ACTUALIDAD DEL USO DE LA TROMBOELASTOGRAFÍA EN DIFERENTES

SITUACIONES CRÍTICAS

Dr. JUAN CARLOS CAZÉRES

XVI CONGRESO URUGUAYO DE PATOLOGÍA CLÍNICA

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

•NO EXISTEN

Dr. JUAN CARLOS CAZÉRES

XVI CONGRESO URUGUAYO DE PATOLOGÍA CLÍNICA

HEMOSTASIS COMPONENTES y EXPLORACIÓN

COAGULACIÓN Modelo celular

Hoffman M, Monroe D. A cell-based model of hemostasis.

Thromb Haemost 2001; 85: 958–965.

EXPLORACIÓN DE HEMOSTASIS ¿hay un test ideal?

REQUISITOS

• Exploración global

• Ejecución junto al paciente (point of care)

• Simple

• Fácil interpretación

• Sin anticoagulantes

• Guía para decisiones terapéuticas

TESTS VISCOELÁSTICOS

TESTS VISCOELÁSTICOS

TROMBOELASTOGRAFÍA

1- Fundamentos

2- Equipamiento

3- Nomenclatura

4- Aplicaciones

TROMBOELASTOGRAFIA

Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der

thrombelastographie, einem neuen

untersuchungsverfahren. Klinische

Wochenschrift 26, 577–583. (1948)

Tromboelastografía Fundamentos

TEG FUNDAMENTOS, EQUIPO y PARÁMETROS

TEG PARÁMETROS

TEG FUNDAMENTOS, EQUIPO y PARÁMETROS

ROTEM FUNDAMENTOS, EQUIPO y PARÁMETROS

EQUIPAMIENTO TEG ROTEM

TEG/ROTEM PARÁMETROS

TEG and ROTEM Nomenclatura

Parámetros TEG® ROTEM®

Tiempo de

coagulación

(Hasta 2 mm

de amplitud)

r

CT

Cinética del

coágulo

(distancia

entre 2-20 mm)

k

CFT

ángulo

alfa

entre r y k

tangente a 2

mm de

amplitud

Fortaleza del

coágulo

Amplitud

máxima

MCF

Lisis del

coágulo

Ly 30,Ly 60 CL30, CL60

Ganter MT, Hofer CK Anesth Analg.

2008;106:1366-1375,

TEG ENSAYOS ADICIONALES

• TÉCNICA ESTÁNDAR

• TEG RÁPIDA

• TEG CON HEPARINASA

• MAPEO PLAQUETARIO

TEG RESUMEN DE TÉCNICAS

TÉCNICA ACTIVADOR /INHIBIDOR ROL

KAOLÍN

Kaolín

Evaluación de formación de coágulo, polimerización de fibrina y fibrinolisis mediante vía intrínseca

HEPARINASA

Kaolín + heparinasa

Evaluación de formación de coágulo en pacientes heparinizados

MAPEO PLAQUETARIO

ADP ácido araquidónico

Evaluar función plaquetaria y monitorear terapia anti-agregante plaquetaria

TEG RÁPIDO Kaolín + factor tisular Vía extrínseca. Menor tiempo en obtener resultados

FIB FUNCIONAL

Factor tisular + inhib.plaquetario

Valora la contribución de plaquetas y fibrinógeno en la medición de la amplitud máxima (am) = fortaleza del coágulo

NATIVA O ESTANDAR Ninguno

Trazados tromboelastográficos

Normal

Hipocoagulabilidad

cronométrica

Hipocoagulabilidad

estructural

Hiperfibrinolisis

Hipercoagulabilidad

Hipocoagulabilidad global

Hipercoagulabilidad e

Hiperfibrinolisis

ROTEM RESUMEN DE TÉCNICAS

TÉCNICA ACTIVADOR /INHIBIDOR ROL

INTEM

Ácido elágico

Evaluación de formación de coágulo, polimerización de

fibrina y fibrinolisis mediante vía intrínseca

EXTEM

Factor tisular

Evaluación de formación de coágulo, polimerización de

fibrina y fibrinolisis mediante vía extrínseca. No es

influenciada por heparina

HEPTEM

Ácido elágico + heparinasa

Evaluación de formación de coágulo en pacientes

heparinizados

FIBTEM

Factor tisular + inhibidor

plaquetario

Valoración del FIB permite la detección de deficiencia de fibrinógeno o alteración de polimerización de fibrina.

