Introduccin

El plastrn esternocostoclavicular constituye el obstculo quedebe sobrepasarse, dividir o separar para acceder a la unincervicotorcica, donde se hallan en continuidad las regionescervical y mediastnica. El plastrn est constituido medial-mente por el manubrio esternal, lateralmente por las articula-ciones esternoclaviculares y el tercio interno de la clavcula,con las primeras y segundas articulaciones esternocostales enun plano subyacente. El orificio superior del trax, marcada-mente oblicuo hacia arriba, tiene un lmite preciso en profun-didad, el plano prevertebral y los cuerpos vertebrales de C8 yde D1, mientras que lateralmente se contina con los huecossupraclaviculares y el desfiladero braquial.Esta regin contiene el eje visceral impar y medial constitui-do de atrs hacia adelante por la parte baja de la glndulatiroidea, la trquea y el esfago. A cada lado, este espaciocontiene el eje vascular principal del cuello: cartida primiti-va, yugular interna con el nervio neumogstrico en el ngu-

lo diedro posterior. El simptico cervical est pegado sobreel plano prevertebral y el conducto torcico realiza su buclea la izquierda.El orificio superior del trax que delimita por debajo elcampo habitual de la actividad quirrgica de los otorrinola-ringlogos debe ser accesible a sus competencias con mayorfrecuencia por motivos de seguridad intraoperatorias, pornecesidad de hemostasia o de seguridad oncolgica, y tam-bin por razones de principio para acceder a un tumor, unafstula o a una estenosis situada en esta unin.

Condiciones de aplicacin de esta ciruga y patologas implicadas (cuadro I)

Decisin intraoperatoria

En numerosas circunstancias es extempornea de la exten-sin de una cervicotoma hacia el orificio superior del trax,como por ejemplo: una hemorragia intraoperatoria, a menudo venosa duran-te la diseccin de un ganglio yugulocarotdeo bajo adheridoal tringulo de Pirogoff a la derecha o en la parte baja de lavena yugular interna a la izquierda, o de una voluminosaadenopata retroclavicular adherida a la vena subclavia o deuna rotura venosa en la ciruga de la glndula tiroidea; la exploracin quirrgica de una herida del cuello conlesin vascular;

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Acceso quirrgico de la unin cervicotorcica

P GehannoB Andreassian

Resumen. Es necesario el conocimiento de la anatoma y de los accesos quirrgicos del desfi-ladero cervicotorcico para la prctica de la ciruga cervical, por razones de seguridad vincula-das con la posibilidad de una hemorragia de un gran vaso de la base del cuello no controlablepor va cervical pura y tambin para mejorar la calidad de una exresis tumoral, o simplemen-te hacerla posible.Se podrn elegir varios accesos segn las indicaciones y la eventual urgencia intraoperatoria.Manubriotoma simple o asociada a una lnea divisoria horizontal que permite un acceso msamplio sobre el mediastino anterior y superior, ante una urgencia vascular o para extirpar unbocio intratorcico. Desinsercin del manubrio, del tercio anterior de las clavculas y del extre-mo anterior de las primeras costillas, en caso de que se afecten las estructuras seas y sobretodo ante la necesidad ocasional de constituir un traqueostoma bajo.

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Pierre Gehanno : Professeur des Universits, oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, cen-tre hospitalier universitaire Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18.Bernard Andreassian : Professeur des Universits, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92118 Clichy cedex.

la necesidad de prolongar la va de acceso durante laciruga de exresis. A menudo la extensin quirrgica haciael orificio superior del trax ha sido programada de manerapreoperatoria a partir de los datos del diagnstico por im-genes, pero en algunas ocasiones las imgenes reflejan mal larealidad anatmica y la extirpacin de un ganglio enclavadodetrs del manubrio durante la ciruga de los cnceres dife-renciados de la glndula tiroidea, o la imposibilidad deextraer con el dedo un bocio intratorcico, pueden conducira este acceso torcico superior.

Decisin programada

Resulta del anlisis prequirrgico para el tratamiento: de un tumor de la glndula tiroidea con adenopata me-diastnica; de una estenosis traqueal torcica o cervicotorcica; de una fstula traqueoesofgica cervicotorcica.

Decisin de una exresis cervicomediastnica

El concepto inicialmente quirrgico ser sustituido por el deexresis, tanto de las vsceras en el orificio superior del traxcomo del plastrn manubriocostoclavicular de cobertura,reseccin imperativa cuando est invadido por un tumor, laconjuncin de una invasin tumoral y de una osteorradione-crosis y/o la necesidad de realizar una traqueostoma bajapor debajo de la horquilla esternal. Esta ciruga se aplica a: las recidivas peritraqueostomales tras laringectoma totalo faringolaringectoma total; los cnceres de la trquea cervical y cervicotorcicos; los cnceres de la glndula tiroidea con invasin de latrquea y/o de la laringe; los cnceres del esfago cervical con invasin de la mem-branosa traqueal que incluye una traqueostoma baja.

