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RESUMEN

El tratamiento de los linfedemas de las extremidadesestá dirigido por la fisioterapia. La descongestión deledema se consigue asociando drenaje linfático manual,vendajes funcionales no adhesivos y presoterapianeumática intermitente. La prevalencia del resultado semantiene gracias a las de medidas de contención y alrespeto de ciertas normas de vida.

PALABRAS CLAVE

Linfedema; Drenaje linfático manual; Contención;Presoterapia.

ABSTRACT

Physiotherapy dominates the treatment of limblymphoedema. Its decongestion is mainly carried out bycombination of manual lymphatic drainage, pneumaticdrainage and bandages with or without an increasedmuscular pump effect. The decongestive result ismaintained by two complementary elements: the wearingof elasto-rigid socks and the respect of certain rules of living.

KEY WORDS

Lymphoedema; Lymphatic manual drainage; Bandaging;Pneumatic pressotherapy.

Revisión

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Fisioterapia 2005;27(4):210-8 00

J.C. Ferrández1

S. Theys2

J.Y. Bouchet3

Actuación fisioterapéuticaen patología linfática

Lymphoedema physicaltreatment

Correspondencia:J.C. Ferrandez2 bis rue velouterie, F84000 AvignonCorreo electrónico:[email protected]

1Fisioterapeuta. Avignon.2Fisioterapeuta. CliniquesUniversitaires de Mont-Godinne.Yvoir.

3Fisioterapeuta. CHU Grenoble.

Fecha de recepción: 12/1/04Aceptado para su publicación: 22/4/05

INTRODUCCIÓN

El sistema linfático juega un doble papel atendiendoal drenaje circulatorio y participando en el funciona-miento de la defensa inmunitaria del organismo. Las in-dicaciones de la fisioterapia van encaminadas a abordarla dimensión circulatoria del sistema, siendo finalidadde las mismas en la mayoría de las ocasiones, las altera-ciones de las extremidades objeto de este manuscrito.

Atendiendo al aspecto morfológico1, pueden distin-guirse dos compartimientos bien diferenciados: el su-pra-aponeurótico, y otro más profundo subaponeuróti-co, además de un tercer territorio perforante que uneambos sistemas. Por su fácil accesibilidad manual, elsistema superficial representa la región privilegiada deabordaje fisioterapéutico.

La función del sistema linfático2 consiste en la rein-filtración vascular de los elementos de alto peso mo-lecular: las grandes moléculas proteicas. Esto hace quesea la única vía rápida de drenaje. Para poder llevar acabo la citada función con la máxima corrección, reali-za sucesivamente la captación seguida de la evacuación.A estas dos acciones bien diferenciadas se correspon-den dos estructuras funcionalmente diferentes: los lin-fáticos iniciales (capilares) y el conjunto de precolecto-res y colectores.

Los capilares envuelven las extremidades a modo deuna vasta red equiparada por todos los anatomistas auna malla de pescar cuyos filamentos se hallan anasto-mosados. Se prolonga a través de los precolectores lle-vando un trayecto que se dirige a través de la hipodermispara unirse a los colectores ubicados a lo largo de la apo-neurosis siguiendo el eje de las venas superficiales. Su di-rección rectilínea centrípeta les lleva a desembocar en loslinfonodos (ganglios linfáticos), dónde una primeraanastomosis venosa, presente en el hilium del nudo lin-fático, reintroduce en la vena parte del contenido trans-portado por el colector, continuando el resto su caminohacia la arborescencia linfática profunda y hacia otroslinfonodos hasta alcanzar el canal torácico. Este último,que representa básicamente la última estructura deltransporte linfático, confluye en la circulación generalen la zona subclavia.

FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN DEL SISTEMA LINFÁTICO

La estructura histológica de los linfáticos iniciales seadapta a su función3: la captación. Las uniones de las cé-lulas de la capa unicelular que las compone, son irregula-res: adherentes entre ellas pero, en ocasiones, también me-nos ensambladas, incluso totalmente separadas. Losespacios intercelulares relacionan el sector intralinfáticocon el medio intersticial. La presencia de los filamentosque unen las células parietales del linfático inicial al teji-do circundante explica que durante los movimientos, lastracciones emitidas aumenten la apertura de los citadosespacios, convirtiéndose así en la puerta de entrada paralos elementos reabsorbibles. Estas moléculas quedaranatrapadas encaminándose hacia la luz de los precolectores.La dirección del líquido queda condicionada por las vál-vulas linfáticas que lo dirigen hacia los colectores. La pro-gresión de la linfa es entonces posible gracias a la con-tracción de las fibras musculares presentes en la estructurade la pared. Sin embargo, la evacuación sólo es eficaz si loscolectores están presentes, son contráctiles y están previa-mente repletos de linfa recolectada por los capilares ini-ciales, y las válvulas funcionan. Con que un eslabón de lacadena no estuviese en óptimas condiciones, es decir queno fuese competente, la función linfática sería deficiente.

Se han propuesto distintas clasificaciones de linfedema(véase la figura 1). Podría diferenciarse entre linfedemaprimario o secundario. En el caso de los linfedemas pri-marios, la disfunción puede estar presente desde el naci-miento o desarrollarse más tardíamente sin causa aparen-te que lo desencadene. En este primer caso, Kimmonthdiferencia los linfedemas precoces de los tardíos depen-diendo de que su aparición se sitúe antes o después delos 35 años de edad. Los linfedemas secundarios sonaquellos en los que puede identificarse con claridad unacausa responsable (cirugía, radioterapia,...). Con el obje-tivo de situar el ámbito del tratamiento físico, la estadifi-cación clínica de Brunner (véase la tabla 1) es mucho másútil ya que acompaña la historia natural del linfedema.

La falta de reabsorción de las moléculas proteicas des-encadena un edema rico en proteínas: el linfedema (paraFöldi esta concentración es al menos superior a 1 g % enel linfedema). El aumento de la presión oncótica inters-

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ticial está en el origen del acúmulo de agua en el tejido.Inicialmente reversible, el edema evoluciona hacia unairreversibilidad espontánea. Con el tiempo, aparece unareorganización histológica2. A posteriori, el espacio sub-aponeurótico será objeto de una fibrosis hiperplásica(véase la figura 2). Una fase grasa heterogénea, distinta

a la de la lipodistrofia, aumentará de forma irreversibleel grosor cutáneo4. En este sentido, la apreciación me-diante la medición de la diferencia cirtométrica de unaextremidad linfoedematosa en relación a la extremidadcontralateral ayudará a determinar las tres fases posibles:líquida, fibrosa y grasa. La eficacia de la actuación fisio-terapéutica dependerá fundamentalmente, de la propor-ción del excedente líquido.

ACTUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

En función del estadio y de la importancia del linfe-dema, pueden proponerse distintas técnicas siguiendoun protocolo moldeable dependiendo de la fase del tra-tamiento5.

TÉCNICAS

En cuanto a lo primordial, el tratamiento6 se basa entres técnicas: el DLM, la contención/compresión y lapresoterapia neumática intermitente. Fundamentalmen-te complementarias, puede adaptarse su aplicación enrelación a la presión, al abordaje o a la duración7.

DLM

El Drenaje Linfático Manual (véase la figura 3) ini-cialmente descrito por Vodder8 en 1932 ha ido moder-



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Fig. 1.

Tabla 1. Estadios del linfedema según Brunner

Estadio 1Subclínico (diagnóstico fortuito mediante linfoscintigrafía)

Estadio 2Edema reversible

Estadio 3Edema irreversible

Estadio 4Elefantiasis

Fig. 2.

nizándose a la luz de conocimientos actuales9-12. En susinicios, el masaje linfático se dirigía al conjunto del cuer-po antes de tratar el edema. Hoy en día, la forma de apli-cación reserva la práctica totalidad del tiempo de masajea maniobras efectuadas en la zona edematosa. La utiliza-ción de maniobras a distancia está indicada en las zonasdónde las vías colaterales son supra-aponeuróticas.

En general, la presión aplicada sigue siendo suave(30-40 mm Hg) si el decúbito nocturno mejora el ede-ma clasificado entonces de reversible. El empleo de pre-siones mayores se reserva a los casos poco o nada reversi-bles y siempre y cuando la consistencia o el grosor deledema hace las veces de escudo protector y contribuye ala comodidad del paciente. Teniendo en cuenta la con-sistencia y el volumen de algunos linfedemas, su des-congestión requiere tanto de la adjunción de algunastécnicas como de sesiones más largas.

