acupuntura para lombalgia txt

CENTRO COCHRANE DO BRASIL

ACUPUNTURA PARA LOMBALGIA

So Paulo2005

2TTULO: ACUPUNTURA PARA LOMBALGIA

REFERNCIA: Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, TsukayamaH, Lao L, Koes BW, Berman BM. Acupuncture and dry-needling for

low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,

Issue 1

Esse trabalho consiste na traduo, atualizao e adaptao de Reviso

Sistemtica publicada na Cochrane Library, por solicitao do Ministrio da Sade

para seu uso exclusivo

P E R G U N T A

Qual a efetividade da acupuntura no tratamento da lombalgia?

3R E S U M O

Introduo: Embora a dor lombar seja geralmente uma doenaauto-limitante e benigna que tende a melhorar espontaneamente

com o tempo, uma grande variedade de intervenes teraputicas

esto disponveis para seu tratamento.

Objetivos: Avaliar os efeitos da acupuntura para o tratamento da dorlombar no-especfica e da terapia com agulhas em trigger points

para sndrome da dor miofascial na regio lombar.

Estratgia de Busca: Foram realizadas buscas de 1996 a Fevereirode 2003 na CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e na base de dados do

Centro Cochrane Chins de ensaios clnicos e base de dados

japonesas at Fevereiro de 2003.

Critrio de Seleo: Ensaios randomizados de acupuntura (queenvolva agulhagem) para adultos com dor lombar no-especfica

(sub)aguda ou crnica, ou terapia com agulhas em trigger points

para sndrome da dor miofascial na regio lombar.

Coleta de dados e anlise: Dois revisores avaliaramindependentemente a qualidade metodolgica (usando o critrio

recomendado pelo Grupo de Reviso de Coluna Cochrane) e

extraram dados. Os ensaios foram combinados usando mtodos de

meta anlise ou nveis de evidncia quando os dados relatados no

permitiam uma combinao estatstica.

Resultados: Trinta e cinco ECRs foram includos; 20 forampublicados em ingls, sete em japons, cinco em chins e um de

4cada em noruegus, polons e alemo. Houve apenas trs artigos

de acupuntura para dor lombar aguda. Eles no chegaram a

concluses firmes, devido ao pequeno tamanho das amostras e

baixa qualidade metodolgica dos estudos. Para a dor lombar

crnica h evidncia de alvio de dor e melhora funcional em favor da

acupuntura, comparada a nenhum tratamento ou terapia placebo.

Estes efeitos foram apenas observados imediatamente aps o final

das sesses e em um acompanhamento a curto prazo. H evidncia

de que a acupuntura, adicionada a outras terapias convencionais,

alivia a dor e melhora a funo mais do que apenas terapias

convencionais. Entretanto os efeitos so pequenos. A terapia com

agulhas em trigger points parece ser um adjunto til a outras terapias

para dor lombar crnica. Recomendaes claras sobre qual a

tcnica de acupuntura mais efetiva no podem ser feitas.

Concluses dos autores: Os dados no permitem conclusesfirmes sobre a efetividade da acupuntura para dor lombar. Para a dor

lombar crnica, a acupuntura mais efetiva para o alvio de dor e

melhora funcional do que nenhum tratamento ou tratamento placebo

imediatamente aps o tratamento e a curto prazo apenas. A

acupuntura mais efetiva que outros tratamentos convencionais e

alternativos. Os dados sugerem que a acupuntura e a terapia com

agulhas em trigger points podem ser adjuntos teis a outras terapias

para dor lombar crnica. Devida maioria dos estudos serem de

baixa qualidade metodolgica, certamente existe uma necessidade

de ensaios clnicos de alta qualidade nesta rea.

5I N T R O D U O

A dor lombar o principal problema de sade entre os pases ocidentais

industrializados, e uma das principais causas de despesas mdicas, ausncia e

incapacidade (van Tulder 1995). Pessoas com dor lombar aguda geralmente

sentem melhora da dor, incapacidade, e retornam ao trabalho dentro de um ms;

melhoras adicionais, porm menores, ocorrem acima de trs meses aps o qual,

os nveis de dor e incapacidade permanecem quase constantes e a maioria das

pessoas tero pelo menos uma recorrncia dentro de 12 meses (Pengel 2003).

Embora a dor lombar seja geralmente uma doena auto-limitante e benigna

(Waddell 1987), uma grande variedade de intervenes teraputicas esto

disponveis para trat-la (van Tulder 1997). Entretanto, a efetividade da maioria

destas intervenes no tem sido convincentemente demonstrada e

conseqentemente, o tratamento teraputico da dor lombar varia amplamente.

A acupuntura uma das formas mais antigas de terapia e tem suas raizes na

antiga filosofia Chinesa. A acupuntura tradicional baseada em um nmero de

conceitos filosficos, um dos quais presume que qualquer manifestao de

doena considerado um sinal de desequilbrio entre as foras do Yin e do Yang

dentro do corpo. Na teoria clssica da acupuntura, acredita-se que todas as

desordens so refletidas em pontos especficos, ou na superfcie da pele ou

exatamente abaixo. A energia vital circula por todo o corpo ao longo dos to-

chamados meridianos, os quais tm as caractersticas ou do Yin ou do Yang.

Acredita-se que uma escolha apropriada dos 361 pontos clssicos de acupuntura

localizados nestes meridianos restauram o equilbrio corporal. Quando as agulhas

so bem posicionadas, o paciente deve experimentar uma sensao conhecida

como Teh Chi (em algumas escolas de acupuntura tradicional). O Teh Chi tem

sido definido como uma sensao subjetiva de totalidade, entorpecimento,

formigamento e calor, com alguns locais doloridos e um sentimento de distenso

ao redor do ponto de acupuntura. No h um consenso entre os acupunturistas

sobre a necessidade de alcanar o Teh Chi para a acupuntura ser efetiva.

6Desde a disseminao da acupuntura ao ocidente h vrias centenas de anos,

muitos estilos diferentes de acupuntura desenvolveram-se, incluindo a Terapia

Meridiana Japonesa, a Acupuntura Energtica Francesa, a Acupuntura

Constitucional Coreana e a Acupuntura 5 Elementos de Lemington. Enquanto

estes so similares a acupuntura tradicional, cada um deles tm caractersticas

distintas. Nas dcadas recentes, novas formas de acupuntura desenvolveram-se,

tais como acupuntura no ouvido (auricular), acupuntura na cabea (escalpe),

acupuntura na mo e no p (Lao 1996). Os acupunturistas modernos no usam

somente os pontos de acupuntura dos meridianos tradicionais, mas tambm

pontos de acupuntura no localizados nos meridianos ou fora dos meridianos, os

quais so pontos fixados no necessariamente localizados nos meridianos. A

acupuntura comumente inclui estimulao manual das agulhas, mas vrios

adjuntos so freqentemente usados, incluindo acupuntura eltrica (na qual um

estimulador eltrico conectado agulha da acupuntura), acupuntura de injeo

(extratos herbais injetados nos pontos de acupuntura), lmpadas de calor, e

acupuntura com moxabusto (a erva moxa, Artemisia vulgaris, queimada no final

da agulha) (Lao 1996).

A terapia com agulhas em trigger points uma tcnica que usa agulhas para tratar

dor miofascial em qualquer parte do corpo, incluindo a regio lombar. A sndrome

da dor miofascial uma doena do msculo que produz dor local e referida.

caracterizada por uma anormalidade motora (uma banda dura dentro do msculo)

e por anormalidade sensoriais (dolorimento e dor referida). classificada como

uma sndrome de dor musculoesqueletica e pode ser aguda ou crnica, regional

ou generalizada. Pode ser uma desordem primria causando sndromes de dor

locais ou regionais, ou uma desordem secundria que ocorre como uma

conseqncia de alguma outra condio (Gerwin 2001). Em 1983, Travel e

Simons publicaram o livro Dor Miofascial e Disfuno o Manual do Ponto Gatilho

(Travel e Simons 83), o qual mostra o padro de dor dos pontos gatilho em todo

msculo do corpo. Os pontos gatilho miofasciais, uma vez cuidadosamente

identificados, podem ser desativados por vrios mtodos incluindo relaxantes

musculares sistmicos, toxina botulnica, antidepressivos, massagem muscular

7profunda (por exemplo, Shiatsu), injeo local de substncias tais como esterides

ou lidocana, e terapia com agulhas em trigger points. A terapia com agulhas em

trigger points envolve a insero de uma agulha (pode ser uma agulha de

acupuntura ou qualquer outra agulha de injeo sem injetar qualquer lquido)

nestes pontos gatilho. As agulhas no so deixadas no local, elas so removidas

uma vez que o ponto gatilho desativado. A desativao do ponto gatilho deveria

ser seguida por exerccios (geralmente alongamentos) ou ajustes ergonmicos

com a proposta de restabelecer a analgesia, a total amplitude de movimento, e

evitar recorrncias.

Ainda no claro quais mecanismos exatos fundamentam a ao da acupuntura

ou da terapia com agulhas em trigger points. A pesquisa cientfica ocidental

props mecanismos para o efeito da acupuntura no alvio da dor. Foi sugerido que

a acupuntura pode agir por princpios da teoria das comportas de controle da dor.

Um tipo de estmulo sensrio (dor lombar) poderia ser inibido no sistema nervoso

central por outro tipo de estmulo (agulhagem). Outra teoria, o controle inibitrio

nocivo difuso (CIND), sugere que a estimulao nociva de reas corporais

heterotpicas modula a sensao de dor originada em reas onde um sujeito

sente dor. Tambm h alguma evidncia que a acupuntura pode estimular a

produo de endorfinas, serotonina e acetilcolina dentro do sistema nervoso

central, aumentando a analgesia (Chu 1979; Stux 2003).

A efetividade da acupuntura no tratamento da dor lombar tem sido

sistematicamente revisado antes (van Tulder 1999 (a); van Tulder 1999 (b)) com

resultados inconclusivos devido a baixa qualidade metodolgica dos estudos

includos. Esta uma reviso atualizada de todas as evidncias cientficas,

incluindo evidncias de ensaios japoneses e chineses, sobre a efetividade da

acupuntura para ambas dores lombares aguda e crnica, e sobre a terapia com

agulhas em trigger points para a sndrome da dor miofascial na regio lombar.

8O B J E T I V O S

Os objetivos desta reviso sistemtica foram determinar os efeitos da acupuntura

para dor lombar (sub)aguda e crnica no-especfica, e da agulhagem-seca para a

sndrome de dor miofascial na regio lombar, comparadas a nenhum tratamento,

terapias placebo, outras terapias, e a adio de acupuntura a outras terapias.

C R I T R I O S P A R A A C O N S I D E R A O D EE S T U D O S P A R A E S T A R E V I S O

Tipos de estudos

Foram includos apenas ensaios controlados randomizados (ECRs) e sem

restrio de linguagem.

