, según la OMS, se verán reflejadas en un bajo rendimiento escolar, una baja productividad y el desarrollo intelectual y social deteriorado. Este proceso de cambio muchas veces resulta tedioso tanto para la madre como para el niño, es por eso la importancia de las sesiones educativas, demostrativas y consejería a la madre para que pueda brindar una adecuada alimentación a su niño.

TABLA 7 NIÑOS DE 6 A 11 MESES CON 29 DÍAS QUE RECIBEN EL NÚMERO DE

COMIDAS ADECUADAS PARA SU EDAD

Provincias

Basal Año III

N° Total

N° de Niños que reciben el número de comidas

adecuadas para su edad

%

N° Total

N° de Niños que reciben el

número de comidas

adecuadas para su edad

% Meta año III

%

Recuay 108 30 27.8 267 249 93.3

60.0

Aija 52 13 25.0 103 91 88.4

Ocros 44 30 68.2 77 77 100.0

TOTAL 204 73 35.8 447 417 93.3 Nota: Para el cálculo de Línea de Base se utilizaron los datos recopilados mediante entrevista a la madre, para los niños que tuvieron de 6 a 11 meses de edad, entre el 01/08/07 y 31/12/07. Para el cálculo anual del Año III se utilizaron datos recopilados entre el 01/09/09 y el 30/09/10, con la misma metodología, a niños que tuvieron de 6 a 11 meses de edad entre esas fechas. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

En la tabla se observa que al tercer año de intervención el 93.3% de niños entre 6 y 11 meses recibieron un número de comidas adecuadas para su edad, lo que representa un incremento de 57.5%, superando la meta programada de 60% de niños que reciben el número de comidas adecuadas para su edad. Las actividades realizadas en el SIVICOMI así como a nivel domiciliario, sustentan este logro:

16

Capacitación al personal de los establecimientos de salud en Sesiones Demostrativas, lo que ha fortalecido sus capacidades para desarrollar de manera efectiva los talleres, muchos de los cuales ya se vienen desarrollando juntamente y con apoyo de los ACSyD, utilizando alimentos locales y revalorando su valor nutritivo.

Realización de sesiones educativas y demostrativas a 336 madres y 407 Visitas domiciliarias personalizadas a cargo de los profesionales del Programa en el tema de alimentación complementaria, suplementación y prácticas saludables, haciendo especial énfasis en la cantidad, calidad, frecuencia y consistencia del alimento proporcionado al niño durante el día, de acuerdo a su edad. Esta actividad fue reforzada con la distribución de la cartilla de alimentación complementaria.

Sesiones educativas a madres en el tema de alimentación complementaria en los locales de reunión y fortalecida mediante las visitas domiciliarias. Los locales de reunión fueron implementados con material didáctico sobre nutrición: rotafolio “Coma sano, Viva sano”, cartilla de alimentación complementaria, rotafolio de prácticas saludables y los mensajes fuerza elaborados por cada ACSyD. Estos materiales facilitaron el aprendizaje de las madres y el afianzamiento de los mensajes.

Entrega de 1,550 platitos con el nombre del programa, a manera de incentivo y para que los niños reciban su alimento en su propio plato para medir y asegurar la cantidad que debe comer. Se entregaron tanto a niños entre 6 y 11 meses con 29 días, como a niños del resto de grupos etáreos, con la finalidad de estimular a las madres para que brinden una alimentación balanceada e higiénica a sus hijos.

Realización de los Talleres de Reforzamiento Nutricional que, además de preocuparse por enseñar el contenido nutricional de los platillos, ha permitido a las madres mejorar las técnicas para dar de comer a los niños, con paciencia, cariño y dedicación.

d. IR5: 90% de niños participantes en el programa, bajo vigilancia nutricional

Los indicadores de peso y talla relacionados con la edad, parámetros antropométricos de referencia, constituyen un método apropiado y confiable para la vigilancia y seguimiento del crecimiento y el estado de nutrición de los niños. La vigilancia de la nutrición, crecimiento y desarrollo permite conocer la evolución física, mental y emocional del niño(a), así como identificar y corregir oportunamente alteraciones que obstruyan la formación plena e integral de las personas en los primeros años de su vida.

TABLA 8 NIÑOS BAJO VIGILANCIA NUTRICIONAL

Provincias

Año I Año III

Niños Participantes

Niños Vigilados %

Niños Participantes

Niños Vigilados %

Meta año III %

Recuay 775 581 75.0 664 630 94.9

90.0 Aija 573 433 75.6 388 359 92.5

Ocros 399 259 64.9 235 221 94.0

17

TOTAL 1,747 1,273 72.9 1,287 1,210 94.0

Nota: Para el cálculo del año I reportar todos los niños que tengan al menos un control de peso y talla entre 01/08/07 y 15/06/08. Para el cálculo del III año reporta a todos los niños que participan en el programa y que por lo menos tienen un monitoreo del crecimiento (peso y talla) entre el 01/09/09 y el 30/09/10. En todos los casos considera como referente para la edad, la fecha del último control. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Del total de 1,287 niños participantes se ha realizado vigilancia nutricional a 1,210 niños, esto es al 94.0% de los participantes. Esta actividad ha sido una de las prioridades del Programa durante todo el año; con esa información se retroalimentó a las madres para que conozcan el avance de sus niños, vean en esos resultados el producto de sus esfuerzos en mejorar su salud y nutrición y se den cuenta de la importancia de llevar a los niños a sus controles. Además, a la retroalimentación también asistieron autoridades comunales, personal de salud y todos los agentes comunitarios, quienes tomaron nota de los avances, sirviendo la información para renovar su compromiso con la reducción de la desnutrición crónica y anemia en la población infantil. Las actividades realizadas para cumplir con la vigilancia nutricional fueron:

Coordinaciones permanentes con el personal de salud para realizar el recojo de peso, talla y hemoglobina de acuerdo al control CRED de los niños en los establecimientos de salud. Esta actividad conjunta también permitió mayor asistencia de las madres a las 2 campañas de recojo de información.

Realización de visitas domiciliarias priorizadas por el personal profesional del Programa a los niños menores de 18 meses y control de peso y talla con una frecuencia promedio trimestral y dando especial atención a niños que se encontraban con riesgo nutricional. También se realizaron visitas a niños de los demás grupos etarios y gestantes, conjuntamente con los ACSyD y personal de MINSA.

Seguimiento de sus controles CRED y referencias en caso de incumplimiento, en coordinación con el personal de MINSA y ACSyD.

Campañas de Dosaje de Hemoglobina y control antropométrico de manera masiva a todos los niños beneficiarios del programa y gestantes 2 veces al año y con orientación nutricional personalizada, de acuerdo al diagnóstico de hemoglobina y evaluación nutricional.

e. IR6: 90% de niños de 12 a 23 meses protegidos Los niños nacen con inmunidad natural contra enfermedades gracias a la transmisión de anticuerpos de la madre al feto, a través de la placenta. Esta inmunidad se mantiene durante los primeros meses y se ve favorecida por la lactancia materna exclusiva. La inmunidad es adquirida en forma activa por el desarrollo de la propia enfermedad y en forma pasiva a través de la vacunación. Una forma de estimular el desarrollo de buenas defensas en los niños es a través de la vacunación. El Perú cuenta con un calendario básico establecido por el Ministerio de Salud y proporciona gratuitamente los insumos para proteger a la población. En este sentido, el programa contribuye con actividades de sensibilización sobre la importancia de las vacunas, reuniones educativas, además de la derivación a los EESS a niños detectados sin vacunas o con vacunas incompletas. En la

18

siguiente tabla podemos observar que el porcentaje de niños que han completado su calendario de vacunas ha pasado de 87.6% a 96.7% superando la meta programada. Este logro es atribuido a las coordinaciones con los EESS responsables de administrar los biológicos y la promoción de parte del programa Ally Micuy para el acceso de la población a los EESS en las fechas establecidas.

TABLA 9

NIÑOS DE 12 A 23 MESES PROTEGIDOS

Provincias

Basal Año III

Total de niños

entre 12 y 23 m

N° de niños protegidos

%

Total de niños

entre 12 y 23 m

N° de niños

protegidos

% Meta año III

%

Recuay 80 68 85.0 269 259 96.3

90.0 Aija 69 63 91.3 157 154 98.1

Ocros 60 52 86.7 97 93 95.9

TOTAL 209 183 87.6 523 506 96.7

Nota: Para el cálculo de la Línea de Base se utilizó el dato recopilado de la tarjeta CRED, para los niños que tuvieron de 12 a 23 meses de edad, entre el 01/08/07 y 31/12/07. Para el cálculo en el dato anual del Año III se utilizaron datos recopilados entre el 01/09/09 y el 30/09/10, con la misma metodología, a niños entre 12 a 23 meses de edad, que han completado el calendario de vacunación. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Todas las provincias han incrementado esta cobertura de niños vacunados, si la comparamos con los porcentajes encontrados al inicio de la intervención. La información para este indicador es obtenida de la tarjeta de crecimiento y desarrollo del niño registrado por el personal de salud. El programa interviene en la derivación de la población infantil hacia los establecimientos de salud, sensibilizando a las madres sobre la importancia de las vacunas, los beneficios que ellas producen en la salud de sus niños(as) y en el cumplimiento con el calendario de vacunas. Aun hay que trabajar en el tema del registro de este y otros indicadores que son de suma importancia hacerlos de conocimiento de la madre, para que ellas mismas se involucren en el seguimiento del estado de salud de su niño. f. IR7: 50% de madres de niños menores de 3 años que conocen 4 o más

signos de peligro en el niño enfermo.

La detección oportuna de enfermedades es una práctica que las madres deben aplicar constantemente, a fin de evitar mayores daños en el niño o consecuencia fatales. Conocer y reconocer los signos de peligro en el niño enfermo son indispensables, pues muchas de las complicaciones de enfermedades en los niños podrían ser evitadas, demandando una atención oportuna. Es por ello que las actividades de capacitación realizadas a las madres y fortalecidas con material didáctico y sociodramas han permitido mayor respuesta de ellas en la asistencia oportuna a sus niños. En el año III el 88.1% de las madres capacitadas durante las sesiones educativas y visitas domiciliarias reconoce al menos 4 de 10 signos de peligro en el niño enfermo, nivel que supera ampliamente la meta de 50%. Ellas fueron capacitadas constantemente durante el año de intervención para que puedan

19

tomar medidas de urgencia si fuera necesario antes de llevar al niño al EESS más cercano y también llevarlo en los casos correspondientes.