La acción específica de este tipo de drenaje ha sidovalidada mediante linfoscintigrafía13. En las zonas de fi-brosis13 se emplean maniobras adaptadas.

Contención/compresión

Se utilizan dos tipos de ortésis vasculares para cadauna de las fases del tratamiento: las vendas y las me-dias o manguitos. Las primeras se emplean en la fase deataque del tratamiento y las segundas en la fase demantenimiento. Estas medidas de contención se con-feccionan con tejidos muy dispares y con coeficientesde elasticidad variables. Sea cual sea la naturaleza de susoporte, la elección se verá condicionada por un únicoaspecto: una tracción corta (< 70 %) o contención querealiza una presión durante la sístole muscular, mien-tras que un estiramiento más laxo (de 70 a 140 %) ocompresión permite garantizar una presión constanteen reposo.

La contención14 tiene un interés principalmente acti-vo aunque también lo tiene pasivo. Activo, por el llena-do del cuerpo muscular, la contención optimiza la bom-ba venosa impelente, el transporte de la linfa y ladescongestión. Pasivo ya que tras el reajuste del mate-rial en función de la vaciado del edema, la contenciónpermite estabilizar la descongestión. Múltiples trabajoshan atestiguado su eficacia15,16.

La compresión17 implica tanto un aumento de la pre-sión tisular (y por lo tanto de la reabsorción), inclusocon escaso movimiento de la extremidad, como un re-ajuste del calibre de los vasos superficiales (y por lotanto de la reducción del éxtasis). Esta complementa-riedad entre la elasticidad y la rigidez puede obtenerseigualmente con vendas elasto-rígidas o cohesivas. Tradi-cionalmente, el vendaje, portado durante el día, se re-tira durante la noche18. Su porte es imperativo cuandose realizan actividades de riesgo. No obstante, tambiénes necesario saber autorizar su retirada en ciertas activi-dades sociales con el objetivo de mejorar la calidad devida de estas pacientes.

Diferentes escuelas proponen modalidades de venda-jes con aproximaciones variadas. Sin embargo, las téc-nicas más fácilmente reproducibles son las más sim-ples. Los vendajes pueden constar, dependiendo delfisioterapeuta, de más o menos capas de diverso mate-



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Fig. 3.

rial. Si se recomienda la utilización de vendas de trac-ción corta que consiguen un efecto de contención, esnecesario saber que la superposición de varias vendaselásticas, cuya utilización es con frecuencia más cómo-da, consigue el mismo efecto de contención (véase lafigura 4). La mezcolanza de los distintos métodos deaplicación (espiral, semi-espiga, espiga) (véanse las fi-guras 5A, B, C), o el hecho de recurrir a vendajes au-toadhesivos depende de la elección del fisioterapeuta ydel aspecto clínico del linfedema así como de la parti-cipación y de la disponibilidad del paciente al igualque del entorno terapéutico.

Tras conseguir una reducción óptima del volumen, elvendaje se sustituirá por un manguito o una media du-rante la fase de mantenimiento.

Presoterapia secuencial

De entre las diferentes compresiones instrumentales, lapresoterapia secuencial es una técnica de actualidad reco-

nocida por los organismos responsables de la Salud Pú-blica. La presoterapia secuencial se presenta bajo la formade un compresor unido a fundas neumáticas compuestas



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Fig. 4. FALTA.

Fig. 5. FALTA.

A

B

C

por al menos cinco secciones que superpuestas al 50 %.Una amplia panoplia de adaptaciones puede llevarse acabo en ciertos materiales, la onda de presión puedeabordar el edema tanto por su extremo caudal como porel craneal. La presoterapia secuencial se utiliza preferen-temente asociada a otros métodos: drenaje linfático ma-nual simultáneo de la raíz del miembro para evitar asícualquier obstrucción. Bien empleada, no tiene riesgos19.El tiempo de aplicación de la PS varía en función de larelevancia del edema: el uso prolongado necesita de unreajuste regular de la funda y del entrenamiento de los fi-sioterapeutas que la apliquen.

