adenopatia cervical

Adenopata cervical: conducta prcticaT. Truong Tan Trung, F. Tankr

Las adenopatas cervicales son un motivo frecuente de consulta y plantean un problema diagnstico quese resuelve con facilidad si se realiza un estudio meticuloso. Se debe descartar en prioridad la posibilidadde una adenopata metastsica de un cncer de las vas aerodigestivas superiores o de una hemopatamaligna. Por tanto, cualquier adenopata con un dimetro superior a 1 cm y cuya etiologa no se conozcade antemano, as como cualquier tumefaccin cervical de ms de 1 mes de evolucin, debe explorarse deforma rigurosa y someterse a una consulta sistemtica por un otorrinolaringlogo. 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Adenopata; Exploracin ORL; Hemopata; Metstasis cervical de un cncer de las VADS;Cervicotoma

Plan

Introduccin 1

Anatoma 1Anatoma descriptiva de los elementos linfticos del cuello 1Nomenclatura clnica 2Clasificacin de la afectacin ganglionar segn la clasificacinTNM del AJC y de la UICC de 2002 2

Diagnstico positivo 2Anamnesis 2Exploracin fsica 2Pruebas complementarias 3

Diagnstico diferencial 4Falsas tumefacciones cervicales 4Tumefacciones cervicales aisladas 4

Diagnstico etiolgico 4Adenopatas benignas 4Adenopatas primarias malignas: hemopatas 6Adenopatas malignas metastsicas 6

Conclusin 6

IntroduccinEl diagnstico positivo de una adenopata cervical suele ser

sencillo. El problema que se plantea es el del diagnsticoetiolgico. El aumento de volumen de un ndulo puede reflejaruna afeccin benigna (inflamatoria o infecciosa) o maligna(primaria o secundaria). Una exploracin fsica rigurosa debepermitir, en la mayora de los casos, sospechar un diagnstico,confirmarlo mediante pruebas complementarias apropiadas ydefinir la estrategia teraputica.

Anatoma

Anatoma descriptiva de los elementoslinfticos del cuello [1]

Los ndulos linfticos cervicales se disponen segn elesquema clsico del crculo de Cuno, dispuesto sobre dostringulos de Rouvire.

Cadena linftica pericervical de Cuno (Fig. 1)

Los ndulos occipitales, mastoideos, parotdeos, submandi-bulares y submentonianos se disponen desde el occipucio a lapunta del mentn.

Cadena linftica cervical

Consta de: los linfticos superficiales: satlites de las venas yugulares

externas y anteriores; los linfticos previscerales: ndulos retrofarngeos, prelarn-

geos y recurrenciales; los linfticos profundos corresponden al tringulo de Rou-

vire (Fig. 1), cuyo borde anterior corresponde a la cadenayugulocarotdea. De arriba hacia abajo, se distinguen: losndulos yugulocarotdeos superiores (o subdigstricos), losndulos yugulocarotdeos medios (o supraomohioideos) y losndulos yugulocarotdeos inferiores (o infraomohioideos). Elborde posterior del tringulo corresponde a la cadena gan-glionar satlite del ramo externo del nervio espinal y, porltimo, el borde inferior se relaciona con la cadena ganglio-nar cervical transversa, satlite de los vasos cervicalestransversos. En el lado izquierdo, contiene el ndulo deTroisier.

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1Tratado de Medicina

Nomenclatura clnica (Fig. 2)

Segn la American Academy of Otolaryngology-Head andNeck Surgery (AAO-HNS), la regin cervical se divide en seisgrupos ganglionares [2]. Grupo I: grupos ganglionares submentoniano (grupo IA) y

submandibular (grupo IB), separados por el vientre anteriordel msculo digstrico.

Grupo II: grupo ganglionar yugular superior, que comprendelos grupos ganglionares subdigstrico (IIA) y retroespinal (IIB),separados por el nervio espinal.

Grupo III: grupo ganglionar yugular medio.

Grupo IV: grupo ganglionar yugular inferior. Comprende elsubgrupo IVA, profundo respecto al vientre esternal delmsculo esternocleidomastoideo (grupos ganglionares supra einfraomohioideos).

Grupo V: grupo ganglionar cervical posterior. Comprende lossubgrupos VA (espinal posterior) y VB (cervical transverso,supraclavicular) separados por el vientre posterior del omo-hioideo.

Grupo VI: grupo ganglionar cervical anterior, que comprendelos ndulos prelarngeos, pretraqueales y recurrenciales.