TABLA 10 MADRES QUE CONOCEN CUATRO O MÁS SIGNOS DE PELIGRO EN EL

NIÑO ENFERMO

Provincias

Basal Año III

N° Total de

evaluadas

Reconocen signos de

peligro

% N° Total

de evaluadas

Reconocen signos de

peligro

% Meta año III

%

Recuay 776 88 11.3 595 518 87.1

50.0 Aija 514 29 5.6 342 301 88.0

Ocros 424 47 11.1 219 200 91.3

TOTAL 1,714 164 9.6 1,156 1,019 88.1 Nota: Para el cálculo de Línea de Base se utilizó el dato recopilado entre el 01/08/07 y 31/12/07, mediante entrevista a todas las madres de niños menores de 36 meses. Para el cálculo del Año III se utilizaron datos recopilados entre el 01/09/09 y el 30/09/10, con la misma metodología, a todas las madres de niños menores de 36 meses. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Este conocimiento que se ha convertido en parte de las buenas prácticas de las madres contribuirá a dar sostenibilidad a la vigilancia nutricional emprendida por el programa a nivel familiar. Para reforzar los conocimientos respecto a signos de peligro en el niño enfermo, se distribuyeron a las nuevas familias participantes calendarios que muestran ilustraciones de los signos de peligro, para una mejor recordación. g. IR8: Disminución en 20 puntos porcentuales de anemia en gestantes La anemia es una de las enfermedades más frecuentes que pueden presentarse con el embarazo y acarrear complicaciones, tanto para la madre como para su hijo. La anemia suele ser más frecuente entre las mujeres que comienzan la gestación con peso bajo para la talla (cuyas reservas de hierro suelen estar agotadas), entre las que tienen poca ganancia de peso durante el embarazo y entre las adolescentes. La calidad nutricional de la dieta afecta el curso y el resultado del embarazo. Es un hecho bien conocido el aumento de las necesidades energéticas, proteicas, de vitaminas y minerales durante la gestación para satisfacer las demandas tanto de la madre como del feto. Generalmente las mujeres en estado de gestación tienen una disminución en la concentración de hemoglobina en sangre, lo que ocasiona la conocida anemia gestacional que genera riesgo de complicaciones obstétricas, que pueden llegar a parto prematuro, RN con bajo peso al nacer con probabilidades de desarrollar anemia durante su infancia hasta mortalidad perinatal. Los resultados mostrados en la tabla 11 corresponden a la distribución de la población de gestantes, según el tipo de anemia encontrado. El año III muestra que el 44.7% de gestantes tienen anemia, con una disminución de 26.5 puntos porcentuales. Sin embargo a pesar que los resultados son favorables debemos continuar aplicando estrategias en mejora de la salud de la gestante

20

considerando que las provincias de Recuay y Aija están dentro de las de mayor prevalencia de anemia en gestantes a nivel de la región.

TABLA 11 ANEMIA EN GESTANTES

Provincias

Año II Año III

Meta año III %

% de anemia en gestantes

Año II

Total de gestantes evaluadas

Total de gestantes

con anemia

Leve Moderada Severa Año III %

Recuay 70.6 101 39 25 14 0 38.6

51.2 Aija 68.6 61 34 24 10 0 55.7

Ocros 77.8 55 24 7 17 0 43.6

Total 70.3 217 97 56 41 0 44.7

Nota: Se utilizó valores de hemoglobina corregidos por altitud. Cálculo de factores de corrección con la metodología: CDC’s Pedriatric Nutricion Surveillance System (CDC-PNSS), recopilados con equipo portátil HemoCue, entre las campañas realizadas del 01/01/10 al 15/03/10 y del 04/08/10 y al 30/09/10. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Las actividades que favorecieron el logro de la meta programada fueron:

Capacitación a 53 profesionales de salud en los temas de alimentación de la gestante y estimulación prenatal, con el objetivo de reforzar sus capacidades y habilidades en estos temas para brindar una atención de calidad a las gestantes.

Promoción conjunta con los ACSyD de recetas nutritivas ricas en hierro con productos de la zona.

Lanzamiento público de la Estrategia de Prevención y Tratamiento de Anemia en la Gestante, en las tres provincias Recuay, Aija y Ocros, con el objetivo de fomentar la participación de los actores sociales en la prevención de anemia y sensibilización de las gestantes, para tener un bebé sanito.

Difusión de la Estrategia de Prevención y Tratamiento de Anemia en la Gestante, a través de los medios locales de comunicación en las 3 provincias, utilizando el spot “Mi mami come por dos”. También la preparación y difusión de jingles, dos de los cuales han sido dedicados a temas de la gestante: alimentación de la gestante, controles prenatales de la gestante. Además, se distribuyó material informativo con los siguientes mensajes: asistencia de la gestante a todos sus controles, las cuatro comidas al día, suplementación con sulfato ferroso y mensajes fuerza sobre la alimentación de la gestante.

Suplementación con sulfato ferroso y ácido fólico a 392 de 394 gestantes evaluadas (99.5%), a través de la dotación del Programa a los establecimientos de salud en los casos que estos no contaran con insumos suficientes para suplementar a las gestantes. En este año se ha hecho esta entrega con el compromiso de supervisar la suplementación con sulfato ferroso, para lo cual se les repartió una cartilla de registro diario del consumo del suplemento y monitoreado por el personal del Programa durante las 348 visitas domiciliarias realizadas a las gestantes en el tema de importancia de la alimentación de la gestante.

Sesiones demostrativas a 289 gestantes en temas de alimentación y suplementación con hierro. En esta actividad se contó con la participación

21

de los ACSyD, personal responsable del área materna infantil y supervisores zonales del Programa.

En el ámbito del distrito de Recuay, suplementación a 78 gestantes con el suplemento de hierro MADRE, gracias a la donación de patrocinadores concertados por el personal profesional del Programa.

h. IR9: 80% de madres gestantes con parto institucional La maternidad segura y saludable es un componente esencial de la salud reproductiva, principalmente porque el embarazo, parto y post parto son causas significativas de discapacidad y muerte de mujeres. La falta de educación es uno de los factores que afecta el acceso y la utilización de los servicios de salud, por cuanto la mujer con mayor nivel educativo conoce más acerca de la disponibilidad de los servicios de salud y los beneficios que producen su uso. El aspecto socio económico de la madre es otro de los factores que está asociado con la atención materna. La brecha cultural respecto a la práctica ancestral de parto en cuclillas y sin asistencia, contribuyen a la negativa de las mujeres hacia el parto en un establecimiento de salud. La tabla 12 muestra que el porcentaje de partos institucionales se ha incrementado, de 52.4% al inicio de la intervención a 90.3% al final del año III, lo que muestra que los mensajes han llegado a la población objetivo, y por lo tanto se ha dado un gran avance en la preocupación de las gestantes por su salud y la de sus hijos.

TABLA 12

GESTANTES CON PARTO INSTITUCIONAL

Provincias

Basal Año III

N° Total gestantes evaluadas

N° gestantes con parto

institucional

% N° Total de partos

N° gestantes con parto

institucional

% Meta año III

%

Recuay 48 28 58.3 145 128 88.3

80.0 Aija 32 13 40.6 86 80 93.0

Ocros 2 2 100.0 58 53 91.4

TOTAL 82 43 52.4 289 261 90.3

Nota: Para el cálculo de Línea de Base se utilizó datos recopilados de la tarjeta de control prenatal. Calculado para todas las gestantes que dieron a luz entre el 01/08/07 y el 31/12/07. Para el cálculo del Año III se utilizaron datos recopilados entre el 01/09/09 y el 30/09/10, con la misma metodología, a todas las gestantes que dieron a luz en dicho periodo. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Las actividades realizadas para el logro este indicador fueron:

Capacitación al personal de salud en estimulación prenatal, para fortalecer sus capacidades para preparar y motivar a las gestantes a asistir a sus controles prenatales y tener un parto institucional.

Capacitación a los ACSyD en las referencias oportunas dirigidas por el personal de MINSA del área PROMSA y salud materno-infantil.

Trabajo coordinado entre el sector Salud, ADRA Perú y los ACSyD, reconociendo que estos últimos juegan un papel preponderante en la referencia de las gestantes hacia el establecimiento de salud. Este trabajo fue acompañado de acciones de fortalecimiento a nivel familiar sobre la

22

importancia del parto institucional y la promoción del uso de los servicios de salud.

Difusión de la Estrategia de Prevención y Tratamiento de Anemia en la Gestante, que también contribuyó en la sensibilización de las familias para acceder a la prestación de los servicios de salud concernientes al parto institucional.

Seguimiento y orientación a la gestante y entorno durante las visitas domiciliarias en la importancia y beneficios de un parto institucional.

Entrega de incentivos tangibles a las madres gestantes que cumplieron con sus controles prenatales y cuyos recién nacidos tuvieron un peso mayor o igual a 2500 gr: se les entregó una colchita para el bebé en presencia del personal del área materno-infantil; en total se entregó 155 colchitas. Asimismo, se entregó 250 kits de estimulación prenatal a las gestantes (tres objetos: 1 teléfonito, 1 pelota con púas, 1 palo de lluvia) para facilitar las actividades de estimulación, y también a los todos EESS de la zona de intervención (kit completo).

Preparación de la familia y no solo de la gestante para el momento del parto, con actividades como el Registro de la fecha probable de parto en una cartulina pegada en la pared del domicilio, para que la familia este pendiente de la fecha de alumbramiento y apoye a la gestante a acudir al establecimiento oportunamente.

Realización de sesiones demostrativas y educativas en el tema de estimulación prenatal a 235 gestantes, realizadas en el establecimiento de salud, preparando y sensibilizando a la gestante para el parto institucional.

i. IR11: 80% de niños menores de 3 años con desarrollo psicomotor adecuado para su edad El cuidado físico y afectivo temprano repercute de forma decisiva y duradera en la evolución del niño para el desarrollo de su capacidad de aprender y de regular sus emociones hasta la edad adulta. Durante esta etapa se perfecciona la actividad de todos los órganos de los sentidos, en especial, los relacionados con la percepción visual y auditiva del niño/a. Por otro lado, los procesos psíquicos y las actividades que se forman en el niño durante esta etapa, constituyen habilidades que resultarán imprescindibles en su vida posterior. El personal del MINSA es el encargado de evaluar este indicador y de registrar los resultados en la tarjeta CRED del niño. Sin embargo, es importante mencionar que aún cierto porcentaje del personal de salud no realiza este registro, lo que dificulta su seguimiento. La tabla 13 muestra que luego de haber iniciado con un 54.2% de la población menor de tres años con desarrollo psicomotor adecuado, este porcentaje se ha elevado al 81.5%.

TABLA 13

NIÑOS CON DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO PARA SU EDAD

Provincias

Basal Año III

N° Total

N° de niños con

desarrollo psicomotor adecuado

%

N° Total

N° de niños con desarrollo

psicomotor adecuado

Meta año III

% %

Recuay 122 46 37.7 582 434 74.6 80.0

23

Aija 50 33 66.0 337 328 97.3

Ocros 68 51 75.0 192 143 74.5

TOTAL 240 130 54.2 1,111 905 81.5

Nota: Para el cálculo de Línea de Base se utilizó datos recopilación de la tarjeta CRED, para los niños en edad meta evaluados y con dato entre el 01/08/07 y el 31/12/07. Para el cálculo del Año III se utilizaron datos recopilados entre el 01/09/09 y el 30/09/10, de niños cuya tarjeta de crecimiento y desarrollo MOH muestre desarrollo psicomotor normal para su edad. Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Las actividades desarrolladas para el cumplimiento de este indicador fueron:

Trabajo coordinado con el MINSA para la derivación de los niños y su respectiva evaluación de desarrollo psicomotor.

