CASO INTERESANTE

DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: M.E.R.P EDAD: 32 a. SEXO: Femenino. EXPEDIENTE: 21453 ESCOLARIDAD: 5º Grado DIRECCION: Bº Los Remedios, Santa

María, Usulután. OCUPACION: Empleada Domestica.

« LA TOS»

CONSULTA POR:

PRESENTE ENFERMEDAD:

Paciente sin antecedentes mórbidos previos , que en esta ocasión consulto con historia de dos meses de presentar tos con expectoración blanquecina, no cianotizante no emetizante. Que se acompaña de hiporexia, palidez, perdida de peso la cual no sabe precisar.

Dos semanas previas se agrega fiebre de tipo intermitente, no cuantificada a predominio nocturno con diaforesis, sin calofríos.

Por lo que consulto en Unidad de Salud donde la medicaron con acetaminofén mas amoxicilina con lo que consigue leve mejoría de los síntomas. Pero acusa que dos días previos la tos se exacerba y presenta disnea no relacionada con el esfuerzo físico por lo que consulta en hospital de Usulután, donde la ingresan le toman exámenes, y deciden referirla.

ANTECEDENTES PERSONALES:

No antecedentes médicos previos. No alergias conocidas. No tabaquista. No etilista. No hábitos toxicómanos. 2 ingresos hospitalarios previos por

motivos no relacionados. No antecedentes familiares de

relevancia.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

P4, P0, A0, V4. ETB hace 10 años. No se ha realizado PAP. No ITS. IRS a los 16 años. 3 compañeros sexuales.

ECOLOGICO SOCIAL:

Vivienda de construcción mixta, en área urbana, cuentan con letrina lavable, el agua para consumo es potable, cocinan con gas y leña fuera de la vivienda.

No talleres o fabricas cercanas al domicilio.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES: TA: 110/70

mmhg. FC: 76 Lat./min. FR: 18

Resp./min. Tº: 37.1 ºC Peso: 55 kg. Talla: 1.6 Mt. IMC: 21Mt2

APARIENCIA GENERAL

Paciente femenina cursando la cuarta década de la vida, edad cronológica coincide con edad biológica, consciente, orientada en tiempo lugar y persona, eupneica, pálida 1/4+, afebril al tacto, sin dificultad para la deambulación, colaboradora.

Examen físico por sistemas

Cabeza : Normocráneo, no palpo masas a este nivel.-Ojos PIRLA.-CAE: no otorrea, membrana timpánica translucida,

no hematomas.-FN: no rinorrea, tabique nasal en posición central.-Boca: lengua y mucosas húmedas, Faringe y

amígdalas no muestran anormalidades.

Cuello: Simétrico, no deformidades, no adenopatías, no ingurgitación yugular, no rigidez, tiroides no palpable.

Tórax: mamas: no inversión del pezón, no cambios de coloración de la

piel, no palpo masas, no adenopatías axilares.

Inspección: Ligera asimetría a la expansión costal a predominio izquierdo

Palpación: disminución de expansión costal izquierda, ausencia de

frémito táctil izquierdo, no palpo adenopatías supraclaviculares.

Auscultación: ausencia de murmullo vesicular en campo pulmonar

izquierdo , no pectoriloquia áfona.

Percusión: Matidez no cambiante en hemitorax izquierdo.

CVRR, no ausculto soplos, no frote.

-Abdomen: plano blando y depresible, peristaltismo presente y normal, no dolor a la palpación, rebote (-), hígado y bazo no palpable, no masas.

-Genitales: externos femeninos normales, no sangrado transvaginal.

-Extremidades: simétricas, no palpo masas, no deformidades, no dolor a la palpación y movilización, no adenopatías inguinales, No atrofia muscular.

-Neurológico sin anormalidades.

