Actualización en Insuficiencia Cardíaca

Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de lainsuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012

Anna Pardo i Pelegrín

R2 Medicina Interna

Sesión de Residentes HUSC – Enero 2013

Conceptos básicos

Afecta al 1-2% adultos; >10% de los mayores de 70 años

Insuficiencia cardíaca anomalía de la estructura o la función cardiacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o sólo a costa de presiones de llenado aumentadas)

Normalmente, la causa es una miocardiopatía que causa disfunción ventricular sistólica

La FE se considera importante en la IC, no sólo por su valor pronóstico (cuanto más baja, peor supervivencia), sino porque en la mayoría de ensayos se elige a los pacientes en función de su FE (alrededor de <35%) y la mayoría de tratamientos se han mostrado eficaces en éste grupo concreto de pacientes:

– Algunos no presentaban una FE completamente normal (se considera > 50%), pero tampoco gran depresión de la función sistólica. Por ello, se creó el término “IC con FE conservada” (IC-FEP) mejor pronóstico

Como idea general, cuanto más intensa es la disfunción sistólica, más se aleja de la normalidad la FE y, por lo general, mayores son los volúmenes diastólicos y sistólicos finales

IC crónica vs aguda

Los pacientes que han tenido IC, se dice que sufren de “IC crónica”:

– Un paciente en el que los síntomas/signos no han cambiado en 1 mes, se dice que está “estable”

– Si un paciente crónico estable se deteriora, se habla de “descompensación”

La IC de novo suele presentarse de forma aguda La “IC congestiva” es un término en desuso, que

tanto puede referirse a formas crónicas como agudas (evidencia de síntomas congestivos)

Severidad de los síntomas

Clasificación funcional de la NYHA:– Clase I sin limitación para la actividad física. La actividad física

normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones– Clase II ligera limitación para la actividad física. Cómodo en

reposo pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones

– Clase III marcada limitación para la actividad física. Cómodo en reposo, si bien una actividad física menor que lo normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones

– Clase IV incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo

La severidad de los síntomas se correlaciona mal con la FE

Diagnóstico clínico

Síntomas típicos de IC:– Dísnea– Ortopnea– Dísnea paroxística nocturna– Reducción de la tolerancia al

ejercicio– Fatiga, cansancio, más tiempo de

recuperación tras ejercicio

– Tos nocturna– Sibilancias– Aumento o pérdida de peso

(>2kg/semana)– Sensación de hinchazón– Pérdida de apetito– Confusión– Depresión– Palpitaciones– Síncope

Signos típicos de IC:– Presión venosa yugular elevada– RHY+– Ritmo de galope (3r sonido)– Impulso apical desplazado lateralmente– Soplo cardíaco

– Edemas periféricos– Crepitantes– Hipofonesis y matidez a la percusión en

las bases pulmonares (efusión pleural)– Taquicardia– Pulso irregular– Taquipnea– Hepatomegalia– Ascitis– Caquexia

Diagnóstico I

Diagnóstico IC-FER:– Síntomas típicos de IC– Signos típicos de IC– Reducción de la FEVI

Diagnóstico IC-FEP:– Síntomas típicos de IC– Signos típicos de IC– FEVI normal o

ligeramente deprimida y sin dilatación del VI

– Cardiopatía estructural relevante (hipertrofia del VI/agrandamiento de la AI) y/o disfunción diastólica

Diagnóstico II: Recomendaciones para exploraciones diagnósticas en pacientes con sospecha de IC

ECG de 12 derivaciones un ECG completamente normal hace improbable la IC sistólica (I)

Hemograma (I) Bioquímica (Na, K, Ca, urea, creatinina, FG,

función hepática, ferritina…) y función tiroidea (I) Determinación de péptidos natriuréticos* (BNP,

NT-proBNP o MR-proBNP) si es normal, la IC es muy poco probable (IIa)

Radiografía torácica (IIa) Ecocardiografía transtorácica (ETT)** (I)

Diagnóstico II: *niveles péptidos natriuréticos

Puntos de corte en IC aguda:– NT-proBNP normal si <300pg/mL– BNP normal si <100pg/mL

Puntos de corte en IC crónica:– NT-proBNP normal si <120pg/mL– BNP normal si <35pg/mL

Algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca

Factores pronósticos en IC

Edad Comorbilidades Etiología Clase funcional NYHA Niveles péptidos natriuréticos FE