Clasificacin de la afectacin ganglionarsegn la clasificacin TNM del AJCy de la UICC de 2002 (Fig. 3)

Esta clasificacin se resume en el Cuadro I.

Diagnstico positivoEl proceso del diagnstico clnico trata de confirmar la

presencia de una adenopata y de definir su origen y sunaturaleza.

Anamnesis

Permite orientar el diagnstico y debe precisar: la edad del paciente: en los nios, las enfermedades inflama-

torias o infecciosas son ms frecuentes. Una adenopata deaspecto maligno en un paciente joven orienta sobre todohacia una hemopata maligna y en los mayores de 50 aos,hacia un cncer de las vas aerodigestivas superiores (VADS).El riesgo de malignidad aumenta con la edad;

los antecedentes, sobre todo la existencia o el antecedente deuna enfermedad sistmica conocida (sarcoidosis, lupuseritematoso agudo diseminado [LEAD], artritis reumatoide,etc.), una intervencin quirrgica cervicofacial o del cuerocabelludo, radioterapia cervical, tuberculosis o primoinfeccintuberculosa o incluso de un trasplante o de inmunosupresinadquirida o teraputica;

los tratamientos farmacolgicos previos o actuales (hidan-tona, carbamazepina, etc.);

el estilo de vida: tabaquismo y alcoholismo, profesin,exposicin a animales (contacto con gatos, perros, aves, caza,peces), conducta sexual, viajes recientes, etc.;

el estado vacunal, sobre todo frente a la tuberculosis y lasenfermedades exantemticas (sarampin-parotiditis-rubola,etc.);

el origen tnico, porque los pacientes originarios del Magreby de Asia estn expuestos al cncer de cavum;

el modo y el contexto de aparicin: inicio agudo o progre-sivo, existencia de una infeccin dental u otorrinolaringol-gica (ORL) en los das previos o de una alteracin cutnea;

el antecedente de un contagio reciente o antiguo (tuberculo-sis, contacto con nios);

los signos funcionales ORL asociados: disfagia, odinofagia,disfona, disnea larngea, otalgia, epistaxis, obstruccin nasal,hipoacusia;

los signos generales: alteracin del estado general, fiebre,diaforesis nocturna, escalofros, prurito.

Exploracin fsica

La exploracin fsica cervical precisa las caractersticas de laadenopata o adenopatas (localizacin, dimensin, nmero).Estos tres criterios se indican en un esquema con fecha. Hayque apreciar la consistencia de la adenopata (blanda reni-tente, firme, dura y fija), su sensibilidad a la palpacin, sumovilidad o su adherencia a la piel o a los planos profundose incluso su carcter inflamatorio.

Figura 1. Topografa de los ndulos del cuello. 1. Ndulos submento-nianos; 2. ndulos submandibulares; 3. ndulos subdigstricos; 4. ndu-los retroauriculares; 5. ndulos intraparotdeos; 6. ndulos espinales;7. ndulos yugulocarotdeos medios; 8. ndulos yugulocarotdeos infer-iores; 9. ndulos supraclaviculares; 10. ndulos occipitales; 11. nduloprelarngeo.

Figura 2. Sistematizacin de los ndulos del cuello (American Head andNeck Society).

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2 Tratado de Medicina

La exploracin ORL debe ser completa y hay que explorar lacavidad bucal, la orofaringe, la faringolaringe, las fosas nasales,el cavum, el conducto auditivo externo y la membranatimpnica. Esta exploracin consta de inspeccin y de palpa-cin (en ocasiones bidigital) del suelo de la boca y de laorofaringe (amgdalas palatinas, base de la lengua) para nopasar por alto una induracin submucosa sospechosa de uncarcinoma en un paciente con factores de exposicin (alcoho-lismo, tabaquismo). La exploracin se completa con la bs-queda de una tumefaccin de la glndula partida o tiroides,de una lesin tumoral cutnea facial o del cuero cabelludo.

La exploracin general se realiza mediante la palpacin de lasotras reas ganglionares (axilas, inguinales) y por la bsquedade esplenomegalia.

Pruebas complementarias

Las pruebas que deben plantearse son numerosas y su pres-cripcin depende del contexto y de la hiptesis etiolgica quese sospeche despus de la anamnesis y de la exploracin fsica.

