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Adherencia de la expansión de los 10 Pasos a la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales
Dra. Roxana G. ContiPediatra Neonatóloga
Maternidad Sardá
No tengo conflictos de interés a declarar
La lactancia materna ofrece grandes beneficios a los recién nacidos prematuros o enfermos pero
son amamantados menos (PARADOJA)
“La leche humana no es sólo el aporte nutricional perfectamente adaptado para el infante, sino probablemente la medicina personalizada específica más avanzada que recibirá a lo largo de su vida, dada en un momento en que la expresión genética está siendo delineada para la vida.”
“Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect”, C. Victora et al. The Lancet, 2016
Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth
cohort study from BrazilCésar Victora et al. The Lancet Global Health 2015
• Asociación dosis-respuesta entre la duración de la LM, el CI y nivel
educativo. Quienes fueron amamantados > = 12 meses tuvieron CI más alto,
mayor educación y mayores ingresos mensuales respecto a los
amamantados por menos de 1 mes.
• La lactancia materna se asocia con un mejor rendimiento en pruebas de
inteligencia hasta 30 años después, y podría aumentar el nivel educativo y
los ingresos en la edad adulta.
La leche humana de la propia madre es la primera opción para todos los recién nacidos incluyendo a
los prematuros o enfermos
OMS / UNICEF en actualización del 2009 declaró la necesidad de expandir la IHAMN a todo el sistema de salud incluyendo la UCIN para lograr LME hasta 6to. mes y continuar hasta los 2 años o más.
# Beneficios que alcancen a todas las madres y RN para reducir la inequidad y empoderar a los padres, familias, comunidad.
# Internar a un recién nacido en Unidades neonatales NO DEBE IMPEDIR garantizar la lactancia materna al alta.
Actualización 2018 enfoque en integración profunda de IHAMN dentro del sistema de Salud
**Protección, promoción y apoyo de la LM es responsabilidad de todas las instituciones con servicios de maternidad y recién nacidos. Incluye instituciones privadas, públicas, grandes y pequeñas.
**Propone aumentar acceso de los recién nacidos a la lactancia materna en todas las instalaciones.
Diez pasos para una lactancia exitosa. Revisión 2018
Procedimientos de gestión críticos:Paso 1a Cumplir el Código Internacional de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y las resoluciones de la AMS.
Paso 1c Establecer un monitoreo continuo y sistemas de gestión de datos.
Registrar las prácticas clínicas relacionadas con la lactancia materna en sus sistemas de monitoreo y mejora de la calidad.2. Asegurar que el personal tenga los conocimientos, competencia y habilidades para apoyar la LM.
Se necesitan Políticas Públicas para promover, proteger y apoyar la lactancia en las salas neonatales.
Cómo podemos garantizar alimentación con LH a bebés prematuros?
Estrategias/Iniciativas
Hospital Amigo de la Madre y del Niño/aMaternidades Seguras y Centradas en la
Familia.
• Que alcancen a todas las madres y RN.• Reducir la inequidad.• Empoderar a las familias y comunidad.
La producción de leche materna en la UCIN depende del conocimiento sobre técnicas de extracción y los beneficios de la lactancia, y la motivación de las
madres.
Asociación con prácticas para facilitar la lactancia materna
Factores y prácticas asociados a: Lactancia materna exclusiva al alta. Duración adecuada de la LME. Tiempo para el establecimiento de la lactancia.
• Maastrup et al. Factors associated with exclusive breastfeeding of preterm infants. Results from a prospective national cohort study. PLoS ONE 2014
• Maastrup et aI. Breastfeeding Support in Neonatal Intensive Care: A National Survey. Journal of Hum.Lact. 2012
Lactancia de niños/as prematurosFactores asociados a la práctica clínica
•Transición de la sonda al pecho.•Uso de chupetes, pezoneras y biberones.•¿Cuándo debe iniciarse la extracción de leche?•¿Cómo sostener la producción de leche? •Contacto piel a piel para facilitar la lactancia materna. •Alojamiento conjunto o Residencia de madres en las Unidades y su influencia en la lactancia.•Información a las familias sobre beneficios de la lactancia
Contacto piel a piel temprano, continuo y prolongadocon la madre, padre y otros miembros de la familia
• Revisión Cochrane. Comparación con atención convencional: mayor probabilidades de amamantar al alta y 1-3 meses.
Conde-Agudelo, Diaz-Rossello, 2014
• Beneficios en la producción de leche y lactancia materna exitosa.Cattaneo 1998, Charpak 2005, Maastrup 2014
• Revisión de 310 estudios: mejora los resultados LM y el aumento de peso en bebés prematuros.