Sesiones educativas y demostrativas a los ACSyD en temas de estimulación temprana para la detección oportuna de alguna deficiencia en el desarrollo del niño menor de 36 meses. Asimismo, para poner en práctica actividades de estimulación temprana en los niños a su cargo y potenciar sus capacidades de desarrollo psicomotor.

Implementación de los rincones de estimulación temprana, en los hogares, que han continuado siendo promovidos especialmente en las familias que iniciaron su participación en el año III.

Realización de 1,211 visitas domiciliarias para promocionar la estimulación temprana y 1,020 madres recibieron sesiones demostrativas con participación de la familia, quienes pusieron en práctica actividades de estimulación temprana con su propio niño y elaboraron materiales de estimulación con artículos de reciclaje.

Entrega de manuales y cartillas “Creciendo contigo mamita” a las madres participantes ingresantes en este año, ACSyD y personal de salud. La distribución de estos materiales ayudó a tener una guía escrita y visual del cumplimiento de tareas que el niño debe lograr de acuerdo a su edad.

RESULTADO 2: Familias con viviendas saludables Este componente muestra de manera tangible los cambios en los comportamientos de las familias. Mediante la capacitación en cascada, los ACSyD fueron capacitados y ellos a su vez entrenaron y dieron asistencia técnica a las familias para que realizaran mejoras en sus viviendas. Las familias recibieron información para convertir sus viviendas en saludables a través de las charlas grupales, folletos, pero principalmente mediante la demostración. Las familias avanzaron con mayor facilidad cuando los esposos dieron apoyo a las madres, pero no siempre fue así; cuando no contaban con un esposo, los técnicos y ACSyD ayudaron y hubo otros casos en que cuando los esposos vieron a las mujeres trabajando, recién fueron persuadidos y empezaron a apoyarlas. Un estímulo importante se dio cuando el Programa organizó visitas guiadas o intercambio de experiencias entre familias; cuando vieron lo que era posible hacer en las viviendas y cómo cambiaba el estilo de vida con un poco de esfuerzo, las madres se animaron y los varones se dieron idea para realizar mejoras en sus propias viviendas.

24

En opinión de las madres, no van a retroceder luego de haber alcanzado un estándar de vida con higiene y orden; vivir así les da gusto a si mismas y las hace sentir orgullosas y con más ganas de cuidar de sus familias10. a. IR1: 60% de familias que cuentan con plan estratégico familiar y lo implementan Para que las familias adopten prácticas saludables requieren contar con condiciones que las favorezcan en sus viviendas y les faciliten la práctica hasta alcanzar el hábito. El componente de Familias con Viviendas Saludables tuvo a su cargo esta labor, empezando sus acciones organizando a las familias para la planificación de los cambios que ellos mismos realizarían, para mejorar su calidad de vida. El instrumento utilizado fue el Plan Estratégico Familiar (PEF), elaborado por la familia con la guía del Agente Comunitario de Salud y Desarrollo; aquí se incluyeron actividades referentes a prácticas saludables y, específicamente, al cuidado y atención de la salud y nutrición del niño menor de tres años, entre los planes de mejora de las familias. Durante el año III las familias continuadoras actualizaron los PEF, mientras que en los casos de familias nuevas de gestantes se realizó por primera vez este proceso. La elaboración de los planes se realizó durante las visitas domiciliarias, en un horario en el que estuvieran todos o la mayoría de los miembros de la familia, ya que son ellos los que adquieren compromisos y responsabilidades. Del total de familias evaluadas 917 tienen y ponen en práctica su PEF, lo que representa un 70.8%, superando la meta programada de 60%.

TABLA 14

FAMILIAS CON PLAN ESTRATÉGICO FAMILIAR/CRONOGRAMAS EN USO

Provincias N° de familias

evaluadas N° de familias con

PEF Porcentaje de

avance Meta III año

%

Aija 360 252 70.0

60.0 Ocros 258 101 39.1

Recuay 677 564 83.3

Total 1,295 917 70.8

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

A pesar que la planificación no es una práctica habitual en las familias, y de que en el tercer año ingresaron nuevas familias, el porcentaje de ellas que vienen haciendo uso de los planes se ha incrementado respecto a los años anteriores. Las familias reconocen que es importante planificar, ahora lo ven así, y al momento de actualizar su plan lo realizan en conjunto con todos los miembros de la familia, sobre todo los puntos más importantes11.

b. IR2: 90% de familias con consumo de agua segura El 80% de las enfermedades en los países en vía de desarrollo son de origen hídrico, lo cual evidencia la verdadera magnitud de la problemática a la que está

10

Fuente: Evaluación Cualitativa del Programa Ally Micuy. Setiembre 2010. 11

Fuente: Evaluación Cualitativa del Programa Ally Micuy. Setiembre 2010.

25

sometido el hombre al consumir agua en sus diferentes condiciones. Para promover el consumo de agua segura, Ally Micuy promovió métodos de tratamiento: básico y desinfectante. Dentro del sistema desinfectante se promovió el método del hervido, clorado y SODIS (desinfección solar). Durante el tercer año se promovió el sistema de tratamiento básico mediante filtrado del agua, para lo cual se entregaron de 424 filtrones a madres gestantes. El 92.0% de las familias consume agua segura, siendo el hervido del agua el método más practicado, ya que en percepción de las madres es el método que mejor “mata los bichos”, es el más confiable para ellas. Para fortalecer esta práctica, el personal del Programa dio asistencia técnica en los métodos de desinfección y dentro de las consejerías personalizadas se enfatizó el consumo del agua.

TABLA 15

FAMILIAS CON CONSUMO AGUA SEGURA

Provincias N° de familias

evaluadas

N° de familias que consumen agua

segura

Porcentaje de avance

Meta III año %

Aija 360 344 95.6

90.0 Ocros 258 243 94.2

Recuay 677 605 89.4

Total 1,295 1,192 92.0

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

c. IR3: 70% de familias con cocinas mejoradas (estufa en funcionamiento, alacena, refrigeradora ecológica, iluminación e higiene)

70% de familias con cocinas mejoradas (estufa)

La exposición permanente al humo y gases generados por la combustión de leña u otros materiales, para preparar los alimentos, genera enfermedades respiratorias en los miembros de la familia, siendo los niños los más vulnerables a este tipo de contaminación. Para lograr viviendas saludables, el Programa realizó desde el primer año la instalación de cocinas mejoradas, que continuó en el año III con 54 cocinas adicionales en las viviendas de gestantes (familias nuevas). En los tres años se han construido un total de 1,361 cocinas mejoradas de dos modelos, alcanzando al 75.6% de las familias programadas al inicio de la intervención (5.6% por encima de la meta programada para los tres años). Durante los dos primeros años del Programa, se realizó la implementación de 1,307 cocinas mejoradas del modelo “Sumac Tullpa”, modelo que cuenta con la certificación de SENCICO. Este diseño brinda seguridad, eficiencia energética y bajos niveles de emisiones de partículas en suspensión y CO2, adecuadas para el uso en la preparación de alimentos en ambientes cerrados. Este modelo cuenta con hornillas graduables de hierro fundido y chimeneas de plancha galvanizada. En el tercer año se implementó un segundo modelo de menor costo, en comparación del primero, pero que reúne las mismas características técnicas como eficiencia energética, seguridad y bajos niveles de contaminación por CO2 y partículas en suspensión. Este modelo cuenta con plancha y chimenea de

26

concreto que garantizan una duración mayor a los 5 años, extendiendo la vida útil de la cocina mejorada en comparación a la chimenea de hojalata. La implementación del segundo modelo de cocina mejorada, con plancha de concreto, provocó cierto malestar en las familias en principio, por el tipo de material proporcionado, ya que la comparaban con la cocina entregada anteriormente. La implementación de cocinas para el año III estaba contemplada con un presupuesto menor al de años anteriores, no se quiso dejar ya que en base a las lecciones sistematizadas, se vio que era necesaria para impulsar el cambio en las familias nuevas. Se implementaron modelos en esta cocina en diferentes comunidades para que las familias puedan ver y comprobar la calidad y eficiencia energética de la cocina mejorada, estrategia que dio resultado.

TABLA 16

FAMILIAS CON COCINAS MEJORADAS

Provincias N° de

familias programadas

Familias con C.M

año I

Familias con C.M

año II

Familias con C.M año III

Total de familias con C.M

Porcentaje de logro

Meta III año %

Aija 550 262 100 15 377 68.5

70.0

Ocros 450 219 111 8 338 75.1

Recuay 800 433 182 31 646 80.8

Total 1,800 914 393 54 1,361 75.6

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Como parte del seguimiento en el año III, se realizó la evaluación de 995 cocinas mejoradas, de las cuales el 64.7% se encuentran en condiciones adecuadas y buen funcionamiento (estructura de la cocina en condiciones adecuadas, evacuación adecuada del humo y ahorro de leña). El 35.3% restante presenta principalmente deterioro por desmoronamiento de la puerta de la cámara de combustión por efecto del calor y contacto de la leña, y en segundo lugar chimenea deteriorada que lleva a presencia de humo dentro del ambiente de la cocina y requiere su reemplazo. La chimenea de hojalata tiene una vida útil de 1.5 a 2 años, y las familias fueron capacitadas en los años I y II, en el mantenimiento de las mismas para que alcanzaran su máxima duración y se explicó que luego debían ser reemplazadas por ellos.

De todas formas, el Programa atendió directamente el mantenimiento de 52 cocinas con la reparación de las puertas de la cámara de combustión en la provincia de Recuay; en estos casos también se cambió la chimenea de hojalata por una de concreto, con lo que se prolongó la vida útil de la cocina mejorada.

70% de familias con ambientes adecuados para la preparación de los alimentos (estufa en funcionamiento, alacena, refrigeradora ecológica, iluminación e higiene)

Se buscó además que el ambiente para la preparación de los alimentos tuviera las condiciones necesarias para minimizar los riesgos a la salud de los niños, así como al resto de la familia, conociendo que la falta de higiene durante el proceso de preparación, consumo y almacenamiento de alimentos, es la principal causa de la incidencia de diarreas en niños menores de tres años.

27

En este sentido, se sensibilizó y dio asistencia técnica a las familias para que implementen mejoras en el ambiente de la cocina (además de la construcción de las cocinas mejoradas) mediante la construcción de alacenas, conservadoras ecológicas para la protección de alimentos y utensilios de cocina, enlucido de paredes, orden e higiene del ambiente de la cocina. Todos estos cambios fueron realizados por las familias con sus propios recursos. Para el año III se continuó dando seguimiento a los cuidados en el ambiente de la cocina, durante las visitas domiciliarias, ya que para lograr un cambio sostenible, la aplicación de las prácticas requiere de seguimiento continuo. En total el 84.2% de familias evaluadas cuenta en sus viviendas con ambientes adecuados para la preparación de los alimentos.

