14

Revisin de Temas

Acatisia

Marle Isabel Duque Giraldo1

Carlos Alberto Cardeo Castro2

Resumen

La acatisia es un sndrome de inquietud motora generalmente asociado con antipsicticos. Se caracteriza por una experiencia subjetiva de malestar y por la necesidad de moverse, y se manifiesta fsicamente con movimientos de patrones particulares. El trmino tiene su origen en la poca preneurolptica y an es frecuentemente empleado para describir sndromes no relacionados con los medicamentos. El objetivo de este artculo es revisar la literatura actual disponible acerca de acatisia. Se conoce poco acerca de la fisiopatologa de la acatisia y dentro de ello es interesante la hiptesis del antagonismo de la dopamina en las vas mesocorticales y mesolmbicas, por la inhibicin de las neuronas dopaminr-gicas localizadas en el rea tegmental ventral, las cuales tienen un importante papel en los sistemas noradrenrgicos y serotoninrgicos; sin embargo, esta hiptesis corresponde al desarrollo de la acatisia aguda inducida por neurolpticos, pero no resuelve todas las preguntas. La acatisia es el efecto extrapiramidal ms frecuente (representa el 50%) y su prevalencia es variable entre 3 y 76%, con una incidencia entre 10 y 60%. La primera medida teraputica debe ser modificar el rgimen de dosificacin. Algunos medicamentos empleados son los betabloqueadores, las benzodiacepinas, los anticolinrgicos y otros tratamientos con poca evidencia, como la clonidina, la amantadina, la mirtazapina, la difenhidramina, el gabapentin y la terapia electroconvulsiva.

Palabras clave: Acatisia, betabloqueador, sndrome extrapiramidal

Title: Akathisia

Abstract

Akathisia is a syndrome of motor restlessness often associated with antipsychotics, char-acterized by a subjective experience of discomfort and need to move, and manifests physically as particular patterns movements. Its origin was in the pre-neuroleptic and is still frequently used to describe syndromes not related to drugs. This article is a literature review about akathisia. Its little known about the pathophysiology of akathisia, the hypothesis of antagonism of dopamine in mesocortical and mesolimbic pathways, mainly by inhibition of dopaminergic neurons are located in the ventral tegmental area that have important role in noradrenergic systems and serotonin, is an interesting hypothesis for the develop-ment of neuroleptic-induced acute akathisia but does not answer all questions. It is the

1 Residente de psiquiatra, Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia.2 Psiquiatra de enlace, Hospital San Vicente de Pal. Medelln, Colombia.

15

most common extrapyramidal effect accounts for 50% of these and its prevalence varies between 3-76%, with an incidence of 10-60%. The first therapeutic measure should be to modify the dosing regimen and some drugs used are beta blockers, benzodiazepines, anticholinergics, and other treatments with little evidence as clonidine, amantadine, mir-tazapine, diphenhydramine, gabapentin, electroconvulsive therapy among others.

Key words: Akathisia, betablockers, extrapyramidal effects.

Introduccin y algunos apuntes histricos

La acatisia es un sndrome de inquietud motora asociado, principalmente, a antipsicticos, y que se caracteriza por una experiencia subjetiva de malestar y necesidad de moverse. Se manifiesta fsicamente como movimientos con patrones particulares (1). Aunque el trmino ha venido siendo usado como sinnimo de acatisia inducida por medicamentos, su origen se sita en la poca preneurolptica y an es empleado a menudo para la descripcin de sndromes no relacionados con los medicamentos (2-5).

Etimolgicamente, el trmino viene de la palabra en griego akaqitw, que significa in-capacidad para permanecer sentado, y fue acuado Lad Haskovec en 1901, ante la Sociedad de Neurologa de Pars (4-6).

Concepto

El DSM-IV-TR se limita a mencionar la acatisia inducida por neurolpticos y, en otro apartado, a trastornos del movimiento producidos por medicamentos; sin embargo, ello desconoce el resto de las causas, ya que es claro que la acatisia no se produce exclu-sivamente por neurolpticos, pues adems de otros medicamentos tambin hay causas mdicas. Aunque el DSM-IV-TR seala dos componentes importantes de la fenomeno-loga (la inquietud y los movimientos particulares), se deja de lado una caracterstica fundamental el malestar o disforia por causa de la inquietud y la necesidad de estar constantemente en movimiento.

Dividimos entonces la acatisia en no medicamentosa (enfermedad de Parkinson; trauma craneoenceflico, absceso subtalmico, encefalitis letrgica y parkinsonismo postencefa-ltico) y la medicamentosa (Tabla 1). Uno de los medicamentos de los que ms reportes se tienen (tambin, probablemente, por su amplio uso) es la metoclopramida, con una incidencia del 25%, usualmente dentro de los primeros 15-30 minutos, con una duracin de por lo menos 3-4 horas, en promedio (2); sin embargo, son los psicofrmacos los que encabezan los listados: en primer lugar de frecuencia se encuentran los neurolpticos tpicos de alta potencia, sin desconocer que hasta ahora ningn atpico ha demostrado ausencia de riesgo, aunque s, una menor frecuencia de presentacin.