Tipos de participantes

Foram includos adultos (> 18 anos) com dor lombar no-especfica e sndrome da

dor miofascial na regio lombar. Os ECRs que incluram sujeitos com dor lombar

causada por entidades patolgicas especficas tais como infeco, doenas

metastticas, neoplasma, osteoartrite, artrite reumatide ou fraturas foram

excludos. A dor lombar associada com ciatalgia como o maior sintoma, gravidez e

ps-parto tambm foram excludas. Apesar de alguns estudos no terem limitado

exclusivamente a populao de estudo a pacientes com sintomas no-especficos,

estudos foram includos se a maioria dos pacientes tinham dor lombar no-

especfica de acordo com os critrios pr definidos. Pacientes com dor lombar

(sub)aguda (12 semanas ou menos) ou crnica (mais de 12 semanas), foram

includos.

Tipos de interveno

Artigos avaliando tratamentos de acupuntura ou terapia com agulhas em trigger

points que envolvam agulhas foram includos nesta reviso. Acupuntura foi

definida como o diagnstico foi feito usando a teoria tradicional da acupuntura e

9as agulhas foram inseridas em pontos meridianos clssicos, pontos extra ou

pontos ah-shi (pontos dolorosos). A terapia com agulhas em trigger points foi

definida como a causa da dor diagnosticada como Sndrome da Dor Miofascial,

os pontos foram escolhidos pela palpao muscular, e as agulhas foram inseridas

nestes pontos gatilho miofasciais. Estudos foram includos independente da fonte

de estimulao (por exemplo, estimulao manual ou eltrica). Estudos nos quais

o tratamento de acupuntura no envolvia agulhas, tais como acupresso ou

acupuntura laser foram excludos. As intervenes controle eram a ausncia de

tratamento, acupuntura placebo ou outro procedimento placebo, e outras

intervenes teraputicas. Ensaios clnicos comparando duas tcnicas de

acupuntura ou terapia com agulhas em trigger points foram includos, mas

analisados separadamente.

Tipos de desfechos

Foram includos ECRs que usaram pelo menos um dos quatro desfechos

considerados importantes no campo da dor lombar: intensidade de dor (por

exemplo, escala anlogo visual (EAV)), uma medida global (por exemplo, melhora

total, proporo de pacientes recuperados, melhora subjetiva dos sintomas),

estado funcional especfico das costas (por exemplo, Escala de Incapacidade de

Roland Morris, Escala de Oswestry) e retorno ao trabalho (por exemplo, retorno a

posio de trabalho, nmero de dias fora do trabalho). Os resultados primrios

para esta reviso foram dor e estado funcional. Os resultados fisiolgicos do

exame fsico (por exemplo, amplitude de movimento, flexibilidade da coluna, ou

fora muscular), estado geral da sade (por exemplo, SF-36, Perfil de Sade de

Nottingham, Perfil de Impacto da Doena) e outros sintomas, tais como uso de

medicao e efeitos colaterais foram considerados como resultados secundrios.

10

E S T R A T G I A D E B U S C A P A R A A I D E N T I F I C A OD E E S T U D O S

Ver: estratgia de busca do Grupo de Coluna da Cochrane

A reviso anterior pesquisou a literatura de 1966 at 1996. As estratgias de

busca a seguir foram usadas para esta reviso atualizada:

1. CENTRAL, A Biblioteca Cochrane 2003, Nmero 1;

2. MEDLINE (OVID) de 1996 a Fevereiro de 2003 (ver Tabela 05 para estratgia);

3. EMBASE (OVID) de 1996 a Fevereiro de 2003 (ver Tabela 05 para estratgia);

4. LILACS de 1982 a 2005

5. O Registro de Ensaios do Grupo Cochrane de Reviso de Coluna;

6. O Registro de Ensaios do Centro Cochrane Chins;

7. Uma busca de base de dados de ensaios clnicos controlados publicados no

Japo, usando "Igaku Chuo Zasshi" (Centro de Reviso de Medicina Japons)

verso web (entre 1987 - 2003);

8. Listas de referncia em artigos de reviso e ensaios acessados;

9. Comunicao pessoal com especialistas na rea.

11

M T O D O S D E R E V I S O

Seleo do estudo

Para esta reviso atualizada, um revisor (ADF) produziu as estratgias de busca

eletrnica na CENTRAL, MEDLINE, e EMBASE e baixou as citaes no

Reference Manager 9.0. Ento, dois revisores (MVT and BK), independentemente,

revisaram a informao para identificar ensaios que poderiam potencialmente

satisfazer os critrios de incluso. Artigos completos descrevendo estes ensaios

foram obtidos e os mesmos dois revisores aplicaram, independentemente, os

critrios de seleo aos estudos. O consenso foi usado para resolver

desentendimentos com relao incluso final dos ECRs e um terceiro revisor foi

consultado se os desentendimentos persistissem. Um revisor (HT) procurou e

selecionou os estudos das bases de dados Japonesas. O Centro Cohrane

Japons produziu as buscas em seus Registros de Ensaios e um revisor (LXL)

selecionou os estudos. Os autores dos estudos originais foram contactados para

obter mais informaes quando necessrio.

Avaliao da qualidade metodolgica

A qualidade metodolgica de cada ECR foi avaliada independentemente por dois

revisores (nem sempre o mesmo par de revisores). Os revisores no eram cegos

em relao aos autores, instituio e revista devido a eles serem familiarizados

com a literatura. O consenso foi usado para resolver desentendimentos e um

terceiro revisor foi consultado se os desentendimentos persistissem.

A qualidade metodolgica dos ECRs foi avaliada pelo uso de uma lista de critrios

recomendada nas Diretrizes de Mtodos Atualizada para revises sistemticas no

Grupo Cochrane de Reviso de Coluna (van Tulder 2003) (Tabela 06). Cada item

foi pontuado como sim, no ou no sei de acordo com as definies dos

critrios (Tabela 06).

A avaliao da qualidade metodolgica dos estudos foi usada com dois objetivos:

Primeira, excluir estudos com falhas fatais (tais como taxa de desistncia maior

12

que 50%, diferenas estatisticamente significativa nas caractersticas basais ente

os grupos, clinicamente importantes que no foram contadas na anlise). Estudos

que passaram a primeira seleo por falhas fatais foram classificados com baixa

ou alta qualidade: Alta qualidade foi definido como um ensaio preenchendo seis ou

mais dos 11 critrios de qualidade metodolgica e no tendo uma falha fatal.

Ensaios de baixa qualidade eram definidos como preenchendo menos de seis

critrios e no tendo uma falha fatal. A classificao em alta/baixa qualidade foi

usada para classificar a fora da evidncia.

Extrao de dados

Dois revisores extraram independentemente os dados das caractersticas dos

estudos, financiamento, tica, populao de estudo, intervenes, anlise e

resultados. Os autores de estudos recentes (publicados nos ltimos cinco anos)

foram contatados para obter mais informaes quando necessrio.

Adequao do tratamento

Trs revisores, especialistas em acupuntura (AF, LXL and HT), julgaram a

adequao do tratamento. Os dados extrados incluram 4 questes sobre a

adequao do tratamento, que foram derivados das recomendaes do STRICTA

(MacPherson 2002): 1) Escolha dos pontos de acupuntura, 2) Nmero de sesses,

3) Tcnica de agulhagem 4) Experincia do acupunturista. Os grupos controles

foram julgados como 1) interveno placebo apropriada e 2) adequao do

nmero de sesses/dose. Alm disso, uma srie de especialistas em acupuntura

para dor lombar foram consultados em uma discusso de trs horas no qual cada

estudo foi apresentado para discusso (apenas a populao e as intervenes

foram apresentadas, sendo assim os profissionais eram cegos em relao aos

autores, jornais, ano, pas, desfechos e resultados). Os especialistas consistiram

de 6 terapeutas treinados em uma variedade de mtodos de acupuntura (medicina

tradicional chinesa, Ryodoraku, agulhas secas, injeo em pontos de gatilho, e

agulhas de escalpe que trabalham em uma clnica multidisciplinar em So Paulo,

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Brasil. Os autores tambm classificaram cada estudo como acupuntura ou terapia

com agulhas em trigger points.

Relevncia clnica

Os dois revisores que extrairam os dados tambm julgaram a relevncia clnica de

cada ensaio usando cinco questes recomendadas por Shekelle et al (Shekelle

1994) e pelas Diretrizes de Mtodo Atualizadas (van Tulder 2003):

1. Os pacientes esto descritos em detalhes que voc pode decidir se eles so

comparveis queles que voc v em sua prtica?

2. As intervenes e o tratamento so descritos bem o bastante para possibilitar o

mesmo tratamento para seus pacientes?

3. Todos os desfechos clinicamente relevantes foram mensurados e relatados?

4. tamanho do efeito clinicamente importante?

5. Os benefcios do tratamento compensam os danos potenciais?

Anlise As anlises primrias, decididas em primeiro lugar, foram:

Acupuntura comparada a no tratamento, placebo ou terapia placebo

Acupuntura comparada a outra interveno

Acupuntura adicionada a uma interveno comparada interveno semacupuntura

Quaisquer outras comparaes foram consideradas anlises secundrias.

Os resultados de cada ECR foram reunidos como estimativas pontuais, isto ,

riscos relativos (RR) com intervalo de confiana correspondente a 95% (95% IC)

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para desfechos dicotmicos e mdia e desvio padro (DP) para dados contnuos,

ou outros tipos de dados como relatados pelos autores dos estudos. Quando os

resultados no puderam ser reunidos, eles eram descritos na tabela de estudos

includos ou os dados eram includos em outras tabelas de dados. Para dados

contnuos, os desfechos foram analisados como diferena de mdias ponderadas

(DMP) devido a estes desfechos serem mais fceis de interpretar por mdicos e

outros leitores. Quando isto no era possvel, ento eram usadas diferenas

mdias padro (DMP) ou tamanhos de efeitos. Os estudos eram avaliados

primeiro pela homogeneidade clnica com respeito durao da doena, tipos de

acupuntura, grupo controle e resultados. Os estudos clinicamente heterogneos

no eram combinados na anlise, mas descritos separadamente. Para estudos

julgados como clinicamente homogneos, a heterogeneidade estatstica era

testada pelo teste Q (q-quadrado) e l2. Os estudos clinicamente e estatisticamente

homogneos eram reunidos usando o modelo de efeito fixo. Os estudos

clinicamente homogneos e estatisticamente heterogneos eram reunidos usando

o modelo de efeitos randmicos. Grficos de funil foram construdos quando pelo

menos 10 estudos estavam disponveis para a meta-anlise (Sutton 2000).

Quando os dados no puderam entrar na metanlise (por exemplo: sem

informao sobre desvio padro das mdias) ns realizamos uma anlise

quantitativa atribuindo vrios nveis de evidncia a efetividade da acupuntura,

levando em conta a qualidade metodolgica e o resultado dos estudos originais

(van Tulder 2003):

Evidncia forte: quando os achados fossem*consistentes** entre mltiplosECRs de alta qualidade

Evidncia moderada: ECRs de baixa qualidade e/ou um ECR de altaqualidade

Evidncia limitada: um ECR de baixa qualidade

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Evidncia conflitante: achados inconsistentes entre ensaios mltiplos(ECRs)

Sem evidncia: sem ECRs

* H um consenso entre a Banca Editorial do Grupo de Reviso de Coluna que a

evidncia forte s pode ser fornecida por mltiplos ensaios de alta qualidade que

replicam achados de outros pesquisadores em outros locais.

