ACIDOSIS TUBULAR RENALWILMAR CALLAAUPA QUILLAHUAMAN

Acidosis tubular renales la alteracin fisiopatolgica del metabolismo cido-base que se caracteriza por la presencia de acidosis metablica hiperclormica ocasionada por la prdida renal de bicarbonato o por la reduccin de la excrecin tubular renal de hidrogeniones

En condiciones fisiolgicas, el espacio extracelular se mantiene con un pH alcalino con una brecha estrecha, pH 7.40 La principal fuente de produccin de H+ orgnicos deriva de la dieta proteica La produccin de hidrogeniones en el adulto es de 60 a 100 mmol/da, en promedio 1 mmol/ kg de peso corporal, mientras que en los nios es de 2 a 3 mmol/kg/da. Con el objeto de lograr el equilibrio cido-base, la eliminacin de hidrogeniones debe igualar a la velocidad de produccin, lo cual ocurre durante la regulacin fina en los tbulos colectores. Ahora bien, para que los riones excreten esa abundante cantidad de hidrogeniones en su forma libre se necesitara reducir el pH urinario a 1.5, lo cual no ocurre porque se ocasionara un dao irreparable a los tejidos del tracto urinario. En cambio, en condiciones fisiolgicas, la orina mantiene un pH cido estable (de 5.5 a 6.5) ya que los hidrogeniones libres se unen a molculas amortiguadoras de amoniaco (NH3) para luego formar amonio (NH4+) y excretarse por esta va.

Clasificacin ATR tipo 1 o distal (ATRd) cuando no ocurre la excrecin de hidrogeniones y, por lo tanto, la reabsorcin tubular renal de HCO3 -. El defecto se localiza en el tbulo conector, el colector inicial y el colector cortical y medular externo.

ATR tipo 2 se caracteriza por una reduccin en la reabsorcin de bicarbonato (HCO3-) en el tbulo proximal(ATRp).8

ATR tipo 3 consiste en la combinacin de defectos de reabsorcin de HCO3 - tanto en el tbulo proximal como en el distal.

ATR tipo 4 o ATRd con hipercaliemia se presenta debido a la resistencia al efecto de la aldosterona o a un dficit de esta hormona.

ATR PROXIMALTIPO IIDisminucin de la reabsorcin de HCO3Dao membrana baso-lateral: del Co-transportador y BOMBA Na+/HCO3-CLINICA:

Bicarbonaturia y disminucin del bicarbonato srico.

Generales: Poliuria, polidipsia, anorexia, raquitismo, retraso en el crecimiento

Oculares: Glaucoma, Cataratas, lagrimas cristalizadas.

Piel: Disminucin de la pigmentacin

Abdomen: Hepato-esplenomegalia, nefrocalcinosis.

Extremidades: deformidades, artralgia.

Neurolgico: Retardo mental

Genitales: hipo-gonadismo

Clasificacin ATR TIIAislada *Espordica *HereditariaPrimaria asociadas a Sx Fanconi *Sndromes por disfuncin tubular proximal generalizadaSecundaria *Metales pesados (plomo, mercurio, cadmio) *Tetraciclina caducada *Gentamicina *Tacrolimus *Inhibidores de la A. Carb. *Trasplante renal

Sndromes Primarios Caractersticos de la ATR tipo IISndrome de FanconiProteinuria de bajo peso molecular, glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria, retraso de crecimientoCistinosis: acumulacin de cristales de cistina.Acumulacin de cristales de cistina en ojos, hgado y rin, cursa con poliuria, polidipsia, retraso del crecimiento y el raquitismoSndrome de Lowe cul-RenalGlaucoma, Cataratas, Retraso Mental, Raquitismo, Convulsiones, reduccin de fibroblastos en piel.Galactosemia, Tirosinemia, FructosemiaRetraso mental, Catarata, hepatomegalia, manifestaciones de Sx. de fanconiSndrome de Fanconi-BickelGlucosuria, hepatomegalia, perdida de peso, retraso en crecimientoEnfermedad de WilsonAnillo de Kayser-Fleischer, hepatomegalia, bajo peso, retraso mental, con manifestaciones de Sx. Falconi

Enfermedad de DentHipercalsuria, nefrolitiasis, polidipsi, nefrocalcinosis.