TABLA 17 FAMILIAS CON AMBIENTES ADECUADOS PARA LA PREPARACIÓN DE LOS

ALIMENTOS

Provincias

N° de familias evaluadas

N° de familias con orden e higiene de

la cocina

Porcentaje de avance

Meta III año %

Aija 360 298 82.8

70.0 Ocros 258 208 80.6

Recuay 677 584 86.3

Total 1,295 1,090 84.2

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

El proceso de mejora de las viviendas y sobre todo, mantener estos cambios, se fue dando en forma gradual. Las familias fueron evidenciando las consecuencias favorables en la salud de sus niños, y con ello comprendiendo la importancia de contar con ambientes ordenados e higiénicos. Un beneficio no esperado de estas actividades ha sido la mejora en la autoestima de las madres y de los demás miembros de la familia al ver el cambio en sus viviendas, gracias a su propio esfuerzo y creatividad.

d. IR4: 70% de viviendas con dormitorios ordenados (ropero, zapatero, multiusos, rincón de aseo, distribución del ambiente) Las familias también trabajaron el ordenamiento de los ambientes del dormitorio, realizando la adecuación de roperos, zapateros, separación de ambientes para padres e hijos, mediante el uso de materiales locales. Esta actividad se realizó mediante el asesoramiento del personal del programa durante las visitas domiciliarias, enfatizando la importancia del orden e higiene de los espacios. Al cierre del año III, 78.1% de las familias mantienen sus dormitorios ordenados y en condiciones adecuadas.

TABLA 18

FAMILIAS CON DORMITORIOS ORDENADOS

Provincias N° de familias

evaluadas

N° de familias con dormitorios ordenados

Porcentaje de avance

Meta III año %

Aija 360 276 76.7

70.0 Ocros 258 203 78.7

Recuay 677 532 78.6

Total 1,295 1,011 78.1

28

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

e. IR5: 50% de familias con relleno sanitario familiar en uso, o manejo adecuado de residuos sólidos Finalmente, otro de los puntos trabajados para que las viviendas de las familias participantes pudieran ser consideradas saludables, fue el manejo de los residuos sólidos en la vivienda. El inadecuado manejo de los residuos sólidos generados domésticamente, como los desechos de cocina, botellas descartables, plásticos y otros, llevan a la proliferación de insectos que transmiten enfermedades, que afecta en el normal desarrollo de niños. Para contrarrestar este problema, el Programa realizó capacitaciones para el manejo adecuado de los residuos sólidos, logrando al final del año III que se cumpla en el 64.8% de las familias. Esta actividad implica para las familias la separación de las basuras, en envases que ellos mismos destinan para ese fin, su disposición en pequeños rellenos familiares12 o la entrega en el sistema de recolección municipal, de existir el servicio. El personal del Programa refuerza las enseñanzas asociadas a estas actividades durante las visitas domiciliarias, incentivando a las madres a continuar con esta práctica para evitar la proliferación de insectos que puedan afectar la salud de la familia.

TABLA 19

FAMILIAS CON MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

Provincias N° de familias

evaluadas N° de familias que realizan manejo de

RRSS

Porcentaje de avance

Meta III año %

Aija 360 218 60.6

50.0 Ocros 258 120 46.5

Recuay 677 501 74.0

Total 1,295 839 64.8

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

Reducción de las emisiones de carbono, a través de la utilización de cocinas mejoradas

Elaboración y presentación del PDD al estándar de calidad

El proceso de la elaboración y presentación del Documento Diseño de Proyecto (PDD) contempló dos actividades principales: a) la obtención de datos de campo, a través de encuestas cuantitativas, de caracterización de las familias, así como para calcular la cantidad de leña consumida por las cocinas mejoradas, de acuerdo a una metodología indicada por la auditora internacional; y b) brindar asistencia técnica a las familias beneficiarias en el mantenimiento y conservación de las cocinas mejoradas, para que estas se mantengan en el mejor estado posible y alarguen su vida útil.

12

Esta fue una primera alternativa propuesta en el primer año, pero debido a las dificultades para su construcción en

algunas zonas, principalmente por la escasez de terreno para implementarlo, en el segundo año se empezó a dar énfasis a la disposición final con el recolector municipal y al reuso.

29

Se realizó el pesado de leña, para determinar el consumo especifico de combustible por la cocina mejorada y, de esta manera, determinar la cantidad de CO2 que deja de emitirse al medio ambiente. El pesado de la leña se realizó en dos etapas en el año, durante el I semestre (época de lluvia) se evaluó 45 cocinas mejoradas y en el segundo semestre (época de estiaje) 23 cocinas mejoradas, haciendo un total de 68 cocinas. La obtención de información cualitativa fue realizada durante el primer trimestre. La información resultante se envío en informe a los validadores de la auditora internacional GOLD STANDARD; este informe es único para Ally Micuy Local y Regional. Se dio asistencia técnica a 96 familias en el uso y mantenimiento de las cocinas mejoradas, de manera que continúen reduciendo la emisión de gases de efecto invernadero durante el tiempo programado. La muestra13 determinada por la metodología fue distribuida proporcionalmente en las provincias de intervención y las unidades de muestreo, seleccionadas aleatoriamente. Con el informe enviado, los representantes de la GOLD STANDARD realizaron una visita de monitoreo al proyecto, eligiéndose la comunidad de Huancapampa – Recuay, donde realizaron la validación de los datos enviados y la conformidad de las cocinas mejoradas.

Acuerdos de Gestión entre GL y ADRA

Los acuerdos entre los gobiernos locales y ADRA Perú se concretaron mediante adendas, que tienen como objetivo transferirle la titularidad de las reducciones contaminantes que las cocinas mejoradas del Programa dejan de emitir al ambiente y así poder gestionar recursos internacionales para beneficio de estas mismas comunidades. Al final del año III se alcanzó la firma de 6 acuerdos (100% de la meta programada) con los distritos de: Congas, Ocros, Acas, San Pedro de Copa, Chilcas y Succha. Esta titularidad, permitirá que los ingresos generados por la venta de los bonos, sean invertidos por la institución en proyectos similares que den la continuidad del trabajo en las viviendas saludables y, específicamente, en las cocinas mejoradas. En este momento el proceso se encuentra en la etapa de verificación y validación de toda la información proporcionada. El siguiente paso será la emisión de los Certificados de Emisiones Reducidos (CER) o bonos de carbono.

RESULTADO 3: Municipios y comunidades saludables Un problema tan complejo multicausal como es la desnutrición infantil, también requiere una solución con la participación de diversos actores, que influyan y den solución a los problemas que son causa de este. Por este motivo, las líneas de acción de Ally Micuy apuntan a atacar las principales causas y a trabajar con los actores del cambio. El resultado 3 trabajó a nivel de gobierno regional, gobiernos locales y autoridades comunales, para posicionar el tema de desnutrición crónica en la

13

Esta es una muestra calculada para el total de cocinas mejoradas que ingresaron al proceso de validación para

generar bonos de carbono, que son 2,724.

30

agenda política. No obstante, las autoridades no siempre han mostrado interés en temas de desnutrición porque no es un esfuerzo que muestre evidencias inmediatas, aunque cada vez están tomando conciencia sobre el tema. En este sentido, se han sentado las bases para un trabajo articulado, que es difícil alcanzar en el corto plazo, ya que implica romper estilos de trabajo, celos institucionales, entre otros. Sin embargo, se ha conseguido el trabajo en equipo alrededor del tema, aunque falta sumar todavía el esfuerzo de más entidades públicas y privadas que pueden actuar a favor del tema, pero todavía no toman clara conciencia de la importancia de su participación14.

a. IR1: 50% de comunidades saludables

30% de comunidades saludables en el nivel intermedio (comunidades en fase de ejecución)

El alivio de la pobreza no solo depende de la voluntad política de los gobiernos locales, sino del compromiso de la sociedad, por tanto, es necesario consolidar consensos de diálogo entre las autoridades comunales y las autoridades de los gobiernos locales. Para ello se realizaron las dos siguientes acciones a fin de articular sus necesidades e involucrarlos en el desarrollo social: a) asistencia técnica a la junta directiva comunal, para la elaboración de fichas de proyectos tomados del PDCP y b) concertación y priorización de proyectos para el presupuesto participativo. En base a la planificación de las comunidades con la elaboración de los Planes de Desarrollo Comunal Participativo (PDCP) en los dos primeros años de intervención, se determinaron ideas de proyectos que responden a las necesidades de la población, identificando entre ellos proyectos orientados a la promoción de la salud. Durante el año III se ha brindado asistencia técnica y talleres de capacitación a las autoridades comunales para la elaboración de fichas de proyecto, logrando que 21 comunidades presenten en el presupuesto participativo 26 de las 29 fichas de proyecto elaboradas en total; tal como se muestra en la siguiente tabla:

TABLA 20 FICHAS DE PROYECTOS ELABORADAS, PRESENTADAS

Y APROBADAS EN EL PP 2011

Provincia N° de Fichas programadas

N° de Fichas

elaboradas

N° de Fichas

presentadas al PP 2011

N° de Fichas aprobadas en

el PP 2011

Recuay 13 16 14 12

Aija 7 7 7 4

Ocros 5 5 5 0

Total 25 29 26 16

La presentación de las fichas de proyectos al presupuesto participativo, pone en evidencia un mayor empoderamiento de las comunidades dentro del proceso, al nivel local, ya que los gobiernos locales y la organización civil en esta

14

Fuente: Evaluación Cualitativa del Programa Ally Micuy. Setiembre 2010.

31

oportunidad aprobaron el 50% de las fichas de proyecto presentadas. Además, ahora aparecen más proyectos con temas relacionados con la promoción de la salud, los que antes eran postergados, esto debido al desconocimiento que había en el tema. También se debe mencionar que es notoria una mejor apertura por parte de gobiernos locales para el abordaje y la canalización de recursos en estos temas. Sin embargo, queda aún seguir empoderando a estos decisores locales a fin de que lo logrado vaya consolidándose cada vez más en el tiempo.

TABLA 21 FICHAS DE PROYECTOS, SEGÚN DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Determinantes sociales N° de fichas

presentadas al PP 2011

%

D1 Ingreso económico 1 3.8

D2 Educación 2 7.7

D3 Alimentación y nutrición 1 3.8

D4 Desarrollo del niño sano 1 3.8

D5 Redes de apoyo social 2 7.7

D6 Empleo y condiciones de trabajo 1 3.8

D7 Entorno ambiental y social 10 38.5

D8 Características genéticas y biológicas 0 0.0

D9 Servicio de salud 8 30.8

Total 26 100.0 Nota: La determinante “Entorno Ambiental y Social” corresponde a saneamiento básico principalmente y la determinante “Servicios de Salud” corresponde al mejoramiento, ampliación y/o construcción de la infraestructura del servicio de salud principalmente.

