Activador Abierto Elástico de Klammtt

Dr. Claudio Gabriel Granato

Buenos Aires, Argentina-2001

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Introducción

Desde hace muchos años la Ortopedia maxilar constituye uno de los pilares que el especialista en Ortodoncia posee como espectro terapéutico para anomalías tanto dentarias como morfológicas que se le presentan. Como es sabido, esta rama casi autonómica de la odontología y de la ortodoncia, se ocupa del paciente niño en su periodo de crecimiento y desarrollo, con lo cual aprovecha dichos estadios para corregir muchas dignasias, maloclusiones, mejorar otras, y algunas veces dejar el campo preparado para un posterior tratamiento con aparatología fija mas simple, exitoso y estable, que es obviamente a lo que se debe aspirar. La Ortopedia Maxilar está basada en el concepto de “Matriz Funcional” realizado por Moss según el cual “el espacio oral funcional es la matriz capsular en la que esta incluida la mandíbula. La expansión de este espacio (en volumen) bajaría a la mandíbula e induciría a un crecimiento compensatorio de las apófisis condilar para mantener intacta su articulación con la eminencia articular del maxilar superior.” El “espacio funcional” esta relacionado con las exigencias de la función. Si esta ultima por una o varias causas esta alterada, se produciría una dignasia. Corrigiendo entonces la función alterada, quedaría corregida la dignasia. Definimos normalidad o eugnasia a un Órgano de Configuración perfecta, equilibrada y armónica. Todos los elementos que la constituyen deben cumplir con la forma y función adecuadas. Si una de ellas falla, lo hace el conjunto. Cabe destacar que una dignasia es un síndrome complejo, que incluye la mayoría de las veces la fonación, respiración y masticación, así como posicionamiento mandibular y/ o dentario defectuoso. No es sinónimo de maloclusion únicamente, y como tal no es de sencilla solución. En una eugnasia debe producirse el llamado Triple cierre bucal. Este esta compuesto por: A) Cierre bucal anterior: este es bilabial y debe afectarse sin esfuerzo; B) Cierre bucal medio: debe realizarse en oclusión céntrica, se produce en la parte anterior y la punta de la lengua, tocando suavemente los incisivos superiores e inferiores, y C) Cierre bucal posterior: se produce en el dorso de la lengua (esta toca el paladar duro en estado de reposo) y el velo del paladar. Este cierre es tan importante que algunos autores como Balters basan toda su teoría y efecto de su aparatología en el mismo.

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Como en todos los órdenes de nuestra profesión no existe un método mágico e infalible que solucione todos los problemas. Como todo tratamiento de la salud este posee sus ventajas e inconvenientes, que serán debidamente tratados y establecidos. El éxito o el fracaso que pueda lograrse pasan invariablemente por estos cuatro grandes parámetros:

1-Diagnostico: a través de un completo Estudio Clínico, de modelos, Radiográfico y Cefalométrico.

2- Selección del caso, estudiando las limitaciones y virtudes de la aparatología.

3- Plan de tratamiento diseñado y adecuado al caso, y

4-Colaboración ofrecida por el paciente y el entorno familiar .Que este sea receptivo y que su entorno se presten y contribuyan al tratamiento. Esto último implica un somero análisis psicológico del paciente y su entorno. En este breve ensayo nos vamos a ocupar de una parte del espectro terapéutico con que cuenta la ortopedia funcional de los maxilares para revertir las dignacias: un aparato removible que como casi todos los de esta rama de la ortodoncia actúa por presencia, se mueve libre en la cavidad bucal, redirecciona fuerzas, reposiciona músculos y órganos devolviendo su correcta función y modelando la forma (de allí su nombre mas adecuado de modelador , que de Activador o aparato ortodoncico), y que utilizando “Impulsos Funcionales” permiten establecer o reestablecer las funciones del sistema estomatognático y por lo tanto la forma del mismo, transformando así una dignasia en una eugnasia.