PROTOCOLOS

Prevención del linfedema

El aprendizaje de la prevención del linfedema entradentro del ámbito de competencias del fisioterapeuta.La enseñanza de los elementos implicados en la pre-vención de la agravación del linfedema debe explicarsecon palabras simples siendo los fisioterapeutas, porqueasí se ha reconocido, actores privilegiados de esta ense-ñanza20.

Para ser eficaces, las consignas de prevención debendescribir claramente la patología linfática, los riesgosreconocidos y los consejos aplicables. Las consignas ne-gativas tienen pocas posibilidades de adhesión. Las reco-mendaciones ponderadas tienen mejor acogida y se res-petan con más ímpetu. Sólo las inyecciones intravenosasy la toma de tensión arterial en el miembro superiorimplicado quedan totalmente proscritas. La desinfec-ción de cualquier herida por mínima que sea en la extre-midad debe ser sistemática. La gestión del riesgo de in-fección es primordial en caso de déficit linfático. Elcontrol de las micosis interdigitales en el miembro infe-rior es una norma y la actitud en cuanto a la exposiciónal sol, el ejercicio físico y el empleo del drenaje posturaldebe abordarse de forma individual.

Tratamiento del linfedema instaurado

Además de la prevención, dos fases bien diferenciadascomponen el tratamiento del linfedema a partir del es-

tadio 2: la fase de descongestión y la fase de manteni-miento del resultado21. Ambas deben describirse cuida-dosamente al paciente en la primera consulta22. Con elanhelo de dar una información clara y fidedigna, la fasede mantenimiento debe describirse al tiempo que se in-forma sobre la noción de enfermedad vascular crónica.La aplicación de un tratamiento de ataque calificado deintensivo es la garantía del mejor resultado de descon-gestión del linfedema. Este puede realizarse de formaambulatoria o en hospitalización de corta duración. Elcitado tratamiento es cotidiano durante las 2 o 3 pri-meras semanas.

Los resultados del tratamiento y su mantenimiento

La eficacia del tratamiento físico del linfedema de ex-tremidades ha sido evaluado tanto en ambulatorio comoen hospitalización. Se traduce por una disminución ob-jetiva del volumen del linfedema (véanse las figuras 6 y7). Estos resultados23-26 son independientes de paráme-tros tales como la antigüedad, el volumen, la edad de lospacientes...

Sin embargo, la comparación linfoscintigráfica de lafunción linfática, observada antes y después del trata-miento, refiere que la disfunción de su estructura persis-te incluso tras una descongestión del edema. Este últimodato refuerza la necesidad del porte de una contenciónque incida en esta deficiencia definitivamente crónica.La elección se dirige hacia tejidos con una proporciónimportante de algodón. Este tejido asegura una mayortolerancia cutánea.

Las contraindicaciones al tratamiento están domina-das por la existencia de una infección tipo erisipela o lin-fangitis o los cánceres cutáneos no estables. Un trata-miento antifungicida es necesario en caso de micosisfrecuentes en las extremidades inferiores.

La conservación del resultado está en función del aca-tamiento de un tratamiento de mantenimiento. Este secentra en el porte de una contención y de sesiones defisioterapia, pero sobre todo en la gestión adecuada delpaciente de la cronicidad de su enfermedad.

Las sesiones de fisioterapia de mantenimiento de-penden de la autonomía circulatoria del linfedema y se



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A B

A B

Fig. 7. FALTA.

Fig. 6. FALTA.

sustentan en el beneficio que se le aporta al paciente.El aspecto relativo a la dependencia psicológica delpaciente hacia el fisioterapeuta es necesario tenerlo encuenta. En este sentido, se recurre al aprendizaje delos autovendajes y de las maniobras simples de descon-gestión.

Si la reducción del volumen del linfedema está en elprimer plano del tratamiento, no representa el objetivoprimordial. La mejoría de la calidad de vida de los pa-cientes27 representa el aspecto humano, su repercusión

es más favorable en el caso del miembro inferior que enel del superior28.

AGRADECIMIENTOS

Nuestro sincero agradecimiento a la fisioterapeuta yprofesora María Torres Lacomba por su esfuerzo y de-dicación a la traducción del presente artículo, que sinduda permitirá una colaboración e intercambio fran-co-español.



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