Ahmed, Sands, 2010
• Aumenta la producción de LH. Pallás, C , 2017
La estabilidad clínica(independiente de la EG) debe ser el único criterio
para la iniciación de la lactancia materna
• RNPT tienen competencias muy tempranas para la lactancia. Nyqvist, 1999, 2008
• Estabilidad → ausencia de apnea severa, desaturación y bradicardia.
• RNPT → capaces de prenderse y succionar directamente del pecho a las 27 semanas de EG y capaces de ingerir leche desde alrededor de las 29 semanas
Nyqvist 1999
Importancia del apoyo a las madres en la iniciación temprana de la lactancia
• Estudio de cohorte de 1221 madres de RNPT → efecto dosis-respuesta entre el inicio de la extracción de leche del pecho después de las 6 horas postparto, y un mayor riesgo de no amamantar de forma exclusiva
Maastrup, 2014
• La extracción manual de calostro y el bombeo de leche materna en los primeros 3 días → volúmenes de leche más altos en primeras 8 semanas
Morton, 2009
• Iniciar la extracción de la leche materna dentro de 1 a 2 horas ha demostrado efectos positivos
Parker 2012, Slusher 2012
Métodos alternativos al biberón hasta que la lactancia esté bien establecida
• El uso de biberones muestra un impacto negativo en la lactancia en el prematuro.
Collins et al. 2004, 2008
• En prematuros tardíos el uso del vasito muestra mejores resultados en el amamantamiento sin prolongar la internación.
Yilmaz et al. 2014
Restringir el uso de chupetes y pezoneras
• La transición de la sonda al pecho se asocia a mejores resultados de lactancia al alta.
Kliethermes 1999
• Sugieren uso del chupete cuando la madre no esté disponible, eventos dolorosos, cuando no pueda recibir confort al pecho.
Nelson 2012, Lago 2009, Pinelli 2005, Victora 1997
• Minimizar el uso del chupete se asocia positivamente al logro temprano de la lactancia y LME al alta.
Maastrup 2014
Expansión de la IHAMN a las Unidades Neonatales
Proteger, promover y apoyar la lactancia en las UCIN y adecuar los Diez pasos de la IHAMN a la realidad institucional
Año 2015
Diez Pasos para una Lactancia Exitosa en las Unidades de Neonatología
• Paso 1: Tener una política de lactancia materna escrita (Igual al primer paso de la IHAMN).
• Paso 2: Capacitar a todo el personal en los conocimientos y habilidades para la aplicación de esta política.
• Paso 3: Informar a las mujeres embarazadas internadas con riesgo de parto prematuro sobre los beneficios de la lactancia materna.
• Paso 4: Estimular el contacto piel a piel temprano, continuo y prolongado (madre, padre, otros)
• Paso 5: Mostrar a las madres cómo iniciar y mantener la lactancia temprana con la estabilidad del bebé como único criterio.
RN prematuros• Competencias muy tempranas para la lactancia. • Capaces de prenderse y succionar del pecho desde EG=27 semanas e ingerir leche desde alrededor EG=29 semanas
(Nyqvist 1999, 2008)•*Expuestos a la experiencia tienen más chances de aprender*Pacientes monitoreados
Diez Pasos para una Lactancia Exitosa a las Unidades de Neonatología
• Paso 6: No dar a los recién nacidos otro alimento o bebida que no sea leche materna, salvo indicación médica. LH fresca de su propia madre 1ra. elección, seguida por LH pasteurizada de Banco.
• Paso 7: Permitir la permanencia de las madres con sus hijos las 24 hs. • Paso 8: Fomentar la lactancia materna a libre demanda o semi-demanda como
estrategia de transición.• Paso 9: Utilizar métodos alternativos al biberón hasta que la lactancia está bien
establecida, y restringir el uso de chupetes/pezoneras /tetinas (Sólo razones justificables)
• Paso 10: Preparar a los padres para continuar lalactancia materna, asegurar acceso al consultorio de lactancia o grupos de apoyo después del alta.
Lactancia en la UCINDesafíos
• Capacitación en LM de todo el personal.• Información a las familias sobre beneficios de la lactancia.• Contacto piel a piel temprano, continuo y prolongado.• Fomentar extracción en CLM.• Iniciar la lactancia temprana con la estabilidad clínica como criterio.• No dar a los recién nacidos otro alimento que no sea leche materna (LH fresca o LH
Banco) • Permanencia de las madres con sus hijos las 24 hs. • Métodos alternativos al biberón (vasito, dedo-jeringa, relactador) • Transición sonda-pecho.• Restringir el uso de chupetes/pezoneras /tetinas.• Asegurar acceso al consultorio de lactancia o grupos de apoyo después del alta.