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Desarrollo

Origen

Como casi todos los aparatos de ortopedia funcional, este tiene un origen común a la mayoría de este tipo de aparatología. Surgen por la necesidad de espaciar el mayor tiempo que se pueda las visitas al odontólogo tratante, y la economía en sus materiales, que deben ser sencillos y fáciles de conseguir, como por ejemplo los tipos de alambres, en contraposición a los aparatos de ortodoncia clásica, cara y de difícil construcción y mantenimiento. Tanto el aparato de Klammt como el de Bimler, surgen también por las necesidades sometidas durante las postrimerías de la segunda guerra mundial, razón por la cual se los conoce como aparatos de posguerra. Se trataba de lograr un aparato que curara la mayor cantidad posible de dignasias y que una vez colocado hiciera que el paciente se “curara solo bajo la supervisión del ortodoncista ocasionando la menor molestia de traslado y costo posible”. A los efectos terapéuticos nuestro aparato constituye una obra de ingeniería, que permite recrear casi toda la acción de la aparatología fija con el agregado de ser menos recidivante, ya que al modelar todo el sistema desde el origen no se limita a colocar los dientes lo mejor posible dado un espacio disponible como se hace con aquella. El aparato que nos ocupa se denomina Activador Abierto Elástico. (A.A.E.). El mismo fue diseñado por G. Klammt, de Görlitz, Alemania, y deriva principalmente de dos aparatos Previos: el Activador Abierto, del mismo Klammt, que era abierto solamente en el sector antero superior, o bien solo su zona frontal estaba abierta, y que poseía arco vestibular y ansas linguales, al que se le agregaba un tornillo de expansión palatina. Este aparato derivaba a su vez del Activador Clásico de Andressen-Haülp, y por otra parte estaría influenciado por el Bionator de Balters. Según Greber, aunque el A.A.E. fue creado en forma independiente, ambos aparatos se han influenciado (como sucede en casi todos los aparatos de esta practica), aunque este ultimo tiene rasgos adicionales, según sugerencia de Werner.

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El A.A.E. se asemeja al Bionator, aunque sin el acrílico anterior y con mas alambres, pero la mayor diferencia es que si bien este último se mueve en la cavidad bucal y se estabiliza sobre las caras oclusales posteriores o en los incisivos inferiores, el aparato que nos ocupa carece casi totalmente de estabilización y por lo tanto su movilidad vertical en la boca carece de obstáculos, lo cual lo acercaría mas al Modelador Elástico de Bimler Klammt era discípulo de Bimler, pero pensaba que los aparatos de este eran muy frágiles, y diseño entonces uno que combinaba algunos de sus elementos (forma y activación de los arcos vestibulares, resorte Coffin) con el de un Activador recortado al frente (su propio Activador Abierto), que es más reducido y por lo tanto de un uso mucho más agradable para el paciente, de forma tal que pueda ser usado mas horas, por lo cual entra en la categoría de los llamados “Activadores Diurnos.”

Mecanismo de Acción

Todos los activadores son relativamente holgados en la boca pero el A.A.E. lo es más. Luego de un corto periodo de adaptación en su uso, no debe impedir la fonación, y su movilidad involucra a la lengua permanentemente y está en relación estrecha con ella. Dicho en otras palabras y según el propio Klammt, “la lengua debe llegar a un arreglo con el aparato, adaptarse mutuamente”. Los conceptos de Andressen y difundidos por Haülp, no han sido investigados en forma fehaciente y por esto son rechazados por algunos ortodoncistas clásicos. En nuestra experiencia no podemos afirmar que sean reales en un cien por ciento pero dada la efectividad mostrada por el aparato, sea por este u otro mecanismo, el cambio se produce. Según dicha teoría el activador es efectivo “en virtud de las contracciones estimuladas en forma refleja, que lo mantienen en su posición”. Es posible y aun probable que el modo de actuar del A.A.E. sea este y de modo más acentuado todavía que en el activador clásico. Por tal motivo lo denominamos aparato funcional puro. De esta forma un gran número de impulsos y fuerzas son transmitidos a los dientes, huesos, músculos y al resto de todo sistema estomatognático y sirven de base para los cambios transformadores. Los distintos diseños del aparato hacen a estos impulsos selectivos y capaces por lo tanto de corregir diversas dignasias.