ETIOLOGAAcidosis tubular renal distal (ATRd)A. PrimariaSe presenta principalmente en nios pequeos y puede ser espordica o hereditaria. Algunos autores incluyen la ATRd espordica transitoria, pero su existencia es cuestionable.B. SecundariaVasculitis (sndrome de Sjgren, lupus eritematosos sistmico etctera), enfermedad de Fabry, osteopetrosis, hepatitis crnica activa, cirrosis heptica, anemia de clulas falciformes, hipertiroidismo, desnutricin, pielonefritis crnica, trasplante renal; administracin de medicamentos como amiloride, anfotericina B, litio, analgsicos antiinfl amatorios no esteroideos, topiramato, antibiticos macrlidos y txicos, como el tolueno.C. HereditariaMutaciones en dos de las subunidades de la V-ATPasa (ATPasa vacuolar o H+ATPasa), protena transportadora de hidrogeniones y en el intercambiador de HCO3-/Cl-

ATR DISTALTIPO ISECRECIN INSUFICIENTE DE H+CLINICA

< 3 aosGenerales: vmitos, estreimientofalta de apetito, poliuria

GH: escasa ganancia ponderal (raquitismo).

K+: debilidad muscular.

Ca: patologa sea.

Ca++/citrato: nefrocalcinosis o litiasis. Relacin con rin en esponja medular .

pH orina ALCALINO

Hereditaria: asociada a hipoacusia neurosensorial

ETIOLOGAAcidosis tubular renal tipo 4Hipoaldosteronismo primario, secundario o de origen gentico

B. Pseudohipoaldosteronismo primario, secundario o gentico

C. Alteraciones en la produccion de aldosterona, como en la insuficiencia suprarrenal, por el uso de B-bloqueadores, inhibidores de sintesis de prostaglandinas, bloqueadores de canales de calcio, etcetera.

D. Hipoaldosteronismo hiporreninemico congenito, que con mayor frecuencia se presenta con la hipoplasia suprarrenal congenita por deficiencia de la 18 o de la 21-hidroxilasa, o adquirido, como ocurre en el lupus eritematoso diseminado, sindrome de Sjogren, crioglobulinemia mixta, amiloidosis, nefrolitiasis, nefropata IgA, entre otras.

E. Medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), esironolactona, triamtereno, analgesicos antiinflamatorios no esteroideos, tacrolimus, etcetera.

ATR HIPERPOTASEMICATIPO IVproduccinrecepcinATPasa H+Na+/K-ClnicaRetraso del crecimientoPoliuriaDeshidratacin

Pielonefritis: fiebre, vomito y orina ftidaObstructiva: + polaquiuria.

FISIOPATOLOGALa acidosis metablica sistmica se define como la alteracin fisiopatolgica del metabolismo cido-base producida por la ganancia de cidos o por la prdida de bicarbonato del espacio extracelularLa ganancia de cidos (hidrogeniones) ocurre:excesiva produccin cetoacidosis diabtica o el ayuno prolongado en la intoxicacin por salicilatos o por propilenglicol, en la acidosis lctica por hipoxia celular (estado de choque infeccioso, cardiognico, neurognico, hipovolmico, etctera) reduccin efectiva de la excrecin renal, como sucede en la insuficiencia renal aguda o crnica

FISIOPATOLOGAla prdida de bicarbonato (HCO3 -) puede ocurrir por la va intestinal o por la va renal.La prdida intestinal de bicarbonato acontece durante episodios diarreicos y, con menor frecuencia, por la presencia de fstulas intestinales, duodeno-yeyuno anastomosis o uretero-sigmoidostoma

Cuando la prdida de HCO3- ocurre por la va renal se manifi esta como una acidosis metablica sistmica hiperclormica

La ATR tipo 4 se asocia con alteraciones de la aldosterona o del sistema renina-angiotensina.La aldosterona, cuya funcin es la reabsorcin tubular distal de sodio y el intercambio por hidrogeniones o por iones potasiode manera que contribuye a la expansin del espacio extracelular y a elevar la presin arterial sistmica. A diferencia de otros tipos de ATR, la tipo 4 se caracteriza por la tendencia a presentar hipercaliemia. Es la forma de ATR ms frecuente, tantoen nios como en adultos

DIAGNOSTICOLa sospecha de ATR se basa en la presentacin clnica y se corrobora con los datos de laboratorio en presencia de acidosis metablica hiperclormica sistmica. Para determinar el tipo de ATR es necesaria la medicin del hiato aninico urinario (HAu) y de la excrecin de amonio, as como con la diferencia de la presin parcial de bixido de carbono (pCO2) en sangre y en orina.

