Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto

sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la calidad de vida.

www.p-impacto.com

INDICE

•  Introducción y justificación •  Objetivos del proyecto IMPACTO •  Metodología •  Cronología del proyecto •  Intervenciones a evaluar •  ¿Cómo participar?

INTRODUCCIÓN

•  SOMOS MÁS Y MÁS VIEJOS

•  ENFERMEDADES CRÓNICAS

CAMBIO DE LA GESTIÓN

SANITARIA ORIENTADA A LA

CRONICIDAD

INTRODUCCIÓN

Modificar el curso natural de sus enfermedades demorando

su progresión y mejorando su nivel de salud

INTRODUCCIÓN

Enfermedades crónicas complejas

1.  ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA.

2.  RELACIONES CON LA COMUNIDAD. 3.  APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. 4.  APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. 5.  DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. 6.  SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA.

Chronic Care Model

CARACTERIZACIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN: IMPACTO

Se aplicarán las recomendaciones existentes para la investigación sobre intervenciones complejas en salud

Se inspira en parte en las

directrices del Chronic Care Model y el modelo de estratificación de riesgo de Kaiser Permanent

Elaboración estratégica del modelo IMPACTO. Ejemplos reales

•  ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA. El marco de actuación queda definido por el PAI atención al PP del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

•  RELACIONES CON LA COMUNIDAD. Aprovechar los recursos disponibles para poder mejorar la atención al PP. Grupos de autoayuda, centros de día para mayores, programas de ejercicios desde AP. Cursos para el cuidador. Red de trabajadores sociales. Enfermeras gestoras de casos.

•  APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. Centrar la atención en el binomio paciente-cuidador, sabiendo que el propio paciente es su principal proveedor de cuidados. Educar, informar periódicamente, generar un entorno de confianza, enseñar a manejar ciertos dispositivos y generar hábitos de autocuidado. Implicar a los pacientes en sus cuidados. Cursos específicos para PP. Planes de cuidados personalizados. Incentivar la adherencia al tratamiento.

•  APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. Uso de guías de practica clínica para manejo de las patologías más prevalentes en los PP. Reuniones periódicas con los MAP del CS. Teléfono directo entre profesionales de AP-AE. Protocolos de derivación a AE. Adecuación del tratamiento farmacológico siguiendo las guías de practica clínica. Apoyo del Servicio de Farmacia en cuanto a la adecuación del tratamiento.

•  DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. Sectorización de la asistencia por parte del Internista de referencia en cada Zona Básica de Salud. Valoración integral del PP. Revisión al alta dentro de los 15 días hábiles posteriores a la misma. Estratificación del riesgo para adecuar el nivel de intervención. Equipo de trabajo multidisciplinar, repartiendo las tareas según los perfiles.

•  SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Registro informatizado de pacientes pluripatológicos. Alarmas informáticas tras el ingreso-altas de PP tanto en MI como en los servicios quirúrgicos. Historia clínica digital compartida entre AP-AE. Acceso al programa receta XXI.

Internista de referenciaAsignado por Zona básica de salud

PluripatológicoCuidador

Hospital Centro de Salud-Sesiones conjuntas en el CS-Identificación de PP-Valoración integral de PP-Teléfono de contacto directo con IR

-IR localizado telefónicamente para citaspreferentes con demora concertada-Gestionar ingresos directos por parte del MAP-Gestor de casos en el entorno hospitalario-Valoración de PP en servicios quirúrgicos-Valoración periódica del PP-Activación de dispositivos de soporte domiciliario-Elaborar un plan terapéutico

FarmacéuticoClínicoAdherenciaAdecuación

-Consultas especializada MI-Hospitalización MI-Unidad de Paliativos-Unidad estancias cortas-Hospital de día-Hospitalización domiciliaria

Médico de Atención primaria

Enfermera hospitalariaInforme de cuidados al altaCursos paciente-cuidadorRecomendaciones Enfermera comunitaria/

Hospitalaria de enlaceTrabajador social

Enfermera de Familia

TeléfonoHistoria digital compartida AP-AEFaxReceta XXI

ACTIVACIÓN DELPLAN DE ASITENCIA

CONTINUADA

-Plan de cuidados en domicilio-Cursos de formación y apoyo a paciente-cuidador-Visitas a domicilio -Atención al cuidador

Arquitectura nivel 4 del modelo de

intervención multinivel a paciente PP.

PAC

Internista de referencia

Enfermera hospitalaria

MedicoAtenciónprimaria

Enfermera hospitalaria/Comunitaria de enlaceTrabajador socialCuidados

HospitalConsultas

Domicilio

PacienteCuidador

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA

RELACIONES CON LA COMUNIDAD

APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO

APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES

DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA.