APTEM

Factor tisular + aprotinina

Rápida evaluación de fibrinolisis al compararla con

EXTEM

ROTEM ENSAYOS ADICIONALES

• EXTEM

• INTEM

• FIBTEM

• APTEM

• HEPTEM

ROTEM EXTEM y FIBTEM

J Neurosurg Spine Volume 23 • August 2015

ROTEM ENSAYOS ADICIONALES

TRAZADOS ROTEM REACTIVOS

ROTEM PARÁMETROS DE REFERENCIA

Tiempo Coagula-

ción

CT [s]

Tiempo forma- ción coágulo

CFT (s)

Amplitud después CT [mm] 10 min A 10

Amplitud después CT [mm]

20 min A 20

Máxima firmeza coágulo MCF* [mm)

Lisis coágulo index

(%) 30 min CLI30

Lisis coágulo index

(%) 60 min CLI60

INTEM

100–240

30–110

44–66

50–71

50–72

94–100

85–100

EXTEM

38–79

34–159 43–65

50–71 50–72

94–100

85–100

HEPTEM 100–240

30–110

50–72

FIBTEM 7–23 8–24

9–25

APTEM

38–79

34–159

50–72

TEG/ROTEM EXPLORACIÓN DE HEMOSTASIS

TEG ROTEM

TEG 6 s

TÉCNICAS VISCOELÁSTICAS APLICACIONES

1. GUIAR LA REPOSICIÓN TRANSFUSIONAL EN SITUACIONES CLÍNICAS DE ALTO RIESGO DE SANGRADO Y COAGULOPATÍA

- CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

- TRASPLANTE HEPÁTICO

- TRAUMA

- HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

- ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS CONGÉNITAS

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN

World J Gastroenterol 2014 May 28; 20(20): 6146-6158

RIESGOS DE TRANSFUSIÓN

RIESGOS DE TRANSFUSIÓN INCIDENCIA EN JAPÓN

GUÍA PARA MANEJO DEL SANGRADO SEVERO EN EL PERIOPERATORIO

GUÍA DE TRATAMIENTO BASADA EN TÉCNICAS VISCOELÁSTICAS

K. Abdelfattah, M.W. Cripps / International Journal of Surgery xxx (2015) 1-6

GUÍA DE TRATAMIENTO BASADA EN TÉCNICAS VISCOELÁSTICAS

B. Williams et al. / Transfusion Medicine Reviews xxx (2016) xxx–xxx

ALGORITMO TRANSFUSIONAL

ALGORITMO TRADICIONAL ALGORITMO ROTEM

Naik B J Neurosurg Spine 23:239–249, 2015

REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA MODELO DANÉS

SOCIEDAD DANESA DE HEMOTERAPIA Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:212-18

