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Actualización en vacuna anti-influenza Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas 20-21 Octubre 2008

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Actualización en vacunaanti-influenza

Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas

20-21 Octubre 2008

Contenido

• Vacunas inactivadas

• Vacunas vivas atenuadas

• Eficacia vacuna influenza

• Recomendaciones y uso de la vacuna

• Perspectivas: futuras vacunas

Vacuna influenza inactivada

Fragmentada

Ag de SuperficieAntígenos internos

Subunidades

Ag de superficie

Vacunas anti-influenza inactivadas

Virus completo Virosomas

Ausencia de capa lipídicareactogénica

Vacuna virosomal

Vacunas anti-influenza inactivadas

• Particulada o frgamentada (fragmentos del virus)– Vaxigrip® (Sanofi Pasteur)– Fluarix® (GlaxoSmithKline)

• Subunidades (antígenos purificados)– Influvac® (Solvay – Grünenthal)– Agrippal S1® (Chiron – Recalcine)

• Virosomal:– Inflexal ® (Berna Biosano)

Vacuna influenza inactivada, preparación

• Preparada con virus cultivados en embrión de pollos

• Virus inactivado, purificación de alantoides y remoción de proteínas

• Estandarización (15 µg de HA de cada virus)

• Selección anual cepas incorporadas (CDC-OMS)

• 2 subtipos del serotipo A (H1N1 y H3N2) y uno del B

Composición vacuna hemisferio Sur 2009:

– A/H3N2/Brisbane/10/2007

– A/H1N1/Brisbane/59/2007

– B/Florida/4/2006

Vacuna influenza tradicionalCepa de interés

Cepa vacunal

Cepa A/PR8

• Escolares sanos y adultos tienen respuesta sérica uniforme y adecuada a vacunaciónJ Infect Dis 1977;136:722-30 - NEJM 2000;343:1778-87

• Adultos mayores e inmunocomprometidos tienen repuesta de anticuerpos menor y variableVaccine 1997;15:1114-22

• Lactantes y preescolares requieren 2 dosis para asegurar seroconversión y nivel de anticuerpos seroprotector

CID 2004;38:678-88

Inmunogenicidad vacuna inactivada

Reactogenicidad de la vacuna inactivada

Adultos:• 25% dolor local 1 a 2 días

(Arch Intern Med 1996;156:1546-50)

Niños:• Síntomas locales: 3-27%

– Dolor, eritema, edema en sitio inyección

• Síntomas sistémicos: 4-16%– Fiebre 10-35% (más frecuente en < 2 a), sin diferencias con placebo– Leves: náusea, letargia, cefalea, mialgias, calofríos

• VAERS: mantener vigilancia convulsiones febriles(McMahon. Pediatrics 2005)

Seguridad vacuna flu adultos

• Asociado a ocurrencia Guillain Barré en inmunización 1976Am J Epidemol 1979;110:105-23

• No confirmado en estudios posteriores• Estudio 1992-94:

• RR 1,7 (95% IC 1,0-2,8)• Representa un caso adicional de GB por millón de vacunados

NEJM 1998;339:1797-802

• Vacuna nasal virosomal (adyuvante toxina termolábil E. coli):• Asociación con parálisis facial • Riesgo 19 veces mayor en vacunados

NEJM 2004;350:896-903

Contraindicaciones vacuna influenza inactivada

• Menores de 6 meses

• Reacción anafiláctica al pollo o proteínas de huevo

• Reacción anafiláctica a otros componentes de la vacuna (timerosal)

Vacuna influenza viva atenuada

Vacunas viva atenuada: adaptada al frío

Vacuna viva atenuada

• Trivalente (2 virus flu A y 1 flu B)

• Administración en aerosol nasal (0,5 mL, ahora 0,2 mL)

• Licenciada en 2003 sujetos sanos entre 5 y 49 años

• Aprobada en 2007 para niños sanos de 2 a 4 años

• Reactogenicidad: – Síntomas respiratorios superiores en 10 – 15 % de vacunados

• Contraindicada en:

– asmáticos, SBOR

– embarazadas

– inmunodeprimidos; sus contactos preferir inactivada

J Infect Dis 1994;169:68-7J Infect Dis 2000;181:725-8

Vacuna viva atenuada en menores de 2 años

• Mayores de 6 meses:– Segura y bien tolerada en mayores de 1 año– Más SBO y hospitalizaciones en lactantes de 6 meses a 1 añoBelshe et al. NEJM 2007; 356: 685-96

• Menores de 6 meses:• 6 sem a 4 meses: 31 vacuna 28 placebo:

– Irritabilidad 67% v/s 36%– Coriza o congestión nasal: 63% v/s 33%– Sólo post dosis 1

• 4 a 6 meses: 30 vacuna 31 placebo– Sin diferencias EA

Vesikari et al. Pediatrics 2008 Feb

Impacto de la vacunación influenza: eficacia de las vacunas

Eficacia vacuna influenza según cepa circulante

• Concordancia antigénica de cepas en comunidad con vacuna:– Efectividad 70 a 90% en prevenir enfermedad en < 65 años

• En ausencia de concordancia:– Efectividad 30 a 60% en adultos y niños

MMWR 1997;46:1-25JAMA 1985;253:1136-9Ann Intern Med 1995;123:518-27J Infect Dis 1997;176:Suppl 1:S38-44

Eficacia vacuna influenza adultos mayores

• > 65 años con EPC (1993-96):

– Reducción 52% de hospitalización por neumonia

– Reducción 70% en muertes

– Reducción 36% visita médica de causa respiratoria Ann Intern Med 1999;130:397-403

• > 65 años:

– Reduce mortalidad en 30 a 50%

– Previene 30 % hospitalizaciones por enfermedad respiratoriaVaccine 2003;21:1769-75

• Pacientes institucionalizados:– Disminuye mortalidad de 10 a 17% cuando el personal está inmunizado

J Infect Dis 1997;175:1-6

Eficacia vacuna influenza adultos mayores

• > 65 años, 10 estaciones, 713.872 personas, mayoría con condiciones de riesgo

• Reducción hospitalización por influenza y neumonia27% (OR, 0.73; 0.68 a 0.77)

• Reducción riesgo muerte 48% (OR 0.52; 0.50 a 0.55)

Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

Reducción hospitalizaciones según edad y categoría de riesgo

Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

Reducción riesgo de morir según edad y categoría de riesgo

Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

Reducción hospitalizaciones y riesgo morir según estación

Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

Eficacia vacuna influenza en niños

• Metanálisis• 13 estudios randomizados

• Eficacia:– Influenza confirmada por cultivo: 74% (57-84)– Influenza confirmada por serología: 59% (43-71)– Enfermedad clínica: 33% (29-36)

• Tendencia a aumentar con la edad

Negri, Vaccine 2005Zangwill. PIDJ 2004

Eficacia vacuna influenza en niños

• Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años• 14 ECR, 8 de cohortes, 1 caso-control, 1 ECR uso intraepidémico

• Eficacia vacuna viva atenuada 79%, efectividad 38% en > 2 años• Eficacia vacuna inactivada 65%, efectividad 28% en > 2 años

• Reducen ausencias escolares (RR 0.14 [95% CI 0.07–0.27])

• Estudios que evalúan efectos en casos secundarios, IRA baja, OMA y estadía hospitalaria: sin diferencias con placebo o cuidados estandar, pero carecen de poder estadístico

Jefferson et al. Lancet 2005;365:773-80

Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas

• Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años• 8 ERC, 3 estudios comunitarios, 3 evaluaciones económicas

• El mejor ERC: – Eficaz en prevenir flu en contactos familiares 24% (p<0.0001)

– Significativa reducción de pérdida trabajo, escuela, consultas médicas por cuadros respiratorios, prescripción de antipiréticos y antibióticos

• 2/3 estudios comunitarios sugieren beneficio a comunidad

Jordan et al. Vaccine 2006;24:1047-62

Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas

• Falta de datos sólidos y estimaciones cuantitativas firmes para los tomadores decisiones