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El aparato al estar reducido al mínimo posible, aumenta, como ya se mencionó, el espacio funcional de la lengua. Según Klammt ya no consta de otro tipo de elementos actuantes. Todas las funciones orales, salvo la masticación, tienen lugar bajo las condiciones modificadas establecidas en la mordida constructiva. Como el A.A.E. está posicionado en forma suelta en la boca y no actúan fuerzas activas, los maxilares se desarrollan naturalmente. Por eso es que

no podemos hablar de “estiramiento” sino de ampliación de los mismos. Es por esto que los dientes no son volcados sobre la apófisis alveolar: esta participa, al igual que el paladar, del desarrollo de los maxilares. La mejor edad para desarrollar el tratamiento, según el autor es la 8 o 9 años, antes de iniciarse el cambio en el área de los dientes laterales, o en la época de la iniciación de ese cambio. En esta fase de crecimiento de los maxilares el aparato “actúa biológicamente” sobre la plasmación morfológica de los maxilares, el ajuste de mordida neutra o de clase I y la dentición permanente. Aunque, según indica Klammt, casos tardíos también pueden ser tratados. Para nosotros la edad ideal va desde los 5 a los 8 años, prácticamente al inicio de la edad escolar, pero otras dignasias detectadas precozmente como una progenie pueden ser tratadas aun antes, siempre que se cuente con la colaboración del paciente y del entorno familiar. El tratamiento en adultos debe ser tomado con ciertas reservas. La modificación de las funciones y la adaptación de las articulaciones maxilares se deben operar lo más rápidamente posibles. Al no haber unión rígida entre sus dos mitades, se logra frente al activador clásico, una nueva biodinámica de crecimiento, y no actúa más en virtud del sistema de “planos inclinados guiados” como aquel. Tanto por su construcción como por la función que cumplirá A.A.E. deja de ser un activador, para acercarse más un modelador integral de la cavidad bucal. Se le mantiene su nombre por haber sido desarrollado a partir del antiguo activador abierto.

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DESCRIPCION DEL APARATO

Como todos los aparatos removibles, el mismo se compone de acrílico y alambres. El que nos ocupa posee dos porciones del mencionado material plástico que están unidas con las partes metálicas. Estas porciones se adosan a las superficies orales de los dientes laterales y sus mucosas adyacentes. Se extienden desde el diente canino hasta el último diente respectivo y deben confeccionarse los más ligeras posibles. A las superficies linguales se les dan forma cóncava para proporcionales mucho espacio a la lengua. Las superficies en contacto con las hileras de los dientes penetran en los espacios interdentales. A esto se lo denomina Aparato con plano de guía (Fig. 1), o bien son lisos, carente de relieves dentarios y tocan los dientes tan solo en su mayor diámetro transversal. A esto lo llamamos aparato sin planos de guía (Fig. 2). Como puede observarse los aparatos son básicamente dos, y serán usados según el caso y las funciones a cumplir.. Estas dos partes están unidas por un arco palatino, el cual arranca del acrílico a la altura del primer premolar superior y se extiende en amplio arco hasta la unión transversal distal de los primero molares. Este debe estar tan próximo al paladar como sea posible, pero de forma tal que no pueda comprimir la mucosa. Se debe fabricar con alambre duro o con temple de resorte de 1,2 Mm. de espesor. Este resorte se denomina Resorte de Coffin. Los arcos vestibulares superior e inferior salen entre canino y el primer premolar, corren a lo largo de la hilera de dientes por el vestíbulo bucal en sentido distal hasta la parte media del segundo premolar y luego de la correspondiente curva se dirige de vuelta al otro lado. Se doblan con alambre duro, sin templar, de 0,9 Mm. de espesor. Los mismos deben construirse de forma tal que no estorben la expansión lateral, el crecimiento vertical o la erupción de cualquier diente, cuidando también que no estén muy alejadas del acrílico para que no moleste o marque las mejillas, sobre todo en pacientes braquifaciales cuya musculatura extremadamente fuerte sobrecomprime. Son similares a las del Modelador Elástico de Bimler. Cabe destacar que el aparato con planos guía posee una movilidad sagital mayor que el segundo. Según lo requiera el tratamiento las superficies de acrílico se pueden alterar fácilmente desgastándolas o agregando acrílico de auto curado. Algunos ortodoncistas para lograr una

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mayor adaptación del aparato prefieren al comenzar el tratamiento un rebasado en boca con dicho acrílico.