EXAMENES DE LABORATORIO

Hemograma 13-04-12 19-04-12 V. Normales

Leucocitos 12,400/μl 10,800 5,000-10,000 mm3

Neutrófilos 87.4% 44.3% 50-70%

Linfocitos 11.1% 37.6% 20-40%

Monocitos 11.3% 10..4% 4-8%

Eosinófilos 0.1% 7.2% 0-6%

Hemoglobina 11.4 g/dl 11.7.7 12.0-15.8 g/dl

Hematócrito 33.2% 34.3 79-93.3 fl

VCM 87.1fl 88.2 26.7-31.9 pg

HCM 29.9 pg 34.1 35.4-44.4%

Plaquetas 680,000/μl

722,000 150,000-450,000/mm3

EXAMENES DE LABORATORIO

13-04-12 V. Normales

creatinina 0.3 0.5 – 1.2 mg/dl

Proteina Total 7.0 g/dl 6.4 – 8.2 g/dl

Globulina 3.9 g/dl 0.0 – 0.0

Albumina 3.1 g/dl 3.4 – 5.o g/dl

Na. 142 mmol/l 135 – 145 mmol/l

K 4.8mmol/l

3.5-5.o mmol/l

Cl

103 mmol/l 98-107 mmol/l

LDH 158 U/l 100- 180

EXAMENES DE LABORATORIO.

BK: (-) VIH: (NR) VDRL (NR)

DISCUSION

ESTUDIO DE CASO

TOS

CRONICAAGUDA

ESTUDIO DE CASO

TOS

CRÒNICAAGUDA

ANAMNESIS

EXAMEN FÌSICO

PRUEBAS DE GABINETE Y

LABORATORIO

RX DE TÒRAX

PATOLOGIA RINOSINUSALASMA ERGE NEOPLASIA ICC IECA

EXAMENES DE GABINETE

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

USG TORÀCICA: No se identifica liquido sobre diafragma

izquierdo, llamando la atención que el corazón se encuentra desplazado hacia el lado izquierdo de la línea media, apreciándose una zona hiperecogenica en los contornos cardiacos lo que podría tener relación con un pulmón colapsado.

CONCLUSION: A considerar un pulmón colapsado.

RX DE TÒRAX

DE PEQUEÑO TAMAÑO.

DE GRAN TAMAÑO.

RADIOPACIDAD

DERRAME PLEURAL

ATELECTASIA

SÌNDROME DE CONSOLIDACIÒN PULMONAR

NEOPLASIA

MALFORMACIONES CONGÈNITAS

NEUMONECTOMIA

ATELECTASIA

Disminución del volumen pulmonar que puede ser restrictiva o no restrictiva.

Clínica: disnea, dolor pleurítico, hipoxemia, taquicardia e hipotensión. RX: Radiopacidad homogénea del lado de la

lesión. Retracción del mediastino hacia el lado de la

lesión. Elevación del hemidifragma. Disminución de los espacios intercostales.

ATELECTASIAS

PULMONAR LOBULAR SEGMENTARIAS SUBSEGMENTARIAS

MASA INTRINSICA

MASA EXTRINSICA

NEOPLASIAS

CENTRALES

PERIFERICAS

ETIOLOGIA DE LAS ATELECTASIAS

Intraluminal• Cuerpo extraño.

• Tuberculosis.

• Secreciones (tapón mucoso):

– Fibrosis quística.

– Bronquiectasias.

– Absceso de pulmón.

– Bronquiolitis.

– Laringotraqueobronquitis aguda.

– Postoperatorio en cirugía de tórax.

• Neumonía o neumonitis.

Extraluminal• Adenopatías: procesos infecciosos

agudos y TB.

• Malformaciones vasculares: anillos

vasculares y aneurismas.

• Tumores mediastínicos

• Malformaciones congénitas.

NEOPLASIAS

MALFORMACIONES CONGENITAS

Se produce durante el período embrionario.

Hasta el 50% de los casos muere antes de los 10 años.

El lóbulo no afectado se hipertrofia en forma compensatoria.

RX: PA: Densidad homogénea en el lado afectado.