Chronic Care Model

Estratificación del riesgo de Kaiser Permanent

INDICE PROFUND

Modelo pronóstico y de predicción funcional desarrollado para PP en España

ESTRATIFICACIÓN DEL RIEGO PARA ADECUAR LAS INTERVENCIONES

INDICE PROFUND

PUNTOS MORTALIDAD 0-2 puntos 12-14% 3-6 puntos 21.5-31.5% 7-10 puntos 45-50% ≥11 puntos 61-68%

VARIABLES PUNTOS

EDAD ≥ 85 AÑOS 3 puntos

Cuidador principal distinto de cónyuge

2 puntos

NEOPLASIA ACTIVA

6 puntos

Demencia 3 puntos

Disnea clase III-IV de la NYHA y/o MRC

3 puntos

Delirium en último ingreso hospitalario

3 puntos

Hb <10g/dL 3 puntos

Índice de BARTHEL <60

4 puntos

≥4 ingresos hospitalarios en los 12 meses previos

3 puntos

VALORACION INTEGRAL CLINICA FUNCIONAL PSICO-AFECTIVA SOCIO-FAMILIAR

Objetivo principal

Evaluar el impacto clínico de un modelo de intervención multinivel basado en la

atención compartida entre Internista de Referencia y Atención Primaria en un población multicéntrica de pacientes

pluripatológicos.

Objetivos específicos 1.  Describir las características basales demográficas, clínicas, de

valoración integral y asistencial de los pacientes pluripatológicos incluidos en el estudio.

2.  Caracterizar el modelo de intervención utilizando el marco establecido para la investigación en intervenciones complejas en salud.

3.  Aplicar el modelo de intervención durante 12 meses a los pacientes pluripatológicos incluidos.

4.  Comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad a los 12 meses) de los pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre 2007-2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047).

5.  Comparar los resultados de eficacia secundaria (número y días de ingreso hospitalarios y deterioro funcional a los 12 meses) de los pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre 2007-2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047).

6.  Comparar los resultados de CVRS, adecuación, conciliación y adherencia a la prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales pre-intervención, siendo en este caso los propios pacientes su grupo control.

METODOLOGÍA •  Estudio prospectivo multicéntrico de intervención

cuasiexperimental. •  La inclusión de pacientes se realizará a través de soporte

informático. www.p-impacto.com •  Población diana: Población de pacientes pluripatológicos

que cumplen criterios para activar el plan de asistencia continuada

•  Tamaño muestral: Para conseguir una reducción absoluta de 10 puntos en el resultado de eficacia primaria (reducción de la mortalidad del 40% en la cohorte no intervenida histórica al 30% en el grupo de intervención. 445 pacientes

Criterios de inclusión •  Mayoría de edad. •  Reunir criterios de paciente pluripatológico según la definición

recogida en el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Aquellos que sufren enfermedades crónicas sintomáticas y progresivas de dos ó más de 8 categorías clínicas detalladas en Cuaderno de recogida de datos (CRD).

•  Pertenecer a una zona básica de salud que esté participando en el estudio.

•  Presentar la siguiente situación asistencial: Ingreso hospitalario o en Hospitalización Domiciliaria reciente (en los tres últimos meses).

•  Seguimiento ambulatorio en Unidad de Día, hospital de Día, consulta de M.I. por inestabilidad clínica, sintomatología persistente, reagudizaciones frecuentes, y/o sofisticacion-complejidad terapéutica.

•  Consentimiento informado para participar en el estudio (CRD).

Criterios de exclusión •  Menores de edad. •  Presencia de enfermedad neoplásica maligna ACTIVA salvo

adenocarcinoma de próstata localizado en tratamiento hormonal, y carcinoma basocelular-espinocelular cutáneos.

•  Inclusión en lista activa de trasplante cardíaco, hepático y/o renal. •  Previsión de entrada en programa crónico de depuración extrarrenal. •  Situación clínica de agonía. •  La negativa del paciente (no firma del consentimiento).

Ensayo de intervención definitivo

12 meses

BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva

BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo)

Cohorte prospectiva PROFUND de pacientes pluripatológicos, 1.632 pacientes de 36 hospitales españoles

2007-2008

El diseño que se ha elegido ha sido el ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después

Registro de intervenciones MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

1.Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento: SI / NO 2.Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer): SI / NO

INTERNISTA DE REFERENCIA

3.Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio: SI / NO. 4.Elaborar un plan terapéutico personalizado: SI / NO. 5.Disponibilidad por parte IR de ingresos programados: SI / NO. 6.Atención en consulta especializada por parte del IR: SI / NO.

ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS

7.Elaborar un plan de cuidados personalizados: SI / NO 8.Cursos para pacientes PP y cuidadores: SI / NO

FARMACEUTICO HOSPITALARIO

9.Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión y transcurrido un año. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO 10.Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO. 11.Evaluar la adecuación del tratamiento en el momento de la inclusión del paciente. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.

CRONOLOGÍA PLAN DE TRABAJO

INGRESO H. DOMICILIARIA UNIDAD DE DIA

ACTIVACIÓN

DEL PAC VISITA PROGRAMADA

A LOS 15 DIAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

INCLUSION EN EL

P-IMPACTO

CRD BASAL

CHEQUEO DE LAS 12 INTERVENCIONES

A LOS 2 MESES

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE COORDINADO

CON ATENCIÓN PRIMARIA

EVALUACIÓN AL AÑO DE INCLUSIÓN

CRD A LOS 12 MESES

MORTALIDAD DIAS DE INGRESO DETERIORO FUNCIONAL CALIDAD DE VIDA ADHERENCIA TTO ADECUACIÓN TTO

MEDIDAS RECOMENDACIONES AUTOCUIDADO

FILIACION VALORACIÓN INTEGRAL DATOS ANALITICOS Y ANTROPOMETRICOS CALIDAD DE VIDA ADHERENCIA TTO ADECUACIÓN TTO

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

•  Análisis descriptivo: porcentajes para cualitativas, y medidas centrales (media, mediana) con medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil) para cuantitativas.

•  Para las comparaciones entre el brazo de intervención y el brazo comparador de las variables de eficacia primaria y secundaria se realizarán los test de la Chi2 con corrección de Yates y estadístico de Fisher en caso necesario, T de Student (U Mann-Whitney).

•  Además en el brazo de intervención se realizará un análisis multivariante mediante regresión logística paso a paso hacia atrás para valorar los factores asociados de forma independiente a la supervivencia. En el modelo se incluirán las 10 intervenciones como covariables con el objetivo de conocer el peso independiente de cada una de ellas en términos de beneficio en supervivencia los 12 meses.

•  Para las comparaciones con respecto a las variables de CVRS, adecuación y adherencia farmacéutica se realizarán los mismos test en su formato pareado (muestras relacionadas) al ser los pacientes intervenidos sus propios controles.

•  Todos los cálculos se realizarán con test de dos colas y utilizando los intervalos de confianza del 95%., con el programa estadístico SPSS 16.0. El dintel de significación estadística se establecerá para una p<0.05.

CRM 72 xxxxxxxx Mujer HVR 3 nietdolo Menos de 2 Meses

Pendiente primer cuestionario

AGM 87 yyyyyyyy Varón HVR 4 nietdolo Menos de 2 Meses

Pendiente primer cuestionario

EJS 72 zzzzzzzz Mujer HVR 5 nietdolo Menos de 2 Meses

Pendiente primer cuestionario

Menú Principal Añadir Paciente Documentos Recomendaciones Ránking

Farmacia

PLATAFORMA WEB PARA LA INCLUSIÓN Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES

Recomendaciones

1. Consejos para vivir con diabetes 2. Recomendaciones para el paciente anticoagulado 3. Hoy es un buen día para dejar de fumar 4. Mira por ti, controla tu colesterol 5. El sistema de autonomía y atención a la dependencia en Andalucía 6. Consejos preventivos para el trabajo de cuidar 7. Estudio de prevención de caídas en personas mayores 8. Servicio andaluz de teleasistencia 9. Ante la gripe salud responde 10. Conozca como vivir mejor con la epoc 11. HTA: el asesino silencioso 12. Como utilizar sus medicamentos de forma segura. 13. Recomendaciones para prevenir las heridas por presión 14. Consejos para una alimentación saludable.pdf 15. Dieta de protección cardiovascular.pdf 16. Plan de cuidados al paciente con EPOC con agudizaciones frecuentes.pdf 17. Plan de cuidados al paciente con Insuficiencia Cardiaca.pdf

Menú Principal

© 2010.Proyecto Impacto_____ hardwareclinic.es

RECOMENDACIONES COLGADAS EN LA PLATAFORMA WEB

COMIENZO: 1 OCTUBRE 2010 Plataforma de inclusión:

www.p-impacto.com Direcciones de correo para solicitar

claves: coordinador@p-impacto.com lonietoma@gmail.com