** Quando > 75% dos ensaios reportam os mesmos achados

Os resultados foram agrupados de acordo com as seguintes caractersticasde estudo:

1) Tipo de acupuntura: dois subgrupos foram analisados separadamente:

a. acupuntura na qual os pontos foram escolhidos pela teoria do meridiano

b. Terapia com agulhas nos trigger points ou nos pontos gatilho

2) Durao da dor: trs subgrupos foram analisados separadamente:

a. dor aguda e subaguda (durao de 12 semanas ou menos)

b. crnica (durao de mais de 12 semanas)

c. durao desconhecida ou mista

3) Grupo controle:

a. sem tratamento

b. placebo ou acupuntura placebo

c. outras intervenes ou acupuntura em adio a outras intervenes

d. duas tcnicas diferentes de acupuntura

4) Desfechos:

a. Dor

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b. Medida global

c. Estado funcional

d. Exame fsico

e. Retorno ao trabalho

f. Complicaes

5) Tempo de acompanhamento:

a. imediatamente aps o final das sesses acima de uma semana aps o final

das sesses

b. acompanhamento a curto prazo entre uma semana e trs meses aps o final

das sesses

c. acompanhamento intermedirio entre trs meses e um ano aps o final das

sesses

d. acompanhamento a longo prazo um ano ou mais aps o final das sesses

D E S C R I O D O S E S T U D O S

A reviso publicada em 1999 inclua 11 estudos (van Tulder 1999 (a)). A reviso

atualizada em 2004, incluiu 35 estudos e 2861 pacientes. Vinte foram publicados

em ingls, sete em japons (Araki 2001; Inoue 2000; Inoue 2001; Kurosu 1979(a);

Sakai 1998; Sakai 2001; Takeda & Nabeta 2001), cinco em chins ,(Ding 1998; He

1997; Li & Shang 1997; Wang 1996; Wu (a) 1991), um em noruegus (Kittang

2001), um em polons Lopacz & Gralewski), e um em alemo (Von Mencke 1988).

A maioria da populao includa nestes ensaios tinham dor lombar crnica (24

estudos, 1718 pacientes). Os grupos controle eram os seguintes: sem tratamento,

acupuntura placebo, estimulao nervosa eltrica transcutnea placebo (TENS),

medicina herbal chinesa, educao, exerccio, massagem, moxibusto, drogas

anti-inflamatrias no-esteroidais, fisioterapia, manipulao espinal, TENS,

injees nos pontos gatilho, e tratamento habitual por um praticante geral. Seis

estudos compararam a efetividade de duas tcnicas diferentes de acupuntura.

17

Q U A L I D A D E M E T O D O L G I C A

Os resultados da avaliao da qualidade metodolgica so mostrados na Tabela

Adicional 01. Houve dois estudos com falhas fatais: Giles & Muller 1999 tiveram

uma desistncia de 52% durante o perodo de tratamento no grupo de acupuntura

e Grant 1999 teve diferenas clinicamente importantes nos desfechos principais.

Portanto, estes dois estudos no foram includos na anlise ou usados para tirar

concluses. Dos 31 ensaios remanescentes, 14 foram julgados com sendo de alta

(Araki 2001; Carlsson 2001; Ceccherelli 2002; Cherkin 2001; Garvey 1989; Inoue

2000; Inoue 2001; Kittang 2001; Leibing 2002; Meng 2003; Sakai 2001;

Molsberger 2002; Tsukayama 2002; Yeung 2003) e 19 como sendo de baixa

qualidade metodolgica (Coan 1980; Ding 1998; Edelist 1976; Giles & Muller 2003;

Gunn 1980; He 1997; Kerr 2003; Kurosu 1979(a); Kurosu 1979(b); Li & Shang

1997; Lehmann 1986; Lopacz & Gralewski; MacDonald 1983; Mendelson 1983;

Sakai 1998; Takeda & Nabeta 2001; Thomas & Lundberg 94; Von Mencke 1988;

Wang 1996; Wu (a) 1991). Em nenhum dos 35 estudos o terapeuta era cego; em

28 estudos, o tempo da avaliao do resultado foi similar em todos os grupos. O

maior problema foi a qualidade do relato, a qual no nos permite julgar os

seguintes itens: mtodo de randomizao (15 ensaios), ocultao da distribuio

(16 ensaios), diferenas na descrio inicial (18 ensaios), co-intervenes (18

ensaios) e conformidade (17 ensaios). Dos sete estudos publicados em japons,

quatro eram de alta (Araki 2001; Inoue 2000; Inoue 2001; Sakai 2001) e trs eram

de baixa qualidade metodolgica. Todos os cinco estudos publicados em chins

eram de baixa qualidade metodolgica.

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R E S U L T A D O S

SELEO DO ESTUDO

Nossas buscas resultaram na identificao de 68 estudos na CENTRAL, 49 na

MEDLINE, e 85 na EMBASE. Ns obtivemos cpias de 40 artigos, mas exclumos

17 pois eles no satisfaziam nossos critrios de incluso. Em adio, ns

acessamos 16 cpias de estudos publicados em japons e 11 publicados em

chins, mas exclumos nove e seis respectivamente, pois eles no satisfaziam

nossos critrios de incluso. As razes para a excluso destes estudos so

explicadas na Tabela de Estudos Excludos. Ns contatamos os autores primrios

de oito ensaios para obter informao adicional que no foi relatada no estudo

publicado. Seis responderam nossa solicitao todos eram ensaios de lngua

japonesa.

RELEVNCIA CLNICA

Os resultados da avaliao da relevncia clnica de cada estudo includo so

mostrados na Tabela 02. Deveria ser notado que houve uma variao enorme do

modo que os revisores julgaram a relevncia clnica. Isto ocorreu porque pares

diferentes de revisores avaliaram 35 ensaios e cada revisor tinha uma histria e

treinamento diferentes. Alm disso, no houve instrues claras do que deveria

constituir uma resposta de sim ou no para cada questo. Como conseqncia,

a avaliao da relevncia clnica de cada ensaio individual subjetiva e difcil de

analisar no contexto desta reviso sistemtica. A tabela adicional 04 mostra a

melhora em dor para cada grupo de tratamento e para cada durao de dor

lombar. A melhora mdia em dor com acupuntura para dor lombar aguda foi de

52% (baseada em dois estudos), 32% para crnica (16 estudos) e 51% para

duraes de dor desconhecidas ou mistas (oito estudos). A melhora mdia de dor

sem tratamento foi de 6% (seis estudos). A melhora mdia de dor com placebo ou

terapias placebo foi de 22% para duraes de dor aguda (um estudo), 23% para

dor crnica (seis estudos) e 25% para dor desconhecida ou mista (trs estudos).

19

ADEQUAO DA ACUPUNTURA

Os resultados so mostrados na Tabela 03. Em todos os ensaios, a acupuntura foi

julgada ser adequada para a populao que eles incluram.

ANLISES PRIMRIAS

1. Acupuntura comparada a nenhum tratamento, placebo ou terapia placebo(Ver Figura 01)

Figura 01Acupuntura comparada a nenhum tratamento, placebo ou terapia placebo

1a. Acupuntura versus nenhum tretamento para dor lombar aguda : No hevidncia porque ns no achamos nenhum ECR para esta comparao.

1b. Acupuntura versus terapia placebo para dor lombar aguda: Ns achamosapenas um ECR e ele usou apenas uma sesso de acupuntura bilateral no ponto

agudo SI3. Portanto, h uma evidncia moderada (um ensaio de alta qualidade,

40 pessoas) (Araki 2001) de que no h diferena na dor e funo, entre uma

20

sesso de acupuntura no ponto agudo SI3 bilateralmente e terapia com agulhas

em trigger points placebo no mesmo ponto imediatamente aps a sesso.

1c. Acupuntura versus nenhum tratamento para dor lombar crnica: Aanlise combinada de dois ensaios de baixa qualidade (90 pessoas) (Coan 1980;

Thomas & Lundberg 94) mostra que a acupuntura mais efetiva do que nenhum

tratamento para pacientes com dor lombar crnica para alvio da dor a curto prazo,

com um DMP de -0.73 (95% CI -1.19 a -0.28) (Ver comparao 05.01). H uma

evidncia limitada (um ensaio de baixa qualidade, 40 pessoas) (Thomas &

Lundberg 94) de que a acupuntura tambm mais efetiva no acompanhamento

intermedirio para resultados de dor. A anlise reunida de dois ensaios de baixa

qualidade (90 pessoas) (Coan 1980; Thomas & Lundberg 94) mostra que a

acupuntura mais efetiva que nenhum tratamento para pacientes com dor lombar

crnica em uma melhora funcional a curto prazo, com um tamanho de efeito de

0.63 (95% CI 0.19 a 1.08) (comparao 05.07). H uma evidncia limitada (um

ensaio de baixa qualidade, 40 pessoas) (Thomas & Lundberg 94) de que no h

diferena no acompanhamento intermedirio no resultado funcional, entre

acupuntura e nenhum tratamento.

1d. Acupuntura versus terapia placebo para dor lombar crnica: Seis estudos(trs de alta e trs de baixa qualidade) mensuraram resultados de dor (Carlsson

2001; Kerr 2003; Lehmann 1986; Leibing 2002; Mendelson 1983; Molsberger

2002), e um de alta e dois de baixa qualidade mensuraram resultados funcionais

(Lehmann 1986; Leibing 2002; Mendelson 1983). Dos cinco estudos que

mensuraram a dor imediatamente aps o final das sesses, quatro puderam ser

combinados (Mendelson 1983; Leibing 2002; Molsberger 2002; Kerr 2003). A

anlise reunida (dois ECRs de alta e dois de baixa qualidade, 314 pessoas)

mostra que a acupuntura mais efetiva do que terapia placebo com uma DMP de

-10.21 (95% CI -14.99 to -5.44) (comparao 06.01). O estudo no includo na

meta-anlise (Lehmann 1986) incluiu 36 pessoas e achou uma tendncia de que a

acupuntura era melhor que a terapia placebo, mas

21

no houve significncia estatstica. Este ensaio no pde ser reunido com outros

estudos devido escala que eles usaram para mensurar a dor e maneira que

eles analisaram os resultados. Para medidas de dor a curto prazo, h uma

evidncia forte (dois ensaios de alta qualidade, 138 pessoas) (Carlsson 2001;

Molsberger 2002) de que a acupuntura mais efetiva que a terapia placebo para

pacientes com dor lombar crnica, com uma DMP de -17.79 (95% CI -25.5 a -

10.07) (Ver comparao 06.01 e outra tabela de dados 06.09). H trs estudos

(dois de alta e um de baixa qualidade, 255 pessoas) que avaliaram a dor a mdio

prazo (Carlsson 2001; Lehmann 1986; Leibing 2002). Todos os trs ensaios

acharam uma tendncia que a acupuntura era melhor que terapia placebo, mas

sem signifcncia estatstica. Foi possvel reunir dois destes estudos, mostrando

uma DMP de -5.74 (95% CI -14.72 a 3.25) (Ver comparao 06.01). A nica

exceo foi a anlise ajustada para valores da avaliacao inicial conduzida por

Carlsson e Sjolund (Ver outra tabela de dados 06.09.03) que mostrou um efeito

estatisticamente significante (p=0.007) em favor da acupuntura sobre a terapia

placebo. Para desfechos a longo prazo de dor, h uma evidncia moderada (um

ensaio se alta qualidade, 51 pessoas) (Carlsson 2001) de que no h diferena

entre a acupuntura e terapia placebo para dor lombar crnica. Para medidas de

funo analizadas imediatamente aps o final das sesses, h uma evidncia

moderada (um ensaio de alta e dois de baixa qualidade, 316 pessoas) (Lehmann

1986; Leibing 2002; Mendelson 1983) de que no h diferena entre acupuntura e

terapia placebo. Para desfechos de funo analizadas no acompanhamento

intermedirio, h uma evidncia moderada (um ensaio de alta e um de baixa

qualidade, 204 pessoas) (Lehmann 1986; Leibing 2002) de que no h diferena

entre acupuntura e terapia placebo para pacientes com dor lombar crnica. No

h evidncia de ECRs da efetividade da acupuntura para pacientes com dor

lombar crnica para desfechos funcionais em acompanhamentos a curto e longo

prazos.