Tratamiento IC-FER (IC sistólica crónica)

Objetivos

Mejorar los síntomas (y signos) Prevenir hospitalizaciones por

descompensación Mejorar la supervivencia

Tratamientos indicados en todos los pacientes sintomáticos (NYHA II-IV)

Se recomienda un IECA, (o un ARA-II si no se toleran), para todos los pacientes con FE ≤ 40% (I)

Se recomienda un BB, además de un IECA/ARA-II, para todos los pacientes con FE ≤ 40% (I)

Se recomienda un ARM para todos los pacientes con síntomas persistentes y FE ≤ 35% a pesar del tratamiento con IECA/ ARA-II y un BB (I)

Reducen el riesgo de hospitalización y muerte prematura

Sobre los IECA...

Se deben empezar tan pronto como sea posible después del diagnóstico de IC-FER

Tienen un efecto moderado en el remodelado del VI, pero reducen la mortalidad

Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de referencia:– Captopril: 6.25mg/8h 50mg/8h– Enalapril: 2.5mg/12h 10-20mg/12h– Lisinopril: 2.5-5mg/d 20-35mg/d

Sobre los ARA-II...

Se usan como alternativa para pacientes que no toleran IECA por la tos, pero nunca son la primera elección

Reducen el riesgo de hospitalización (pero no por todas las causas)

Se recomiendan en aquellos pacientes con síntomas persistentes y FE <40% a pesar de tratamiento correcto con IECA + BB, que no toleran los ARM (I)

Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de referencia:– Losartán: 50mg/d 150mg/d– Valsartán: 40mg/12h 160mg/12h– Candesartán: 4-8mg/d 32mg/d

Sobre los BB...

Se deben empezar tan pronto como sea posible después del diagnóstico de IC-FER Suelen mejorar bastante la FE, son antianginosos y más efectivos que los IECA en

reducir la mortalidad y las hospitalizaciones El carvedilol mejora la supervivencia en comparación a los otros Deben iniciarse en pacientes estables (no en EAP) y, con precaución y sólo si están

hospitalizados, en pacientes descompensados Continuar con un BB en un paciente descompensado es seguro, aunque la dosis

debería disminuirse. Sin embargo, pararlos debería considerarse en pacientes hipoperfundidos o en shock

Si se para un BB, siempre debe reiniciarse antes del alta Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de referencia:

– Bisoprolol: 1.25mg/d 10mg/d– Carvedilol: 3.125mg/12h 25-50g/12h– Nebivolol: 1.25mg/d 10mg/d– Metoprolol: 12.5-25mg/d 200mg/d

Sobre los ARM...

Pueden causar hiperpotasemia y deterioro de la función renal sólo deben usarse si función renal correcta* y potasio normal

Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de referencia:– Espironolactona: 25mg/d 25-50mg/d– Eplerenona: 25g/d 50mg/d

* En FG de hasta 40%

Sobre los diuréticos...

Aunque alivian los síntomas, no han demostrado efecto en la morbimortalidad

Son de elección los diuréticos del asa, aunque también su combinación con tiazidas si los primeros fracasan

Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de referencia:– Furosemida: 20-40mg/d 40-240mg/d– Torasemida: 0.5-10mg/d 1-5g/d– Hidroclorotiazida: 25mg/d 12.5-100mg/d– Indapamida: 2.5mg/d 2.5-5mg/d– Espironolactona / Eplerenona: 12.5-25mg/d 50-100mg/d– Amiloride: 2.5mg/d 5-10mg/d

Otros tratamientos recomendados en pacientes seleccionados (I)

Ivabradina disminuye la FC en pacientes en ritmo sinusal y mejora la calidad de vida:

– Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤ 35%, FC ≥ 70lpm y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con una dosis empírica de BB (o dosis máxima tolerada), IECA /ARA-II y ARM (IIa)

– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤ 35% y FC ≥ 70lpm incapaces de tolerar un BB. Los pacientes también deben recibir un IECA/ARA-II y un ARM (IIb)

Digoxina: – Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal

con FE ≤ 45% e incapaces de tolerar un BB (sin indicación de ivabradina). También deben recibir un IECA/ARA-II y un ARM (IIb)

– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con FE ≤ 45% y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM (IIb)

Otros tratamientos recomendados en pacientes seleccionados (II)

Hidralazina + nitratos:– Se puede considerar como alternativa a un IECA/ARA-II si no se los tolera,

para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura de pacientes con FE ≤ 45% y VI dilatado (o FE ≤ 35%). Los pacientes también deben recibir un BB y un ARM (IIb)

– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura de pacientes con FE ≤ 45% y VI dilatado o FE ≤ 35%) y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM (IIb)

Algoritmo de tratamiento recomendado

Tratamientos no recomendados

No se recomienda iniciar estatinas en la mayoría de los pacientes Aliskiren (inhibidor directo de la renina), todavía está siendo evaluado. De

momento, no se recomienda como alternativa a los IECA/ARA-II Los anticoagulantes orales no reducen la morbimortalidad No se deben utilizar glitazonas, ya que empeoran la IC y aumentan el riesgo de

hospitalización No se deben utilizar la mayoría de los antagonistas del calcio (excepto

amlodipino y felodipino), ya que tienen efecto inotrópico negativo y pueden empeorar la IC

Se deben evitar los AINE y los inhibidores de la COX-2, ya que pueden causar retención de sodio y agua, empeoramiento de la función renal y empeoramiento de la IC

Se recomienda no añadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la combinación de un IECA + ARM debido al riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia

Tratamiento IC-FEP(IC diastólica crónica)

Tratamiento IC-FEP

Ningún tratamiento ha demostrado mejorar la morbimortalidad en estos pacientes

Será importante controlar la FC (más en los casos de FA), la HTA y la isquemia miocárdica

Los diuréticos se siguen usando como tratamiento sintomático Dos pequeños estudios parecen demostrar que el verapamilo mejora los

síntomas y la capacidad de esfuerzo. Asimismo, los antagonistas del calcio no hidropiridínicos pueden usarse para control de la FC, la HTA y como antianginosos

Se deben evitar los mismos fármacos que en la IC-FER (excepto los antagonistas del calcio no DHP)

Tratamiento IC Aguda

Manejo inicial

Hay que considerar siempre:– ¿El paciente tiene realmente una IC aguda o hay

una causa alternativa a sus síntomas? diagnóstico

– ¿Existe un desencadenante? Si es así, ¿debe tratarse?

– ¿La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital inminente por hipoxemia o hipotensión que resultan en infraperfusión de los órganos vitales (corazón, riñones y cerebro)?

Desencadenantes típicos de IC aguda

Suelen causar un deterioro rápido:

– Taquicardias o bradicardias severas

– Síndrome coronario agudo (y sus complicaciones mecánicas)

– TEP– Crisis hipertensiva– Taponamiento cardíaco– Disección aórtica– Miocardiopatía periparto– Problemas quirúrgicos y

perioperatorios

Suelen tener una evolución más larvada:

– Infecciones (incluida la endocarditis)

– Exacerbaciones de EPOC/asma– Anemia– Insuficiencia renal– Falta de adherencia a

dieta/tratamiento farmacológico– Arritmias, bradicardia y

trastornos de la conducción que no resultan en un cambio repentino y brusco de la FC

– HTA no controlada– Hiper o hipotiroidismo– Abuso de alcohol y/o drogas– Yatrogenia

Objetivos de tratamiento

Los fármacos básicos son:– O2– Diuréticos– Vasodilatadores

Hay que monitorizar TA, FC y ritmo, SatO2 y diuresis Evaluar, al menos diariamente, los síntomas de la IC relevantes y los

relacionados con los efectos secundarios de los tratamientos utilizados

Determinar a diario la ingesta y la producción de líquidos, el peso, la presión venosa yugular y los edemas

La urea, la creatinina, el potasio y el sodio deben controlarse diariamente durante la terapia intravenosa, así como cuando se inicia el tratamiento con IECA

Antes del alta no debe haber congestión y se exige un mínimo de 48h con tratamiento diurético oral

Evaluación inicial de pacientes con sospecha de IC aguda

Sobre el O2…

Debe usarse sólo para tratar la hipoxemia (SatO2 <90%), que es la que se asocia a un aumento en la mortalidad (I)

No hay que usarlo de rutina si SatO2 >90% porque produce vasoconstricción y reducción del rendimiento cardiaco

Sobre los diuréticos…

Tanto la dosis óptima como el modo de administración (bolus vs perfusión) no están establecidos

En pacientes con congestión abundante (p.ej edemas resistentes o ascitis), se recomienda una combinación de diurético del asa + tiazida (I) o diurético del asa + espironolactona