Sin embargo, algunas pruebas esenciales permiten estableceruna primera orientacin. Este estudio bsico consta de unhemograma completo con plaquetas, velocidad de sedimenta-cin globular y determinacin de la protena C reactiva,intradermorreaccin con 10 unidades de tuberculina, radiografade trax anteroposterior y lateral y, en adultos, una serologa delvirus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Algunas serolo-gas o una bsqueda de agentes patgenos especficos sesolicitan segn el cuadro clnico (toxoplasmosis, rubola, virusde Epstein-Barr, enfermedades por araazo de gato, micobacte-rias atpicas, etc.). La ecografa cervical es til sobre todo si se duda entre el

diagnstico de tumor primario o adenopata cervical. Estaexploracin rpida, fcil, no invasiva y reproducible tambinpermite explorar las glndulas tiroides, paratiroides y sub-maxilar, as como guiar una posible puncin con aguja finacon fines citolgicos [3].

La puncin citolgica con aguja fina es muy til, pero slotiene un valor orientativo, porque su sensibilidad y suespecificidad son menores que el anlisis histolgico, inclusosi la realiza un anatomopatlogo entrenado. Dicho de otromodo, esta exploracin slo tiene valor si es positiva [4].

La biopsia ganglionar es un procedimiento perjudicial en casode adenopata metastsica. La rotura capsular creada por labiopsia se asocia a una tasa mayor de recidiva ganglionar ode metstasis visceral posteraputica [5]. De este modo, lanica tcnica quirrgica ganglionar justificada es la cervico-toma exploradora con anlisis histolgico intraoperatorio detodo el ganglio, cuando ste es extirpable.

La tomografa computarizada (TC) cervical con inyeccin decontraste es til en caso de duda diagnstica con un tumornervioso o de las glndulas salivales, pero tambin simple-mente para apreciar las relaciones de la adenopata con el ejevasculonervioso. Pode de manifiesto las caractersticasque apuntan hacia la malignidad (adenopata voluminosa ynecrtica) y aporta informaciones esenciales al cirujano encaso de cervicotoma. En los tumores faringolarngeos,forma parte del estudio de extensin locorregional deltumor [6].

Figura 3. Clasificacin N (nodes) (American Joint Committee on Cancer, 2002).

Cuadro I.Reglas de clasificacin de la afectacin de los ndulos linfticos segn laclasificacin TNM (tumor-ndulos-metstasis) del American JointCommittee on Cancer (AJC) y de la Unin Internacional Contra el Cncer(UICC) de 2002. La clasificacin tiene en cuenta la exploracin fsica yradiolgica..

N0 Sin signos de afectacin de los ndulos linfticos regionales

N1 Metstasis en un nico ndulo linftico homolateral 3 cm ensu dimetro mayor

N2 Metstasis nica en un solo ndulo linftico homolateral> 3 cm o 6 cm en su dimetro mayor; metstasis ganglionareslinfticas bilaterales o contralaterales, todas 6 cm en su di-metro mayor

N2a: metstasis en un nico ndulo > 3 cm pero 6 cmN2b: metstasis homolaterales mltiples todas 6 cmN2c: metstasis bilaterales o contralaterales 6 cm

N3 Metstasis en un ndulo linftico > 6 cm en su dimetro mayor

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Diagnstico diferencialFalsas tumefacciones cervicales

Son el reflejo de estructuras anatmicas normales, en especialen las personas delgadas. Puede tratarse de un bulbo carotdeoateromatoso voluminoso, de un asta mayor del hueso hioides oincluso de la apfisis transversa del atlas (C1). Estos posibleserrores diagnsticos suelen ser relieves simtricos.

Tumefacciones cervicales aisladasPueden ser mediales o laterales.

Tumefacciones cervicales mediales

En la regin submentoniana, se debe descartar un quiste delconducto tirogloso de localizacin alta (quiste suprahioideo),cuya caracterstica es que asciende durante la deglucin.Tambin puede tratarse de un quiste dermoide del suelo de laboca, en el que la palpacin bidigital (intra y extrabucal)permite el diagnstico. Se trata de un tumor embrionarioinfantil o de la adolescencia, indoloro y, en la mayora de lasocasiones, renitente o fluctuante.

En la regin hioidea, se trata casi siempre de un quiste delconducto tirogloso, que es un tumor liso, ms o menosvoluminoso, adherido al hueso hioides, con el que se elevadurante la deglucin. De forma excepcional, un tiroidesectpico puede ponerse de manifiesto por una ecografacervical o, en ocasiones, por una gammagrafa tiroidea.

