actualización sobre el manejo del distrés respiratorio del rno cpap debe iniciarse desde el...

ActualizaciónsobreelmanejodeldistrésrespiratoriodelRN

PedroMárquezMiraR3PediatríaDavidMoraNavarroFEAPediatría

HospitalJuanRamónJiménez.Huelva

SíndromeDistrésRespiratorio(SDR)neonatal

•  ElSDResundesordenrespiratorioqueafectaalos recién nacidos, fundamentalmenteprematurosnacidos6semanasoantesdelas40semanasdeedadgestacional.

•  Se produce por unadeficiencia de surfactante

pulmonarque impide la adecuada oxigenacióntisular.

•  Clínicamentesueledesarrollarseenlasprimeras24h de vida y se presenta con distrésrespiratorio precoz que conlleva cianosis,quejidos espiratorios, retracción costal ytaquipnea.

•  Los trastornos pulmonares son la razón de lamayorpartedelosingresosenlasunidadesdecuidadosintensivosneonatales,yelSDResunade las causas más frecuente de muerteneonatal.

https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/rds

Sweetetal.Neonatology.2019Apr11;115(4):432-451.doi:10.1159/000499361

ActualizaciónGuíasEuropeasdeConsensoparaeltratamientodelSDRNeonatalenprematuros-2019


•  Desde2006unconjuntodeneonatólogosdedistintospaíseseuropeossereúnenpararevisarlaúltima

evidenciapublicadayactualizarcada3añosestedocumentodeconsensoparaeltratamientodelSDRneonatal.

•  EsdifícilsabercuantosneonatostieneSDRenEuropa.Delos8.156reciénnacidosdeEuropaqueseenviaronalaReddeOxforddeVermontdurante2017,elSDRseobservóenaproximadamenteel80%delosbebésnacidosalas28semanasdegestación,yaumentóal90%alas24semanasdegestación.

•  SistemadeevaluaciónbasadoenlaevidenciaseguidodelsistemaderecomendaciónGRADE

Tabla1.Representacióndelacalidaddelaevidenciaydelgradoderecomendación


Cuidadosprenatales

Estabilizaciónenlasaladepartos

Administracióndesurfactante

Suplementacióndeoxígenotraslaestabilización

Soporterespiratoriono

invasivo

Monitorizaciónytratamientode

soporte

EstrategiasdeVentilaciónMecánica

Miscelánea


o  Madresconaltoriesgodepartoprematuro <28–30semanasdegestacióndebenser controladasduranteel embarazo en Centros Especializados en cuidadosperinatalesconexperienciaeneltratamientodelSDRn(C1).

o  Se recomienda ofrecer 1 ciclo de corticoesteroidesantes del parto (>24h y < 7 días) a todas lasembarazadasconsospechadepartopretérminodesdequeelembarazo se consideraviablehasta completarlas 34 semanas de gestación, idealmente 24h antesdelnacimiento(A1).

o  Una única repetición de un ciclo de esteroidesantenatales puede estar indicado si el 1er ciclo fueadministrado al menos 1 – 2 semanas antes y laduración del periodo de gestación es <32 semanas(A2).

Cuidadosprenatales


o  SedebeadministrarMgSO4amujeresconpartoinminenteantesdelas32semanasdegestación(A2).

o  Enmujeres con síntomas de parto pretérmino, la longitud cervical y la determinación de fibronectinadeben ser consideradas para prevenir hospitalización innecesaria y el usode fármacos tocológicos y/ocorticoidesantesdelparto(B2).

o  Sedebeconsiderarelusodefármacostocolíticosenembarazosmuyprematurosparapermitircompletarel ciclo de esteroides antenatales intrauterinos y/o trasladar a lamadre a un centro especializado enmedicinaperinatal(B1),sidilataciónavanzadanoevitarlaadministracióndeunadosisdecorticoides.

Cuidadosprenatales


o  Retrasarsiesposibleelpinzamientodelcordónumbilicalalmenos60seg.parapermitirelpasodesangredelaplacentaalfeto(B1!A1).

o  En recién nacidos que respiran espontáneamente,estabilización con CPAP de almenos 6 cmH2O nasal o pormáscara(A1!B1).Nousarinsuflaciónsostenidayaquenohaybeneficiosalargoplazo(B1).

o  Debenusarseinflacionessuavesconpresiónpositivausando20–25 cmH2O de presión inspiratoria en pacientes conapneaobradicardiapersistentes.

Estabilizaciónensaladepartos

>5seg


o  LareanimaciónconO2debecontrolarseconunmezclador.