Material para el acceso al orificio superior del trax

Es necesario disponer como mnimo de una sierra de Gigli,un escoplo y un separador de Tuffier, modelos pequeo ymediano, un raspador y una pinza gubia. Una sierra oscilan-te permite realizar cmodamente la manubriotoma vertical yhorizontal. Cuando se ha llevado una manubriotoma, esnecesario efectuar la osteosntesis con agujas e hilos de acero.

Mtodos quirrgicos

ACCESO MEDIAL AL ORIFICIO SUPERIOR DEL TRAX

Posibilidades de la va cervical (fig. 1)

A menudo, la colocacin en hiperextensin de la cabeza delpaciente cuyos hombros han sido puestos sobre un cojnduro, la seccin de los msculos infrahioideos y eventual-mente la seccin al ras de sus inserciones esternales y clavi-culares de los extremos anteriores del esternocleidomastoi-deo permiten abrir de manera suficiente el orificio superiordel trax para extirpar una adenopata enclavada detrs delmanubrio o hacer la hemostasia de una vena polar inferiorde la glndula tiroidea.

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E 46-525 Acceso quirrgico de la unin cervicotorcica Ciruga general

Cuadro I. Relacin entre la indicacin y la eleccin de la va de acceso.

Indicacin Va de acceso

Urgencia Heridas y roturas vasculares Exresis de clavcula o manubriotoma (lateral o total) oesternotoma

Ciruga programada Exresis ganglionar Incisin manubrial Bocio intratorcico o Estenosis traqueal baja manubriotoma en T Abertura traqueoesofgica Ablacin del extremo interno de la clavcula

izquierda o manubriotoma lateral izquierda

Exresis cervicomediastnica Exresis traqueal por cncer de trquea o cncer Exresis plastrn de esfago o de glndula tiroidea + traqueostoma mediastnica

Recidiva peritraqueostomal Exresis plastrn + traqueostoma mediastnica + mioplastia

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1 Va cervical. 1. Msculo esternotiroideo; 2. msculo esternocleidomas-toideo; 3. msculo omotiroideo; 4. incisin cervical clsica; 5. incisin cer-vicotorcica grande; 6. trazo cutneo inferior; 7. glndula tiroidea; 8. venapolar inferior.

Abertura manubrial medial

Efectuada por medio de la sierra oscilante, o en su defectocon el escoplo, la realizacin de una abertura manubrialmedial de 4 a 5 cm, tras la colocacin de un pequeo separa-dor de Tuffier, permite obtener un espacio de aproximada-mente 2 a 3 cm que puede contribuir a la hemostasia o aldesenclavamiento de un bocio intratorcico extirpable porva cervical exclusiva gracias a un despegamiento cutneosimple.

Realizacin de una manubriotoma total (fig. 2)

Esta va de acceso asocia una seccin vertical medial delmanubrio y un trazo horizontal situado por debajo, de la pri-mera o de la segunda articulacin condroesternal. Este trazopuede abarcar la totalidad de la anchura del manubrio o sloimplicar la mitad yendo de la parte baja de la seccin verticalpara dirigirse hacia afuera, ya sea a la izquierda o a la derecha.Dependiendo de que esta manubriotoma haya sido previs-ta o no, la incisin cutnea prev esta extensin, de lo con-trario se deber empalmar una incisin cutnea verticalmedial.La seccin vertical del manubrio se efecta con sierra osci-lante, mientras que la seccin horizontal puede realizarsepor medio de la sierra de Gigli que se recupera entre el pri-mer o el segundo espacio intercostal o entre el segundo y eltercer espacio; tambin puede efectuarse con la sierra osci-lante, lo cual resulta una necesidad si slo es parcial.

Esternotoma total (fig. 3)

Ha de reservarse para las grandes urgencias vasculares.

ACCESO LATERAL

Acceso lateral o anterolateral

Puede realizarse por la exresis del tercio interno de la clav-cula, con una compleja desarticulacin esternoclavicular.