DIAGNOSTICOA. Manifestaciones clnicasa) En la ATR primaria o aislada se presenta anorexia, sed, poliuria, detencin del crecimiento, episodios de vmitos y de diarrea, con tendencia a cuadros de deshidratacin y raquitismo. La nefrolitiasis y la nefrocalcinosis estn generalmente ausentes en la ATRp y se presentan con mayor frecuencia en la ATRd y en la ATR tipo 4.b) En la ATRp secundaria a enfermedades sistmicas suelen predominar los sntomas de la enfermedad sistmica y, generalmente, se acompaa de mltiples defectos de reabsorcin tubular proximal.

HALLAZGOS DE LABORATORIOa) pH en orina. El pH urinario interpretado en forma aislada no es de utilidad para realizar el diagnstico de ATR. Sin embargo, es de indudable apoyo cuando se interpreta en el contexto del resto de los exmenes de laboratorio. En presencia de ATR, el pH urinario es generalmente mayor a 5.5 (promedio 6.5-7.5).

HALLAZGOS DE LABORATORIOb) Acidosis sistmica. En la ATR se presenta acidosis metablica hiperclormica, con hiato aninico sanguneo (HAs) normal, que se determina con la frmula: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) = 12 4 mmol/l en nios mayores y en adultos, mientrasque la cifra normal para nios menores de 2 aos es de 16 4 mmol/l.

Cuando el resultado es mayor a esta cifra se considera que la acidosis metablica es secundaria a la retencin de hidrogeniones. En cambio, cuando el HAs es normal, la acidosis metablica es secundaria a la prdida de bicarbonato y se presenta por prdidas intestinales (diarrea, fstulas) o por la va renal y el diagnstico es compatible con la presencia de ATR.

c) La determinacin de gases arteriales muestra una reduccin del pH, del CO2 total y de la concentracin de bicarbonato durante los episodios de acidosis grave. Sin embargo, en condiciones estables, el pH sanguneo es normal (7.40 0.05) debido al mecanismo regulador de compensacin pulmonar, aunque la [HCO3-] permanece reducida, indicando que se trata de una acidosis metablica hiperclormica con alcalosis respiratoria compensadora. HALLAZGOS DE LABORATORIO

d) Hipocaliemia. La concentracin de K+ se encuentra reducida en la ATRp y en la ATRd debido al aumento del flujo urinario con prdida importante del ion.e) Hipocitraturia e hipercalciuria. Son parte de la ATRd. La cifra normal de excrecin de citratos es >180 mg/g de creatinina; la excrecin de calcio es

f) Fraccin excretada del bicarbonato filtrado (FEBi). La FEBi permite diferenciar a la ATRp de la ATRd y para su determinacin se requiere administrar bicarbonato de sodio hasta lograr una concentracin mnima en sangre de 22 mmo/l. La FEBi se incrementa a 10-15% en la ATRp y es

h) La determinacin del hiato urinario (HU) se utiliza con el objeto de diagnosticar ATR versus la presencia de acidosis metablica de cualquier otraetiologa. Consiste en medir la concentracin de electrolitos en la orina y aplicar la frmula: [Cl-] ([Na+] + [K+]. En este caso, el anin indeterminado es el amonaco (NH4-). Se interpreta que la excrecin de protones y amonaco se encuentra normal cuando el resultado es igual o menor de 50 mmol/l y diagnstico de ATR cuando la cifra es mayor de 50 mmol/l,

TratamientoEl tratamiento de la acidosis tubular renal depende del tipo de acidosis y de la etiologa. El objetivo del tratamiento es corregir la acidosis y otras alteraciones hidroelectrolticas y bioqumicas que pudiesen acompaar a la acidosis, como hipocaliemia, hipercaliemia, hipocitraturia, hipercalciuria, hipofosfatemia

TratamientoEl tratamiento alcalinizante se logra con la administracin de citratos o con bicarbonato de manera que se alcance a compensar la produccin endgena de hidrogeniones y se incremente el bicarbonato sanguneo a las cifras normales para la edadLos pacientes con acidosis tubular renal distal generalmente requieren una dosis de lcali de 1-3 mEq/kg/da, requiriendo ajustes de la dosis hasta normalizar la hipercalciuria y la hipocitraturialos pacientes con acidosis tubular proximal necesitan dosis mayores, usualmente entre 10 y 15 mEq/kg/da. La dosis total sedivide en tres o cuatro tomas diarias

