ACTUALIZACION IIRevista de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia1996 - Vol.44 N°2 (Págs. 92-102)

Actualizaciones en radiología. Papel de las imágenes diagnósticas en lavaloración del trauma craneoencefálico

Julio Mario A raque G., MD, Instructor Asociado, yAlfonsoJavier Lozano C; MD, Instructor Asociado. Sección de Escanografía, Departamentode Imágenes Diagnósticas. Hospital San Juan de Dios, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

La primer referencia de una muerteviolenta que se encuentra en la Biblia esatribuida a un trauma craneoencefálico(TCE) con un objeto contundente, "unaquijada de burro". Desde entonces elTCE es una causa importante demortalidad y morbilidad, siendo másfrecuente en el grupo de edad entre los15 y los 24 años (1,2).

La importancia de las imágenesdiagnósticas en la evaluación del TCEradica en la detección temprana delesiones y complicaciones permitiendo

su tratamiento oportuno, reduciendo elnúmero de muertes, secuelas y costos.También permite fijar pronóstico yrealizar seguimiento de los pacientes(3-6).

La documentación del estado deconciencia es la evaluación neurológicamás importante para caracterizar elestado funcional. del cerebro y predecirel curso clínico (7). La gravedad delTCE puede ser fácilmente clasificada deacuerdo a la escala de Glasgow (Tabla1) (7).

Tabla 1. Escala de Glasgow.

TCE leve:Glasgow 13-15.TCE Moderado: Glasgow 9-12.TCE severo: Glasgow 3-8.

La tomografia axial computarizada(TAC) es el estudio de elección para lavaloración inicial del TCE. Se debe usarincluso en traumas leves (8) y es unaherramienta tan importante que no seconcibe una institución calificada parael manejo de pacientes con TCE si nocuenta con servicio permanente deescanografia ya que la disponibilidad de

Figura 1. Radiografía simple de cráneo: (A) muestra fractura lineal del frontal (flechas) pero no permite ninguna apreciación del contenidocraneano. La TAC con ventana para hueso (B) detecta lafractura (flecha) yen la ventana para tejidos blandos (C) las lesiones asociadas. Lasflechas gruesas curvas muestran una colección epidural con gas en su interior indicando que la fractura comprometía senos paranasalesfrontales. La flecha mediana señala focos hemorrágicos y las flechas pequeñas sangre en las cisternas silviana y perimesencefálica por elcomponente de hemorragia subaracnoidea.

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Figura 2. Hematoma epidural (flechaspequeñas): las flechas medianas verticalesmuestran la notoria desviación de la líneamedia por el efecto compresivo de la lesión,que requiere tratamiento quirúrgicoinmediato. Laflecha gruesa muestra colecciónsubdural crónica asociada.

ésta, agiliza el tratamiento y permitemejorar el pronóstico a estos pacientes(7).

La radiografia simple de cráneo juegaun papel muy limitado en la evaluacióndel TCE. No debe usarse rutinariamenteen la evaluación del trauma agudo deadultos o de niños, aún en casos leves(9), pues la información que suministrano modifica el pronóstico ni eltratamiento (10,11) y loúnico que logrageneralmente,esretrasarinnecesariamentela toma de la TAC. Se debe tenerabsolutamente claro que si se usa laradiografía de cráneo por razones"médico-legales", sólo servirá para losaspectos "legales", pues el estado"médico" del paciente se valora mejorclínicamente y cuando se requierenimágenes diagnósticas se debe usar laTAC (Figura 1).

La resonancia magnética (RM) tieneigual sensibilidad que la TAC paradefinir lesiones hemorrágicas, detecta

mejor las no hemorrágicas y otrasalteraciones como el daño axonal difuso,las contusiones corticales y lesiones deltallo cerebral (12) que tienen importantesimplicaciones para definir el curso ypronóstico del paciente (3-13). Ademástiene indicaciones precisas en elseguimiento, pero es un estudio querequiere mayor tiempo para surealización y por sus particularidades,no se puede realizar en pacientesinestables o que requieran soporteventilatorio; por ello, no se usarutinariamente en la evaluación agudadel TCE.