• Conclusiones: – Vacunar niños sanos tiene el potencial de reducir impacto de las

epidemias de influenza y ahorrar costos– Por limitaciones de diseño o ejecución de los estudios esto no es

concluyente

Jordan et al. Vaccine 2006;24:1047-62

Vacuna influenza y OMA

• Vacuna inactivada: – Resultados contradictorios (sin efecto, reducción 20-80%)– Efecto protector en estudios con limitaciones metodológicas– Posible efecto protector en niños mayores

Hoberman et al. JAMA 2003; 290: 1608-16Heikineen et al. Am J Dis Child 1991Ozgur et al. Pediatr Infec Dis J 2006

Eficacia vacuna inactivada en asmáticos

• Revisión Cochrane 2004

• 9 estudios, 4 de buena calidad

• No aumentan exacerbaciones de asma 2 sem post vacuna

• No significativa reducción exacerbaciones de asma relacionadas a

influenza (Risk Difference 0.01; -0.02 - 0.04)

• Conclusión:

– No empeora el asma

– No claro si aporta beneficio en reducir crisis de asma por flu

Eficacia vacuna viva atenuada

• Reducción de 85% de casos H1N1

• Reducción de 58% de casos H3N2

• Metanálisis: similar eficacia que vacuna inactivada

• Redujo el ausentismo laboral de adultos sanos

J Infect Dis 1994;169:68-76J Infect Dis 2000;181:725-8

Vacuna viva atenuada en menores de 5 años

• 7800 niños 6 meses a 5 años sin SBOR

• Vacuna atenuada v/s inactivada:

• Mayor eficacia (55% menos casos), virus similar o diferente

• Segura y bien tolerada en mayores de 1 año (más SBO y hosp en < 1 año)

Belshe et al. NEJM 2007; 356: 685-96

Eficacia vacuna viva atenuada v/s inactivada en niños

• Revisión Cochrane 2006

• 51 estudios, 263.987 niños

• 14 ERC y 11 cohorte

• Mayores de 2 años:

– Vacuna viva eficacia 79% (48 - 92%)

– Vacuna inactivada eficacia 59% (41-71%)

• Menores de 2 años:

– Inactivada eficacia similar a placebo

• No posible análisis seguridad por variabilidad diseño

Recomendaciones y uso de vacuna influenza

Recomendaciones vacunación influenza, Chile

• Mayores de 60 años

• Embarazadas > 13 sem gestación

• Personal de salud (hospital y atención primaria)

• Lactantes sanos entre 6 y 24 meses

• Población entre 6m y 60 años con enf. crónicas

• Pacientes institucionalizados

• Trabajadores avícolas

Enfermedades crónicas: 6 meses a 60 años

• Asma y enfermedades respiratorias crónicas (fibrosis quística)

• Cardiopatías hemodinámicamente significativas, enfermedad coronaria

• Imunodeprimidos: terapia antineoplásica, inmunosupresores, HIV

• Hemoglobinopatías• Enfermedad renal crónica• Enfermedades metabólicas (diabetes)• Usuarios de aspirina

Nuevas recomendaciones vacunación influenza, USA (2006)

• Mayores de 50 años

• Niños entre 2 y 5 años sanos

• Contactos familiares y cuidadores de menores de 6 meses

Dosis vacuna influenza niños

110,5 ml> 9 años

120,5 ml3 a 8 años

120,25 ml6 meses a 3 años

N°dosis la 2°vez

N°dosis la 1°vez

DosisEdad

Vacuna influenza personal de salud

• Personal salud importante reservorio virus influenza

• Vacuna altamente recomendada por autoridades para

prevenir influenza nosocomial

• Coberturas en general bajas en el mundo

• Incorporado como indicador programa calidad y

seguridad (USA, 2007)

Vacuna influenza personal de salud

• Vigilancia nacional Grecia• Mayor tasa vacunación:

• mayor edad• personal en contacto con pacientes (médicos y enfermeras)• historia de influenza