Elevación del hemidiafragma y mediastino desviado al lado afectado. TAC: Ausencia de parénquima

pulmonar. Broncoscopia: Ausencia de

carina, tronco bronquial o saco ciego.

MALFORMACIONES CONGENITAS

Agenesia. Es la ausencia completa de un pulmón o de ambos (no existe parénquima, bronquios ni vasos).

MALFORMACIONES CONGÈNITAS.

Aplasia. Consiste en la existencia de un bronquio rudimentario que termina en fondo de saco (no hay vasos ni parénquima).

MALFORMACIONES CONGENITAS

Hipoplasia. Existe un bronquio completamente formado, aunque de tamaño reducido, que termina en una estructura parenquimatosa no funcionante. Vasos hipoplásicos.

TAC TORACICO:

TAC TORACICO

TAC TORACICO.

TAC DE TORÀCICO.

Se observa herniación de las estructuras del mediastino hacia la izquierda, ocupando el espacio pulmonar de este lado.

Llama la atención la presencia de esbozo bronquial izquierdo la cual esta intimo contacto con la imagen nodular, presenta área central de baja ecogenicidad que podría estar en relación con proceso inflamatorio-infeccioso a este nivel.

Pulmón derecho aumentado de tamaño de aspecto compensador que atraviesa la línea media, desplazando las estructuras del mediastino hacia la izquierda.

CONCLUSION: Las imágenes reportadas impresionan estar en relación con atresia bronquial congénita del lado izquierdo con pequeña condensación de aspecto inflamatorio-infeccioso no pudiendo descartar otra etiología.

Desplazamiento de las estructuras mediastinales del hemitorax izquierdo.

NEOPLASIAS PULMONARES.

El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en los países occidentales.

El factor etiológico responsable de la mayor parte de los casos es el tabaco.

El pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón depende claramente del estadio tumoral en que se diagnostica la enfermedad.

European School of Oncology 2005

EPIDEMIOLOGÌA.

Es la neoplasia más frecuente y con mayor mortalidad en ambos sexos en los países desarrollados.

Se producen más muertes asociadas a Ca de pulmón que de Ca de próstata, mama, colon, y recto combinados.

Su pronóstico global es malo con una supervivencia total a los 5 años del 15%.

1.2 millones de casos cada año. 12.3% del total de casos de cáncer diagnosticado.

N Engl J Med 2008;359:1367-80.

American Cancer Society 2006.

Clin Chest Med 28 (2007) 559–573

EXPOSICIÓN AMBIENTAL AL HUMO DE TABACO.

El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de Ca de pulmón.

OTRAS EXPOSICIONES.Grupo 1:Radón. Amianto.Arsénico. Berilio.Éter biclorometil.Cromo. Cadmio.Níquel.Cloruro de vinilo.Hidrocarburos policíclicos aromáticos

Grupo 2 A.Acrilonitrilo.Formaldehído.Vapor de diésel.

Grupo 2 B:Acetaldehído.Sílice.Humos de fundición.

Mayo Clinic Internal Medicine Review EIGHTH EDITION, 2008

ENFERMEDADES PULMONARES DE BASE. EPOC( 4 veces más riesgo de Ca). Fibrosis pulmonar idiopática ó secundaria.

HERENCIA: Los familiares de primer grado de los enfermos con

carcinoma pulmonar tienen un riesgo 2-6 veces mayor de sufrir un Ca de pulmón(ajustado en función del tabaquismo.

Los no fumadores con antecedentes familiares de Ca pulmonar tienen un riesgo de 2-4 veces mayor

Mayo Clinic Internal Medicine Review EIGHTH EDITION, 2008

CLASIFICACIÒN

Diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico. Normativa SEPAR 2005.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

15% inicialmente no tienen síntomas.Los síntomas pueden deberse a:1. A la propia lesión pulmonar: crecimiento local

del tumor, infiltración u obstrucción,2. Ser intratorácico: tumor regional que afecta los

ganglios linfáticos y estructuras adyacentes,3. Ser extratorácicos: diseminación a distancia de

la enfermedad,4. Ser síndromes paraneoplásicos

Chest 2003;123(1 suppl):97S-104S.