TIPOS DE LESION

Las alteraciones que se pueden definirrelacionadas con traumatismo craneanose dividen en intraaxiales, si afectan elparénquima encefálico y extraaxiales,que son debidas principalmente acolecciones hemáticas que comprimenextrínsecamente el encéfalo. Es muyimportante distinguirlas por medio de laTAC porque la mayoría de lesionesextraaxiales tienen tratamientoquirúrgico. Además es muy importantedetectar las alteraciones acompañantesporque generalmente revisten gravedad(3-6) (Tabla 2).

Cuando se evalúaunaTAC enun caso deTCE se deben identificar las probableslesiones tratando de definir primor-dialmente si se requiere un tratamientoquirúrgico inmediato o si la entidaddebe ser tributaria de tratamientomédico. Para ello sedebeprestar especialatención a la desviación de la líneamedia, al tamaño y simetría de lossistemas ventriculares, pues general-mente los procesos que requierentratamiento quirúrgico causan efectocompresivo alterando la simetría de lasestructuras encefálicas (Figura 2).

Adicionalmente se define si existenhernias u otras lesiones acompañantescomo el edema cerebral, que pudierandificultar o contraindicar el procedi-

Tabla 2. Lesiones traumáticas cráneo-encefálicas.

FRACfURAS DE CRANEO yLACERACIONES DE CUERO CABELLUDO

Extraaxiales:Hematoma subdural.Hematoma epidural.Hemorragia subaracnoidea.Hemorragia intraventricular.

Intraaxiales:Daño axonal difuso.Contusión cortical.Lesión de sustancia gris subcortical.Lesión de tallo cerebral.Hematoma intraparenquimatoso.

Efectos secundarios al trauma:Síndromes de Hemiación.Daño hipóxico.Infartos cerebrales.Edema difuso.

miento quirúrgico (Figura 3).

FRACTURAS DE CRANEO yLACERACIONES DEL CUEROCABELLUDO

Las laceraciones y lesiones traumáticasde tejidos blandos subgaleales frecuente-mente acompañan al trauma, general-

Figura 3. Las flechas pequeñas señalan ungranfoco contusional que ha causado notoriadesviación de la línea media (flecha grande).A pesar de la gravedad de la lesión, no sepuede ofrecer tratamiento quirúrgico.

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Figura 4. (A) Radiografía lateral de cráneoen la cual no es posible visualizar lesión ósea,sin embargo hay un gran neumencéfalo quesugiere una lesión importante en basecraneana con compromiso de senosparanasales. La ventana para tejidos óseos(B) demuestra el neumencéfalo y lafracturadeprimida de la pared anterior de senosfrontales.

mente indican el sitio del impacto ypueden servir como indicadores para labúsqueda de la lesión intracraneana quesuele encontrarse adyacente a la lesiónde tejidos blandos o la lesión ósea (14).Es muy importante tener en cuenta quelas lesiones parenquimatosas porcontragolpe sepueden encontraren sitiosdistantes al área de impacto pudiendopresentarse en el extremo opuesto a éste.

La detección de las fracturas en símismano es muy importante porque no es unindicador de la severidad del trauma, ya

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que 25% a 35% de pacientesseveramente traumatizados no presentanfracturas identificables, y un buenporcentaje de las fracturas identificadasno se asocia a complicacionesintracraneales importantes (15,16)(Figura 4).

La TAC utilizando ventanas de partesóseas suministra la informaciónnecesaria para detectar todo tipo defracturas, incluso las de la base craneanay permite establecer cuáles fracturasdeprimidas son susceptibles detratamiento quirúrgico según su relacióncon senosvenosos, grado dehundimientoy las manifestaciones clínicas queproduzcan (Figura 5).

LESIONES EXTRA-AXIALES

Hematoma epidural: se encuentra en1-4% de los casos de TCE. Sólo lamitad de los pacientes tiene el intervalode recuperación de la conciencia antesdel coma que se describe comocaracterístico (14) y 10-30% puedenocurrir o aumentar de tamaño 24 a 48horas después del trauma (17).

85-95% de los casos tienen una fracturaque lacera la arteria meníngea media oun seno venoso dura!. En los restantespuede haber daño de la arteria meníngeamedia sin fractura o deberse aescurrimiento venoso (6).