• Razones para rehusar vacuna:• Percepción de no estar en riesgo 43%• Temor a efectos adversos 33%

Otras recomendaciones vacunación influenza

• Tendencia últimos años:– Contactos cercanos de < 2 años

(principalmente de < 6 meses)– Niños con OMA recurrente– Niños con infecciones resp. recurrentes– Niños sanos que asisten a centros de cuidado

– Escolares

– Toda persona que quiera reducir riesgo enfermar y transmitir flu (USA 2007)

Vacuna influenza Chile

• 1982: > 65 años, enfermos crónicos y personal de salud

• 2004: embarazadas

• 2006: lactantes sanos 6 a 24 meses y trabajadores avícolas

• 2007: mayores de 60 años

Uso vacuna influenza Chile

• 1982 – 1992: 100.000 dosis• 1993 – 1994: 300.000 dosis• 1995 – 1995: 700.000 dosis• 1997 – 2003: 1.500.000 dosis• 2004 – 2005: 1.750.000 dosis

• Tasa vacunación: 115/1.000

Uso vacuna infuenza en el mundo

Van Essen et al. Vaccine 2003; 21: 1780-85

29

49

85

87

105

126

286

344

0 50 100 150 200 250 300 350

Mexico

Costa Rica

Argentina

Brazil

Uruguay

Chile

United States

Canada

Doses of influenza vaccine distributed / 1000 populationDoses of influenza vaccine distributed / 1000 populationDoses of influenza vaccine distributed / 1000 populationDoses of influenza vaccine distributed / 1000 population

1997

2003

MIV SG 2005

Vacunación influenza en América, 1997-2003

0500010000150002000025000300003500040000

Kyrgyz Rep.UzbekistanM oldovaGeorgiaJordanAlbaniaEgyptUkraineTurkeyRom aniaThailandBrazilBulgariaUruguayRussian FedM exicoCosta RicaChileLatviaSouth AfricaCroatiaArgentinaLithuaniaPolandEstoniaSlovak Rep.HungaryCzech Rep.Rep.of KoreaPortugalIsraelSloveniaGreeceN. ZealandSpainSingaporeSwedenItalyFinlandFranceGerm anyUnit.AustraliaNetherlandsJapanHong KongBelgiumAustriaCanadaIcelandIrelandDenm arkSwitzerlandNorwayUnited States

0 50 100 150 200 250 300 350 400

GNI per capita ($), adjusted for PPP Vaccine doses distributed / 1000 populationMIV SG 2005

United StatesNorway

SwitzerlandDenmarkIrelandIcelandCanadaAustriaBelgium

Hong Kong Japan

NetherlandsAustralia

Ù.K.FranceGermanyFinlandItaly

SwedenSingapore

SpainN. ZealandGreeceSloveniaIsrael

PortugalRep.of KoreaCzech Rep.Hungary

Slovak Rep.EstoniaPoland

LithuaniaArgentinaCroatia

South AfricaLatviaChile

Costa RicaMexico

Russian Fed.UruguayBulgariaBrazil

ThailandRomaniaTurkeyUkraineAlbaniaJordanEgyptGeorgiaMoldova

UzbekistanKyrgyz Rep.

Desarrollo económico y vacunación influenza, 2003

Nuevas vacunas influenza

Vacunas DNA

Parenterales y por mucosas

Mejor inmunogenicidad, reducción antígeno: nuevas rutas, nuevos adyuvantes

• Intradérmicas:– Un quinto dosis ID similar a IM, más

EA locales pero leves y transitorios

• Transcutáneas:– Parches de agujas

– Microagujas

Chiu et al. Pediatrics 2007; 119 Kenney et al NEJM 2004; 351 Awewarakul et al. Vaccine 2007; 25

Mejor inmunogenicidad, reducción antígeno: nuevas rutas, nuevos adyuvantes

• Sublingual

• Nuevos adyuvantes:– MF59

– Chitosan

– IC13

Song et al. Proceedings Nat Academy Sciences, 2008

gracias por su atención….