Hay que notar que las necesidades de saneamiento básico y de infraestructura de salud, son destacadas en la Región Ancash y su atención es primordial como soporte para cualquier otro cambio en las condiciones de salud y nutrición de la población.

Paralelamente al proceso de presupuesto participativo, se desarrollaron talleres de concertación distrital de proyectos, con el objetivo de unificar e identificar ideas de proyecto similares que beneficien a más de una comunidad, y de esta manera, presentar ante el Presupuesto Participativo 2011 ideas de proyecto consensuadas que tuvieran mayor fuerza durante la priorización general. Estos talleres de concertación tuvieron, además de las juntas directivas comunales, la participación de las Instancia de Articulación y Coordinación, los representantes de sectores como salud, agricultura, educación y organizaciones sociales de base. Se programó conseguir 4 proyectos intercomunales, lográndose presentar 6 proyectos de los cuales 5 fueron priorizados (ver la siguiente tabla). Se generó mucha expectativa por proyectos, debido a la sensibilización de las causas de la desnutrición infantil y a la información brindada a las autoridades locales aprovechando los talleres del Plan de Incentivos Municipales.

TABLA 22

PROYECTOS MULTICOMUNALES IDENTIFICADOS, PRESENTADOS Y PRIORIZADOS EN EL PRESUPUESTO PARTICIPATIVO 2011

32

Provincia Distrito Nombre del proyecto concertado

Inversión propuesta (Nuevos soles)

¿Cuándo se

priorizó?

¿Se aprobó?

Recuay Recuay Implementación y fortalecimiento del sistema de vigilancia comunal en las comunidades del distrito de Recuay Por definir

Durante el PP Sí

Recuay Promoción e implementación de viviendas saludables Por definir Durante el PP Sí

Ocros Ocros

Campañas de higiene y desparasitación en el distrito de Ocros Por definir

Durante el PP Sí

Aija Aija

Apoyo al sector salud (mejoras de servicios de Salud a la Microred Aija) 25,000

Durante el PP Sí

La Merced Implementación de cocinas mejoradas a las beneficiarias del PVL Por definir

Durante el PP Sí

Al final de tres años de intervención, se ha logrado que 33 comunidades cuenten con fichas de proyecto presentadas en los PP 2010 y 2011.

b. IR2: 50% de Municipios saludables

50% de Municipios calificados en tercera fase de implementación (nivel intermedio - municipios sensibilizados, organizados y con instrumentos de planificación)

Durante los años I y II se llegó a calificar en tercera fase de implementación (nivel intermedio) a 14 municipios15, donde se inició la implementación de la EN CRECER16. En ellos se logró que conformaran las Instancia de Articulación y Coordinación y a la vez que elaboren sus respectivos Planes Articulados Locales (PAL), sin embargo, al final del año II en muchos de estos distritos la implementación de estos planes estaba iniciándose. Por tanto, para éste tercer año se programó realizar el seguimiento de dichos planes, para garantizar la implementación de las actividades contempladas en este documento. Se desarrollaron reuniones técnicas con los miembros de las Instancias de Articulación y Coordinación, con la finalidad de evaluar los avances de la implementación del Plan Articulado Nutricional Local. En total se dio seguimiento a 7 PAL programados.

Los gobiernos locales vienen comprometiéndose progresivamente en aspectos vinculados a la promoción de la salud, esto es notado cuando el PAL es utilizado como referente para direccionar prioridades de inversión aunque no todavía con la intensidad deseada. No obstante, muchos de los gobiernos locales se han venido comprometiendo cada vez más con las actividades de promoción y prevención de la salud, plasmadas en este documento. Una de las actividades importantes para el seguimiento del plan fue la realización de la segunda medición del TDI, la que fue desarrollada en 6 distritos de los 7 distritos programados para este III año: Recuay, Ticapampa, Aija, La

15

Provincia de Recuay: distrito de Recuay, Ticapampa, Marca, Cotaparaco, Llacllín y Pararín. Provincia de Aija: Aija y La Merced. Provincia de Ocros: Ocros, Santiago de Chilcas, Acas, Congas, San Pedro y Cochas. 16

La Estrategia Nacional CRECER, establece una intervención articulada a favor de la lucha contra la DCI especialmente en niñas y niños menores de 5 años – Norma Técnica Nº 001-2008.

33

Merced, Ocros y San Pedro de Copa. Cabe mencionar además que este diagnostico complementó los argumentos respecto a la necesidad de inversión en temas como CRED, SIS y DNI, estipulados por el Plan de Incentivos. Se debe mencionar, por último, que se programó la gestión ante la DIRES del programa MS y CS para lograr la calificación de un Municipio saludable; al final del año III, La calificación fue lograda por Pampas Chico, de la provincia de Recuay.

30% de municipios calificados en cuarta fase de implementación (nivel avanzado)/ fase de ejecución

Municipios con Políticas Públicas para la Promoción de la Salud y Desarrollo Social Debido a que la organización y la participación comunitaria son principios determinantes, para satisfacer el desarrollo social de la población, en el año III se trabajó la implementación del Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO), con la finalidad de institucionalizar la vigilancia nutricional desde la corresponsabilidad del gobierno local en coordinación con el establecimiento de salud, la comunidad y la familia. La promulgación de ordenanzas para la implementación del SIVICO se programó este año para 7 distritos, lográndose en 6: Recuay, Ticapampa, Aija, La Merced, Ocros y San Pedro. En el distrito de Pampas Chico la propuesta de Ordenanza Municipal fue elevada al Concejo Municipal en el mes de febrero de 2010, sin embargo, al cierre del año aun no ha sido emitida. Se generaron actas de compromiso principalmente entre el gobierno local y representantes de los establecimientos de salud, para operativizar el sistema, en los 7 distritos, identificando: roles de cada actor, generación, adecuación y modificación de los instrumentos normativos17 de gestión de las instituciones participantes, el fortalecimiento y la actualización del sistema de información para la vigilancia de la población vulnerable, según prioridades y/o riesgos, entre otros. También se firmaron actas de compromiso a nivel comunal, en las comunidades seleccionadas (véase la siguiente tabla), con la participación e involucramiento de las presidentas y beneficiarios de los comités del Programa Vaso de Leche, las juntas directivas comunales y los agentes comunitarios de salud. Este proceso fue de alta importancia debido a que se revaloró en la comunidad el trabajo voluntariado del ACS, así como el involucramiento de todos los actores comunales. Estos conformaron el Comité de Salud y Desarrollo o Comité de Desarrollo Comunal (CODECO) si ya existían como tales; 75 de estos líderes fueron fortalecidos en la gestión para la vigilancia de la salud.

TABLA 23

COMUNIDADES PILOTO SELECCIONADAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SIVICO

Provincias Distritos Comunidades Piloto

Recuay

Recuay Canrrey Chico, Huancapampa y Collahuasi

Ticapampa Barrio de Primavera, Yacucancha y Cayac

Pampas Chico Mayorarca y Huambo

17

Estos instrumentos normativos son los reglamentos del PVL, los cuales fueron modificados con el objetivo de involucrar al PVL como parte del SIVICO y a la vez controlar mejor la contraprestación del servicio que brinda el PVL.

34

Aija

Aija San Francisco de Rurimarac y San Idelfonso de Llanqui

La Merced Santa Cruz de Rureck y Quihuan

Ocros

Ocros Ocros y Bellavista

San Pedro Choque y Churin

Los ACSyD y las presidentas de los comités del Programa Vaso de Leche recibieron capacitación especial en los instrumentos de seguimiento, para realizar una efectiva vigilancia en la comunidad. La reforma de Programas Sociales promovida por el Gobierno Nacional (DS Nº 029 – 2007 – PCM) fue una oportunidad para fortalecer e involucrar al gobierno local en la implementación del SIVICO, ya que determina que todo programa social debe exigir a los beneficiarios una contraprestación individual, familiar o comunitaria, en trabajo, bienes, recursos o mínimamente en cambio de actitudes de higiene, salud o compromiso con la educación. En ese sentido, se reorientaron los reglamentos de organización y funciones del comité de administración y las bases del PVL en los 7 distritos piloto; solo los distritos de Pampas Chico y San Pedro aún no emiten oficialmente la resolución municipal para la aprobación de estos documentos. Estos reglamentos tienen la finalidad de promover el cumplimiento de prácticas saludables en los beneficiarios a cambio de la ración correspondiente. Se debe mencionar que su implementación está siendo exitosa, ya que progresivamente18 las familias vienen cumpliendo esta condicionalidad. Con la finalizar de realizar una efectiva vigilancia en la comunidad, según las prioridades de riesgo tanto familiar y comunal, se levantó información en las comunidades piloto19. Los resultados muestran, en líneas generales, las áreas en que se debe trabajar (como ocurre con el saneamiento básico que es de competencia de la municipalidad) fortaleciendo la articulación y fomentando la inversión social en base a: el presupuesto del Plan de Incentivos, el Programa de Modernización Municipal, el Decreto de Urgencia 069 y el Presupuesto Participativo. En base a esta información se implementaron 13 mapas geosanitarios con apoyo técnico y presupuesto del programa, y 2 con soporte técnico del programa y con financiamiento de los gobiernos locales20, que permiten ubicar rápidamente a la población en riesgo y por sector el que pertenece. Debido a la recargada labor de los sectoristas, estos se van adecuando poco a poco al trabajo extramural del sistema. En este sentido, la labor de los ACSyD es muy valiosa para la vigilancia. Por ello, en todos los distritos las municipalidades han emitido las resoluciones de reconocimiento para los ACSyD, legitimando e institucionalizando su labor del ACS. Municipios con proyectos aprobados en el Presupuesto Participativo y/o PIA municipal

18

Al inicio hubo población resistente a cumplir las condiciones de cuidado de sus niños para recibir el beneficio del

programa social, sin embargo, la sensibilización a cargo de los actores involucrados en el sistema de vigilancia, vienen haciendo cambiar la actitud de esta población. 19

Se logró identificar que 42% de las familias se encuentran en primera prioridad o mayor riesgo, 38% en segunda

prioridad y 20% en tercera prioridad. 20 Los 13 mapas geosanitarios comunales implementados y financiados por el programa son: Huancapampa, Primavera, Cayac,

Yacucancha, Huambo, Mayorarca, San Francisco de Rurimarac, Quihuan, Santa Cruz de Rureck., Bellavista, Ocros, San Mateo de

Choque y San Mateo de Churlin. Los 2 mapas geosanitarios comunales financiados por los gobiernos locales son Collahuasi y Canrrey Chico, que pertenecen al distrito de Recuay.