Por su localización entre la tabla internay la duramadre, se observa separaciónde ésta última, lo que ofrece una formatípica biconvexa o lenticular, casisiempre hiperdensa (16). Las densidadesmixtas dentro de la colección puedenindicar sangrado activo (Figura 6).

Un hematoma epidural puede cruzar lasinserciones de la duramadre, pero no lassuturas. 95% son unilaterales ysupratentoriales. El resto puede serbilateral o de la fosa posterior (6). Elpronóstico depende de la detección ytratamiento tempranos.

Hematoma subdural: es una de lascolecciones más graves y frecuentes. Lamayoría de pacientes tienen puntajesbajos en la escala de Glasgow. La lesiónse puede presentar en niños maltratadosyen ancianos aún "sinhistoria de trauma"(14-18) (Figura 7).

La colección hemática subdural ocurrepor el estiramiento y ruptura de venaspuente que cruzan el espacio subduraldesde la corteza, para drenar en un senovenoso. Estas venas se rompen por loscambios bruscos de velocidad queocurren en la cabeza (19). Se localizanentre la duramadre y la aracnoides ytienen morfología típica en media luna,

Figura 5. (A) Fractura deprimida confoco decontusión hemorrágica (puntas de flecha).(B) La ventana ósea permite observar lamagnitud de la fractura y el grado dehundimiento. Este paciente recibió golpe conun tejo.

PAPEL DE LAS IMAGENES DIAGNOSTICAS EN LA VALORACIONDEL TCE

Figura 6. (A) Hematoma epidural agudo: se observa su típica forma lenticular. La pequeñazona hipodensa (B) (flecha B) indica sangrado activo. Observe el marcado efecto compresivode ambos casos, que indica la urgencia del tratamiento quirúrgico.

pueden cruzar suturas pero no cruzanlas inserciones de la duramadre (Figura4). Los hematomas subdurales agudosclásicamente se describen comohomogéneamente hiperdensos en TAC.La hiperdensidad del hematoma secorrelaciona con el hematocrito, por elloen los pacientes anémicos el hematomapuede ser iso o incluso hipodenso. Ladensidad del hematoma en casos agudospuede verse afectada también si ésteestá mezclado con LCR o contiene restoshemáticos no coagulados (3).

Aunque no hay un parámetro estrictopara clasificar por su densidad lacronología de los hematomas, porquecomo vimos anteriormente ésta puedevariar con muchos factores, se puedenagrupar así: agudos (hiperdensos,aproximadamente siete a 10 días);subagudos (isodensos, aproximada-mente una a dos semanas; crónicos(hipodensos, más de dos semanas)(Figura 8).

Ocasionalmente la RM permite mejorvisualización de las coleccionesisodensas y por su capacidad multiplanar

Figura 7. RM en TI en niño de dos meses queconsultó por convulsiones. Se encuentrancolecciones subdurales crónicas frontalesbilaterales (flechas pequeñas) y coleccioneshiperintensas occipitales (flechas grandes)que corresponden a hemorragia subarac-no idea en fase de metahemoglobina. Setrataba de un niño maltratado, por traumaspor "sacudidas ",que además habían causadodesprendimiento bilateral de retina. Lascolecciones subdurales crónicas en niñossugieren la posibilidad de maltrato.

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las localiza mejor (14-20). Sinembargo,dado que lo importante no sólo esdescubrir la colección, sino determinarlos efectos compresivos de ésta, la TACy su correlación con la clínica ofrecenplena confiabilidad y sóloexcepcionalmente se requiere recurrir alaRM.

Las manifestaciones clínicas de estascolecciones pueden variar desde unasimple cefalea o cambios decomportamiento, especialmente enedades extremas (18), hasta francossignos de hernia. Por ello las imágenesse convierten en un medio diagnósticofundamental que pueden estar indicadasen un paciente que sólo presente cefalea,aún sin antecedentes de trauma o sin queéste haya sido importante.

Hemorragia subaracnoidea: acom-paña a casi todos los traumas moderadosy severos. Se detecta como coleccioneslíquidas hiperdensas en surcos ycisternas (6) (Figura 9).