Caractersticas clnicas

Hay algunas caractersticas que permiten la aproximacin a un diagnstico ms preciso, con base en su fenomenologa, la cual engloba tres componentes: el motor, el subjetivo y el ms especfico, que es el malestar acatsico (7,8).

16

Tabla 1. Medicamentos que pueden producir acatisia

Metoclopramida Flunaritzina NifedipinoVerapamilo Diltiazem HaloperidolQuetiapina Aripiprazol RisperidonaZiprasidona Metilfenidato MirtazapinaParoxetina Fluoxetina ClozapinaOlanzapina Esteroides CodenaClorpromazina Carbamazepina LitioSertralina Nefazodona TrazodonaTricclicos Bupropion VenlafaxinaAmoxapina Interferon

La acatisia es un estado subjetivo anormal, una incapacidad para permanecer sentado o la necesidad irresistible de moverse por todos lados, con alivio cuando el paciente se mueve, y, por el contrario, empeoramiento del malestar cuando intenta quedarse quieto (6,8,9).

En algunos libros clsicos de acatisia se narra la descripcin que hizo Keneth Kendler, psiquiatra norteamericano, director del Instituto de Virginia de Psiquiatra y Gentica del Comportamiento, y quien como estudiante de medicina (10) particip en 1976, como voluntario, en un estudio con haloperidol. Despus de que le aplicaron 1 mg IM present acatisia, y la describi en trminos tales como: Una ansiedad difusa incrementando len-tamente; La idea de caminar era particularmente atractiva; No me poda concentrar; No podra permanecer sentado por el resto del experimento; Siempre que dejaba de moverme la ansiedad incrementaba; La sensacin de que una influencia extraa me forzaba a moverme fue dramtica; La severidad de la disforia era asombrosa (2,10).

Cabe resaltar que la clsica incapacidad para permanecer sentado est presente solo en un 18,5% a un 37,2% de los pacientes con acatisia (2). El componente motor es lo que predomina en el tiempo; suele ser intermitente, y, en general, los movimientos son bilaterales y en miembros inferiores, y los ms tpicos son: balanceo de las piernas, ca-minar en un mismo lugar cuando se pone de pie, arrastrar los pies, y balanceo de una y otra pierna mientras se permanece sentado (1,8).

La acatisia aguda puede empezar de horas a das despus de la iniciacin, el incremen-to o el cambio de antipsictico. Normalmente inicia durante las primeras 2 semanas, y siempre dentro de las primeras 6 semanas. La tarda se desarrolla despus de 3 meses, y la crnica lo hace independientemente del tiempo de inicio, y es aquella que dura ms de 3 meses (11,12). La Escala de Thomas Barnes (1) es la ms usada en los estudios.

Fisiopatologa

Se conoce poco acerca de la fisiopatologa de la acatisia; la hiptesis del antagonismo de la dopamina en las vas mesocorticales y mesolmbicas (principalmente, por la inhi-

17

bicin de las neuronas dopaminrgicas, localizadas en el rea tegmental ventral, y que tienen un importante papel en los sistemas noradrenrgicos y serotoninrgicos) es una hiptesis interesante para el desarrollo de la acatisia aguda inducida por neurolpticos, pero no responde todas las preguntas al respecto (2).

Por otro lado, una de las hiptesis de mayor peso, y de especial utilidad en el tratamiento actual, consiste en que cualquier medicamento capaz de aumentar la neurotransmisin noradrenrgica inhibira, tericamente, la actividad dopaminrgica en el rea tegmen-tal ventral, con la acatisia como desenlace probable; y justamente al contrario, como se ha visto, con la respuesta de la acatisia a betabloqueadores (2,12). Otras hiptesis incluyen neurotransmisores como dopamina, serotonina, GABA, opioides endgenos, y glutamato, entre otros (7).

Epidemiologa y factores de riesgo

Dentro de los efectos extrapiramidales, la acatisia es el ms frecuente: representa el 50% de estos, y en ocasiones los antecede en presentacin. La mayora de los pacientes desa-rrollan acatisia durante la primera semana de inicio del tratamiento (2). La prevalencia es variable (entre el 3% y el 76% de los casos), y la incidencia, de entre el 10% y el 60% (1,2,8). Los pacientes con trastorno psiquitrico que ms riesgo tienen de acatisia son aquellos con depresin, sea unipolar o bipolar (13).

Por otra parte, aunque con poca evidencia, parece existir una vulnerabilidad de acatisia menor en nios y ancianos, mientras que en pacientes con VIH, TEC, cncer y consumo de psicoactivos es alta (2). Hay mayor probabilidad de desarrollar acatisia con el uso intravenoso de psicticos (2), y en cuanto al tipo de antipsictico, la literatura previa al CATIE (14,15) indica que la acatisia est en un rango aproximado del 10% al 20% con neurolpticos atpicos: mucho menor que con los tpicos, que la sealan en un rango entre el 20% y el 52%. El estudio CATIE confirma la impresin de que la acatisia es todava un problema con los neurolpticos atpicos, aunque en menor proporcin que con los tpicos (16,17).