En la regin larngea, las lesiones son menos frecuentes. Latumefaccin puede corresponder a un cncer larngeo exte-riorizado, un tumor benigno (condroma) o incluso a unlaringocele externo (bolsa area proveniente del ventrculolarngeo), que es excepcional.

En la regin tiroidea, la tumefaccin refleja una enfermedaddel cuerpo de la glndula tiroides: tiroiditis, bocios y adeno-mas, cncer de tiroides y en menos ocasiones un quistebranquial de la 4.a hendidura.

En la regin supraesternal, las tumefacciones son menosfrecuentes y se relacionan con una enfermedad tiroidea(bocio intratorcico, cncer extenso del tiroides), un quistedermoide o, de forma ms excepcional, una enfermedad delos grandes vasos arteriales del mediastino superior, unaenfermedad tmica o paratiroidea.

Tumefacciones cervicales laterales

En la regin yugulocarotdea

Las etiologas son muy numerosas y pueden ser de origencongnito o adquirido. Los tumores congnitos estn representados sobre todo por el

quiste amigdaloide y el linfangioma qustico. El quisteamigdaloide (o linfoepitelial o quiste del seno cervical) sepresenta en forma de una tumefaccin superficial renitente,situada en el borde anterior del msculo esternocleidomastoi-deo. Su naturaleza qustica se confirma mediante ecografa oTC. Su tratamiento consiste en una exresis quirrgica.El linfangioma qustico existe desde el nacimiento o semanifiesta en los primeros meses en forma de una tumefac-cin blanda, abollonada, con lmites mal definidos, devolumen variable y en ocasiones azulada. La masa puede serpolilobulada y se asocia a localizaciones faringolarngeas o dela cavidad bucal. Su tratamiento quirrgico es difcil debidoa su localizacin, su extensin (que suele ser considerable) ya la fragilidad extrema de su pared, que expone a recidivasfrecuentes en caso de rotura intraoperatoria.

Los tumores pulstiles (aneurisma carotdeo, fstula yuguloca-rotdea, tumores del glomus carotdeo: paraganglioma)presentan caractersticas semiolgicas que permiten recono-cerlos a la perfeccin mediante una exploracin atenta. Sonpulstiles, expansivos y presentan un soplo o un frmito enla palpacin.

Los tumores nerviosos son infrecuentes y pueden afectarsobre todo al nervio vago o al hipogloso. Su presentacinclnica consiste en una masa firme y en la mayora de lasocasiones indolora. Se debe tratar de buscar un dficit(disfona, trastorno de la protraccin lingual) que no siempreaparece, incluso en caso de gran volumen tumoral.

Los tumores del polo inferior de la partida no siempre sonfciles de distinguir de una adenopata subdigstrica, sobretodo en los pacientes que presentan una hipertrofia delparnquima glandular (alcoholismo, grandes comedores depan, etc.) o en los ancianos, donde la ptosis glandular esfrecuente.

En la regin submandibular

Las tumefacciones se relacionan con una enfermedad de lasglndulas salivales, sobre todo una submaxilitis crnica deorigen litisico, causante de clicos salivales durante lascomidas. La exploracin puede poner de manifiesto la presenciade secreciones purulentas en el orificio del conducto de Whar-ton y la palpacin de la zona anterior del suelo de la bocapermite evidenciar el clculo.

Los tumores que se desarrollan en la glndula submandibularcorresponden a una adenopata intraglandular o a un tumorprimario (adenoma mono o pleomorfo, adenocarcinoma).

En la regin supraclavicular

Las tumefacciones son infrecuentes. Pueden citarse elschwannoma del plexo braquial y el cncer del vrtice pulmo-nar con sndrome de Pancoast.

En las regiones espinal y del trapecio

Las tumefacciones tambin son excepcionales y correspondenen la mayora de las ocasiones a tumores nerviosos (schwan-noma del XI o del plexo cervical superficial) cuyo diagnsticose basa en la resonancia magntica (RM) con inyeccin degadolinio.

Otras regiones

En todas las regiones cervicales pueden aparecer lipomas oangiomas.

Diagnstico etiolgicoTal y como se ha indicado con anterioridad, se basa en una

anamnesis precisa, una exploracin general y ORL completa, ascomo en un primer estudio de cribado que permiten distinguirlas adenopatas benignas, las adenopatas primarias malignas ylas adenopatas malignas metastsicas.