22

2. Acupuntura comparada a outra interveno (Ver Figura 02)

Figura 02Acupuntura comparada a outra interveno ou adicionada a outrasintervenes

2a. Acupuntura versus outras intervenes para dor lombar aguda: H umaevidncia moderada (um ensaio de alta qualidade, 57 pessoas) (Kittang 2001) de

que no h diferena imediatamente aps, nos acompanhamentos a curto, ou a

longo prazo entre acupuntura e Naproxen 500 mg, tomado duas vezes por dia por

10 dias, em desfechos de dor (EAV).

2b. Acupuntura versus outras intervenes para dor lombar crnica:Comparada manipulao espinal, h uma evidncia limitada (um ensaio de

baixa qualidade, 68 pessoas) (Giles & Muller 2003) de que a acupuntura menos

efetiva para desfechos de dor e funo imediatamente aps o final das sesses.

Comparada massagem, h uma evidncia moderada (um ensaio de alta

23

qualidade, 172 pessoas) (Cherkin 2001) de que no h diferena imediatamente

aps o final das sesses em relao a dor entre a acupuntura e a massagem,

entretanto h diferena estatisticamente significante imediatamente aps o final

das sesses em favor da massagem no acompanhamento a longo prazo. Para

desfechos de funo, a massagem foi estatisticamente mais efetiva que a

acupuntura imediatamente aps o final das sesses, mas houve apenas uma

diferena ligeiramente estatisticamente significante em favor da massagem no

acopanhamento a longo prazo. Entretanto, diferenas no efeito foram apenas

pequenas (evidncia moderada). Comparada celecoxiba, rofecoxiba ou

paracetamol, h uma evidncia limitada (um ensaio de baixa qualidade, 72

pessoas) (Giles & Muller 2003) de que no h diferena imediatamente aps o

final das sesses em medidas de dor e funo. H uma evidncia conflitante (dois

ensaios, 56 pessoas) (Tsukayama 2002; Lehmann 1986) sobre a efetividade da

acupuntura comparada ao TENS para pacientes com dor lombar crnica para dor

mensurada imediatamente aps o final das sesses: um estudo de alta qualidade

com um tamanho de amostra pequeno (Tsukayama 2002) achou uma diferena

estatisticamente significante em favor da acupuntura sobre o TENS, enquanto um

artigo de baixa qualidade (Lehmann 1986) no encontrou diferena. H uma

evidncia limitada (um estudo de baixa qualidade, 36 pessoas) (Lehmann 1986)

de que no h diferena no acompanhamento intermedirio em dor entre a

acupuntura e o TENS para pacientes com dor lombar crnica. H uma evidncia

moderada (um ensaio de alta e um de baixa qualidade, 56 pessoas) (Tsukayama

2002; Lehmann 1986) de que no h diferena imediatamente aps o final das

sesses em habilidade funcional, entre acupuntura e TENS, e h uma evidncia

limitada de que no h diferena no acompanhamento intermedirio (Lehmann

1986). Finalmente, comparada educao de auto-cuidado, h uma evidncia

moderada (um ensaio de alta qualidade, 184 pessoas) (Cherkin 2001) de que no

h diferena imediatamente aps o final dos tratamentos e no acompanhamento a

longo prazo em dor e funo, entre acupuntura e educao de auto-cuidado.

24

3. Acupuntura adicionada a uma interveno comparada interveno semacupuntura (Ver Figura 02)

Figura 02Acupuntura comparada a outra interveno ou adicionada a outrasintervenes

3a. Adio da acupuntura a outras intervenes para dor lombar aguda:Apenas um estudo de baixa qualidade (100 pessoas) (He 1997) mostrou que h

uma evidncia limitada de que a adio da acupuntura moxabusto para a

medicina herbal chinesa mais efetiva que a medicina herbal chinesa sozinha

para uma medida global de dor e funo no acompanhamento a longo prazo.

3b. Adio da acupuntura a outras intervenes para dor lombar crnica: Hquatro estudos de alta qualidade que avaliaram os efeitos da acupuntura

adicionada a outras terapias e a comparou a outra terapia sozinha (289 pessoas)

25

(Leibing 2002; Meng 2003; Molsberger 2002; Yeung 2003). As outras terapias

incluam: exerccios, AINEs, aspirina, analgsicos no-especficos, pacotes de

lama, terapia de calor infravermelho, educao de cuidados com a coluna,

ergonomia ou modificao comportamental. A anlise combinada (comparao

13.01) mostra que a adio da acupuntura a outras intervenes mais efetivo do

que a outra interveno sozinha para dor, medida imediatamente aps o final das

sesses (quatro ensaios de alta qualidade, 289 pessoas) com um DMP de -0.76

(95% CI -1.02 a-0.5), no acompanhamento a curto prazo (trs ensaios de alta

qualidade, 182 pessoas) com um DMP de -1.1 (95% CI -1.62 a-0.58), e no

acompanhamento a longo prazo (dois ensaios de alta qualidade, 115 pessoas)

com um DMP de -0.76 (95% CI-1.14 a-0.38). Estes efeitos tambm foram

observados para resultados funcionais (comparao 13.07) imediatamente aps o

final das sesses (trs ensaios de alta qualidade, 173 pessoas) com um DMP de -

0.95 (95% CI -1.27 a-0.63), no acompanhamento a curto prazo com um DMP de -

0.95 (95% CI -1.37 a-0.54), e no acompanhamento a longo prazo com um DMP de

-0.55 (95% CI-0.92 a-0.18).

ANLISE SECUNDRIA

1. Outros desfechosOutros desfechos foram extrados com o objetivo de complementar as concluses

baseadas nas medidas de resultado primrias.

1a. Medidas globais de melhora: As medidas de melhora global incluam escalascategricas de mltipla-escolha (por exemplo, melhorada igual pior) ou opes

dicotmicas (por exemplo, melhorada no melhorada). No caso de escalas

categricas de mltipla-escolha, ns dividimos as categorias de acordo com o

princpio de melhorado e no-melhorado. O nmero de pacientes melhorados

foi dividido pelo nmero total de pacientes naquele grupo (comparao 03.02,

05.02, 06.02 e 07.02). Estes resultados foram de acordo com o resultado da

anlise primria, portanto eles no mudam as concluses e no sero discutidos

nesta reviso.

26

1b. Rertorno ao trabalho: Os desfechos de retorno ao trabalho forambasicamente o nmero de pessoas que retornaram ou no-retornaram ao trabalho

no acompanhamento. A anlise reunida de dois estudos (um de alta e um de baixa

qualidade, 58 pessoas) (Carlsson 2001; Lehmann 1986) que compararam

acupuntura ao placebo para pacientes com dor lombar crnica falharam ao

mostrar a diferena no acompanhamento intermedirio (comparao 06.06).

Comparado ao TENS, houve um estudo de baixa qualidade (Lehmann 1986) que

no mostrou diferena no retorno ao trabalho no acompanhamento intermedirio.

1c. Medidas de exame fsico: As medidas de exame fsico basicamente incluramamplitude de movimento mensurada na regio lombar, por exemplo, pela distncia

dedo-cho ou testes de Schober (Araki 2001; Kerr 2003; Kittang 2001; Lehmann

1986; Leibing 2002; Molsberger 2002; Takeda & Nabeta 2001; Thomas &

Lundberg 94; Von Mencke 1988) e um desfecho composto baseado no exame

fsico (Edelist 1976; Wu (a) 1991; Wang 1996). Ns comparamos o acordo entre o

resultado do exame fsico com os resultados de dor e funo nos estudos que

relataram estes dados. Houve 16 situaes nas quais a dor e o exame fsico foram

mensurados (por exemplo, mesmo estudo, mesmo grupo de comparao, mesmo

acompanhamento, etc). Houve acordo em 13 situaes e desacordo em trs.

Houve nove situaes nas quais os resultados funcionais e o exame fsico foram

mensurados (por exemplo, mesmo grupo de comparao, mesmo

acompanhamento, etc). Houve cinco acordos e quatro desacordos.

1d. Complicaes: Apenas 14 ensaios relataram qualquer complicao ou efeitoscolateriais (Carlsson 2001; Cherkin 2001; Garvey 1989; Giles & Muller 1999; Grant

1999; Kerr 2003; Kittang 2001; Lehmann 1986; Leibing 2002; Meng 2003;

Molsberger 2002; Sakai 2001; Tsukayama 2002; Yeung 2003). Os resultados para

complicaes que aconteceram durante o perodo de tratamento mostraram que

para um total de 245 pacientes que receberam acupuntura, houve apenas 13

complicaes mnimas (5%), enquanto para 156 pacientes que receberam terapia

placebo, no houve complicaes (0%). No grupo de 205 pacientes que

receberam outras intervenes, (por exemplo, TENS, AINEs, etc), houve 21

27

relatos de complicaes (10%). Nenhuma das complicaes foi fatal ou to sria

que foi necessrio hospitalizao.

2. Outras comparaes

2a. Eficcia e efetividade da terapia com agulhas nos pontos gatilho epontos motores: (Ver Figura 03) H uma evidncia limitada (um ensaio de baixaqualidade, 17 pacientes) de que a agulhagem superficial (4 mm) inserida nos

pontos gatilho melhor do que o TENS placebo (MacDonald 1983). Dois ensaios

randomizados compararam a agulhagem-seca com outras intervenes. Houve

uma evidncia limitada (um ensaio de baixa qualidade, 56 pessoas) (Gunn 1980)

de que poucas sesses de agulhgem-seca, adicionadas a um regime de

fisioterapia, terapia ocupacional e avaliaes industriais melhor do que o regime

sozinho imediatamente, e nos acompanhamentos a curto e a longo prazo. H uma

evidncia moderada (um ensaio de alta qualidade, 34 pessoas) (Garvey 1989) de

que no h diferena na melhora global curto prazo entre uma sesso de terapia

com agulhas e uma sesso de injeo nos pontos motores com lidocana e

esterides, uma sesso de injeo dos pontos motores com lidocana apenas, ou

uma sesso de spray gelado sobre a rea dos pontos motores seguida de

acupresso.

