acerca de las psicosis exogenas
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Revisión de las psicosis sintomáticas o de BonhoefferTRANSCRIPT
Acerca de las psicosis sintomáticas de Bonhoeffer
Martín Arévalo Flores
Psiquiatra
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Bruno Pedraz Petrozzi
Alumno de 5° de Medicina
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Temario
I. Definición
II. Clínica
III. Fisiopatología: Hipótesis
IV. Curso
V. Etiología
VI. Tratamiento
Definición
• Alteraciones mentales que son causadas por ciertas condiciones somáticas y que no dependen de una desviación primaria de las funciones mentales (H. Delgado).
• En la actualidad, el termino sintomático (o para algunos autores exógeno) alude a aquellas psicosis que son producto de una noxa que tiene un efecto sobre el cerebro independientemente del origen (Derito y col, 2009).
Clínica
• Son modos inespecíficos de reacción cerebral.
• El síntoma cardinal es la alteración de la conciencia, en
especial la obnubilación (Vallejo – Nájera).
• La alteración de la conciencia incluye una amplia gama de
estados.
• Adicionalmente se puede encontrar perplejidad,
pseudopercepciones, pensamiento embrollado, tiempos de
latencia prolongados.
• Bonhoeffer describió, en base a los casos clínicos que
observo, algunos cuadros (Neumarker, 2001):
a. Delirio Simple malestar general, desinhibición de los sentimientos, labilidad emocional y una plétora de alucinaciones, fantasías e ilusiones. (Delgado)
b. Tipo alucinosis (hallucinosis-like conditions) somnolencia e inicio rápido de delusiones sistematizadas (Wahnbildung).
c. Tipo epiléptico súbitamente se presenta agitación motora y/o afectiva, desorientación y juicios erróneos.
Clínica
Karl Bonhoeffer
d. Condición estuporosa sintomática somnolencia, letargo, alteración de la reactividad mental y comprensión, acompañado por una leve euforia.
e. Amencia alucinaciones, fuga de ideas, síntomas psicomotores, labilidad emocional, labilidad de la orientación, perplejidad.
Clínica
Clínica
• Jaspers propone tres pasos para poder clarificar
el diagnostico de una psicosis sintomática:
1. Hacer el diagnóstico diferencial entre la
enfermedad que está generando la psicosis
sintomática y otros cuadros médicos y
psíquicos.
2. El reconocimiento de la clínica de las
psicosis sintomáticas, sin tergiversar la
información con respecto a los antecedentes
(procesos psicóticos anteriores, ya sea
actuales o pasados).
3. Hay dependencia entre el proceso
subyacente y la psicosis sintomática.
Karl Jaspers
Fisiopatología: Hipótesis
• Bonhoeffer propone la teoría de la reacción exógena.
• De acuerdo a esta teoría, a partir de una noxa primaria,
se producen toxinas metabólicas, que Bonhoeffer
denomina eslabón etiológico intermedio.
• Los eslabones etiológicos intermedios producirían los
síndromes o tipos de reacción exógena.
• A la luz del conocimiento actual, podríamos considerar
que los eslabones intermedios, se tratarían de los
glucocorticoides o de las citoquinas.
Fisiopatología: Hipótesis
• Cuando hay una respuesta inflamatoria, hay secreción de
citoquinas (IL-1, TNF-ALFA, IL-6, entre otros), que
atraviesan la barrera hematoencefálica hacia el hipotálamo,
luego a la hipófisis, promoviendo la secreción de ACTH y
estimulando la circulación de corticoides, y repotenciando la
probabilidad de aparición de síntomas psicóticos (Conti,
2010).
• La hipótesis que los glucocorticoides serían los eslabones
intermedios de Bonhoeffer, guarda relación con las
observaciones de Rome y Braceland (1952), sobre los
efectos psíquicos de los corticoides cuando se administran
como tratamiento de diversas entidades médicas.
Fisiopatología: Hipótesis
• Estos efectos psíquicos van desde euforia moderada
hasta cuadros delusivos, alucinatorios, con amplias
variaciones del afecto (Gil y col, 2007).
• Otra teoría es la reacción endógena (Bostroem) se
trata de explicar las psicosis sintomáticas a partir de una
disposición heredada y que la acción de las causas
externas producen que estos factores se activen más
rápido que en la población general.
• Kleist (1920) en un trabajo dedicado a las psicosis
gripales, propone el termino “labilidad sintomática
constitucional” (predisposición individual).
Fisiopatología: Hipótesis
• A partir de los estudios en delirio se propone que la
clínica esta relacionada a 3 neurotransmisores:
dopamina, GABA y acetilcolina.
– Deficiencia colinérgica los inhibidores de la colinesterasa
parecen brindar cierto beneficio aún en casos de delirio no
inducido por fármacos.
– Exceso dopaminérgico influencia sobre la regulación de la
liberación de acetilcolina.
– Activación del SNS y del eje hipotálamo-hipofisario-
adrenocortical aumento en los niveles de citocinas e
hipercortisolismo.
Curso
• Las psicosis sintomáticas están ligadas a una condición
médica, y por lo tanto están en relación temporal con el
curso de la enfermedad.
• Por lo general, los cuadros psicóticos sintomáticos se
resuelven antes de que la enfermedad médica se
resuelva (Vallejo Nájera).
• La evolución depende de la constitución general del
paciente y la severidad y duración de la enfermedad
física subyacente (Hirsch, 1974).
Curso
• Bonhoeffer señalaba que el pronóstico se relacionaba
con determinados estados: a. Delirio agudo mal pronóstico.
b. Estado hiperestésico – emocional tendencia al llanto, hipersensibilidad a los estímulos mentales y sensitivos, cansancio, incremento de la velocidad de respuesta y alteraciones de la memoria. Puede evolucionar a una cura completa o al deceso, dependiendo de la condición subyacente.
c. Tipo pseudoparalítico falta de interés, euforia, amnesia, juicio empobrecido, así como síntomas de carácter neurítico, espinal o cerebral. El curso va hacia la recuperación.
Etiología
Etiología
Adaptado de: Derito y col, 2009
Tratamiento• El manejo principal es del cuadro de fondo.
• El manejo sintomático se debe aplicar cuando los
síntomas psíquicos interfieren en el manejo clínico del
paciente, cuando la conducta del paciente es amenazante
o querellante ante su propia integridad o hacia la de los
demás, y cuando los síntomas producen malestar en
otros pacientes (Plaza, 1992)
• Los síntomas y conductas que ameritan tratamiento son:
ansiedad intensa, temor, pensamiento delusional,
insomnio, alucinaciones, irritabilidad, agitación
psicomotriz y agresividad (contra sí mismo o con otras
personas).
Tratamiento• Benzodiacepinas en abstinencia a alcohol y otras
sustancias (como las mismas benzodiacepinas). • En la gran mayoría de pacientes es importante no
utilizar estos fármacos.• Se ha sugerido el uso de estatinas como una nueva
tentativa terapéutica para el tratamiento de las psicosis sintomáticas, en especial del delirio (Banh, 2012; Hipp y col 2012).
• Esta hipótesis se basa en que las estatinas tienen propiedades antiinflamatorias, y mejoran las alteraciones cognitivas.
Tratamiento• Katznelson y col han evidenciado que el uso
preoperatorio de las estatinas en la cirugía cardiaca
tenía un efecto protector de cuadros delirantes.
• Cuando se emplean dosis bajas de haloperidol se ha
evidenciado que reduce la severidad del delirio en
pacientes con cirugía de cadera (Banh, 2012).
¡GRACIAS!