35

Como segundo criterio para la calificación de municipios saludables en nivel avanzado de implementación, se dio asistencia para la participación en el proceso de Presupuesto Participativo 2011. En este tercer año el programa ha realizado una continua incidencia ante el gobierno local a fin de lograr una mayor canalización de recursos para proyectos con enfoque de promoción de la salud y desarrollo social, y uno de los mecanismos de participación apropiados para el fin es el presupuesto participativo. Aquí se buscó el uso de los planes articulados locales y planes de desarrollo concertado, así como la socialización de las cartillas instructivas elaboradas por el sector salud, para ayudar al Gobierno Local en la adecuada ejecución del Plan de Incentivos Municipales. En este III año son 4 municipalidades que cumplen con los dos criterios (políticas públicas/SIVICO y proyectos priorizados en el PP)21. Como fue mencionado páginas arriba en este informe, 26 fichas de proyecto con enfoque de promoción de la salud y desarrollo social fueron presentadas al proceso 2011, de las cuales 16 fueron aprobadas.

TABLA 24 CLASIFICACIÓN DE PROYECTOS, SEGÚN DETERMINANTES SOCIALES DE LA

SALUD

Determinantes Educación Desarrollo del

niño sano

Redes de apoyo social

Entorno ambiental y

social

Características genéticas y biológicas

Servicio de salud

Fichas de Proyectos 2 1 1 16 1 5

% 7.7 3.8 3.8 61.5 3.8 19.2

Asimismo, dentro de la clasificación de proyectos priorizados se observa que 16 proyectos corresponde a saneamiento básico ubicado en la determinantes de entorno ambiental y social que representan el 61.5%; seguido de 5 proyectos orientados a la mejora de los servicios de salud que representa el 19.2.

TABLA 25 RELACIÓN DE PROYECTOS PRIORIZADOS A TRAVÉS DEL PRESUPUESTO

PARTICIPATIVO 2011

Provincia Distrito Comunidad Tipo/Categoría Ficha de proyecto

Recuay

Recuay Huancapampa CCPP Construcción del local comunal del centro poblado de Huancapampa

Recuay Aconan CCPP Construcción y mejoramiento de los sistemas de agua potable y desagüe del anexo de Aconan, centro poblado de Huancapampa.

Recuay Huancapampa CCPP Construcción e implementación del local del SIVICO

Ticapampa Barrio Primavera Barrio Construcción de cerco perimétrico y servicios higiénicos de la Institución Educativa Inicial Nº 038 de Ticapampa.

Ticapampa Barrio Santa Gertrudis Barrio Construcción de aulas de la Institución Educativa Inicial Nº 417 del Barrio Santa Gertrudis

Ticapampa Barrio Virgen del Pilar Barrio Ampliación y mejoramiento del sistema de desagüe.

Ticapampa Yacucancha Caserío Ampliación y mejoramiento de red de agua potable de

21 Las municipalidades que cumplen con criterios de 4ta fase son: Recuay, Ticapampa, Aija y La Merced.

36

Caserío de Yacucancha.

Ticapampa Llullucachi Caserío Construcción del local comunal y cerco perimétrico.

Ticapampa Ichic Huishca Caserío Ampliación y mejoramiento de agua potable de los sectores de Shinu y Virgen Puqui, para las partes alta y baja de Ichic Huishca.

Ticapampa Cayac CCPP Ampliación de ambientes, cerco perimétrico e implementación del Puesto de Salud.

Ticapampa Chuyán Caserío Ampliación y mejoramiento del sistema de agua potable del sector Chuyán Ruri.

Ticapampa Compina Caserío Mejoramiento y ampliación de la red secundaria de electrificación.

Ticapampa Querococha Caserío Forestación y reforestación en las zonas altas de Querococha.

Pampas Chico Huambo CCPP Construcción de relleno sanitario comunal

Aija

La Merced Sipza Caserío Construcción en el sistema de desagüe en el caserío de Sipza

La Merced Santa Cruz de Rureck CCPP Construcción de la posta de salud en el centro poblado de Santa Cruz de Rureck

La Merced El Carmen Caserío Construcción de la loza deportiva

Aija Llanquiquichan Caserío Planta de tratamiento de agua potable

Aija Llanquiquichan Caserío Mejoramiento genético de ovinos

Aija San Francisco de

Rurimarac CCPP Manejo de residuos sólidos

Aija San Ildefonso de Llanqui CCPP Mejoramiento de las condiciones de salud con cocinas mejoradas

Ocros

Cochas Cochas anexo Implementación del puesto de salud de cochas y contratación de personal permanente

Cochas Cochas anexo Implementación de cocinas mejoradas

Cochas Alpas anexo Construcción de relleno sanitario

Cochas Alpas anexo Implementación de botiquín comunal

Cochas Alpas anexo Mejoramiento de agua potable

Finalmente, el programa dentro del proceso de la promoción de la inversión pública para la implementación de viviendas saludables, especialmente en cocinas mejoradas; ha contribuido en la elaboración de perfiles y expedientes técnicos; todo ello aprovechando el decreto de urgencia Nro 069 – 2009 – PCM; donde menciona orientar parte de la inversión pública de los gobiernos locales y regionales para implementar viviendas saludables (cocinas mejoradas certificadas y manejo de excretas). En ese sentido se ha logrado elaborar 01 proyecto en el distrito de San Pedro – Provincia de Ocros (100% de la meta programada), denominado “Construcción e Implementación de cocinas mejoradas en las comunidades de San Mateo de Churlin, San Mateo de Choque, Huantar, Villa de Copa y Julquillas en el distrito de San Pedro, provincia de Ocros, Departamento de Ancash”. Con esto se busca que el gobierno local realice la implementación de 120 cocinas modelo Sumac Tullpa, para lo cual se ha estimado que el gobierno local realice un financiamiento aproximado de S/.114,854.14. Al cierre de este informe el gobierno local de San Pedro viene realizando el proceso de licitación de la obra, para posteriormente realizar la ejecución. Por último se debe mencionar que al final del año III, 10 municipios vienen gestionando ante la DIRES la constancia de contribución para la calificación en la cuarta fase. Acreditación de Comunidades Saludables Se organizó con la DIRES un cronograma de visitas a las comunidades más sobresalientes, a fin de que estas puedan tener la acreditación como

37

comunidades saludables, lográndose la acreditación en segundo nivel de Huancapampa en el distrito de Recuay, mientras que se encuentra a la espera de dicha resolución San Francisco de Rurimarac en el distrito de Aija.

RESULTADO 4: Familias con actividades productivas que mejoran su acceso a alimentación balanceada. a. IR1: 60% de madres que han desarrollado una actividad productiva para el autoconsumo al final de la intervención Durante el año III la actividad productiva realizada ha sido la producción de hortalizas, que viene mejorando la disponibilidad de vitaminas y minerales en los platillos preparados en los hogares de las familias beneficiarias del Programa. En los dos primeros años de intervención el Programa entregó semillas y, al mismo tiempo, capacitó a las familias en la producción de semillas. En el tercer año el apoyo del Programa consistió en asistencia técnica y seguimiento, no en la entrega de insumos. De esta manera, varias de las familias que no pudieron producir semilla porque no lograron dominar la técnica, asumieron su compra para seguir produciendo, ya que reconocieron la importancia de su consumo. Pero esto aun no ocurre en todos los casos, lo que determinó la baja en el porcentaje de familias que participaron en la actividad, respecto al año anterior (en el año II el porcentaje de familias con la actividad productiva fue de 88.7%). El Programa capacitó a 140 ACSyD, en el tema de producción de abonos orgánicos líquidos y semillas, quienes realizaron la replica a las familias. Al final del año III 62.3% de familias participaron en la siembra de hortaliza, principalmente lechuga, col, rabanito, culantro, zanahoria, acelga y espinaca.

TABLA 26

FAMILIAS QUE DESARROLLAN ACTIVIDAD PRODUCTIVA

Provincias N° de familias

evaluadas

Familias que desarrollan actividad productiva (Huertos)

Porcentaje de avance

Meta año III %

Aija 360 180 50.0

60.0 Ocros 258 168 65.1

Recuay 677 459 67.8

Total 1,295 807 62.3

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010. b. IR2: 20% de madres que continúan en alguna actividad productiva para el autoconsumo al final de la intervención De las 1,295 familias evaluadas 566 familias mantienen la actividad de siembra de hortalizas desde que iniciaron, ya sean continuadoras del año I o del año II. Esto representa el 43.7%, superando la meta programada de 20%. Además de ser las familias que ha comprendido y corroborado de mejor manera los beneficios del consumo de hortalizas par la salud de sus niños, son las que cuentan con mejores condiciones para la producción (para riego durante todo el

38

año, clima adecuado y/o controlado mediante invernaderos, y condiciones para la compra de semilla). En el ámbito Regional, 114 familias vienen produciendo hortalizas en invernaderos, luego de haber recibido la asistencia técnica en su mantenimiento.

TABLA 27 FAMILIAS QUE CONTINUAN UNA ACTIVIDAD PRODUCTIVA HASTA EL

FINAL DE LA INTERVENCIÓN

Provincias N° de familias

evaluadas

Familias que continúan con la

actividad

Porcentaje de avance

Meta III año %

Aija 360 180 50.0

20.0 Ocros 258 77 29.8

Recuay 677 309 45.6

Total 1,295 566 43.7

Fuente: ADRA - Sistema de Información Ally Micuy (SIAM) 2010.

RESULTADO 5. Comunicación para el cambio de comportamientos y visibilidad

5.4 Lanzamiento público de la estrategia de prevención y tratamiento de anemia en la gestante (EPAG) Esta actividad de sensibilización se orientó a fomentar la participación de los actores sociales involucrados en la lucha por la reducción de la desnutrición crónica infantil, alrededor de un tema tan importante como la prevención y tratamiento de la anemia en la gestante. El personal de Ally Micuy, incluyendo los responsables de comunicación, tuvo una labor de acompañamiento en la organización y ejecución de la actividad. El lanzamiento se realizó en cada provincia: en Recuay y Aija en el mes de febrero y en Ocros en el mes de mayo. Se realizaron pasacalles en las capitales de las provincias, exhibiendo pancartas con mensajes de prevención de anemia, promoción de la asistencia a los controles en el centro de salud y suplementación con sulfato ferroso, elaborados por las madres participantes del Programa. La actividad se acompañó con el reparto volantes de sensibilización al público espectador. Las ceremonias de lanzamiento contaron con la participación del personal de salud, autoridades locales y agentes comunitarios de salud y desarrollo. El programa central incluyó la presentación del sociodrama “Mi mami come por dos”, representado por los ACS. Estas ceremonias finalizaban con el compromiso de honor de las gestantes en el que manifestaban públicamente la voluntad de seguir todas las recomendaciones de salud en el tema de prevención de anemia en gestantes. Como un paso inicial se desarrollaron reuniones con los responsables de las áreas de Nutrición y Promoción de la Salud de la Dirección Regional de Salud de Ancash, donde se unificaron criterios con respecto a los contenidos a enfatizar a lo largo de la campaña de prevención de anemia, en las diferentes provincias del ámbito de intervención del Programa Ally Micuy y se elaboró un Plan.