Adenopatas benignas

Adenopatas infecciosas inespecficas

Son secundarias a una localizacin infecciosa cervicofacial deorigen dental, amigdalino (amigdalitis, flemn periamigdalino),otolgico (fornculo del conducto auditivo externo, otitisexterna, etc.) gingivobucal (aftas, glositis) o cutneo (picadurade insecto, dermatosis sobreinfectadas, etc.).

Adenopatas infecciosas especficas

La mononucleosis infecciosa (MNI) relacionada con la primoin-feccin por el virus de Epstein-Barr afecta sobre todo a losadolescentes y los adultos jvenes. La transmisin es salivaly se trata de la clsica enfermedad del beso. No hayrecidivas sintomticas en las personas sanas; la primoinfec-cin confiere una inmunidad slida. Provoca una poliadeno-pata cervical difusa inflamatoria y, a menudo, dolorosa. Enla exploracin orofarngea se observa una amigdalitis erite-matopultcea o seudomembranosa, con prpura petequial del



velo y seudomembranas no adherentes que respetan la vula.En la exploracin somtica se observa una esplenomegalia,un exantema morbiliforme del tronco y de la raz de losmiembros y fiebre, que a veces es elevada. El cuadro clnicose completa con astenia, en ocasiones profunda. En menosocasiones, pueden aparecer manifestaciones hepticas. Elestudio biolgico pone de manifiesto un sndrome mononu-clesico y, en ocasiones, citlisis heptica y trombocitopenia.La prueba MNI y la reaccin de Paul-Bunnell-Davidsohnconfirman el diagnstico, pero cuando estas pruebas sonnegativas, slo la serologa del virus de Epstein-Barr permiteconfirmar la enfermedad. El tratamiento es sintomtico y laprescripcin de aminopenicilina est contraindicada debido alriesgo de exantema cutneo. La curacin es espontnea, peropuede requerir varias semanas.

La rubola se sospecha por el antecedente de un contagio connios afectados y por la presencia de adenopatas cervicalesmltiples y posteriores (occipitales y espinales), de exantemay de artralgias. El hemograma completo pone de manifiestoun sndrome mononuclesico asociado a plasmocitosis. Laserologa confirma el diagnstico y el tratamiento es sin-tomtico.

La primoinfeccin por VIH debe sospecharse en todos losadultos ante el carcter trpido y prolongado de las adeno-patas. El diagnstico se confirma por la serologa del VIH(solicitada con la conformidad del paciente). Se debe sospe-char tambin un posible linfoma inaugural.

La toxoplasmosis es una enfermedad asintomtica en lamayora de los casos, y se relaciona con una infeccin por unprotozoo: Toxoplasma gondii. El diagnstico se sospecha antela presencia de adenopatas cervicales mltiples posteriores,de evolucin clnica insidiosa (varios meses) en un pacienteque tenga contacto con gatos. El hemograma completomuestra un sndrome mononuclesico inespecfico. El dia-gnstico slo es serolgico. La toxoplasmosis se cura de formaespontnea. La gravedad se relaciona con el riesgo de toxo-plasmosis congnita, cuyo tratamiento se basa en la espirami-cina.

La enfermedad del araazo de gato o linforreticulosis benigna deinoculacin es secundaria a la infeccin por un bacilo gram-negativo: Rochalimaea henselae. El diagnostico se sospechaante un contagio con gatitos, una lesin primaria de inocu-lacin de tipo ppula o pstula y por la aparicin, alrededorde 15 das despus, de una o varias adenopatas en el territo-rio de drenaje de esta lesin primaria, que en el 10% de loscasos pueden evolucionar a la fistulizacin. La serologaconfirma el diagnstico cuando el ttulo de anticuerpos essuperior o igual a 1/512, pero en la fase inicial de la enfer-medad, las inmunoglobulinas M (IgM) suelen ser negativas.Una primera serologa negativa no descarta el diagnstico,por lo que se debe repetir a los 15 das. Cuando la serologasigue siendo negativa pero la presentacin clnica es muysugerente, se recomienda realizar una escisin quirrgica parael estudio histolgico y mediante reaccin en cadena de lapolimerasa (PCR). La histologa es inespecfica y muestra unagranulomatosis gigantocelular con necrosis central inespec-fica. La PCR realizada en los 2 primeros meses de evolucinpermite un diagnstico de certeza. El tratamiento es sintom-tico en las formas benignas o se basa en una antibioticotera-pia con un macrlido.