28

Figura 03Efeitos da agulhagem-seca nos pontos motores

2b. Comparao entre tcnicas diferentes de acupuntura: (Ver Figura 04)

i. Para a dor lombar aguda, uma nica sesso de agulhagem bilateral do SI3

melhor que uma nica sesso de agulhagem de Yaotongxue (Extra 29, EX-

UE 7) (um ensaio de baixa qualidade, 150 pacientes) (Wu (a) 1991)

ii. Para dor lombar crnica, estimulao profunda (1.5 cm no msculo ou no

ponto gatilho) melhor que a estimulao superficial (2 mm no tecido

subcutneo) imediatamente aps as sesses e no acompanhamento a curto

prazo (um ensaio de alta qualidade, 42 pacientes) (Ceccherelli 2002)

iii. Para dor lombar crnica, a tcnica antiga de agulhagem melhor que a

tcnica regular de agulhagem no acompanhamento a curto prazo (um ensaio

de baixa qualidade, 54 pacientes) (Ding 1998)

iv. Para dor lombar crnica, acupuntura manual tem os mesmos efeitos da

eletroacupuntura, ambas no acompanhamento a curto e a longo prazo ( um

ensaio de alta qualidade, 34 pacientes) (Carlsson 2001)

29

v. Para dor lombar de qualquer durao, a agulhagem do ponto distal no

diferente da agulhagem da rea lombar local para desfechos de dor, funo e

amplitude de movimento (um ensaio de baixa qualidade, 20 pacientes)

(Takeda & Nabeta 2001)

vi. Para dor lombar de qualquer durao, a reteno da agulha por cerca de 10

minutos melhor que a remoo imediatamente aps a insero (um ensaio

de baixa qualidade, 20 pacientes) (Kurosu 1979(b)

vii. Para dor lombar de qualquer durao, a agulhagem local mais a tcnica de

ventosa mais efetiva que o tratamento distal mais estimulao eltrica (um

ensaio de baixa qualidade, 492 pacientes) (Wang 1996)

viii. Para dor lombar de qualquer durao, a acupuntura manual mais a tcnica

de ventosa melhor que acupuntura manual sozinha (um ensaio de baixa

qualidade, 156 pacientes) (Li & Shang 1997)

Figura 04Comparao entre duas tcnicas diferentes de acupuntura

30

Em resumo, a melhor tcnica de acupuntura ainda necessita ser determinada,

mas os ensaios randomizados de alta qualidade sugerem que a melhor tcnica de

acupuntura para dor lombar inclui estimulao profunda (1.5 cm) ao invs de

estimulao superficial (2 mm) e parece que a eletroestimulao no adiciona

qualquer benefcio estimulao manual das agulhas.

2d. Eficcia e efetividade da acupuntura para populaes mistas de dorlombar aguda/crnica: Existem poucos ensaios que no especificaram adurao da dor lombar ou daqueles pacientes com dor mista aguda ou crnica.

(Inoue 2000; Inoue 2001; Von Mencke 1988; Sakai 1998; Kurosu 1979(a)). Estes

estudos no sero discutidos porque eles no mudam as concluses desta

reviso.

31

D I S C U S S O

Trinta e cinco ECRs incluindo 2861 pacientes foram includos nesta reviso

sistemtica. Houve apenas trs artigos de acupuntura para dor lombar aguda que

no justificam concluses firmes, devido ao tamanho pequeno das amostras e

baixa qualidade metodolgica dos estudos. H alguma evidncia de que a

acupuntura pode ser melhor do que nenhum tratamento ou tratamento placebo

para dor lombar. Entretanto, a maioria dos estudos no encontrou que a

acupuntura era mais efetiva que outros tratamentos convencionais (por exemplo,

analgsicos, AINHs, TENS, e educao de auto cuidado) ou tratamentos

alternativos (por exemplo, massagem ou manipulao espinal). Os dados

sugerem que tanto a acupuntura quanto a terapia com agulhas podem ser teis

como adjuntos a outras terapias para dor lombar crnica.

Embora as concluses mostrem alguns resultados positivos da acupuntura, a

magnitude dos efeitos foi geralmente pequena. A reduo mdia de dor (medida

por escalas contnuas tais como a EAV) no grupo que recebeu a acupuntura para

dor lombar crnica foi de 32% comparada a 23% naqueles que receberam

terapias placebo e 6% naqueles que no receberam tratamento. Alm disso, os

termos usados para expressar a fora da evidncia (forte, moderada e limitada),

como um padro em muitas revises sistemticas, podem ser mal interpretados.

Estes termos so relativos e so freqentemente usados para aplicar para um

pequeno nmero de estudos de alta qualidade. Isto pode dar a falsa impresso

que evidncia forte significa evidncia definitiva, mas este pode no ser o caso.

Embora tenham sido feitos esforos para encontrar todos os ECRs publicados,

alguns ensaios relevantes podem ter sido perdidos. Vinte dos 35 ECRs includos

foram publicados em ingls, sete em japons, cinco em chins e um de cada em

noruegus, polons e alemo. Embora no tenha sido excluda nenhuma lngua, o

nmero de revistas no escritas em ingls indexadas em bases de dados tais

como MEDLINE e EMBASE limitado. Sendo assim, nesta atualizao, inclumos

4 estudos que foram encontrados na base de dados LILACS.

32

A qualidade metodolgica dos ECRs includos, embora melhorada nos ltimos

anos, foi pobre. Houve dois estudos com falhas fatais, 14 estudos com qualidade

metodolgica alta e 19 estudos com qualidade metodolgica baixa. A qualidade

metodolgica na reviso atual foi definida pelo critrio de validade interna, o qual

referia-se a caractersticas do estudo que poderiam ser relacionadas a vieses de

seleo e tendenciosidade. Parece razovel que na sntese qualitativa do autor, a

melhor evidncia seria fornecida pelos estudos de alta qualidade, que so menos

provveis a terem resultados tendenciosos. Embora os nveis de evidncia nesta

reviso possam ser considerados arbitrrios, parece pouco provvel que um

sistema de ndice diferente teria resultado em diferentes concluses.

Os estudos includos foram muito heterogneos em termos de populao includa,

tipo de acupuntura administrada, grupos controle, medidas de resultado, tempo de

acompanhamento, e apresentao dos dados. Portanto, muito poucas meta

anlises puderam ser realizadas e foi difcil de alcanar concluses para a maioria

dos tipos de tratamentos.

A experincia e o treinamento dos acupunturistas que trataram os pacientes foram

mencionadas em poucos estudos. Alguns estudos usaram um protocolo de pontos

determinados para todos os pacientes enquanto outros usaram um protocolo

flexvel onde os pontos eram selecionados para cada indivduo. Ambos os

mtodos so considerados vlidos e foram analisados juntos nesta reviso

sistemtica.

No foram relatados efeitos adversos srios nos ensaios includos nesta reviso.

A incidncia de efeitos adversos mnimos foi de 5% nos pacientes submetidos a

acupuntura. Na literatura, a maioria dos relatos de efeitos adversos srios

relacionados a acupuntura so descritos como relatos de caso. Nos ltimos anos,

vrios estudos prospectivos foram realizados, permitindo a estimao da

verdadeira incidncia dos maiores e menores efeitos adversos.

Melchart e colegas relataram o maior estudo prospectivo, incluindo cerca de

760.000 tratamentos realizados por 7050 mdicos alemes num perodo de 10

33

meses. Eles observaram 6936 reaes adversas mnimas (incidncia de 91 por

10000 tratamentos) e 5 maiores (6 por 1.000.000 de tratamentos), as quais

incluam: exacerbao da depresso (um caso), crise hipertensiva aguda (um

caso), reao vasovagal (um caso), ataque de asma com hipertenso e angina

(um caso) e dos casos de pneumotrax (Melchart 2004).

Outros estudos prospectivos no observaram reaes adversas. Yamashita e

colegas observaram 65482 tratamentos realizados por 84 terapeutas num perodo

de 6 anos no Japo. Houve 94 casos de efeitos adversos mnimos, com uma

incidncia de 14 por 10.000 tratamentos, mas esta incidncia foi estimada usando

dados de relatos espontneos de eventos adversos pelo praticante (Yamashita

1999). Em outro estudo similar por Yamashita e colegas, eles insistiram para que

os praticantes relatassem as sesses de acupuntura, se havia reaes adversas

ou no. Ento, ndices diferentes de incidncia de reaes adversas foram

obtidos. Um total de 391 pacientes foram tratados em 1441 sesses, envolvendo

um total de 30338 inseres de agulhas. A incidncia de reaes sistmicas

registradas foram: cansao (8.2%); sonolncia (2.8%); agravamento de sintomas

pr-existentes (2.8%); coceira nas regies em que as agulhas foram

aplicadas(1.0%); tontura ou vertigem (0.8%); sensao de desmaio ou nusea

durante o tratamento (0.8%); dor de cabea (0.5%); e dor no peito (0.3%)

(Yamashita 2000).

MacPherson e colegas observaram 34407 tratamentos ralizados por 574

Acupunturistas Tradicionais Chineses no Reino Unido, num perodo de 4

semanas. Houve 43 eventos adversos mnimos (incidncia de 12.5 por 10000

tratamentos) (MacPherson 2001). White e colegas observaram 31822 tratamentos

realizados por 78 acupunturistas (mdicos e fisioterapeutas) no Reino Unido, num

perodo de 21 meses. Houve 43 reaes adversas mnimas (incidncia de 13.5

por 10000 tratamentos) (White 2001). Odsberg e colegas observaram 9277

tratamentos realizados por 187 fisioterapeutas na Sucia num perodo de 4

semanas, e verificaram 2108 reaes adversas (incidncia de 2272 por 10000

tratamentos) (Odsberg 2001). Ernst e colegas observaram 3535 tratamentos

34

realizados por 29 acupunturistas na Alemanha num perodo de 13 meses, e

gravaram 402 reaes adversas mnimas (incidncia de 1100 por 10000

tratamentos) (Ernst 2003).

A grande variao na incidncia dos eventos adversos mnimos provavelmente

devido s definies de reao adversa, desenhos de pesquisa, ou estilos de

acupuntura nos vrios estudos.

Devido aos eventos adversos serem raros, eles continuam a ser relatados como

relatos de casos. Revises sistemticas recentemente publicadas de srie de

casos mostraram que estas complicaes srias podem incluir infeces (vrus da

imunodeficincia humana, hepatite, endocardite bacterial) causadas por agulhas

no-esterilizadas, e trauma de tecido fatal (penumotrax, tamponamento cardaco,

leso da medula espinal) (Cherkin 2003; Chung 2003; Yamashita 2001). Alm

disso, ns temos pouca informao a respeito da segurana da acupuntura para

dor lombar. Ns precisamos de mais informao sobre a segurana da acupuntura

em condies especficas.

C O N C L U S E S D O A U T O R

Implicaes para a prtica

Houve apenas trs ensaios heterogneos de acupuntura para dor lombar aguda.