Conti, R. PRONEO 2018, Mod. 4, Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño
Año 2017Encuesta Internacional de
prácticas relacionadas con la Lactancia Materna en Unidades Neonatales
Evaluación del grado de cumplimiento de la Neo-IHAN
*917 servicios neonatales de 36 países.*Diseño transversal *Encuesta online *15 idiomas *Publicación en 2018*Argentina: 22 Unidades Neonatales * 8 Provincias y CABA
Argentina: participaron 22 Unidades Neonatales• CABA: Htales. Santojanni, Penna, Argerich, Fernandez, Pirovano, Maternidad Sardá.• Prov. Buenos Aires:
-Htal Privado del Sur, Bahia Blanca -Htal Evita, Berazategui. -Htal Materno Infantil de Azul -Htal Interzonal de Ezeiza -Htal Interzonal Diego Paroissien, La Matanza -Htal Mercante, José C. Paz -Htal Interzonal Presidente Perón, Avellaneda
• Tucumán: Inst. Nuestra Señora de las Mercedes, Htal.Presidente Nicolás Avellaneda• Santiago del Estero: Centro Integral de Salud Banda• Rio Negro: Htal. Francisco López Lima, Gral. Roca.• Chubut: Htal. Regional de Comodoro Rivadavia• Corrientes: Htal. Eloísa Torrent de Vidal, Corrientes• Santa Fe: Htal. Alassia, Santa Fe• Jujuy: Htal. Materno Infantil Dr. Héctor Quintana
Compliance with the “Baby‐friendly Hospital Initiative for Neonatal Wards” in 36 countries
Ragnhild Maastrup, Laura N. Haiek, The Neo ‐BFHI Survey Group†Matern Child Nutr. 2018;e12690
Resultados globales:
• Altos Scores de adherencia: Principio 1 (cuidados centrados en la familia), Paso 5 (inicio temprano y mantenimiento de la lactancia) y Paso 6 (uso de LH).
• Bajos Scores: Paso 3 (información prenatal) y Paso 7 (rooming-in)• Alta adherencia en cuidados centrados en la familia, COPAP e
inicio temprano de la lactancia en países de altos ingresos.• Los resultados fueron significativamente más altos en aquellos
hospitales certificados HAMN que en no certificados.
Resultados globales
• 917 Unidades neonatales de 36 países de bajos, medianos y altos ingresos de todos los continentes.
• Mediana internacional: 77• Mediana por pais: 52 a 91• El Principio 1 (cuidados centrados en la familia), el Paso 5 (inicio
temprano y mantenimiento de la lactancia), y el Paso 6 (uso de LH) obtuvieron los scores más altos: 100, 88 y 88, respectivamente.
• El Paso 3 (información prenatal) y el Paso 7 (permanencia de las madres en la UCIN) obtuvieron los puntajes mas bajos: 63 y 67
Muchos paises enrolados tienen parcialmente implementadas las recomendaciones de la Neo-IHAMN
Recordar…Estrategias que han demostrado mejorar las tasas de
LM al alta y luego del alta durante el seguimiento de los niños/as prematuros
• Informar a las mujeres embarazadas internadas con riesgo de parto prematuro, sobre los beneficios de la lactancia materna y la importancia de la estimulación temprana.
• Brindar información acerca de la producción de leche para proporcionar calostro al RN lo antes posible y estimular a la madre a concurrir al Centro de LM.
• Estimular a las familias a realizar COPAP e iniciar la lactancia con la estabilidad clínica como único criterio.
Y más…Estrategias para mejorar las tasas de LM al alta y luego
del alta durante el seguimiento
• Los bebés prematuros que egresan de la UCIN se habrán beneficiado con la transición de la sonda al pecho y el uso restringido de biberones, tetinas, chupetes y pezoneras.
• También al ser puestos al pecho para recibir confort ante procedimientos dolorosos.
• Haber utilizado métodos alternativos al biberón hasta establecer la lactancia: dedo-jeringa, vasito o relactador.
Antes del alta la mamá necesita:
• Ser capaz de alimentar a su bebé.• Conocer la importancia de la lactancia exclusiva hasta el 6to mes.• Reconocer si la lactancia esta yendo bien.• Conocer distintas posiciones para amamantar y la correcta
prendida.• Estar informada acerca de cómo obtener apoyo para la lactancia
luego del alta.
Algunas reflexiones• Las acciones del equipo de salud pueden influir sobre la
lactancia, la decisión de la madre para amamantar y su evolución a largo plazo.
• Internar a un recién nacido en Unidades neonatales NO DEBE IMPEDIR garantizar la lactancia materna al alta.
• La atención durante la internación, el apoyo de las madres por personal capacitado y la información oportuna y adecuada tienen gran impacto en el éxito de la lactancia.