La tuberculosis est en fase de recrudescencia. La afectacinganglionar extratorcica es la ms frecuente de las localiza-ciones extrapulmonares. La localizacin cervical representa el70-90% de los casos de adenopatas perifricas tuberculosas.Afecta sobre todo a las poblaciones de emigrantes, lasdesfavorecidas y a las personas inmunodeficientes. La presen-tacin clnica de las tuberculosis ganglionares es polimorfa,pero se trata sobre todo de una enfermedad locorregional. Enla mayora de los casos, se trata de una primoinfeccin bucalo farngea que pasa desapercibida; la adenopata suele sernica, satlite del chancro de inoculacin. La enfermedadsuele evolucionar hacia la necrosis y la fistulizacin. La

intradermorreaccin a la tuberculina y la radiografa de traxson indispensables para el diagnstico, pero pueden sernegativas en las formas ganglionares puras. La puncin-aspiracin con aguja fina o la biopsia ganglionar es de granutilidad en este caso, al permitir un estudio citolgico ybacteriolgico. El diagnstico slo debe aceptarse si lacitologa es concluyente o si el estudio bacteriolgico permiteel aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento esmdico y consta de una tetraterapia durante 6-9 meses. Laciruga slo est indicada si fracasa el tratamiento mdico [7].

Las micobacteriosis atpicas estn dominadas por las infeccio-nes relacionadas con dos agentes: Mycobacterium kansasii yMycobacterium scrofulaceum. Afectan sobre todo a nios de1-3 aos, en quienes las adenopatas inflamatorias se locali-zan preferentemente en la zona submaxilar y evolucionancon rapidez hacia la fistulizacin. El diagnstico puedeestablecerse durante el estudio del pus obtenido por puncincon aguja fina, pero sobre todo por cultivo. Sin embargo, laprueba bacteriolgica es difcil de obtener. Los tratamientosantibiticos son ineficaces, por lo que el tratamiento se basaen la extirpacin quirrgica.

La brucelosis humana guarda una estrecha relacin con lainfeccin animal que afecta sobre todo a los rumiantes(bovinos, caprinos, ovinos). Por ello, los profesionales msexpuestos son los pastores, los veterinarios y los empleadosde mataderos. El contagio no profesional se produce por laingestin de quesos frescos. Desde el punto de vista clnico,las adenopatas son firmes, poco dolorosas, situadas en la basedel cuello y se asocian a hepatoesplenomegalia. La fiebreondulante con diaforesis y dolor orienta el diagnstico (lafiebre persiste varios das, luego disminuye y despus se elevade nuevo). Se asocia a diaforesis nocturna abundante y a unasensacin de malestar con artromialgias. El diagnstico sebasa en la serologa de Wright y los hemocultivos. Las ciclinasson los antibiticos de referencia.

La tularemia es secundaria a la infeccin por un bacilogramnegativo: Francisella tularensis. El reservorio est consti-tuido por los roedores. El contagio se produce durante lamanipulacin de una liebre en la mayora de los casos. Portanto, afecta a las personas que estn en contacto con la caza.La adenopata suele ser voluminosa, dolorosa, muy inflama-toria y evoluciona con rapidez hacia la fistulizacin. Eldiagnstico serolgico confirma la enfermedad. El trata-miento antibitico se basa en las ciclinas o el trianfenicolasociado a un aminoglucsido.

La sfilis se debe a Treponema pallidum, responsable de la sfilisvenrea. Las adenopatas aparecen sobre todo durante la sfilisprimaria y secundaria. En la fase primaria, la adenopata esvoluminosa, fra, indolora, nica y satlite de un chancro deinoculacin bucal. En la fase secundaria, las adenopatas sonmltiples, firmes, indoloras y a veces se localizan a nivelespinal y se asocian a la clsica rosola. El diagnstico puedeestablecerse por la demostracin de Treponema pallidum en elestudio directo durante la fase primaria y a partir de la tomade muestras a nivel del chancro o del producto de la puncinganglionar. En todos los casos, los estudios serolgicosconfirman el diagnstico. El tratamiento se basa en lapenicilina.

Adenopatas no infecciosas

La sarcoidosis es una enfermedad cuyo diagnstico se basa endatos clnicos, radiolgicos, biolgicos e histolgicos. Debesospecharse ante la presencia de adenopatas cervicales bajas,firmes, indoloras, mviles y no inflamatorias, que seanmenores de 2 cm. Constituyen un modo de presentacinhabitual y suelen asociarse a adenopatas mediastnicasvisibles en la radiografa de trax. Las localizaciones medias-tnicas y pulmonares estn presentes en ms del 80% de loscasos. Tambin se observa una anergia tuberculnica y unaumento de la concentracin srica de la enzima converti-dora de angiotensina I. El estudio histolgico de una adeno-



pata fcilmente accesible es un elemento indispensable parael diagnstico, al mostrar granulomas epitelioides y giganto-celulares sin necrosis caseosa central.