Hemorragia intraventricular. Lahemorragia intraventricular aislada esinfrecuente y en estos casos el pronósticoes mejor. Al igual que la hemorragia deplexos coroideo es rara y seobserva entraumas severos asociadas generalmentea otras alteraciones de TCE (Figura 10).

LESIONES INTRA-AXIALESDaño axonal difuso. Junto a lascontusiones corticales es la causa másimportante de morbilidad en los pacientescon TCE (4-21). Los pacientes cursancon pérdida de la conciencia y se asociaa trauma severo.

Cuando el encéfalo es sometido a fuerzasde aceleración/desaceleración o fuerzasrotacionales ocurren deformaciones yestiramientos de las fibras axonales quepueden incluso llegar a romperse.Microscópicamente se observanimágenes de "burbujas" dentro de losaxones (19). Estas lesiones obviamenteno se pueden detectar con estudios de

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imagen, pues ni siquiera se venmacroscópicamente, pero, acompañandoa este daño axonal siempre haydisrrupción de los vasos penetrantes enunión corticomedular, cuerpo calloso,sustancia gris gangliobasal y aspectodorsal del tallo cerebral lo cual producenumerosos focos hemorrágicos quepueden ser las únicas evidenciasmacroscópicas del daño axonal difuso,

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Figura 8. Hematomas subdurales en variasfases de evolución: (A) agudo,hiperdenso(flechas) (B). Se observa laformatípica en media luna. En este caso hay unnivel líquido-líquido en la colección debido ahemorragia reciente en una colección crónica.(C) Isodenso (subagudo). Sólo se observa lamarcada desviación de la línea media (flecha)pero la colección no se puede definir bien.Sinembargo, sus efectos indican tratamientoquirúrgico urgente. (D) Crónico. Coleccioneshipodensas bilaterales (flechas). (E) RM TI:se observa hematoma subdural. La señal eshiperintensa porque se encuentra enfase demetahemoglobina. La resonancia detectafácilmente las colecciones isodensas para elTAC y eventualmente está indicada cuando sesospecha una de estas colecciones.

detectables en los estudios de imagen(6) (Figura 11).

Solamente 20%-50% de los pacientescon daño axonal difuso, ofrecenanormalidades en la evaluación inicialcon TAC, pues éstas sólo se detectan enestudios tardíos. Se suelen observarhemorragias petequiales, especialmenteen unión cortico-medular y cuerpo

calloso (Figura 6) (22-24).

Como ya semencionó, la sensibilidad dela TAC y la RM son similares en ladetección de lesiones hemorrágicas.Sinembargo, inicialmente, hasta 80%de lesiones de daño axonal difuso no sonhemorrágicas (22), en estos casos laRM en T2 es más sensible para sudetección. Cuando loshallazgos clínicos

PAPEL DE LAS IMAGENES DIAGNOSTICAS E LA VALORACIO DEL ICE

Figura 9. TAC simple en la que se observahipe rdens idad en la ciste rna inte rhemisfé ricaoccipital. La HSA ha causado elfalso signode la delta vacía que en una TAC simple nodebe sugerir trombosis de senos venosos. Laflecha grande muestra contusiónhemorrágica del polo temporal.

son desproporcionadamente severos enrelación con los hallazgos de TAC, laRM podría diagnosticar daño axonaldifuso que explicara la sintomatología(4).

Contusión cortical. Es la segunda causaen frecuencia de daño neuronal primariopor el TCE después del daño axonaldifuso y se asocia menos frecuentementea pérdida de la conciencia que éste (6).

Son focos hemorrágicos superficiales,lineales o punteados que tienen origenen el contacto del parénquima cerebralcon bordes o superficies óseas rugosas.Por ello, suelen localizarse en polotemporal y región basal de lóbulosfrontales.

Se pueden manifestar como áreashipodensas en estas regiones (3-25),pero pueden tener focos hiperdensos dehemorragias petequiales o desarrollarhemorragias más grandes tardíamente(9) (Figuras 12 y 13).

Lesión de sustancia gris cortical. Semanifiesta como focos hemorrágicosgangliobasales y aunque menosfrecuente que las mencionadas arriba estambién resultado de fuerzas deaceleración/desaceleración, que causandisrupción de vasos perforantes (3-6).