39

Para la difusión de la EPAG se utilizó el spot “Mi mami come por dos”, que fue reproducido en 315 pasadas (40% sobre la meta programada), en las emisoras radiales locales. También se editó material educativo comunicacional (un modelo de díptico y dos de banners), con contenidos seleccionados en coordinación con la DIRES Ancash, los que fueron distribuidos a los centros de salud de Aija, Ocros y al Hospital de Recuay. Mensajes en el material educativo: Asistencia de la gestante a todos sus controles, las cuatro comidas al día, suplementación con sulfato ferroso y mensajes fuerza sobre la alimentación de la gestante. 5.5 Campaña de difusión de desparasitación y suplementación vitamínica También como parte de la estrategia de comunicación de Ally Micuy, se desarrollo la campaña de difusión de desparasitación y suplementación vitamínica. El plan de promoción y difusión fue dividido en dos partes: la primera incluyó la difusión de spots radiales sobre la importancia del consumo de agua segura (Spot editado el segundo año) y la suplementación con “chispitas nutricionales” y en la segunda parte se entregaron notas de prensa a los medios de comunicación provinciales con los temas: importancia de la suplementación con multimicronutrientes e importancia de la desparasitación. 5.6 Producción de jingles educativos En el mes de junio se concluyó la producción de cuatro jingles educativos (canciones), los mismos que fueron traducidos al quechua, preparados con melodías e instrumentos propios de la Región Ancash y validados con las beneficiarias del programa. Los temas presentados en los jingles fueron: cuidados durante el embarazo, lactancia materna, suplementación a gestantes y promoción del lavado de manos. Las pasadas de este material en los medios locales se dio en las tres provincias, entre los meses de junio y setiembre de 2010. 5.7 Visitas guiadas de sensibilización para las autoridades locales y líderes comunales a las familias Se realizaron tres visitas guiadas a comunidades saludables, donde participaron delegaciones de las tres provincias de intervención, siguiendo el plan de la visita preparado para este fin. Las comunidades elegidas para las visitas fueron Huancapampa, Shiqui, y Rurimarac. Los participantes pudieron apreciar durante los minutos de viaje antes de la llegada a estos lugares, imágenes en vídeo de las visitas guiadas realizadas el año II. Asimismo recibieron un díptico informativo con un resumen de la historia, visión y avances de la comunidad a visitar. Una vez en la comunidad modelo los participantes fueron recibidos por los líderes comunales, quienes ofrecieron números artísticos y explicaron los avances alcanzados a nivel comunal con el apoyo de Ally Micuy. También se hizo la presentación de los avances en la implementación de la estrategia regional del Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO), ilustrados en el mapa geosanitario donde se plasma la información recopilada de la población. Los participantes tuvieron la oportunidad de ver de cerca los cambios en las familias con viviendas saludables, guiados por los ACSyD, y de realizar preguntas a sus protagonistas. La estrategia de visitas guiadas a diferentes niveles, incluyendo visitas realizadas a lo largo del año entre familias de una

40

misma comunidad, ha resultado ser muy provechosa, tanto para beneficiarios como para actores locales; permiten constatar que los cambios son posibles, y muestran como funciona un estilo de vida nuevo y más favorable a la salud. Da ideas de mejoras y desarrollan la creatividad de quienes participan en las visitas. Muchas autoridades, locales y comunales, o responsables de instituciones, que al inicio no estaban convencidos de que los cambios eran posibles o de los efectos positivos en los niños y el resto de la familia, fueron impactados mediante esta estrategia. Por otra parte, la preparación que implica la organización de una visita guiada es un esfuerzo que incentiva y compromete a la comunidad a seguir mejorando. 5.8 Concertación de entrevistas en medios locales de comunicación Tomando como aliados estratégicos a los medios de comunicación se hizo posible la presentación de testimonios de participantes del Programa Ally Micuy y del equipo técnico de la zona. Se emitieron en total 6 entrevistas (100% de la meta programada). Para el caso de Recuay las entrevistas se realizaron en Radio Onda Mix y en Aija en la Radio Ondas de Aija. En el caso de Ocros, existe una radio que trabaja sin regularidad en su emisión, aunque en sus momentos de funcionamiento ha sido aprovechada para difundir spots. COMPONENTE DE ALFABETIZACIÓN

En el marco del Programa de “Reducción de la Desnutrición Crónica en las comunidades del sur de la Región Ancash” - “Ally Micuy”, se viene desarrollando el proyecto de Alfabetización e Identidad, que busca promover la inclusión de las mujeres en el sistema de Educación Básica Alternativa, cubriendo de este modo la brecha de la desnutrición infantil, la equidad de género en educación y lograr que las mujeres y sus niños, de las comunidades más pobres de Ancash logren tener su Documento Nacional de Identidad, lo que les permitirá continuar sus estudios de educación básica y tener acceso a los diferentes servicios que promueve el Estado. El ámbito de intervención son 10 provincias, 60 distritos y 200 comunidades en donde está interviniendo el Programa Ally Micuy. El proyecto de Alfabetización, utiliza un programa de alfabetización que respeta su interculturalidad, bajo un enfoque de género. La población que el componente se ha comprometido a atender, es de 2,504 mujeres pertenecientes al Programa Ally Micuy y 2,191 mujeres de las comunidades en donde se implementa el Programa, esto hace un total de 4,695 beneficiarias. A la fecha se han instalado 311 círculos de alfabetización22, con un total de 4,723 participantes. Del total de los participantes, 2504 son mujeres que participan del programa Ally Micuy, esto hace un 53.0% del total de la población inscrita en el componente. Los resultados del último reporte mensual muestran que el 65.1% ha logrado consolidar sus conocimientos, el 27.7% está en proceso y el 7.3% está en inicio. Por otro lado, en el componente de identidad que busca beneficiar a 1,500 mujeres, niños y niñas, para que puedan acceder al Documento Nacional de Identidad (DNI), se han realizado reuniones de coordinación con la oficina nacional del Registro Nacional de Identidad y Estado Civil (RENIEC), en Lima y

22

Cada círculo está integrado por 15 participantes en promedio.

41

con la Jefatura Regional de la RENIEC en Chimbote. En la primera etapa del proceso de identidad, de registro, que consiste en la recepción de los documentos para el trámite del DNI y la toma de fotos, 2,094 niños, niñas y madres han sido registrados.

III. ANÁLISIS DE FACTORES FACILITADORES Y LIMITANTES

A. Factores facilitadores

La emisión de políticas públicas por parte del Gobierno Nacional que promueven la promoción de la salud (Plan de Incentivos, DU 069-200923, Plan de Modernización Municipal, etc.), viene facilitando la concertación con los gobiernos locales, a la vez que genera mayor confianza en los alcaldes para destinar presupuesto público en actividades de promoción de la salud.

La emisión de adenda a la directiva N° 023-2009-REGION-A-DIRES-DESPI/DAIS-NUTRICION PARA AL SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON SULFATO FERROSO A NIÑOS EN LA ATENCIÓN INTEGRAL PARA LA PREVENCIÓN DE LA ANEMIA Y DESNUTRCIÓN, que en su finalidad indica normar la suplementación preventiva con multimicronutrientes en distritos seleccionados por la Red en asocio con la ONG ADRA y otros. Este fue un importante respaldo a las actividades realizadas por el proyecto en el tema de suplementación.

La disposición y apertura de los responsables del área PROMSA y Materno Infantil de los establecimientos de salud y Red Huaylas Sur facilitó el desarrollo de las actividades programadas; su mayor compromiso se evidenció en la entrega, seguimiento y registro de la suplementación con Chispitas Nutricionales y el desarrollo de visitas domiciliarias, sesiones demostrativas y convocatoria a las campañas de dopaje de hemoglobina y control antropométrico.

Autoridades locales con disposición al trabajo en materia de salud y nutrición, pusieron mucho empeño respecto a la convocatoria para las campañas de desparasitación y despistaje de anemia, difundiendo el desarrollo de esta actividad por las emisoras locales (Pararin. Huayllapampa, Llacllín, Marca, Coris, Huacllan y Succha).

El compromiso y empoderamiento de los ACSyD que mostraron apertura al desarrollo de las diversas actividades, facilitando la vigilancia nutricional mediante las visitas domiciliarias, sesiones educativas y demostrativas a las madres.

Las coordinaciones con el responsable del PVL en la implementación del SIVICO, facilitó el involucramiento de las beneficiarias del vaso de leche en el sistema de vigilancia.

Los gobiernos locales de Coris y Huacllan en la provincia de Aija contribuyeron con alimentos para complementar los Talleres de Reforzamiento Nutricional, permitiendo la participación de mayor número de niños y realización de más talleres.

Donación voluntaria de patrocinadores con suplementos vitamínicos y hierro y alimentos para niños y gestantes de bajos recursos económicos del distrito de Recuay, por gestión de la supervisora zonal.

23

Autorizan a Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales a destinar recursos para el mejoramiento de la vivienda de

hogares en situación de pobreza.

42

B. Factores limitantes

Autoridades locales y comunales que constantemente se encuentran fuera de su jurisdicción, muchas veces por motivos personales, limitan la oportunidad de coordinación y retrasan las actividades. Todavía se encuentra desinterés de algunos líderes comunales, especialmente de las capitales de provincia y distritos.

Población migrante en búsqueda de ofertas de trabajo y mejora en sus ingresos, limita la continuidad en la participación de las actividades de las madres inscritas y el control oportuno de sus niños.

Algunas madres participantes no cuentan con la tarjeta de control de CRED, no se evidencia en ellas controles de desarrollo, o tienen información incompleta registrada por el MINSA, lo que limita el seguimiento y trascripción de la información.

El asistencialismo al que están acostumbradas las poblaciones donde interviene Ally Micuy, hace que la población en algunos casos no se sienta lo suficientemente comprometida como para cumplir con su participación en las actividades de Ally Micuy, a pesar que las fechas y horas hayan sido pactadas en acuerdo con los actores y beneficiarias.

La alta rotación del personal de salud y de los funcionarios de los gobiernos locales, así como el desconocimiento de los profesionales reemplazantes, ha ocasionado el atraso de algunas actividades en proceso como el SIVICO.

La emisión de políticas públicas de nivel nacional que favorecen las acciones en salud y nutrición, pero que no vienen acompañadas de la asistencia técnica necesaria para su operativización a nivel de los gobiernos locales; esto impide desde luego que estas políticas públicas se cumplan.

IV. ESTRATEGIAS INNOVADORAS

Luego de identificar que un buen número de madres no suplementaba a sus niños, debido a que durante el día salían a trabajar y los dejaban en los WAWA WASI, PRONOEI y CET; se coordinó con dichas instituciones, previo consentimiento de las madres, para administrar los suplementos (Chispitas y Ferran) de acuerdo al diagnóstico y calendario acordado con el MINSA. Esto permitió completar la suplementación en este grupo de niños beneficiarios.