Ablacin del tercio interno de la clavcula

La seccin clavicular ser efectuada en la unin del terciointerno y de los dos tercios externos. Debe hacerse en formasubperistica para limitar el riesgo de lesin venosa. Esnecesario desinsertar, en contacto con el borde superior de la

clavcula, las inserciones tendinosas del esternocleidomas-toideo. Teniendo de este modo un contacto subperistico, seproseguir alrededor de todo el hueso con un raspador detipo Obweigeser. Una vez hecho esto, se pasa una sierra deGigli entre el hueso y el periostio y se realiza la seccin. Acontinuacin, se puede traccionar hacia adelante y haciaarriba el tercio interno de la clavcula con unos alicates, pro-siguiendo siempre con un raspador el despegamiento sub-peristico en direccin a la articulacin esternoclavicular. Lapenetracin en la articulacin va a efectuarse por arriba, pordelante y por abajo con bistur elctrico, aunque esto slopermitir una mnima acentuacin de la luxacin clavicularhacia adelante. Es necesario tomar unas tijeras curvas gran-des para seccionar los potentes ligamentos esternoclavicula-res posteriores (permaneciendo siempre en estrecho contac-to con el hueso) y permitir el desenclavamiento de la caraclavicular retromanubrial que permitir la ablacin del ter-cio interno de la clavcula. La desarticulacin esternoclavi-cular es larga y en caso de extrema urgencia, como unahemorragia incontrolable por la seccin y la luxacin haciaadelante de la clavcula, puede que deba preferirse una sec-cin del manubrio verticalmente sobre la lnea media yluego en forma horizontal entre la primera y la segunda cos-tilla, lo que permitir levantar rpidamente un hemiplastrnesternoclavicular y acceder de manera lateral al desfiladerocervicotorcico.

Manubriotoma

La manubriotoma parcial con reseccin del primer cartlagocostal, bien descrita por D. Grunenwald, ofrece la ventaja desu simplicidad y rapidez. Tiende a paliar las dificultadesencontradas en la realizacin de la exresis de la clavculasituada incluso en contacto con las lesiones a las cuales sedebe acceder y permite evitar las secuelas secundarias dealgunas exresis de la clavcula, puesto que la reparacin esanatmica y slida.

NECESIDAD DE UNA RESECCIN SEA

La desarticulacin del plastrn esternocostoclavicular, queincluye todo o una parte del manubrio esternal, el terciointerno de ambas clavculas y el extremo anterior de la pri-mera y eventualmente de la segunda costilla, puede ser unanecesidad oncolgica como ya se ha evocado, principalmen-te durante las recidivas traqueostomales, pero tambin

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Ciruga general Acceso quirrgico de la unin cervicotorcica E 46-525

2 Manubriotoma.

puede ser una necesidad anatmica cuando una operacinde exresis traqueolarngea o traqueolaringotiroidea slopuede terminar con la constitucin de un traqueostoma bajo,teniendo en cuenta la longitud de la trquea restante. Enconsecuencia, este traqueostoma que va a proyectarse entreel extremo interno de las primeras o segundas costillas obli-ga a realizar una reseccin sea ms o menos extensa.

Reseccin del plastrn esternoclavicular (fig. 4)

Cuando una recidiva peritraqueostomal necesita la resec-cin del plastrn esternocostoclavicular, se debe disear pre-viamente una reseccin cutnea antes de la reseccin sea.En la periferia de esta reseccin cutnea, que es circular yque debe preverse amplia alrededor del traqueostoma, los