Lesión del tallo cerebral. Cuando eltallo cerebral es rechazadoviolentamente hacia atrás, golpea el

Figura 10. Se muestra severo daño conmúltiples hematomas intraparenquimatosose intraventricular (flecha).

borde libre del tentorio resultando enlesión de dicha estructura. Semanifiestageneralmente como una hemorragiarostral del mesencéfalo (hemorragia deDuret). Estos pacientes tienen puntajesbajos en la escala de Glasgow y pocasprobabilidades de recuperaciónneurológica (3,4,6) (Figura 14).

Hematoma intraparenquimatoso.Aunque es dificil de distinguir entrecontusiones hemorrágicas y hematomascausados en daño axonal difuso, estaslesiones no suelen acompañarse decompromiso de otras áreas ni de edemaextenso, por ello entraña mejorpronóstico (Figura 15).

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Existen hematomas que se puedendesarrollar tardíamente, incluso días osemanas y aún después de traumas levescon escasos focos hemorrágicosiniciales. Por ello no se debe dudar enrealizar los estudios escanográficos decontrol que las manifestaciones clínicaso el curso de la enfermedad indiquen,incluso si los exámenes previos muestranrelativamente pocas alteraciones.Algunos se pueden desarrollar despuésde cirugía decompresiva (26).

EFECTOS SECUNDARIOS ALTRAUMA

En muchas ocasiones revisten mayorgravedad que los efectos directamenterelacionados al TCE (6).

Síndromes de hernia cerebral. Tienenlugar cuando hay desplazamientomecánico del parénquima encefálico deun compartimiento craneal a otro.

Figura 11. TAC simple: La flecha señalafoco hipodenso en la circunvolución delctngulo, inmediatamente por encima delcuerpo calloso y sugiere lesión de dañoaxonal difuso que suele localizarse en estaestructura. El daño axonal difuso se sospechapaciente por la severidad de lasmanifestaciones clínicas respecto a loshallazgos del TAC.

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Figura 12. (A) Focos edematosos frontales (flechas grandes) y temporal (flechas pequeñas)que ocurren generalmente en estas localizaciones tipicas. Existia subdurallaminar asociadoy obliteración de las cisternas basales por hernia uncal. (B) En este caso el paciente recibióel golpe en región parietal izquierda, en donde se observa el hematoma subgaleal pero laslesiones (flechas) se encuentran relativamente distantes a esta área porque son causadas alchocarse el lóbulo frontal contra la superficie rugosa de los techos orbitarios como consecuenciade los movimientos de la masa encefálica por el trauma. Ambos pacientes tenían focoshemorrágicos asociados.

Hernia subfalcina: es lamás frecuente.El cíngulo se desplaza por debajo de lahoz cerebral. Los casos severos puedencomprimir la arteria cerebral anterior ycausar infarto en el territoriocorrespondiente (Figuras 6 y 8).

Hernia transtentorial: puede serdescendente o ascendente. En ladescendente eluncus, el giro hipocampale incluso parte del lóbulo temporalprotruyena través de la incisura tentorial.Puede comprimirse la arteria cerebralposterior contra la incisura tentorial,resultando en infarto del lóbulo occipitalo causar neuropatía compresiva.También puede desplazar el tallocerebral hasta tal punto, que causacompresión del pedúnculo cerebral delotro lado produciendo un falso signo delocalización llamado signo deKernohan(produce hemiparesia de el lado de lacolección) (Figura 16).

La hernia ascendente es muy rara y

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ocurre cuando el vermis y hemisferioscerebelosos pasan por la incisuratentorial. Seproduce cuando hay efectoscompresivos importantes en la fosaposterior.

Hernia de la amígdala: las amígdalassedesplazan através del foramen magno.

Daño hipóxico. Se cree que la isquemiadebida a cambios en el flujo sanguíneocerebral secundarios al trauma es unacausa importante de dañoparenquimatoso. Se han demostradoprofundos cambios en el flujo sanguíneoglobal y regional en pacientes conGlasgow de ocho ó menos (26).