Monitorizar volemia, función renal y potasio

Sobre los vasodilatadores…

Reducen precarga y postcarga y aumentan el volumen sistólico aún así, no hay evidencia de que mejoren la disnea u otros parámetros clínicos

Evitar en pacientes con TAS <110mmHg la hipotensión se asocia a peor pronóstico

Dosis óptimas de los vasodilatadores intravenosos:– Nitroglicerina: 10-20mcg/min 200mcg/min– Dinitrato de isosorbide: 1mg/h 10mg/h– Nitroprusiato: 0.3mcg/kg/min 5mcg/kg/min

Otros tratamientos recomendados (I)

Opiáceos disminuyen la ansiedad y la sensación disneica. También son venodilatadores, reduciendo así la precarga y los síntomas simpáticos (IIa)

Inotrópicos reservado para pacientes con rendimiento cardiaco muy reducido con compromiso en la perfusión de órganos vitales– Producen taquicardia sinusal y pueden inducir

isquemia miocárdica y arritmias

Otros tratamientos recomendados (II)

Vasopresores pacientes graves con hipotensión marcada– Aumentan la TA y redistribuyen el gasto cardiaco hacia los

órganos vitales, a costa de un aumento en la postcarga del VI Fármacos utilizados que actuan como inotrópicos,

vasopresores o ambos:– Dobutamina: 5-20mL/h 10mg/kg/min– Dopamina: <3mcg/kg/min para efecto renal; 3-5mcg/kg/min para

efecto inotrópico; >5mcg/kg/min para efecto vasopresor– Noradrenalina: 0.2-1mcg/kg/min– Adrenalina: bolus 1mg o perfusión de 0.05-0.5mcg/kg/min– Milrinona: bolus de 25-75mcg/kg o perfusión de

0.375-0.75mcg/kg/min– Levosimendan: bolus de 12mcg(kg o perfusión de 0.1mcg(kg/Min

Otros tratamientos recomendados (III)

HBPM / anticoagulantes orales se debe hacer profilaxis del tromboembolismo, salvo que esté contraindicado o sea innecesario (I)

Tolvaptan se puede usar en hiponatremias persistentes

Medidas no farmacológicas restricción de Na+ a <2g/d y restricción de volumen a <1.5-2L/d

VMNI puede utilizarse como adyuvante para aliviar los síntomas de los pacientes con edema pulmona y/o disnea grave o que no logran mejoría con el tratamiento farmacológico

Algoritmo para el manejo del edema pulmonar agudo / congestión

Una vez estabilizado el paciente…

IECA deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la TA y la función renal

Betabloqueantes deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la TA y la FC

ARM deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la función renal y el potasio

Digoxina en pacientes con FER, se puede utilizar para controlar el frecuencia ventricular de la FA, especialmente si no ha sido posible subirse la dosis del BB

Otros tratamientos en IC

Pacientes con fibrilación auricular (I)

Betabloqueantes tratamiento de elección para controlar la frecuencia ventricular (Ia):

– Se recomienda la digoxina en pacientes que no toleran los BB (Ia)– Se puede considerar la amiodarona, si no se toleran BB ni digoxina (IIb)– Se puede considerar la ablación del nodo AV, si no se tolerab BB,

digoxina ni amiodarona (IIb) Digoxina segundo fármaco de elección, además de un BB, para controlar

la frecuencia ventricular en pacientes con respuesta inadecuada (Ib):– Se puede considerar la amiodarona, además de un BB o digoxina (pero

no ambos) para pacientes con respuesta inadecuada y que no toleran la combinación BB + digoxina (IIb)

– Se puede considerar la ablación del nodo AV y marcapasos para pacientes con respuesta inadecuada a dos de tres BB + digoxina + amiodarona (IIb)

– No se deben considerar más de 2-3 BB, digoxina y amiodarona (o cualquier otro fármaco que suprima la conducción cardiaca) (IIa)

Pacientes con fibrilación auricular (II)

Pacientes con bradicardia sintomática

Antes de implantar un marcapasos convencional en un paciente con IC-FER, hay que considerar si hay indicación para DAI o resincronización

Puesto que la estimulación del ventrículo derecho puede inducir disincronía y empeorar los síntomas, para los pacientes con IC-FER se prefiere la resincronización

Se prefiere un marcapasos DDD a uno VVI

Manejo de las comorbilidades (I)

Anemia se asocia a mayor sintomatología, peor estado funcional, mayor riesgo de descompensación y disminución en la supervivencia