La artritis reumatoide es una etiologa infrecuente cuyodiagnstico es clnico. Las adenopatas suelen ser pequeas yno inflamatorias.

El LEAD tambin es una etiologa infrecuente, en la que lasadenopatas son voluminosas y sin caractersticas inflamato-rias. Se integran en un contexto de enfermedad sistmica.

La hipersensibilidad a ciertos frmacos puede provocar unapoliadenopata. Se han implicado muchas sustancias, sobretodo hidantonas, carbamazepina, rifampicina, penicilinas,captopril y metildopa.

La implantacin de silicona puede provocar adenopatasinflamatorias satlites por una intolerancia local a losimplantes.

La enfermedad de Rosai-Dorfman es una etiologa excepcionalque afecta, en el 80% de los casos, a personas menores de20 aos. Las adenopatas cervicales son indoloras, mltiplesy voluminosas. Se asocia una prdida de peso, as comofiebre. El diagnstico se basa en la histologa, que muestrauna histiocitosis sinusal citofgica. No se ha descrito ningncaso de degeneracin maligna. La evolucin sin tratamientoes favorable de forma espontnea.

La enfermedad de Kikuchi tambin es rarsima, pero su preva-lencia est subestimada. Esta enfermedad predomina en lasmujeres de unos 30 aos. El cuadro clnico asocia unapoliadenopata cervical no supurada y fiebre de 38-40 C enalrededor del 55% de los casos. La velocidad de sedimenta-cin est elevada. El diagnstico es histolgico y demuestrauna linfadenopata necrosante histioctica. El pronstico sueleser favorable sin tratamiento en unos meses. No se hadescrito ningn caso de degeneracin maligna.

La enfermedad de Kimura es una afeccin infrecuente queafecta de forma preferente a personas orientales jvenes.Asocia una poliadenopata cervical crnica y una eosinofilia.El diagnstico es histolgico, al observar folculos linfoidescon agregados eosinfilos.

Adenopatas primarias malignas:hemopatas

Las adenopatas cervicales que forman parte de una hemopa-ta maligna suelen asociarse a localizaciones ganglionaresextracervicales (inguinales, axilares, etc.) y/o a hepatoespleno-megalia. Asimismo, la participacin de los territorios profundos,torcicos y/o abdominales es sugestiva. Estas adenopatas suelenser firmes, mviles e indoloras. El hemograma orienta eldiagnstico. La enfermedad de Hodgkin. El paciente habitual es un adulto

joven, aunque la enfermedad puede aparecer a cualquieredad. El diagnstico se sospecha ante una o varias adenopa-tas firmes, mviles e indoloras. La localizacin supraclavicu-lar es la ms frecuente. Estas adenopatas cervicales sondolorosas en ocasiones durante la ingesta de alcohol, seasocian a hepatoesplenomegalia y a signos generales (fiebresin causa infecciosa, diaforesis nocturna, alteracin del estadogeneral). La puncin-aspiracin con aguja fina puede orientarel diagnstico al mostrar las clulas de Reed-Sternberg. Eldiagnstico se realiza mediante el estudio histolgico intrao-peratorio durante la cervicotoma y se confirma por elresultado anatomopatolgico definitivo. El tratamiento sebasa en la quimio y radioterapia.

Los linfomas no Hodgkin son responsables de adenopatas quesuelen ser voluminosas sin otra caracterstica especial. Eldiagnstico suele sospecharse por la puncin-aspiracin paracitologa. La adenectoma durante la cervicotoma, conestudio histolgico, permite el diagnstico de certeza y, sobretodo, la tipificacin del linfoma, lo que es indispensable paradefinir una lnea teraputica adecuada.

Las otras enfermedades (leucemia linfoide crnica, leucemiaaguda, etc.) se sospechan segn las caractersticas del

paciente, sobre todo la edad (adultos mayores de 50 aos enla leucemia linfoide crnica). Las adenopatas cervicales noson el modo de revelacin ms frecuente. Su diagnstico sebasa en el hemograma completo.