planos subcutneos se despegarn con bistur elctrico pordelante de la clavcula, de las primeras y las segundas costi-llas y del manubrio hasta el nivel de la unin con el cuerpodel esternn. Cuando no debe hacerse reseccin cutnea, el accesoseo se obtiene descendiendo un colgajo cervical, o empal-mando en la parte ms alta de la curva del colgajo cervicalun trazo vertical que desciende hasta la unin del manubrioy del cuerpo del esternn. La cara anterior del manubrio, delas primeras y segundas costillas y de las clavculas seexpondr con bistur elctrico pasando lateralmente pordebajo de las inserciones del pectoral mayor.La seccin de las clavculas se realiza como se ha indicadoanteriormente por medio de la sierra de Gigli en situacinsubperistica. A continuacin y a cada lado, la cabeza de laprimera costilla es liberada en su cara anterior con bisturelctrico y separada de los msculos intercostales supra ysubyacentes de manera que se pueda rodear la cara profun-da del hueso con un raspador de Obweigeser y pasar un cos-ttomo. Esta maniobra puede extenderse a la cabeza de lassegundas costillas en caso de necesidad de una reseccinesternal situada ms abajo.Una vez que se han seccionado las clavculas, la cabeza de lasprimeras costillas y eventualmente las segundas costillas, elplastrn esternocostal slo se mantiene por el componenteesternal que ser seccionado horizontalmente entre la prime-ra y la segunda costilla o entre la segunda y la tercera. La sec-cin horizontal del manubrio se puede realizar por medio dela sierra oscilante o de la sierra de Gigli. Si se utiliza una sie-rra de Gigli, se efectuar el despegamiento previo de la caraposterior del manubrio, lo que permitir que la sierra pase.Dicho despegamiento se har con una pinza grande curva deKocher, la cual al reaparecer del lado opuesto permitir laintroduccin entre sus mandbulas de la sierra de Gigli.Cuando el conjunto de este complejo seo es despegado, hayque progresar cuidadosamente a su cara profunda con lapunta de las tijeras de Metzenbaum, de la periferia hacia elcentro, a la derecha y a la izquierda y de abajo hacia arriba.En caso de reseccin cutnea asociada por recidiva peritra-queostomal, se procede en bloque con el componente cut-neo y la trquea adyacente que ser seccionada entonces enel trax, generalmente a nivel del tronco arterial braquioce-flico, para permitir la reseccin del conjunto piel-plastrn-trquea y reconstruir un nuevo traqueostoma. Es este frag-mento torcico de la trquea el que ser suturado en el cen-tro de un orificio constituido en un colgajo musculocutneoen caso de reseccin oncolgica compleja.Si es necesario realizar una reseccin cutnea simultnea-mente con la reseccin sea, lo cual es el caso de las inter-venciones de exresis por recidiva peritraqueostomal, debe-r practicarse un colgajo musculocutneo en medio del cualse realizar el traqueostoma. Si bien suele elegirse el colgajomusculocutneo del pectoral mayor por su facilidad de eje-cucin, debe preferirse el del dorsal ancho. Cuando no exis-te reseccin cutnea imprescindible por una extensin onco-lgica, ser necesario a pesar de todo asegurarse de una dis-ponibilidad cutnea suficiente para que los tegumentos pre-esternales puedan invaginarse suficientemente en el medias-tino superior con el fin de que la trquea pueda ser sutura-da. Esta invaginacin se puede obtener por la realizacin deun gran colgajo torcico superior bipediculado, descrito porGrillo, que conlleva una incisin grande prexifoidea queprosigue hasta 10 cm por debajo y hacia afuera de las mami-las y que permitir un despegamiento de la totalidad de losplanos cutneos torcicos anteriores por delante del ester-nn y de la parrilla costal. Este despegamiento permite unaascensin de este gran colgajo bipediculado una decena decentmetros a nivel de su parte anterior. Este colgajo actual-mente suele ser reemplazado por una gran incisin cervico-torcica en collar descendente muy bajo sobre el esternn

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E 46-525 Acceso quirrgico de la unin cervicotorcica Ciruga general

3 Esternotoma.

4 Reseccin del plastrn esternoclavicular.

que ser levantado para la exresis cervicomediastnica y seinvaginar seguidamente para recibir una traqueostomamediastnica baja.

Complicaciones

Se trata esencialmente de complicaciones hemorrgicas quevan a implicar sobre todo los troncos venosos que se hallanmuy cerca del extremo interno de la clavcula y de la caraposterior de la articulacin esternoclavicular.A la derecha, es el extremo de la vena subclavia y el tringu-lo de Pirogoff, a la izquierda, es la vena subclavia y el tronco

venoso innominado. Si aparece una hemorragia, resultanecesario taponarla con el dedo, si la vena se visualiza sufi-cientemente bien se pasar un monofilamento y se har unpunto en X sobre la herida venosa. De lo contrario se tapo-nar la brecha y se proseguirn las secciones seas de mane-ra que se pueda exponer la herida vascular. La ventilacin enpresin positiva minimiza el riesgo de embolia gaseosa.A la izquierda es posible que se produzca una herida delconducto torcico. Si no puede ser suturada y si no se cierracon suficiente rapidez en el perodo postoperatorio, podrser operada secundariamente por toracotoma derecha paraligadura.La prevencin de las ulceraciones arteriales recurre a la uti-lizacin frecuente de buenos colgajos musculocutneos.

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Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gehanno P et Andreassian B. Abord chirurgical de la jonction cervicothoracique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiqueset Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-203, Tte et cou, 46-525, 1998, 4 p.

Acceso quirrgico de la unin cervicotorcicaIntroduccinCondiciones de aplicacin de esta ciruga y patologas implicadas (cuadro I)Decisin intraoperatoriaDecisin programadaDecisin de una exresis cervicomediastnica

Material para el acceso al orificio superior del traxMtodos quirrgicosAcceso medial al orificio superior del traxPosibilidades de la va cervical (fig. 1)Abertura manubrial medialRealizacin de una manubriotoma total (fig. 2)Esternotoma total (fig. 3)

Acceso lateralAcceso lateral o anterolateralAblacin del tercio interno de la clavculaManubriotoma

Necesidad de una reseccin seaReseccin del plastrn esternoclavicular (fig. 4)

Complicaciones