UnaFiO2 inicialde0,30esapropiadaenreciennacidosde<28semanas,de0,21-0,30enlosde28-31semanas,y0,21en losde≥32semanas.Debeajustarse laFiO2guiadaporpulsioximetría(B2).

o  Enprematurosde<32semanas,deberíaconseguirseunaSpO2de80%omás(yritmocardíaco>100/min)en5min(C2).

o  La intubación debe reservarse para los recién nacidosquenorespondenaCPAPvíamáscaraogafasnasals (A1).Losbebés que requieran intubación para su estabilizacióndebenrecibirsurfactante(B1).

o  Para reducir el riesgo de hipotermia durante laestabilización en sala de partos en recién nacidos <28semanas se recomienda usar vendajes oclusivos o bolsasplásticasencunasradiantes(A1).

Estabilizaciónensaladepartos


o  Los recién nacidos con SDR deben recibir surfactante natural (A1). La terapia consurfactante desempeña un papel esencial en el manejo del SDR, ya que reduce elneumotóraxymejoralasupervivencia

o  La estrategia de rescate precoz* con surfactante debe ser la estándar (A1), pero enocasiones el surfactante debe administrarse en la sala de partos, como en los reciénnacidosquerequierenintubaciónparasuestabilización(A1).

o  LosreciénnacidosconSDRdebenrecibirsurfactantecomorescateprecozenelcursodela enfermedad.Un protocolo sugerido podría ser tratar a recien nacidos que esténempeorandoconCPAPaunapresióndealmenos6cmH2OaunaFiO2>0,30(B2).

AdministracióndeSurfactante

*Rescateprecoz:UsodesurfactanteenlasprimerashorasdeldesarrollodelSDRenpacientesconCPAP.


o  Los recién nacidos con SDR deben recibir surfactante natural (A1). La terapia consurfactante desempeña un papel esencial en el manejo del SDR, ya que reduce elneumotóraxymejoralasupervivencia

o  La estrategia de rescate precoz con surfactante debe ser la estándar (A1), pero enocasiones el surfactante debe administrarse en la sala de partos, como en los reciénnacidosquerequierenintubaciónparasuestabilización(A1).

o  LosreciénnacidosconSDRdebenrecibirsurfactantecomorescateprecozenelcursodela enfermedad.Un protocolo sugerido podría ser tratar a recien nacidos que esténempeorandoconCPAPaunapresióndealmenos6cmH2OaunaFiO2>0,30(B2).

AdministracióndeSurfactante¿CU

ÁNDO

ADM

INISTRARLO

?

FiO2>30% Surfactante


o  Poractantalfaaunadosisinicialde200mg/kgesmejorque100mg/kgdeporactantalfa

o100mg/kgdeberactantparaeltratamientoderescate(A1).

o  Las ténicas mimimamente invasiva son las de elección para la administración desurfactanteenreciénnacidosquerespiranespontáneamenteconCPAP,siemprequelosprofesionalestenganexperienciaconestatécnica(B2).

o  Una segunda (a las 12 horas) y a veces una tercera dosis de surfactante deberáadministrarse si hay evidencia de que el SDR persiste, como la continua demanda deoxígeno,ysehandescartadootrosproblemas.(A1).

AdministracióndeSurfactanteTÉCN

ICA

Dargavilleetal.Neonatology2013

•  Diseñodelestudio:análisisretrospectivodedatosrecogidosdeformaprospectiva

RoyalHobartHospital(Junio2006-Junio2009)

RoyalWomen’sHospital(Mayo2009-Abril2010)

•  Poblacióndelestudio:297prematuros

FracasodeCPAP

Objetivo:determinarlaincidencia,factorespredictoresyconsecuenciasdefracasodeCPAPenprematurosconCPAPdesdeelnacimiento.

•  FactorespredictoresdefracasodeCPAP


AUC:FiO2enlasprimerashorasdevidaesunbuenfactorpredictordefracasodeCPAPenambosgrupos

25-28semanasEG 29-32semanasEG


FiO2>0,3alas2hdevidapermitepredecircorrectamenteel83%delosprematurosde25-28semanascon

fracasodeCPAP

FiO2>0,3alas6hdevidapermitepredecircorrectamenteal77%deprematurosde29a32semanasde

EGconfracasodeCPAP

FiO2eselparámetromásfrecuentementedescritoenlaliteraturayesampliamenteutilizadoenlaprácticaclínica


1.  Enniñosprematurosquerecibenoxigeno,elobjetivo de saturación debería mantenerseentre90y94%(B2).

2.  Para conseguir esto, se sugiere que loslímitesdealarmaseanentre89y95%(D2).

Suplementacióndeoxigenotrasestabilización


o  CPAPdebe iniciarsedesdeelmomentodelnacimientoen todos losniñosen riesgodeSDR,comoenaquelloscon<30semanasdegestaciónquenonecesitanintubaciónparasuestabilización(A1).

o  NoexistepreferenciadeundispositivodeCPAPnsobreotro,noobstanteserecomiendaelusodecánulascortasbinasalesomascarillayaunapresióninicialdeentre6-8cmH2O(A2). El nivel de CPAP se individualizará después dependiendo del estado clínico,oxigenaciónyperfusión(D2).

o  ElusodeCPAPconrescateprecozconsurfactanteesconsideradoeltratamientooptimoenniñosconSDR(A1).

o  HFNCdebeusarsecomoalternativaaCPAPparaalgunosreciénnacidosdurante lafasededesteteconlaventajadeproducirmenostraumanasal(B2).