Adenopatas malignas metastsicas

Pueden presentarse varias situaciones clnicas. Si la exploracin ORL pone de manifiesto una lesin ORL

primaria, la adenopata corresponde a una lesin metastsicaindicativa de una evolucin regional de la enfermedad. Eltratamiento del paciente comienza con un estudio de exten-sin completo que consta de:C una evaluacin local mediante panendoscopia de las VADS

bajo anestesia general, una TC con contraste y, en ocasio-nes, una RM segn la localizacin tumoral (cavidad bucaly orofaringe sobre todo);

C una evaluacin regional (TC con contraste, tomografa poremisin de positrones con fusin de imgenes de TCdurante la evaluacin) y general (TC de trax y fibroendos-copia bronquial en caso de anomalas, TC abdominal oecografa heptica, estudio biolgico heptico, bsqueda demetstasis seas y cerebrales en caso de signos clnicos dealerta) en busca de metstasis viscerales y de localizacionestumorales sincrnicas.El tratamiento de la adenopata forma parte del trata-miento de la lesin primaria.

Si en la exploracin ORL, la panendoscopia y el estudio radiolgicolocorregional no se encuentra un tumor primario, la cervicotomaexploradora con adenectoma y estudio intraoperatoriopermite orientar el diagnstico. En este caso tambin puedenindividuarse varias situaciones.C Si el estudio histolgico apunta hacia un carcinoma epider-

moide, la adenopata puede corresponder a una metstasisde un tumor primario digestivo (sobre todo en caso dendulo de Troisier) o pulmonar (que debe sospecharse antecualquier adenopata supraclavicular) y se realizar unestudio especfico. La adenopata tambin puede revelaruna lesin de la regin ORL que no se haya encontradodurante el estudio. En tal caso, se habla de adenopataprevalente, sin puerta de entrada o de apariencia primaria.La estrategia en estos casos est bien sistematizada y es lasiguiente: la adenectoma se sigue de un vaciamientoganglionar cervical completo y, segn muchos equipos, deuna amigdalectoma homolateral para buscar un foco demicrocarcinoma amigdalino (lo que elimina la situacin deadenopata sin puerta de entrada si est presente). Deforma secundaria, se plantea una radioterapia externacomplementaria de los territorios ganglionares homolate-rales en todos los casos [8]. Esta irradiacin se extiende atoda la regin ORL en caso de negatividad del anlisis dela amgdala o respeta la rinofaringe si se ha demostrado uncarcinoma amigdalino.

C Si el estudio histolgico apunta hacia un adenocarcinoma, enun primer momento se analiza el tiroides (estudio hormo-nal tiroideo, ecografa cervical, gammagrafa tiroidea). Encaso de negatividad, se busca una lesin digestiva (sobretodo en presencia de un ndulo de Troisier), pulmonar (sihay adenopatas supraclaviculares), renal, prosttica omamaria.

ConclusinCualquier adenopata cervical de ms de 1 mes de evolucin

debe explorarse de forma rigurosa. Siempre debe descartarse unahemopata o la metstasis de un cncer. La exploracin por unORL debe ser sistemtica. La biopsia est absolutamentecontraindicada.



Bibliografa

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T. Truong Tan Trung, Chef de clinique des Universits, assistant des Hpitaux.F. Tankr, Professeur des Universits, praticien hospitalier ([email protected]).Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex13, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Truong Tan Trung T., Tankr F. Adnopathie cervicale : conduite tenir. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0490, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin Casoclnico

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Adenopata cervical: conducta prcticaIntroduccinAnatomaAnatoma descriptiva de los elementos linfticos del cuelloCadena linftica pericervical de Cuno Cadena linftica cervical

Nomenclatura clnica Clasificacin de la afectacin ganglionar segn la clasificacin TNM del AJC y de la UICC de 2002

Diagnstico positivoAnamnesisExploracin fsicaPruebas complementarias

Diagnstico diferencialFalsas tumefacciones cervicalesTumefacciones cervicales aisladasTumefacciones cervicales medialesTumefacciones cervicales lateralesEn la regin yugulocarotdeaEn la regin submandibularEn la regin supraclavicularEn las regiones espinal y del trapecioOtras regiones

Diagnstico etiolgicoAdenopatas benignasAdenopatas infecciosas inespecficasAdenopatas infecciosas especficasAdenopatas no infecciosas

Adenopatas primarias malignas: hemopatasAdenopatas malignas metastsicas

Conclusin

adenopatia cervical

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