TratamientoAdems del tratamiento alcalinizante, los pacientes que presentan sndrome de Fanconi secundario a cistinosis deben recibir fosfocisteamina, aporte de fosfatos y vitamina D. De igual manera, los nios con raquitismo e hipofosfatemia deben recibir suplementos de calcio, vitaminaD y fosfatosEl citrato es til en presencia de hipocitraturia en conjuntocon hipercalciuria, como sucede en algunos casos deATRd. Se prefiere el citrato de potasio en lugar del citratode sodio, ya que este ltimo favorece la hipercalciuria

En casos de ATR tipo 4 (hipercalimica), se recomienda el uso de soluciones alcalinizantes sin potasio. Se puede requerir el tratamiento con mineralocorticoides. En algunos casos con hipercaliemia de difcil control se encuentraindicado el uso de diurticos o resinas de intercambiocatinico como Resincalcio, que intercambia calcio por potasio en la luz intestinal, as como el Kayexalate, que intercambia sodio por potasio tambin en el intestino

CASO CLINICOEnfermedad actual: Escolar femenino de 5 aos de edad, con antecedentes de retraso del desarrollo pondo-estaturalque presenta enfermedad actual a partir del tercer ao de vida, con deformidad sea de miembros inferiores, que dificult la deambulacin. En los ltimos meses se asocian poliuria y polidipsia. Examen fsico: FC: 80 lpm. FR: 20 rpm. T: 36,5C. PA: 80/60 mm Hg Peso: 11,7 Kg (P/E: percentil: -4DE. peso esperado: 18 kg). Talla: 91cm (T/E percentil: -4DE. talla esperada: 107cm). Paciente emaciada, piel y mucosas hidratadas; cardiopulmonar y abdomen sin particularidad. Columna vertebral simtrica. Extremidades: miembros inferiores con genu valgo acentuado, rodillas con flexo-extensin normales. Diuresis: 2100 mL/da = 11,6 mL/kg/hora (poliuria). Radiologa: metfisis de huesos largos engrosadas, ngulo fmoro-tibial de 25 a 30 bilateral (normal, 5 a 9).

LABORATORIOS

Electrolitos sricos: Ca: 7.8 mg/dl (hipocalcemia), k: hipopotasemia 3.3mEq/l.

Gasometra venosa : pH: 7.31 PCO2: 25.0 mmHg PO2: 45.4 mmHg HCO3: 12.9 mmol/l EB: -11.0 mmol. Anin restante (AR) = 18. Delta HCO3 = 13. Delta AR /HCO3 =1.3 (acidosis metablica compensada, AR aumentado, hiperclormica).

Uroanalisis: Densidad: 1.005, pH 7.8. Cl: 94 mmol/l (97-111 mmol /l), Na: 129 mmol/l (136-145mmol/l), K: 3.0 mml/l (3.5-5.1 mmol/l). ARU (anin restante urinario) = 38 (positivo).

Estudio metablico en orina de 24 horas (volumen 1750 mL): Ca 187 mg/24hr = 16 mg/Kg/d (2mg/kg/dia), Mg: 45 mg/24hr (550-150mg/24 hr), P: 408 mg/24hr (3340-1000 mg/24hr), cido rico: 238mg/24hr (250-750mg/24hr), oxalato: 14 mg/24hr (24-31mg/24hr), creatininuria17.5 mg/kg/dia (15-20 mg/kg/da), Cl: 95 mmol/24hr (91-250mmol/24 hr), citrato: 35mg/da: 2.9 mg/kg/ da (> 4 mg/kg/da), Na:74mmol/24hr: 4.4 g/da.

Prueba con Furosemida: Negativa pH urinario = 6 (1, 2y 3horas).Ecografa renal: sin calcificaciones ni clculos. Radiografa: rodillas en valgo, alargamiento e irregularidad de espacios fisarios en huesos largos con metfisis engrosadas.

diagnosticoAcidosis tubular renal distal Genu valgo 2dario a ACTDRaquitismo

Suplementos de Ca, P, Fl y vit. D + solucin de Shohl. Epifisiodesis medial de fmur bilateral, utilizando placas en 8 de titanio, para bloqueo parcial selectivo y temporario del crecimiento de la fisis femoral.TRATAMIENTO

Bibliografa Nelson Tratado de Pediatra 19 Edicin

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Gua de pracica clnica peditrica Med Hosp Infant Mex 2013

Guas clinicas de los padecimientos mas frecuentes en nefrologia peditrica 2013

Muoz AR, Escobar L, Medeiros DM. Sobre-diagnstico de acidosis tubular renal. Rev Invest Clin 2012