Soporterespiratorionoinvasivo


o  Traslaestabilización,laVMdebeusarseenreciénnacidosconSDRcuandootrosmétodosdesoporterespiratoriohanfracasado(A1).DebeminimizarseladuracióndelaVM(B2).

o  La elección de dispositivo de ventilación queda a criterio del equipo clínico.De todas formas, si seutilizaventilaciónmecánicaconvencional,deberíafijarseunvolumentidal(A1).

o  LaCafeínadeberíausarseparafacilitar ladesconexióndelaVM(A1).Laadministracióntempranadecafeínadeberíaconsiderarseentodos losneonatosconaltoriesgodenecesitarVM,comoporejemploaquellosquesemantienenconsoporterespiratorionoinvasivo(C1).

Estrategiaventilaciónmecánica(VM)

Dosisdehasta20mg/kg/díaduranteelmantenimientopodríanserefectivas,perosenecesitanensayosclínicosaleatorizadospara

demostrarloyaquetambiénserelacionanconriesgoincrementadodehemorragiaintracraneal,osteopeniadelprematuro,hipertoníay

convulsiones


o  En el destete de la VM es razonable tolerar un grado moderado de hipercapnia (75-60 mmHg),siempre que el pH permanezca por encima de 7,22 (B2). Valorar el destete enmodo convencionalcuandolaPMVA7-8cmH20.

o  Debería considerarse un ciclo corto con dosis decrecientes de Dexametasona a dosis bajas parafacilitarlaextubaciónenniñosquesiguenconVMdespuésde1-2semanas(A2).

o  PuedeconsiderarselabudesonidainhaladaparareciénnacidosconaltoriesgodeDBP(A2).

o  Losopioidesdeberíanusarsedeformaselectivabajocriteriomédicoyevaluandolos indicadoresdedolor(D1).ElusorutinariodemorfinaomidazolamenprematurosconVMnoserecomienda(A1).

Estrategiaventilaciónmecánica(VM)


o  La mayoría de recién nacidos deberían iniciar

fluidoterapia iv (70-80ml/kg/día)manteniéndoseenunaincubadora humidificada, aunque los muy inmadurospodrían necesitar mayor volumen (B2 ! C2). Lafluidoterapiadebeserindividualizadaenlosprematuros,de acuerdo a los niveles de sodio, orina y la pérdida depeso(D1)

o  La nutrición parenteral deberá iniciarse desde elnacimiento. Los aminoácidos deberían administrarsedesdeeldía1:1–2g/kg/díaypasarrápidamentea2,5– 3,5 g/kg/día (C2). Los lípidos también puedenadministrarse desde el día 1 y rápidamenteincrementarlas hasta unmáximo de 4,0 g/kg/día segúntolerancia(C2).

o  La lactancia enteral con leche de la madre se deberíainiciar desde el primer día si el recién nacidos estáhemodinámicamenteestable(B1!B2).

Monitorizaciónytratamientodesoporte

ControldetemperaturaManejodeFluidosysoportenutricional

o  Latemperaturacorporaldeberámantenersesiempreentre36,5y37,5ºC(C1).Fomentarelmétodocanguro.

Controldelapresiónyperfusióntisular

o  Se recomienda el tratamiento de la hipotensión

arterial cuando hay evidencia confirmada de bajaperfusión tisular comooliguria, acidosis y un rellenocapilar pobre, en lugar de basarnos en valoresnuméricos(C2).

o  Sisetomaladecisióndeintentaruntratamientoparael cierre del DAP, tanto indometacina comoibuprofenocomoparacetamolpuedenutilizarse(A2).

o  La concentración de Hemoglobina (Hb) debemantenerse dentro del rango de la normalidad. Ellímitesugerido deHbenpacientesconenfermedadcardiopulmonarseveraesde12g/dL(HCT36%),11,5g/dl (HCT 35%) para los que están con soporterespiratorioy7g/dL(HCT25%)paralos>2semanasdeedad(C2).


o  EltratamientoconsurfactantepuedeusarseparaSDRcomplicadoporneumoníacongénita(C1!C2).

o  El tratamiento con surfactante puede usarse para mejorar la oxigenación tras una hemorragiapulmonar(C1).

o  El tratamiento con óxido nítrico inhalado en prematuros debe usarse con precaución y limitarse a:ensayos clínicos o pruebas terapéuticas cuando haya hipertensión pulmonar severa diagnosticada(D2).

Misceláneas

MUCHASGRACIASPORVUESTRAATENCIÓN

actualización sobre el manejo del distrés respiratorio del rno cpap debe iniciarse desde el...

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