INFARTOS CEREBRALES

El más común es el del lóbulo occipitalque ocurre cuando un lóbulo temporalcomprime la arteria cerebral posteriorcontra el tentorio. Las hernias del cíngulopueden comprimir la arteria calloso

Figura 13. Lesiones de golpe y contragolpe: suelen ser causadas una de ellas como consecuenciadirecta del evento traumático y la otra por los movimientos a los que se ve sometido el encéfalo.(A) Se observa hematoma epidural de pequeñas dimensiones, que no ha causado desviación dela Líneamedia ni de la pineal calcificada (cabeza de flecha) En el extremo opuesto se encuentrafoco edematoso temporal (flechas) causado porel "contragolpe". Hay HSA (flecha gruesa) (B),foco de golpe hemorrágico (flecha gruesa) y edematoso (flecha fina). Observe el hematomasubgaleal adyacente y foco de contragolpe en el extremo opuesto (flechas delgadas).

PAPEL DE LAS IMAGENES DIAGNOSTICAS EN LA VALORACION DEL ICE

Figura 14.Hemorragia del tallo cerebral. Seencuentran hemorragias en el tallo yparenquimatosa profundas (flechas)asociadas a edema cerebral difuso.

marginal causando infartos en elterritorio del vaso. También puede haberinfartos gangliobasales y de arteriacerebral media (3-6).

Los infartos pueden ocurrir comoconsecuencia de vasoespasmopostraumático, daño directo a los vasos,embolización o hipoperfusión sistémica(3,4,6).

La oclusión traumática de las arteriascerebrales anterior, media y posteriorha sido atribuida a espasmo severo, o aémbolos provenientes de trombosmurales, de disección de la íntima de lacarótida interna, en el cuello o en elsifón carotideo. La disección traumáticade la carótida comienza generalmenteinterna dos centímetros por encima de labifurcación de la carótida común (28).Se cree que es causada porhiperextensión y flexión lateral delcuello, que estiran la arteria sobre lasapófisis transversas cervicales altas (6-29). Los pacientes pueden no presentaralteraciones, referir solamente síntomasmenores como cefalea y dolor de cuelloo presentar déficit neurológico severo( 6).

Las disecciones de la carótida en elcanal petroso o en el segmentointracavemoso, generalmente se asociana fractura de la base craneana (30). Enestos casos la TAC, al evidenciar lafractura, podría actuar como método detamizaje para sugerir el daño vascular(3) (Figura 17).

La fístula arteriovenosa máscomúnmente inducida por trauma es lacarótido-cavernosa que puede o no estarasociada a fractura de la base (6). Lastrombosis de senos venosos típicamentese asocian a fracturas craneanas (6)(Figura 18).

La angiografia por RM ha demostradogran utilidad para demostrar estasalteraciones (31-33) y los avances quese han realizado en este campo permitenprever que se convertirá en la técnica deelección para realizar estasevaluaciones. Sinernbargo, en laactualidad, la angiografia convencionalsigue siendo el método de elección (3,

Figura 15. TAC cerebral simple que muestrahematoma intraparenquimatoso (flechasgruesas) en su posición usual preferiblementeen la sustancia blanca. La lesión tieneextensión intraventricular (flecha pequeña) ypor su gran tamaño y efecto compresivorequirió tratamiento quirúrgico.

Rev Fac Med UN Col 1996 Vol. 44 W 2

Figura 16. (A) contusión hemorrágicatemporal (flechas pequeñas) y hematomaepidural temporal (B) (flechas pequeñas) quecausan hernia uncal (flechas) que comprimey desplaza al tallo cerebral.

33).

EDEMA CEREBRAL DIFUSO

Es una condición extremadamente graveque ocurre más frecuentemente en niñosque en adultos. Tarda 24 a 48 horas paradesarrollarse y se debe a aumento delvolumen intravascular y del contenidode agua del cerebro.

En estos casos se observa borramientode surcos y cisternas y disminución deltamaño de los ventrículos. Generalmentese acompaña de signos de hernia. Ocurreen lOa 20% de todos los traumas y sumortalidad llega al 50% (Figuras 14 y17) (34).

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Figura 17. TAe simple: múltiples infartos enterritorio de cerebral posterior (flechagrande) y cerebral anterior (flechas pequeñas)con sistemas ventriculares disminuidos detamaño (flechas pequeñas medianas) poredema cerebral difuso. La ventana ósea (nomostrada) detectaba múltiplesfracturas de labase craneana. Probable etiología embálicapor lesión de vasos mayores.