Ferropenia contribuye a la anemia y la disfunción muscular de la IC

Cáncer los pacientes en que aparece disfunción sistólica del VI no deberían recibir más quimioterapia, y se debe optar por tratamiento estándar contra la IC-FER

EPOC se asocia a peor pronóstico y clase funcional

Manejo de las comorbilidades (II)

Diabetes se asocia a peor pronóstico y clase funcional

Gota peor pronóstico para la IC-FER. Las crisis deben tratarse, preferentemente, con colchicina

Dislipemia concentraciones bajas de HDLc, se asocia con peor pronóstico

Obesidad estos pacientes tienen niveles menores de péptidos natriuréticos y, además, es más común la IC-FEP

Manejo de las comorbilidades (III)

HTA se asocia con mayor riesgo de IC. La terapia antihipertensiva reduce significativamente la incidencia, con excepción de los inhibidores del receptor adrenérgico α, menos eficaces que otros antihipertensivos

– No se deben utilizar antagonistas del calcio inotrópicos negativos (diltiazem y verapamilo) para pacientes con IC-FER

– Si no se controla la TA con un IECA/ARA-II, un BB, un ARM y un diurético, la hidralazina y el amlodipino son otros fármacos con seguridad demostrada en la IC sistólica

Manejo de las comorbilidades (IV)

Función renal factor pronóstico independiente y muy importante

Hiperplasia prostática Los inhibidores del receptor alfaadrenérgico causan hipotensión y retención de sodio y agua, y pueden no ser seguros en la IC sistólica

Disfunción eréctil los inhibidores de la fosfodiesterasa V empeoran la obstrucción del tracto de salida del VI en pacientes con miocardiopatía hipertrófica

Otras medidas terapéuticas

Se recomienda realizar ejercicio aeróbico regularmente (I) mejora la tolerancia al esfuerzo, la calidad de vida y la tasa de re-hospitalización

¿Cuándo considerar medidas paliativas?

Ingresos muy frecuentes o descompensaciones graves a pesar de tratamiento óptimo

Pobre calidad de vida (NYHA-IV) Se han descartado el trasplante cardíaco y el soporte circulatorio mecánico Caquexia cardíaca / hipoalbuminúria Dependencia para la mayoría de ABVD Pacientes considerados al final de la vida Criterios de IC en fase terminal de la NHO:

– NYHA-IV a pesar de tratamiento óptimo– FEVI <20%– Arrítmias no controlables con medicación– Antecedentes de resucitación cardiopulmonar– Antecedentes de síncopes– Historia de embolias de origen cardíaco– Infección por VIH

Anexo

Anexo I: **alteraciones típicas del ETT en pacientes en IC

Medición Anomalía Implicación clínica

Parámetros relacionados con la función sistólica

FEVI Baja (<50 %) Disfunción sistólica del VI en general

Reducción fraccional del VI Baja (<25%) Disfunción sistólica radial del VI

Tamaño diastólico final del VI Aumentado (diámetro ≥ 60mm, > 32mm/m2,volumen > 97 ml/m2)

IC por probable sobrecarga de volumen

Tamaño sistólico final del VI Aumentado (diámetro > 45mm o > 25mm/m2, volumen > 43 ml/m2)

IC por probable sobrecarga de volumen

Parámetros relacionados con la función diastólica

Parámetros de disfunción diastólica del VI Anomalías en el patrón de influjo mitral, las velocidades tisulares (e’) o el cociente E/e’

Indica el grado de la disfunción diastólica del VI y la presión de llenado

Índice de volumen auricular izquierdo Aumentado (volumen > 34 ml/m2) Aumento de la presión de llenado del VI (pasado o presente). Enfermedad de la válvula mitral

Índice de masa del VI Aumentado (> 95 g/m2 en mujeres y > 115 g/m2 en varones)

Hipertensión, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica

Parámetros relacionados con la función valvular

Estructura y función valvulares Estenosis o regurgitación valvulares

(especialmente estenosis aórtica

y regurgitación mitral)

Puede ser la causa de la IC o factor de complicaciones o resultado de la IC (regurgitación mitral secundaria)

Evaluar la gravedad de la disfunción y las consecuencias hemodinámicas

Considerar cirugía

Otros parámetros

Función del VD (p. ej. TAPSE) Reducida (TAPSE < 16mm) Disfunción sistólica del VD