Portanto, ns no pudemos alcanar concluses convincentes e h uma

necessidade de estudos futuros para uma recomendao nesta rea.

H apenas alguma evidncia dos efeitos da acupuntura para dor lombar crnica.

Comparada a nenhum tratamento, h evidncia para alvio de dor e melhora

funcional para acupuntura em acompanhamentos a curto prazo. Comparada a

terapias placebo, h evidncia para alvio de dor no acompanhamento a curto

prazo, mas estes efeitos no foram mantidos em acompanhamentos a longo

prazo, nem foram observados para resultados funcionais. Comparada a outros

tratamentos alternativos, a acupuntura no melhor para medidas de dor e

35

funo. H evidncia de que a acupuntura, adicionada a outras terapias

convencionais, alivia a dor e melhora a funo melhor do que terapias

convencionais apenas. De acordo com estes resultados, a acupuntura pode ser

til ou como uma terapia nica para dor lombar crnica ou como uma terapia

adjunta a outras terapias convencionais. Embora as concluses mostrem alguns

resultados positivos da acupuntura, a magnitude dos efeitos foi geralmente

pequena.

Embora a terapia com agulhas nos trigger points parea ser um adjunto til a

outras terapias para dor lombar crnica, no podem ser feitas recomendaes

claras devido ao tamanho pequeno de amostras e baixa qualidade metodolgica

dos estudos.

Com respeito as diferentes tcnicas de acupuntura, a maioria dos estudos eram

pequenos, ou de baixa qualidade metodolgica, portanto, no pode ser feita uma

recomendao clara.

Implicaes para pesquisa

Devido a maioria dos estudos serem de baixa qualidade metodolgica, certamente

existe uma necessidade de futuros ECRs de alta qualidade. Tambm, devido aos

muitos ensaios serem pobremente relatados, ns recomendamos que os autores

usem a declarao de CONSORT como um modelo para relatos de ECRs

(www.consort-statement.org) e usem o critrio de STRICTA (MacPherson 2002)

para relatar as intervenes. Muitos ensaios no puderam ser includos na meta-

anlise devido a maneira que os autores relataram os resultados, portanto ns

sugerimos que publicaes de ensaios relatem mdias com desvios padro para

medidas contnuas, ou nmero de eventos e total de pacientes analisados para

medidas dicotmicas. Futuras pesquisas deveriam ter o foco em reas onde

existam poucos ou nenhum ensaio, por exemplo, acupuntura comparada a

nenhum tratamento ou placebo para dor lombar aguda. Futuros estudos deveriam

tambm ter tamanhos de amostras maiores, usar um tratamento vlido de

36

acupuntura, e ter acompanhamentos tanto de curto como de longo prazo (para dor

crnica). Dos ensaios de alta qualidade disponveis nesta reviso, a estimulao

profunda parece ser mais promissora que o tratamento de acupuntura. Futuros

estudos so necessrios para avaliar caractersticas superiores da acupuntura.

Ns sugerimos que publicaes de futuros estudos relatem a proporo de

sujeitos que obtiveram uma melhora clinicamente importante nos grupos sendo

comparados para facilitar um julgamento sobre as diferenas clinicamente

importantes entre os grupos. Embora uma avaliao de custos no tenha sido o

objetivo desta reviso, ns sugerimos que uma pesquisa futura avaliae o custo-

efetividade da acupuntura comparada a outros tratamentos.

P O T E N C I A L C O N F L I T O D E I N T E R E S S E

Trs co-autores desta reviso (DC, HT e LXL) so tambm autores de alguns

ensaios includos. Para evitar qualquer conflito de interesse, eles no foram

envolvidos na avaliao da qualidade metodolgica ou extrao de dados de seu

prprio estudo.

T A B E L A S

Caractersticas dos estudos includos

EstudoAraki 2001

Mtodos

-Randomizados (grupos desenhados). Usaram envelopes opacos fechados pelo acupunturista.

-Pacientes e avaliadores de resultado eram cegos.

-Financiamento: no relatado

-Local: clnica privada em Osaka, Japo

37

-Consentimento informado obtido oralmente dos pacientes

-Aprovao tica: no descrita

-Anlise: diferena mdia entre antes e depois. Medida repetida ANOVA para respostas.

Participantes

40 pacientes com dor lombar aguda (menos que trs dias) e sem citica

Diagnstico: herniao discal lombar, discopatia e lumbago.

Idade mdia: 44 anos.

28 homens e 7 mulheres.

Posio de trabalho:?

Tratamentos prvios:?

Co-morbidade:?

Intervenes

1) As agulhas eram inseridas em SI3 (bilateralmente) com a sensao do Teh Chi, em posio

supino, e ento os pacientes eram requisitados a realizar exerccios de coluna. As agulhas eram

deixadas no local durante os exerccios de coluna. A profundidade de insero era de 2.5 cm com

agulhas de ao inoxidvel (50 mm comprimento, 0.20 mm dimetro). O tratamento de acupuntura foi

realizado apenas uma vez.

Randomizados para este grupo: 20

Experincia dos acupunturistas: trs e seis anos.

2) A agulhagem placebo foi realizada no ponto SI3 (bilateralmente) em posio supina. O

acupunturista imitou a insero da agulha: guia tubular com cabea da agulha fechada com fita e

ento os pacientes eram requisitados a realizar o exerccio de coluna. O gesto da agulhagem foi

realizado durante o exerccio de coluna. O tratamento placebo foi realizado apenas uma vez.


Resultados

1) Dor: Escala Anlogo Visual (EAV 0 de 0 a 100 mm)

2) Funo: pontuao da Associao Ortopdica Japonesa (AOJ), variaes de 0 a 14 (mais alto

melhor). Usando apenas a categoria de restrio de atividades dirias.

3) Flexo: distncia dedo-cho.

38

Todos os trs desfechos foram avaliados antes e imediatamente aps a sesso nica.

Custss: no relatados.

Complicaes: no relatadas.

Anotaes

O estudo original foi publicado apenas em resumo. Ns obtivemos informao adicional dos autores.

Lngua: Japonesa

Para resultados, ver as comparaes:

02.01

02.03

02.04

02.06

02.07

02.08

Concluso: No h diferena entre o efeito da acupuntura e aquele da acupuntura placebo.

Ocultao da distribuio

A

Carlsson (even)

Mtodos

Participantes

Intervenes

39

Resultados

Anotaes


D

EstudoCarlsson (morn)

Mtodos

Participantes

Intervenes

Resultados

Anotaes


D

EstudoCarlsson 2001

Mtodos

- Randomizado por lista gerada no computador. Um assistente administrativo que no estava

envolvido no estudo realizou as avaliaes.

- Pacientes e avaliadores de resultado eram cegos.

40

- Financiamento: um autor foi ajudado pelo Conselho de Pesquisa Mdica da Sucia.

- Local: clnica de dor (pacientes externos) no Hospital Geral de Malmo afiliado Universidade na

Sucia.

- Consentimento informado: sim.

- Aprovao tica: sim. -

- Acompanhamento: 100% no primeiro ms, 62% no terceiro, e 53% no sexto ms.

- Anlise: usada ltima observao a frente para valores perdidos.

Diferenas de linha de base em dor (EAV) foram resolvidas pela anlise dos percentuais de

mudanas nos acompanhamentos. Entretanto, para esta anlise, eles usaram o teste no-

paramtrico de Mann-Whitney.

No h informao sobre qual teste eles usaram para analisar as avaliaes globais. Mas, quando

ns replicamos a anlise usando o RevMan, ns conseguimos resultados diferentes dos autores se

usarmos riscos relativos, mas no se usarmos razes de probabilidades.

Para licena de doena eles usaram o teste de categorias assinadas de Wilcoxon.

Participantes

51 pacientes com dor lombar por seis meses ou mais (media de 9.5 anos) sem irradiao abaixo do

joelho e exame neurolgico normal.

Diagnstico: 39 origem muscular, 11 mudanas estruturais severas no RX.

Excludos: trauma, doena sistmica. Gravidez e histria de tratamento com acupuntura.

Idade media: 50 anos.


Posio de trabalho: 20 de licena de doena, 17 aposentados, 12 tempo integral, um

desempregado.

Tratamentos prvios: coletes, bloqueio nervoso, analgsicos, TENS, fisioterapia. Dois tiveram que

sofrer cirurgia.

Intervenes

1) Acupuntura manual: pontos locais (BL24, BL25, BL26, Ex Jiaji) e pontos distais (LI11, LI4, BL40,

BL57 e BL60). A sensao de "Teh-Chi" foi procurada em todas as instncias, principalmente a uma

profundidade da ponta da agulha de 2 a 3 cm. As agulhas eram estimuladas trs vezes durante as

41

sesses de tratamento de 20 minutos para restaurar as sensaes de Teh Chi. As agulhas eram

descartveis, de ao inoxidvel, com um dimetro entre 0.3 e 0.32 mm e um comprimento entre 30 e

70 mm.

Freqncia: uma vez por semana por oito semanas; dois tratamentos adicionais eram dados durante

o perodo de avaliaes de acompanhamento de seis meses ou mais.

Nmero de pacientes randomizados:16

Experincia do acupunturista: anestesiologistas certificado pelo conselho com mais de 10000

tratamentos de acupuntura.

2) Em adio s agulhas como no grupo de acupuntura manual, eles realizaram estimulao eltrica

de quarto agulhas (um par por lado na regio lombar). Freqncia: 2 Hz a cada 2.5 segundos,

interrompidos por um trem de 15 Hz por 2.5 segundos.


3) Estimulao nervosa eltrica transcutnea de Mock placebo ativo (TENS) dada por um

estimulador GRASS (rechamado-gradiente de aquisio em um estado firme) impressionante,

estacionrio, mas desconectado, conectado a dois eletrodos grandes de TENS. Os eletrodos eram

posicionados na pele sobre a area mais intensamente dolorida na regio lombar. Durante a

estimulao, lmpadas iluminadas eram disparadas e visveis ao paciente. Este grupo foi visto uma

vez por semana por 8 semanas.


Resultados

1) Dor: Escala Anlogo Visual (EAV) de 0 a 100 mm; mensurada de manh e de noite. No claro

quantos pacientes preenchiam todos os dirios de dor diariamente.

2) Avaliao global pelo mdico: Subjetiva. Melhora no definida.

3) Posio atual de trabalho: nmero de pessoas em licena por doena.

4) Ingesto de analgsicos registrada diariamente.

5) Qualidade do sono registrada diariamente.

Resultados eram colhidos em 1 ms, 3 meses e 6 meses ou mais aps o final das 8 sesses.

Os resultados destes resultados em linha de base no so relatados, exceto por dor a qual

levemente diferente entre acupuntura e placebo.

Custos: no relatados.

42

Complicaes: no ocorreram complicaes durante o tratamento ou perodo de acompanhamento.

Anotaes

Lngua: Ingls

Publicao: trabalho completo.

Informao adicional dos autores: no.

Os autores reuniram os grupos 1 e 2 e compararam com o grupo 3.

Os resultados para dor so similares nas medidas de manh e de noite.