PACIENTES CON SANGRADO ALGORITMO TRANSFUSIONAL

TÉCNICAS VISCOELÁSTICAS APLICACIONES

1. GUIAR LA REPOSICIÓN TRANSFUSIONAL EN SITUACIONES CLÍNICAS DE ALTO RIESGO DE SANGRADO Y COAGULOPATÍA

- CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

- TRASPLANTE HEPÁTICO

- TRAUMA

- HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

- ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS CONGÉNITAS

CIRUGÍA CARDÍACA SANGRADO POST-CIRUGÍA NO QUIRÚRGICO

CIRUGÍA CARDÍACA UTILIDAD DE TESTS VISCOELÁSTICOS

• METANÁLISIS DE 1.089 PACIENTES

• 11 ENSAYOS RANDOMIZADOS CONTROLADOS

• 6 USARON TEG. 5 EMPLEARON ROTEM

• NO HUBO DIFERENCIAS EN MORTALIDAD, TASA DE REOPERACIÓN, ESTADÍA EN HOSPITAL

• SENSIBLE DISMINUCIÓN EN LA CANTIDAD DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS ADMINISTRADOS

NICE 2014 Diagnostic Guidance 13

TÉCNICAS VISCOELÁSTICAS APLICACIONES

1. GUIAR LA REPOSICIÓN TRANSFUSIONAL EN SITUACIONES CLÍNICAS DE ALTO RIESGO DE SANGRADO Y COAGULOPATÍA

- CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

- TRASPLANTE HEPÁTICO

- TRAUMA

- HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

- ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS CONGÉNITAS

HEMOSTASIS EN HEPATOPATÍAS

COAGULOPATÍA DURANTE TRASPLANTE HEPÁTICO

FASE ALTERACION DE HEMOSTASIS PRO-

SANGRADO

OTROS FACTORES DE

RIESGO

TEG/ROTEM

1. DISECCIÓN

-Trombocitopenia -Disfunción Plaquetaria -NO2 y prostaciclina elevados -Disminución FII;V;VII;IX;X y XI -Deficiencia vitamina K -Bajos niveles de alfa2 antiplasmina; FXIII; TAFI. -t-PA elevado -Disfibrinogenemia

- Dificultosa técnica quirúrgica.

- Hipertensión portal

- Distensión en venas esófago-gástricas.

r prolongado

Ángulo alfa descendido

Amplitud máxima disminuida

2. ANHEPÁTICA

-Disminución síntesis de factores de coagulación -Clearance de t-PA reducido

Duración mayor a 45 minutos

Incremento de

lisis del coágulo

COAGULOPATÍA DURANTE TRASPLANTE HEPÁTICO

FASE ALTERACION DE HEMOSTASIS

PRO- SANGRADO

OTROS FACTORES DE RIESGO

TEG/ROTEM

3. REPERFUSIÓN

- Efecto “similar a heparina” -Atrapamiento plaquetario en sinusoides - Reducción de todos los factores de coagulación -Descenso PAI-1 y otros inhibidores de fibrinolisis. -Hiperfibrinolisis

Acidosis

Hipotermia

-Trazado plano con r prolongado y amplitud máxima muy reducida - Uso de heparinasa requerido - Lisis.

4. POST- REPERFUSIÓN

-Liberación de t-PA acelerada - Trombocitopenia (equilibrada por incremento de activación)

Función del injerto

retardada

amplitud máxima disminuida

TRASPLANTE HEPÁTICO NIVELES DE DECISIÓN PARA LA REPOSICIÓN

TÉCNICA

ALARMA para

transfusión con Plasma Fresco

ALARMA para

transfusión con Plaquetas

ALARMA para reemplazo con

Fibrinógeno

TEG

r > 14 min

am < 45 mm

No especificado. Se

administra si plasma fresco y plaquetas no mejoran la alteración

hemostática.

ROTEM

CT intem > 4 min

MCF intem < 45mm

si MCF fibtem> 8 mm

o MCF intem < 25 mm

MCF fibtem < 8 mm

Tests convencionales

INR > 1,5

Plaquetas < 50 x109/L

Fibrinógeno < 1

g/dL

Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 42-48

TÉCNICAS VISCOELÁSTICAS APLICACIONES

1. GUIAR LA REPOSICIÓN TRANSFUSIONAL EN SITUACIONES CLÍNICAS DE ALTO RIESGO DE SANGRADO Y COAGULOPATÍA

- CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

- TRASPLANTE HEPÁTICO

- TRAUMA

- HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

- ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS CONGÉNITAS

POLITRAUMATIZADO GRAVE

• UNO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN EL MUNDO.

• RESPONSABLE DE 5.8 MILLONES DE MUERTES POR AÑO

• ESTIMACIÓN: SUPERIOR A 8 MILLONES EN 2020

Lancet 2015; 385(9963) : 117–71.

COAGULOPATÍA EN TRAUMA FISIOPATOLOGÍA

STOP THE BLEEDING CAMPAIGN

S

Detección de pacientes con riesgo de

sangrado coagulopático

T

Tratamiento PRECOZ del sangrado y

de la coagulopatía

O

Observar la respuesta a las

intervenciones terapéuticas.