HERIDAS POR PROYECTIL DE (37).ARMA DE FUEGO

Suelen ser muy graves. El daño quecausan depende del calibre, de lavelocidad del proyectil y del trayectoque éste siga (35,36) (Figura 19).

Las imágenes sirven para evaluar:trayecto del proyectil, determinación dela extensión de la lesión, presencia defragmentos óseos y daños secundarios ylocalización de fragmentosintraventriculares o intraespinales.Adicionalmente pueden detectarse yevaluarse lesiones en otras áreas.

La radiografia simple es muy útil paravalorar el calibre del proyectil y laubicación de los fragmentos (6).

Si se sospecha lesión vascular, la cualpuede ocurrir en la mitad de los heridos(6), se debe considerar la posibilidad deevaluar al paciente con arteriografiaconvencional ocon arteriografia por RM

SECUELAS DEL TCE

Pueden variar desde lesiones levesfácilmente tratables hasta lesionespermanentes e incapacitantes.

Se puede encontrar atrofiaparenquimatosa focal o difusa que seevidencia en los estudios de imágenescomo áreas de ensanchamiento de surcoso de sistemas ventriculares (38),complicadas a veces por las diversasimágenes que, especialmente en RM,pueden producir los productos dedegradación de laHemoglobina (Figura20).

Otras lesiones secuelares que se puedenobservar son: degeneración Walleriana,cavitación y cicatrización,neumencéfalo, fistulas deLCR, parálisisde nervios craneanos, resultado deltrauma directo, y diabetes insípida (6)(Tabla 3).

Figura 18. (A) TAe simple que muestra foco contusional relacionado con proyectil de arma de fuego. Este estudio es posterior a drenaje decolección extra axial. El paciente presentó posteriormente, pérdida de la visión y proptosis izquierdas. (B) Para descartar trombosis de senocavernoso o fistula carotido-cavernosa se realizo RM la cual descarta patología del seno cavernoso permitiendo demostrar mejor la zona decontusión flechas y mostrando además, (e) hemorragia del vítreo órbita y del nervio óptico izquierdos (flechas) que explicaban lasintomatología. La señal de vacío mostrada por la flecha en la cavidad orbitaria estaba dada por fragmento óseo intraorbitario.

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PAPEL DE LAS IMAGENES DIAGNOSTICAS EN LA VALORACION DEL TCE

Figura 19. Heridas por proyectil de arma de fuego. Se aprecia claramente el trayecto delproyectil. (A) Hemorragia intraventricular (flecha pequeña) y HSA (flecha grande). (B) Laflecha pequeña muestra colección subdural interhemisférica asociada.

La tomografia axial computarizada es elestudio de elección para la valoración

Tabla 3. Secuencia diagnóstica sugerida en el TCE.

del trauma craneoencefálico que nospermite detectar tempranamente lesiones

Rev Fac Med UN Col 1996 Vol. 44 N° 2

Figura 20. Secuelas de TCE. Las flechasmuestran área cicatricial de atrofia, conaumento compensatorio del tamaño del atrioadyacente.

y sus complicaciones, permitiendo untratamiento oportuno, fijar un pronóstico

TCEI

LEVESin pé relida de la conciencia

IMODERADO O SEVEROPé rdida de la conciencia

TAC

LESION NO QUIRURGlCAManejo Medico

RECUPERACIONNEUROLOGICA

COMPLETA

ITACoRM

DEFICITNEUROLOGICOPERSISTENTE

IESTABLE

RMoTAC

MODlRCAOO DE: IMAGING OF a.OSED HEAD INJURYLlNDELL R. GENTRY, MDRADIOLOGY 1994; 191:1·17

LESION QUlRURGICAManejo Quirú rgico

DEFICITNEUROLOGICO

RESIDUAL

IINESTABLE

RECUPERACIONNEUROLOGICACOMPLETA

ITAC

Si clinicamene esta inelicado

TAC

'-------ESTABLE

CEFALEA

ITAC

NO CEFALEA

IOBSERVACION

TACSi clinicamente lo requiere

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y ayudar al seguimiento. La resonanciamagnética es un estudio de segunda

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