V. LECCIONES APRENDIDAS

Es importante focalizar la capacitación y vigilancia nutricional en el cuidador más frecuente que tiene el niño, para generar verdaderos cambios. Con el objetivo de mejorar el estado nutricional de los niños se desarrollaron, en el segundo semestre, talleres de alimentación bajo el enfoque de desviación positiva en las comunidades de mayor riesgo nutricional. La invitación estaba dirigida a las madres o quienes han sido declarados como cuidadores del niño, según la familia. Sin embargo, llamó la atención la participación de una adolescente que se encargaba del cuidado del hermano, debido a las actividades de la madre en la chacra y pastoreo de sus animales, cuando la madre era la que aparecía como cuidadora del niño. Ella era la cuidadora más frecuente del niño y no había aparecido antes en escena. Por su corta edad y

43

timidez fue necesario brindarle el apoyo y la confianza, para que la adolescente vaya aprendiendo y conociendo los factores que causan la desnutrición infantil y los beneficios de brindar una alimentación balanceada para evitar que los niños atraviesen por este problema. A lo largo de las sesiones empezó a comunicarse con soltura y confianza, y a preparar los alimentos en conjunto con las madres. Mostró mucha avidez por aprender, así como madurez y responsabilidad, llevando a su hermanito a mejorar su estado nutricional. Es importante por tanto reconocer, entre los miembros de la familiar al cuidador más frecuente del niño, aunque este sea una persona joven (adolescente). Este grupo genera conductas y hábitos positivos en más corto plazo, los beneficios se obtienen con más rapidez en el niño beneficiario, y si el cuidador es joven se está ganando además a un futuro padre o madre entrenado y concientizado en las consecuencias de la desnutrición crónica y anemia. La sensibilización y motivación de actores y beneficiarios se consigue con el trabajo en equipo. A pesar de que todo el equipo del Programa comparte el enfoque de intervención y se acentúa la importancia del trabajo en equipo, las tareas en campo muchas veces están distribuidas por componentes. Esto sucedió con las visitas guiadas a las comunidades modelo que, inicialmente, estaban asignadas al equipo de comunicación, apoyado por el personal del componente de salud. Sin embargo, al ser una actividad que involucraba la participación de las autoridades comunales y locales, el sector salud y otros actores sociales valiosos para impulsar el tema de nutrición y salud en la población infantil, se vio en ella la oportunidad de mostrar en conjunto las bondades del estilo de vida saludable que proponía Ally Micuy. Esto implicaba que todos los integrantes del equipo técnico de la zonal participaran de la preparación y realización de la visita: preparación personalizada de las familias a ser visitadas, reforzamiento de las capacitaciones con los ACSyD de la comunidad modelo, repaso de todo lo trabajado con las autoridades comunales, etc. El producto fortaleció a las comunidades modelo pero, sobre todo, causó un impacto muy positivo entre los participantes, quienes no solo manifestaron su satisfacción por los avances observados en las comunidades, sino que además mostraron una mejor disposición para el trabajo articulado y mayor colaboración con el Programa, cuando retornaron a sus jurisdicciones, algo que no se hubiera podido alcanzar de no ser por la importancia asignada a la actividad por todos los componentes del Programa.

VI. HISTORIA DE EXITO

La señora Ángela Orduña Noel junto con su niño menor de tres años, fue participante del Programa Ally Micuy desde el primer año de intervención en el SIVICOMI “Los Ángeles” del distrito de Ocros. Como muchas madres del Programa, al inicio su participación era pasiva, pero conforme se desarrollaban las actividades ella se preocupó por poner en práctica poco a poco lo aprendido en los talleres y visitas domiciliarias, y con ello notando los cambios en su niño. Las mejoras en su vivienda y en su hogar fueron para ella una motivación constante y la adopción de prácticas se hizo cada vez más evidente. En el segundo año su participación dio un giro importante, se convirtió en la madre más activa del SIVICOMI, los cambios que ella misma había logrado le dieron seguridad y se convirtió en una madre modelo, que movilizaba y motivaba la participación de las otras madres, animándoles a mejorar la salud de sus

44

niños y al ordenamiento de sus viviendas. Cada vez que podía compartía con las demás familias su experiencia de cambio y lo feliz que se sentían los miembros de su familia por tener una vivienda ordenada, limpia y con mejores condiciones de vida. En la actualidad, es agente comunitario de salud por elección de las familias de la comunidad, al ver en ella un modelo de cambio, aunque enfrentó algunos rostros de incredulidad. Su labor voluntaria la realiza con entusiasmo y mucho compromiso, tan es así que el personal de salud de la Microred de salud de Ocros, al ver su participación la ha reconocido como miembro del Núcleo Ejecutor Local (NEL) a nivel distrital.

VII. CONCLUSIONES

El cambio de conductas en las personas es un proceso lento, generalmente mayor al periodo de intervención de tres años que lleva Ally Micuy. No obstante, los resultados obtenidos en los indicadores del objetivo principal, reducción de la desnutrición crónica y anemia en niños menores de 36 meses (disminución de 8.3 y 35.2 puntos porcentuales, respectivamente), son saltantes. Cuando se logra iniciar el cambio, los primeros triunfos de las familias son el motor que impulsa el resto de las mejoras.

Dos estrategias fundamentales para el cambio, implementadas en Ally Micuy fueron: a) generar familias modelo en las comunidades, para que la población y autoridades evidenciaran la posibilidad del cambio y b) compartir experiencias y estrategias, a través de visitas guiadas, a diversos niveles, entre familias de la misma comunidad, autoridades y actores de un mismo distrito y entre autoridades y actores de diferentes provincias.

El personal de salud, en todos los niveles, ha visto por conveniente trabajar en coordinación con el Programa, pues consideran que a través de Ally Micuy se promueve el cuidado del niño y la gestante y, por lo tanto, contribuye a la disminución de los índices de desnutrición infantil y anemia.

El desarrollo de actividades por grupos etarios fue favorable metodológicamente, permitiendo mejorar la asimilación de conocimientos y habilidades de las madres en base al intercambio de experiencias de madres con niños de las mismas edades.

Las sesiones demostrativas, además de mejorar los conocimientos sobre nutrición y salud de las beneficiarias, motivan su participación.

Con la práctica del control de los niños y la sensibilización respecto a su importancia, se ha generado mayor interés de las madres por conocer el estado nutricional de sus niños. Las madres acuden con mayor frecuencia al establecimiento de salud para el cumplimiento del control CRED y control prenatal y solicitan al personal conocer los resultados del control y que sean anotados en las tarjetas.

A pesar que el cambio de conducta en prácticas saludables en las personas es lento, se evidencian cambios en las familias que incorporan no todas, pero muchas de las prácticas para un estilo de vida más saludable y que beneficia no solo a los niños menores de 36 meses, sino a todos los integrantes. Algunas prácticas son más fáciles de aplicar como identificar signos de peligro en el niño, preparar alimentos balanceados, hacer controlar a sus hijos en el establecimiento de salud, mejorar la higiene personal y limpieza de sus casas.

45

No deja de ser importante, más allá de la metodología y estrategias previstas para la intervención, lograr empatía con los actores: representantes de instituciones, autoridades, beneficiarios. Estos son proyectos sociales, donde el principal factor somos las personas y el proyecto es una hipótesis de intervención puesta al servicio de las poblaciones, para solucionar un problemas sentido por ellos y que solo encontrará éxito si todos estamos dispuestos a actuar en un mismo sentido.

Haber logrado comunidades saludables acreditadas por el MINSA (San Francisco de Rurimarac en Aija y Huancapampa en Recuay) despertó el interés de las familias de otras comunidades que deseaban ser consideradas también saludables. Esto sirvió para impulsar los resultados favorables.

La selección de comunidades saludables ha permitido un mayor involucramiento de las familias participantes y, por ende, el deseo de otras comunidades de ser seleccionadas. Más aun, han aparecido más comunidades con importantes avances que deben ser promovidas en adelante como modelos para las visitas guiadas.

Las comunidades organizadas representadas por sus juntas directivas, agentes comunitarios de salud y organizaciones sociales de base, vienen canalizando iniciativas, demandas y necesidades de la comunidad ante las autoridades municipales, promoviendo la formulación e implementación de políticas públicas saludables y proyectos. Asimismo propicia la participación comunitaria, promoviendo mecanismos de encuentro, diálogo y coordinación con las autoridades municipales, comunales y la población ejerciendo la vigilancia en salud.

El gobierno local que ha tomado conciencia de que la desnutrición crónica es una enfermedad multicausal, está priorizando acciones y proyectos dirigidos a mejorar la calidad y el acceso a los servicios de salud, el acceso a servicios básicos de agua segura y al saneamiento básico y a mejorar la generación de ingresos familiares. Asimismo promueve la adopción de prácticas saludables de higiene y alimentación, mediante la implementación del sistema de vigilancia comunal.

VIII. RECOMENDACIONES

En todo proceso de trabajo comunitario es necesario fortalecer la gestión y la organización comunitaria, puesto que ello apalancará el trabajo para el desarrollo social sostenible.

Se deben continuar fortaleciendo las alianzas estratégicas y promoviendo el trabajo articulado entre los gobiernos locales, instituciones públicas y privadas, para lograr combatir un problema multicausal como la desnutrición crónica infantil. Dando seguimiento a estas acciones se logrará que los actores comprendan que este no es solo un problema que compete a un sector (Salud), sino que requiere del esfuerzo de muchos.

Continuar fortaleciendo las capacidades de los ACSyD, para que promuevan el proceso de vigilancia. Los ACSyD han demostrado ser el brazo derecho del personal de salud especialmente en zonas muy dispersas, donde los recursos humanos y demás no alcanzan para dar cobertura a la población.

Se debe continuar formando a los ACSyD que sean necesarios en las comunidades y fortalecer su vocación de servicio, para ayudar a los

46

necesitados sin esperar nada a cambio, a no ser que sea el reconocimiento, aprecio y respeto de su comunidad.

Se deben continuar con intervenciones como Ally Micuy, que permiten a la población tomar conciencia de que ellos mismos pueden realizar cambios importantes en su vida. Se deben desarrollar habilidades, conocimientos y destrezas en las familias para combatir la pobreza. Es importante seguir invirtiendo en el capital humano.

A lo largo del trabajo de tres años con las poblaciones del sur de Ancash, muchas comunidades han evolucionado hacia comportamientos saludables, más de las que fueron seleccionadas como pilotos. Estas se ven animadas muchas veces por los resultados y reconocimientos que las comunidades piloto han recibido y se encuentran deseosas de recibir la asistencia técnica para convertirse en comunidades saludables. Por ello nuevas comunidades deben ser atendidas y formadas (tanto sus líderes y autoridades, como las familias más destacadas) para que sean visitadas.

La intervención debe orientarse, luego de la asistencia técnica de los tres años, a impulsar que los líderes y autoridades a todo nivel, tomen la iniciativa de su desarrollo, haciendo uso de nuevas estrategias donde todos los actores reconozcan que son ellos quienes deben trabajar desde la planificación.

IX. ANEXOS

Anexo 1: Listado de centros poblados Anexo 2: Lista de entregables Anexo 3: Galería fotográfica Anexo 4: Listado de agentes comunitarios de salud y desarrollo