Presión sistólica de la arteria pulmonar Aumentada (> 50mmHg) Probable hipertensión pulmonar

Vena cava inferior Dilatada, sin colapso respiratorio Aumento de la presión auricular derecha

Disfunción del VD, sobrecarga de volumen

Posible hipertensión pulmonar

Pericardio Derrame, hemopericardio, calcificación Considerar taponamiento, malignidad, enfermedades sistémicas, pericarditis aguda o crónica, pericarditis

Constrictiva

Anexo I: uso del DAI

Pacientes con IC sintomática (clase II-III de la NYHA) y FE ≤ 35% a pesar de, al menos, 3 meses en tratamiento farmacológico óptimo, cuya esperanza de vida sea > 1 año para reducir el riesgo de muerte súbita:

– Etiología isquémica y más de 40 días tras IAM (Ia)– Etiología no isquémica (Ib)

Pacientes con arritmia ventricular que causa inestabilidad hemodinámica y esperanza de vida > 1 año, para reducir el riesgo de muerte súbita (Ia)

No se recomienda en pacientes NYHA-IV refractarios a fármacos y que no son candidatos a resincronización o trasplante cardiaco

Anexo II: uso de la resincronización cardiaca

Pacientes en ritmo sinusal y NYHA-II con síntomas de IC y FE persistentemente baja pese al tratamiento farmacológico óptimo:

– Pacientes con QRS ≥130ms con morfología de BCRIHH, FE ≤ 30% y esperanza de vida > 1 año para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura (Ia)

– Pacientes con QRS ≥ 150ms, independientemente de su morfología, FE ≤ 30% y esperanza de vida > 1 año para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura (IIa)

Pacientes en ritmo sinusal y NYHA-III con síntomas de IC y FE persistentemente baja pese a tratamiento farmacológico óptimo:

– pacientes con QRS ≥ 120ms con morfología de BCRIHH, FE ≤ 35% y esperanza de vida > 1 año, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura (Ia)

– pacientes con QRS ≥ 150ms, independientemente de la morfología del QRS, FE ≤ 35% y esperanza de vida > 1 año, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura (IIa)

Anexo III: revascularización coronaria

El riesgo-beneficio no está establecido para pacientes sin angina/isquemia o sin miocardio viable que revascularizar

Anexo IV: cirugía valvular

EAo la preocupación principal en pacientes con disfunción sistólica del VI es la EAo de bajo gradiente: área valvular < 1cm2, FE < 40%, gradiente medio < 40mmHg. Si el gradiente medio es > 40mmHg, teóricamente, no hay un límite inferior de FE para el reemplazo en pacientes sintomáticos

IAo se recomienda en todos los pacientes sintomáticos con IC y en pacientes asintomáticos con IAo grave y FE < 50%,

Anexo V: trasplante cardíaco

Indicaciones:– IC terminal con síntomas

graves, mal pronóstico y sin alternativas de tratamiento

– Motivados, bien informados y emocionalmente estables

– Capaces de cumplir con el tratamiento intensivo requerido tras la operación

Contraindicaciones:– Infección activa– Enfermedad periférica arterial o

cerebrovascular grave– Abuso actual de alcohol y/o drogas– Cáncer <5 años– Resistencia vascular pulmonar alta

y fija– Úlcera péptica no cicatrizada– TEP reciente– Insuficiencia renal o hepática

graves– Enfermedad sistémica con

afección multiorgánica– Inestabilidad emocional o

enfermedad mental no tratada– Otra comorbilidad grave con mal

pronóstico

Anexo V: niveles de evidencia y recomendación

Clase I se recomienda Clase II debe ser considerado

– IIa: la evidencia va más a favor de su recomendación– IIb: la evidencia va más en contra de su recomendación (“se

puede”) Clase III no se recomienda

Nivel A datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis

Nivel B consenso de opinión de expertos y/o estudios a pequeña escala, estudios retrospectivos, registros

Nivel C datos procedentes de un único ensayo aleatorizado y controlado o de estudios no aleatorizados a gran escala

Bibliografía

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chrinic heart failure 2012

Martínez-Sellés M, Vidán Maria Teresa, López-Palop Ramón et al. El anciano con cardiopatía terminal, Artículo de Revisión, Revista Española de Cardiología, 2009; 62(4):409-21

Sociedad Española de Cardiología. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en miocardiopatías y miocarditis. Artículo Especial, Revista Española de Cardiología, 2000: 360-393