Fig. 1 Fig. 2

Otro componente muy importante y de cuya función nos explayaremos más adelante, son los resortes frontales, que están situados detrás de los dientes incisivos superiores e inferiores, los cuales después de su salida del material plástico tienen un corto codo en forma de S para facilitar su reajuste Como ya dijimos y según la anomalía a tratar la desaparición o modificación de estos componentes pueden variar en forma, ubicación y función.

Mordida Constructiva

Como casi todos los aparato de ortopedia el A.A.E. necesita de la misma. Lo que se debe procurar con la misma es modificar los patrones de crecimiento que provocan la anomalía, para transformar un sistema enfermo en otro sano y equilibrado, desviando dicho patrón en forma tal de fomentar y guiar el crecimiento con el recurso terapéutico.

En nuestro caso no hay traba de mordida como en un activador clásico u otro tipo de aparatos. Todas las funciones orales salvo la masticación se realizan con el aparato en la boca.

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Es fundamental por lo tanto llevar a contacto los dientes incisivos (“borde a borde”).Según el autor esto puede realizarse aun con un escalón de 10 Mm en la distorelacion; si este fuera mayor se realiza un ajuste intermedio para modificarlo en una etapa posterior. Se debe prevenir desde temprano el dolor y la fatiga muscular que implica el cambio brusco de hábitos. En clase I la mordida debe efectuarse bajo presión y en caso de prognatismo mandibular o clase III se toma la posición más posterior posible de la mandíbula y se practica previamente con el niño, siendo el maxilar inferior llevado y guiado por el profesional, tratando si es posible de llegar al borde a borde. Conviene en algunos casos hacerlo en 2 sesiones, o las que fueran necesarias, ya que en general más de 2 tomas por sesión cansan al paciente y lo único que se logra insistiendo es fastidiarlo y que niegue su cooperación. Luego en el laboratorio se adelanta aun 1 Mm. más. Si la mordida es cruzada lateral la mandíbula ya es ajustada al otro lado durante esta maniobra siempre y cuando esto sea posible Esto anula todos los impulsos del lado del cierre mandibular. Es llevado al ajuste deseado y se estimula así el desarrollo del maxilar superior. Al provocan esto se desorienta por completo el sentir propioceptivo bucal del paciente, éste se ve obligado a morder oblicuamente y así se llega rápidamente a una oclusión correcta. A esta maniobra se la denomina sobre corrección de línea media. En la mordida abierta ya sea por hábitos o esqueletal la mordida se realiza con los sectores posteriores en contacto. El grandes protrusiones dentarias (disto relación), nosotros proponemos un adelantamiento de sólo 5 mm para evitar fatiga muscular y dolores en los mismos que no sólo retrasan el tratamiento sino que además predisponen mal al niño en el uso del aparato.

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. Indicaciones.

La posibilidad de aplicar distintos elementos constructivos y modificarlos o reemplazarlo durante el tratamiento se traduce en una ampliación del espectro terapéutico. Según Graber lo mismo que en otros aparatos removibles "el sentido común y el ingenio del profesional desempeñan un papel importante en todo el tratamiento". .

En todos los casos, según los autores, un mismo aparato puede corregirla más severas anomalías, aunque como ya se dijo esto no se cumple a veces en la práctica. Como se podrá observar por lo general c cada aparato de ortopedia es específico para algún tipo de anomalía y puede tener mayor o

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menor éxito en el resto de ellas. Así por ejemplo un A.A.E. es mucho más útil en una clase II en una clase I con apiñamiento o en una mordida abierta, pero no es tan efectivo en una clase III como podría llegar a serlo un aparato de Bimler.

Por eso en este caso vamos a seguir una clasificación dada por el mismo Klammtt según lo que él considera el nivel de efectividad, y no las clasificaciones habituales.

1) Apiñamiento superior e inferior en mordida distal (clase II) o apiñamientos graves de clase I.

2) Protrusión con mordida distal (clase II primera división).

3) Mordida profunda de clase uno o dos.

4) Mordida cubierta (Deckbiss) clase dos segunda división.

5) Inversión progénica (clase III).

6) Mordida cruzada unilateral (láterodesviación mandibular).

7) Mordida cruzada bilateral.

8) Mordida abierta frontal (por causa lingual, o hábitos succionales). 9) en terapéutica con exodoncias

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