06.01

06.02

06.06

06.08

06.09 (outra tabela de dados)

06.10 (outra tabela de dados)

08.02

Concluso: Os autores demonstraram um efeito de alvio de dor a longo prazo de acupuntura com

agulhas comparada ao placebo verdadeiro em alguns pacientes com dor lombar.


A

EstudoCeccherelli 2002

Mtodos

-Randomizado (tabela de nmeros randmicos). Sem descrio de ocultao de alocao.

-Avaliador de resultados era cego.

-Financiamento: AIRAS (Associazone Italiana per la Ricerca e l'Aggiornamento Scientifico)

-Local: clnica de dor, Universidade de Padova, Itlia.

-Consentimento informado e aprovao de tica no relatados.

43

-Todos os pacientes foram acompanhados.

-Anlise: entre os grupos foi inicialmente comparado por medidas repetidas ANOVA. Comparao de

Post hoc foi feita pela correo de Bonferroni do teste-t no-pareado.

Participantes

42 pacientes com dor continua por mais de 3 meses. Exame neurolgico normal. Sem sinais de

compresso radicular.

Diagnstico: dor miofascial lombossacral crnica.

Excludos: leso da medula espinal, osteoporose, doenas reumticas, herniao discal, fibromialgia,

doenas orgnicas, hipertenso ou obesidade.

Idade: entre 30-50 anos. Mdia de 42 anos.


posio de trabalho: ?

Tratamentos prvios: nenhum tinha sido tratado com acupuntura.

Co-morbidade: ?

Intervenes

1) Acupuntura profunda: 1.5 cm no msculo ou no ponto gatilho. Agulhas: descartveis Sedatelec

300 um dimetro de 3 comprimentos diferentes: 10 mm, 29 mm e 49 mm. Pontos: Extra 19, VG6. os

seguintes foram inseridos bilateralmente: GB34, UB54, UB62. Mais quatro pontos gatilho ou como

segunda opo nos quatro pontos musculares mais dolorosos na rea lombar. Total de oito sesses

(total 6 semanas), cada sesso durava 20 minutos.

Todas as agulhas eram estimuladas por 1 minuto imediatamente aps a insero e por 20 s. de 5

min em 5, 10 e 15 minutos. A freqncia de alternar a rotao para a direita ou esquerda das agulhas

era de 2 Hz.

Randomizados para este grupo: no descrito

Experincia do acupunturista: no descrita.

2) O mesmo como descrito para acupuntura, mas a profundidade de insero era apenas de 2 mm

na pele.

44

Randomizados para este grupo: no descrito

Resultados

1) Dor: verbalmente usando o Questionrio de Dor de McGill. Eles usaram o nmeros de palavras

escolhidas e o ndice de razo de dor. O ndice de razo de dor a soma de valores numricos que

foram designados para cada palavra usada para descrever a dor.

Mensurado imediatamente aps o final das sesses e aps 3 meses.


Complicaes: no relatadas.

Anotaes

Lngua: Ingls.

Publicao: trabalho completo.

Informao adicional dos autores: ns contatamos autores, mas no foi recebida nenhuma resposta.


08.01

Concluses: os resultados clnicos mostram que a estimulao profunda tem um melhor efeito

analgsico quando comparada com estimulao superficial.


B

EstudoCherkin 2001

Mtodos

-Randomizados (sequencia randmica gerada em computador). Um assistente de pesquisa

confirmou a seleo, coleta da avaliao dos dados da avaliao basal e randomizao dos estudos

selecionados.

- Avaliador de resultados era cego.

45

-Financiamento: Grupo Cooperativa de Sade, o Grupo de Fundao da Sade (Seattle), Instituto de

Wash and the John E. Fetzer (Kalamazoo) e Agncia para Pesquisa e Qualidade de Cuidados da

Sade, Rockville.

-Local. Organizao de Manuteno da Sade no Estado de Washington, USA

-Consentimento informado: sim.

-Aprovao tica: sim.

-Acompanhamento: 95% em 4 semanas. 95% em 10 semanas e 95% em 52 semanas.

-Anlise: inteno de tartar. ANCOVA para variveis contnuas e regresso Logstica para variveis

dicotmicas. Ajustes para valores de linha de base: pontuao de Roland Morris, pontuao da

escala de sintomas e incmodo da avaliao inicial, dor abaixo do joelho, mais de 90 dias de dor na

coluna, satisfao com cuidado prvio da coluna, sexo e idade.

Participantes

262 pacientes que visitaram um mdico de cuidados primarios para dor lombar que tiveram dor

persistente por pelo menos 6 semanas.

Diagnstico: dor lombar no-especfica.

Excludos: dor citica, acupuntura ou massagem para dor na coluna, cuidado na coluna por um

especialista ou fornecedor de CAM, desordens de coagulao ou terapia anticoagulante, marca-

passo cardaco, doena sistmica ou visceral, gravidez, litigao ou compensao, incapacidade de

falar Inlgs, dficits neurolgicos progressivos ou severos, cirurgia lombar prvia, fratura vertebral

recente, condies srias de comorbidade e incmodo de dor na coluna menos de 4 (em uma escala

de 0 a 10).

Idade mdia: 44.9 anos

42% homens e 58% mulheres

Posio do trabalho: 84% empregados ou auto-empregados

Tratamentos sendo recebidos no momento de entrada no estudo: medicaes (68%), massagem

(16%), acupuntura (3%), narcticos (10%)

Co-morbidade: ver critrios de excluso

Intervenes

46

1) Acupuntura: acupuntura da tradicional Medicina Chinesa por acupunturistas licenciados com pelo

menos 3 anos de experincia; tcnicas de agulhagem Basic TCM, estimulao eltrica e

manipulao manual das agulhas, moxabusto indireta, calor infravermelho, e recomendao de

exerccios.

Proscrito: massagem incluindo acupresso, ervas e tratamentos no considerados comuns TCM

(terapia Japonesa do meridiano). Nmero e localizao das agulhas foram deixados para o

fornecedor. Eles eram permitidos ter acima de 10 visitas por 10 semanas para cada paciente. Todos

os pacientes foram agulhados e o "teh chi" foi relatado por 89%. Mdia de 12 agulhas (variao de 5-

16) foram inseridas em cada visita. Os acupunturistas recomendaram exerccios para cerca da

metade dos seus pacientes, geralmente alongamentos, caminhadas ou natao. Randomizados para

este grupo: 94 (88 receberam acupuntura como foi randomizado).

2) Massagem por um terapeuta licenciado com pelo menos 3 anos de experincia. Manipulao do

tecido macio: massagem sueca (71%), reeducao do movimento (70%), tecido profundo (65%),

neuromuscular (45%), e pontos gatilho e de presso (48%), calor mido ou frio (51%). Proibido:

tcnicas energticas (Reiki, toque teraputico), terapias de meridiano (acupresso e shiatsu) e

acessos considerados muito especializados (craniosacral e Rolfing). Os terapeutas de massagem

recomendaram exerccios. Eles eram permitidos acima de 10 visitas por 10 semanas por paciente.

Randomizados para este grupo: 78 (74 receberam massagem como foi randomizado).

3) Educao de auto cuidado: alta qualidade e material educacional barato desenhado para pessoas

com dor lombar crnica: um livro e 2 videotapes produzidos professionalmente. Randomizados para

este grupo: 90

Resultados

1) Dor: incmodo de dor na coluna (0 a10), dor na perna (0 a10) ou parestesias (0 a 10). A

pontuao mais alta foi usada.

2) Funo: Escala de Incapacidade de Roland

3) Incapacidade: Levantamento de Pesquisa de Sade Nacional

4) Utilizao: visitas do fornecedor, RX, operaes, hospitalizaes, uso de medicamentos, visitas a

outros terapeutas de massagem ou acupunturistas.

5) Custos

6) Satisfao

7) SF-12 Mental e escalas resumidas de Sade Fsica

8) Nmero de dias de exerccio

Resultados eram medidos, 4, 10 e 52 semanas aps a randomizao.

47

Complicaes: no foram relatados efeitos adversos srios por qualquer participante do estudo.

Anotaes

Lngua: Ingls

Publicao: trabalho completo

Para resultados, ver comparaes:

07.01

07.03

07.08

Entretanto, os resultados mostrados na tabela de comparaes so de uma anlise desajustada. Ns

baseamos nossas concluses nas anlises dos autores.

Portanto, os resultados so apresentados em outra tabela de dados:

07.09

Concluses: "Massagem um tratamento a curto prazo efetivo para dor lombar crnica, com

benefcios que persistem por pelo menos um ano. Os materiais educacionais de auto cuidado tiveram

pouco efeito precoce, mas em um ano foram quase to efetivos quanto a massagem. Se a

acupuntura tem um efeito positivo, parece se concentrado durante as primeiras quatro semanas

devido haver uma melhora pequena depois".


B

EstudoCherkin 2001 (mass)

Mtodos

See Cherkin 2001

Participantes

Intervenes

48

Resultados

Anotaes


D

EstudoCherkin 2001 (sc)

Mtodos

See Cherkin 2001

Participantes

Intervenes

Resultados

Anotaes


D

EstudoCoan 1980

Mtodos

-Randomizao foi realizada preparando-se uma caixa pequena com 50 pedaos de papel de

49

tamanhos idnticos, dobrados de maneira que no pudessem ser lidos. 25 tinham A e 25 tinham B

escrito neles. A caixa foi sacudida e um dos papis foi retirado da caixa Ningum era cego

-Financiamento: Conselho Nacional de Pesquisa Mdica e de Sade da Austrlia.

-Local: Centro de Acupuntura em Maryland, USA

-Consentimento informado: ?

-Aprovao tica:?

-Todos os pacientes foram acompanhados

-Anlise: Adherers (ou "anlise por protocolo").

Participantes

50 pacientes foram recrutados via jornal com dor lombar por pelo menos 6 meses.

Diagnstico: RX anormal (38/43), Citica (27/49), Espasmo muscular (36/46)

Critrios de incluso: sem tratamentos prvios de acupuntura, sem histria de diabetes, infeco ou

cncer, e no mais que 2 cirurgias na coluna.

Idade mdia: 47 anos variando de (variao 18 a 67)

23 homens e 27 mulheres

Posio de trabalho:?

Tratamentos prvios: cirurgia na coluna (4)

Intervenes

1) Acupuntura: teoria clssica oriental do meridiano. Acupuntura eltrica em alguns pacientes.

Seleo do local de acupuntura variou. 'Conhecimento dos acupunturistas'. 10 ou mais sesses,

aproximadamente 10 semanas. Teh chi impreciso.


2) Lista de espera, sem tratamento por 25 semanas. Ento eles receberam o mesmo tratamento de

acupuntura como acima.


Resultados

1) Dor: pontuaes mdias de dor (0=sem dor e 10=pior dor)

50

2) Funo: limitao mdia de atividade (0=nenhuma e 3=severa)

3) Mdia de plulas de dor por semana

4) Melhora global (melhor, o mesmo, pior)

Resultados aps 10 semanas no grupo acupuntura e aps 15 semanas no grupo lista de espera

Custos: no relatados

Complicaes: no relatadas

Anotaes

Os autores relataram uma anlise por protocolo. Entretanto, devido a haver dados individuais por

paciente relatados no artigo, ns fomos capazes de recalcular usando o princpio de inteno de

tratar.