P

Prevención del sangrado y de la

coagulopatía secundaria

STOP THE BLEEDING CAMPAIGN

S Detección de pacientes con riesgo de sangrado coagulopático

T Tratamiento PRECOZ del sangrado y de la coagulopatía

O Observar la respuesta a las intervenciones terapéuticas.

P Prevención del sangrado y de la coagulopatía secundaria

Rossaint et al Crit. Care 2013, 17:136

TRAUMA ESTRATEGIAS PARA REPOSICIÓN

Algoritmo ROTEM para reanimación precoz en trauma

J Trauma Acute Care Surg 2015 Volume 78, Number 6 pp 1220-39

K. Abdelfattah, M.W. Cripps / International Journal of Surgery xxx

(2015) 1-6

ALGORITMO DIAGNÓSTICO/ROTEM GRUPO ESSENER-RUNDE

H.Lier et al Hamostaseologie 2013; 33: 51-61

RECOMENDACIÓN 12

MONITOREO DE COAGULACIÓN

NOSOTROS RECOMENDAMOS QUE EN LA PRÁCTICA DIARIA SE INCLUYA EL MONITOREO PRECOZ Y REITERADO DE LA COAGULACIÓN, USANDO YA SEA LOS TESTS GLOBALES TRADICIONALES --T.PROTROMBINA, APTT, REC.PLAQUETARIO Y FIBRINÓGENO– (Grado 1A) y/o

- método viscoelástico.(Grado 1C)

RECOMENDACIONES IMPORTANTES

• Usar test viscoelásticos en las fases tempranas de la reanimación.

• Considerar crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno cuando existan anomalías de los parámetros de TEG/ROTEM vinculados con la fortaleza del coágulo.

• El diagnóstico de hiperfibrinolisis es altamente específica de los tests viscoelásticos y su detección precoz en la reanimación debe acompañarse de la indicación de antifibrinolíticos.

• Resultados normales o de hipercoagulabilidad en TEG/ROTEM deben considerarse como indicadores de suspensión de la reposición.

J Trauma Acute Care Surg 2015 Volume 78, Number 6

RECOMENDACIONES IMPORTANTES

• Empleo de TEG/ROTEM al disminuir el uso de productos sanguíneos obtiene mejor costo/beneficio.

• Ubicación del equipo debe contemplar como prioritario el tiempo de respuesta para que el equipo clínico tome las decisiones en forma urgente.

• La ejecución de los tests visco-elásticos debe cumplir con las normas del país en relación a control de calidad.

• Los técnicos y médicos encargados de efectuar e interpretar estos tests deben estar entrenados.

J Trauma Acute Care Surg 2015 Volume 78, Number 6

TESTS VISCOELÁSTICOS EN TRAUMA PERSPECTIVAS

• DIAGNÓSTICO DE COAGULOPATÍA

• GUÍA TRANSFUSIONAL

• REDUCCIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS

• MEJORÍA EN EVOLUCIÓN CLÍNICA

• DISMINUCIÓN DE COSTOS

Veigas et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2016) 24:114

ROTEM EN TRAUMA

• Valores de corte arbitrarios

• Ausencia de estudios randomizados

• Estudios de cohorte con bajo número de pacientes.

• Población heterogénea

TÉCNICAS VISCOELÁSTICAS APLICACIONES

2. MARCADOR DE VALOR PRONÓSTICO

- SEPSIS

- ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD

TESTS VISCOELÁSTICOS Limitaciones

Problemas con la estandarización

• Sangre nativa vs. sangre citratada • Plasma rico en plaquetas • Uso de diferentes equipos (TEG/ROTEM) • Utilización de diferentes reactivos • Edad y sexo de pacientes • Point of care: personal no entrenado • Controles de calidad

TEG/ROTEM RENACIMIENTO

• Modelo celular de la coagulación

• Necesidad de acortar tiempos de respuesta

• Diagnóstico de coagulopatías

• Guía para reposición

Da Luz et al. Critical Care 2014, 18:518