SINTOMATOLOGÍA INESPECIFICAAnorexia (30%).Pérdida de peso.Fatiga (1/3 de los casos).Anemia.Fiebre (10-20)80% padecen 3 ó más síntomas o signos

SINTOMATOLOGÍA SECUNDARIA A LA LESIÓN PULMONAR.Tos (45%).Hemoptisis(30%).Disnea(30-50%).Sibilancia ( poco frecuentes).Dolor pleurítico (25%)

SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA A DISEMINACIÓN INTRATORÁCICA.Disfagia.Fístulas traqueoesofágicas ó broncoesofágicas.Ronquera(20%)Parálisis del nervio frénico(hipo y disnea).Síndrome de Horner.Infiltración del plexo braquial.Síndrome de vena cava superior.Derrame pleural y pericárdico.Diseminación cardiaca.

Chest 2003;123(1 suppl):97S-104S.

DIAGNÓSTICO.

• RX DE TÒRAX.• TAC TORÀCICO.• IRM.• TOMOGRAFÌA POR

EMISION DE POSITRONES.• VISIÒN DIRECTA POR FBB

• CITOLOGÌA DE ESPUTO.• FBB + BX BRONQUIAL,

TRANSBRONQUIAL, CITOLÒGICO DEL BRONCOASPIRADO O DEL LAB.

• PUNCIÒN TRANSTORÀCICA PULMONAR O PLEURAL.

• PUNCIÒN, BX PERCUTÀNEA O BX ESCICIONAL DE ADENOPATIAS.

• TORACOCENTESIS O ESTUDIO CITOLÒGICO DE UN DP.

• BX ESCICIONAL POR VIDEOTORACOSCOPIA, EXPLORACIÒN QX DEL MEDIASTINO O TORACOTOMIA

TÈCNICAS QUE PERMITEN ESTABLECER UN DX DE SOSPECHA

TÈCNICAS QUE PROPORCIONAN EL DX DE CERTEZA

Chest 2003;123(1 suppl):97S-104S.

FIBROBRONCOSCOPIA

Árbol bronquial izquierdo: Se observa masa e bronquio principal

tipo lengüeta, a medio centímetro de la Carina móvil que obstruye el 100% de la luz bronquial cuya base esta en el bronquio principal a las 10 según las agujas del reloj.

Se toman 8 muestras de muñón. D/C: Tumor carcinoide.

REPORTE DE BIOPSIA

Se observa neoplasia de células pequeñas que forman mantos y grupos con núcleos monótonos ovales en la lamina propia, no mitosis anormales. Pero es difícil hacer diagnostico diferencial con hematoxilina y eosina con carcinoma de celulas pequeñas.

DIAGNOSTICO: Tumor carcinoide central de muñón bronquial izquierdo.

CARCINOIDE BRONQUIAL

Son neoplasias que derivan de las células de Kulchitsky.

Según la clasificación de la OMS. Se incluyen dentro de los tumores epiteliales malignos.

Se manifiestan principalmente como infecciones respiratorias a repetición, disnea, y dolor torácico.

El diagnóstico se realiza mediante confirmación histológica, puede complementar con inmunohistoquímica.

Los carcinoides atípicos pueden ser difíciles de distinguir del cáncer de células pequeñas.

ADENOCARCINOMA

No microcitico. Mas frecuente en mujeres. Mas frecuente en personas que no

fuman. Origen bronquial y crecimiento mas

lento que el epidermoide. Sintomatologia: tos, hemoptisis y dolor

toracico.

TRATAMIENTO

QUIMIOTERAPIA. RADIOTERAPIA. RESECCIÒN QUIRÙRGICA

N Engl J Med 2004;350:379-92.

CONCLUSIÒN/EVOLUCIÒN

Caso de paciente aún con duda diagnostica debido a que biopsia es no concluyente, por lo que paciente fue referida a Hospital Rosales para toracotomía diagnostica.