Lngua: Ingls


Informao adicional dos autores: no


05.01

05.02

05.04

05.07

Concluses: "Este estudo demonstrou que a acupuntura foi uma forma superior de tratamento para

estas pessoas com dor lombar, apesar de eles terem a condio para uma media de 9 anos".


A

EstudoDing 1998

Mtodos

51

- Randomizao (mtodo no descrito). Sem meno de ocultao da distribuio


-Local: Universidade em GuangZhou, China

-Consentimento informado: no relatado

-aprovao tica: no relatada

-Todos os pacientes foram acompanhados

-Anlise: q-quadrado entre os grupos

Participantes

54 pacientes com dor lombar crnica, recorrncia freqente, piora durante o trabalho e alvio com o

repouso.

Diagnstico: dor lombar crnica

Excludos: entidades patolgicas especficas usando testes laboratoriais e RX.

media de idade: 45 anos no grupo da tcnica antiga de agulhagem e 42 no grupo da tcnica regular

de agulhagem (variando de 19-68)


posio de trabalho: ?

Tratamentos prvios:?

Intervenes

1) Tcnica de agulhagem antiga .Pontos maiores: GV3, ponto (s) Ashi. Pontos suplementares:

BL40. Agulhas 0.38 mm X 75 mm foram usadas para insero mais profunda e para

diferentes direes num ngulo de 45 graus. Forte sensao de Teh chi foi obtida. As

agulhas eram mantidas por 40 a 50 minutos. Os tratamentos eram dados diariamente e

acima de 10 tratamentos.


2) Tcnica de agulhagem regular. Agulhas 0.38 mm X 75 mm foram usadas para uma insero

mais profunda perpendicular com tcnicas de giro e rotao usadas at a sensao forte de

Teh Chi ser adquirida. A permanncia das agulhas foi de 20 minutos com 3 a 4 vezes de

estimulao de giro e rotao entre. Tratamentos eram dados diariamente e acima de 10

52

dias.


Resultados

1. Dor em uma escala de 4 pontos: "cura": sem dor por 2 meses;

"marcado efetivo":melhora significativa da dor;

"melhorada": dor de algum modo aliviada; e "sem mudana".

Medida imediatamente aps e 2 meses aps o final das sesses.


Complicaes: no relatadas

Anotaes

Lngua: Chins


Sem informao adicional dos autores.

Para resultados, ver outras tabelas de dados:

08.06

Concluses: "Uma tcnica antiga de agulhagem melhor que a tcnica regular de agulhagem no

tratamento da dor lombar crnica".


B

EstudoEdelist 1976

Mtodos

- Randomizao (mtodo no descrito). Sem meno de ocultao da distribuio.

-Avaliador de resultados com mascaramento


53

-Local: Hospital Universitrio em Toronto. Canada

-Consentimento informado: sim

-Aprovao tica: sim

-Sem certeza se o acompanhamento completo

-Anlise: no relatada

Participantes

30 pacientes com dor lombar sem melhora aps terapia convencional, incluindo repouso na cama,

analgsicos, calor e fisioterapia. Pacientes sentiam ter doena do disco, a qual no poderia ser

cirurgicamente melhorada.

Intervenes

1) Acupuntura: insero manual de 4 agulhas esterelizadas nos pontos tradicionais de acupuntura

(BL 60 and BL 25 bilateralmente) at alcanar o Teh Chi, ento eletroacupuntura em 3-10 Hz. 30

minutos, 3 tratamentos no mximo 2 semanas. Treinamento e experincia dos acupunturistas

desconhecidos.

Randomizados para este grupo: no relatado

2) Acupuntura placebo, 4 agulhas posicionadas em reas isentas dos pontos clssicos de

acupuntura, sem no Teh Chi.

Randomizados para este grupo: no relatado

Resultados

1) Melhora global: melhora subjetiva da dor em coluna/perna

2) Melhora global: melhora objetiva mensurada pelo aumento do arco de movimento espinal, melhora

nos testes para tenso da raiz nervosa e melhora objetiva nos sinais neurolgicos.


Complicaes: no relatados

Anotaes

Nmero de pacientes randomizados desconhecido. Ns apenas sabemos que 30 foram analisados.

Ns classificamos os pacientes em dor lombar crnica.

Lngua: Ingls

54


Sem informao adicional dos autores.


06.02

06.05

Concluses: "Pareceu no haver diferena nas mudanas objetivas e subjetivas entre os dois efeitos

e sugerem que muito da melhora das sndromes dolorosas associadas com acupuntura possam ser a

base do efeito placebo".


C

EstudoGarvey 1989

Mtodos

-Randomizado (lista gerada por computador). Sem meno da ocultao da distribuio.

-Pacientes e avaliadores cegos. Terapeutas eram cegos para o contedo das injees (grupos 2 e 3)


-Local: clnica de pacientes externos em um hospital. EUA

-Consentimento informado: no relatado

-Aprovao tica: no relatada

-Acompanhamento: 51 dos 63 randomizados (81%)

-Anlise: Adeso e inteno de tratar (no pior das hipteses). Q-quadrado contnuo, teste ajustado.

Participantes

63 pacientes com dor lombar aguda sem irradiao, exame neurolgico normal, falta de sinais de

tenso, RX normal, dor persistente apesar do tratamento inicial de 4 semanas, sendo capaz de

localizar um ponto de sensibilidade mxima (ponto gatilho)

Idade: media de 38 anos

Gnero: 41 homens e 22 mulheres

55

Posio do trabalho: no relatada

Tratamento prvio: drogas anti-inflamatrias no-esteroidais, duchas quentes, evitar atividades que

agravem a dor. No foi iniciado nenhum programa de exerccios.

Intervenes

1) Basto de agulhagem-seca com uma agulha tamanho 21 aps limpeza com lcool isopropril. 1

sesso. Treinamento e experincia dos terapeutas desconhecida.


2) Injeo com 1.5 ml de 1% lidocana usando uma agulha tamanho 21 de 38mm aps limpeza com

lcool isopropril.


3) Injeo com 0.75 ml de 1% lidocana e 0.75 ml def Aristospan (Triamcinolone Hexacetonide)

usando uma agulha tamanho 21 de 38mm aps limpeza com lcool isopropril.


4) spray de 10 segundos de etilcloride de 15mm de distncia, seguida por 20 segundos de

acupresso usando a seringa aps limpeza com lcool isopropril.


Resultados

1) Melhora global: porcentagem de no melhorados e melhorados.

Este resultado foi medido 2 semanas aps as intervenes.


Complicaes:

Grupo 1) 1 caso de "febre, calafrio e transtorno sistmico"; 2 casos de dor aumentada devido a

hematoma intramuscular.

Grupo 3) "dor aumentada"

Anotaes

Interveno a "terapia com agulhas em trigger points"

56

Lngua: Ingls


Sem informao adicional dos autores


09.01

09.02

Concluses: "A substncia injetada aparentemente no um fator crtico, j que estmulos

mecnicos diretos aos pontos gatilho parecem dar alvio sintomtico igual quele tratamento com

vrios tipos de medicao injetada".


B

EstudoGarvey 1989 (lidoc)

Mtodos

Participantes

Intervenes

Resultados

Anotaes


57

D

EstudoGarvey 1989 (spray)

Mtodos

Participantes

Intervenes

Resultados

Anotaes


D

EstudoGarvey 1989(steroid)

Mtodos

Participantes

Intervenes

Resultados

58

Anotaes


D

EstudoGiles & Muller 1999

Mtodos

-Randomizado (mtodo no descrito). Pessoa desenhava um envelope fora de uma caixa com 150

envelopes bem dobrados, cada um contendo um dos trs cdigos coloridos. (50 envelopes por

interveno)

-Avaliador de resultados e analista de dados cegos

-Financiamento: fundo de Doao de Projetos Green Limitados via Instituto Real de Tecnologia de

Melbourne e parcialmente ajudado pelo Hospital Geral de Townsville e Universidade James Cook

-Local: clnica de dor de pacientes externos em um hospital. Townsville Australia.

-Consentimento escrito informado foi obtido.

-Aprovao tica pela Autoridade de Sade Regional do Norte do Hospital Geral de Townsville

-Acompanhamento: 77 de 130 randomizados (59%)

-Anlise: baseada em "adherers only principle", i.e.. descartados aqueles que no cumpriram com o

tratamento designado. Analisados para possveis vieses e interaes por regresso mltipla e

regresso logstica.

Participantes

77 pacientes com dor espinhal por pelo menos 13 semanas (media de 6 anos)

Diagnstico: 82% dor lombar; 42% dor no pescoo e 34% dor cervical.

Excludos: envolvimento de raiz nervosa, anormalidade espinhais, patologia outra que osteoartrite

leve para moderada, cirurgia espinal prvia e desigualdade de perna > 9 mm.

Idade mdia: 42 anos


59

Posio de trabalho: 56% colar azul, 26% colar branco, 13% acadmicos, 5% aposentados.

Tratamentos prvios: 77% drogas, 42% manipulao, 40% fisioterapia e 6% acupuntura

Co-morbidade: no descrita

Intervenes

1) O terapeuta decidiu qual forma de acupuntura usar.

Um de quatro mdicos acupunturistas experientes usando dispositivos estreis de acupuntura

Chineses HWATO tubo guia, agulhas de 50 mm de comprimento com uma espessura de 0.25mm por

20 minutos. Um nmero mdio de 8 a 10 agulhas foram posicionadas em pontos dolorosos locais e

em pontos de acupuntura distantes de acordo com a tcnica perto e longe, dependendo da

condio a ser tratada. Primeiro os pacientes podiam tolerar satisfatoriamente as agulhas por 20

minutos, estimulao eltrica de baixa voltagem era aplicada s agulhas. Seis tratamentos foram

aplicados em 3 a 4 semanas.


Desistncias: 26 (52%). Razes: no relacionadas ao resultado

2) Manipulao espinal foi realizada como julgada a ser segura e apropriada pelo tratamento

quiroprtico para o nvel espinal envolvido apenas. Uma manipulao de alta velocidade e baixa

amplitude foi realizada. Seis tratamentos aplicados em um perodo de 3 a 4 semanas.


Desistncias: 13 (26%). Razes: mesmas que no grupo de acupuntura

3) Medicao: tenoxican (20 mg/d) e ranitidina (50 mg x 2/ day). Medicao foi dada aos pacientes

por um perodo de tratamento definido de 3 a 4 semanas. Os tempos de tratamento foram

padronizados pelo arranjo de compromissos de 15 a 20 minutos para todas as visitas para eliminar

um efeito placebo potencial originado de diferentes tempos de exposio ao clnico.


Desistncias: 10 (33%). Razes: mesmas que no grupo de acupuntura

Resultados

1) Dor: escala anlogo visual (EAV) de 0 a 10 cm.

2) Frequencia de dor em 5 categorias ordenadas: 1/ms, 1/semana, 1/dia, frequente e constante. 3)

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