Enfoque teraputico

Es importante definir la severidad clnica, para decidir si se requiere o no intervencin farmacolgica ante un paciente con acatisia (Figura 1). La primera medida debe ser modificar el rgimen de dosificacin: dosis bajas de neurolpticos, incrementos lentos, elegir primero los de baja potencia, evaluar el perfil de riesgo del paciente, y, en caso de ser necesario, suspender el antipsictico, cambiarlo o disminuir la velocidad de incremen-to; los betabloqueadores son actualmente considerados como el tratamiento ms til y de primera eleccin (12); particularmente, los de propiedades lipoflicas que atraviesen la barrera hematoenceflica, pues se cree que su efecto es mayor, gracias a su accin central; un ejemplo de estos betabloqueadores es el propranolol (12).

La respuesta clnica se ve, tpicamente, entre la primera hora del inicio del medicamento hasta un mximo de 24 a 48 horas. Inicialmente el alivio se da en el aspecto motor,

18

el malestar subjetivo va remitiendo de forma paulatina, hasta alcanzar una respuesta completa alrededor de la segunda semana de tratamiento (12,13,18-30).

Figura 1. Tratamiento de la acatisia

Se recomienda iniciar lentamente con el propranolol: 10 mg v. o. cada 8 horas, e incre-mentar cada da, de forma gradual, hasta llegar a un mximo de 90-120 mg v. o. cada da. Si el propranolol falla se puede agregar una benzodiacepina, como Lorazepam, 1,5-3 mg/da; o clonazepam 0,5 mg cada da. Las benzodiacepinas parecen ser especialmente tiles cuando es el malestar el que permanece (12,31).

En cuanto a los anticolinrgicos, existe mucha controversia en los estudios. El consenso actual es que se usan cuando hay parkinsonismo asociado (12); por lo dems, hay poca o nula efectividad (32).

Acatisia

No es clnicamentesignificativa

Clnicamentesignificativa

Intervencin medicamentosa

Modificacin delrgimen antipsictico No coincide

con parkinsonismoCoincide

conparkinsonismo

BetabloqueadoresPropanolol

20-60 mg/da

AnticolinrgicosBiperideno2-6 mg/da

No intervencinPersistencia

Clozapina

Persistencia

Tratamiento combinadode benzodiacepinas

Persistencia

- Suspender antipsictico- Reducir dosis- Reducir potencia- Reducir velocidad de incremento

19

Los estudios, en general, duran pocas semanas, y no se encuentra claramente descrita en la literatura la duracin recomendada para el tratamiento. Terminantemente, faltan estudios a largo plazo; lo que se ha visto en los realizados es que a los pacientes a quienes se les suspenden los medicamentos vuelven a presentar acatisia si no se ha cambiado el medicamento que la caus.

Otros tratamientos con poca evidencia en los que se han reportado casos de acatisia son aquellos a base de Clonidina (12), Amantadina (12), Mirtazapina (33,34), Difenhidramina (35), Gabapentin (36), y terapia electroconvulsiva (37). Al igual que otros efectos extra-piramidales, la Clozapina sigue siendo de eleccin, principalmente, en la acatisia crnica y en la tarda, aunque la Quetiapina tambin presenta un perfil favorable y prometedor.

Conclusiones

El concepto de acatisia no se limita solo a la inducida por medicamentos: otros tipos de acatisia son an menos estudiados, pero deben incluirse en estudios futuros.

Adems, cabe recordar que los antipsicticos no son los nicos implicados en la acati-sia medicamentosa, por lo cual, ante el inicio de cualquier medicacin psiquitrica, se debera estar alerta frente a dicho efecto secundario.

An hay muchos vacos en cuanto al conocimiento de la fisiopatologa de la acatisia; se sabe que es compleja, pero es, precisamente, su estudio lo que permitir avanzar ms en el tratamiento del sndrome.

Aunque, al parecer, los antipsicticos atpicos podran presentar un menor riesgo de acatisia, esta diferencia no es tan clara como con otros efectos adversos, por lo cual la acatisia medicamentosa an es un problema por resolver, y todos los atpicos pueden producir acatisia (16).

Entre otras, las razones principales para percibir la obligatoriedad de establecer un tra-tamiento acertado y oportuno es que la acatisia se asocia a una pobre adherencia al tratamiento y a complicaciones que comprometen la vida, la salud y la integridad de los pacientes (7).

Referencias

1. Barnes TR. The Barnes Akathisia rating scale, revisited. J Psychopharmacol. 2003;17:365-70.

2. Sachdev P. Akathisia and restless legs. Cambridge: Cambridge University Press; 1995. 3. Lang A, William W. Drug-induced movement disorders. New York: Futura Pub Co; 1992.4. Berrios GE. Lad Haskovec and akathisia: an introduction. Hist Psychiatry.

1995;6:243-51. 5. Berrios GE. The history of mental symptoms. Cambridge: Cambridge University Press;

1996. 6. Sachdev P. The development of the concept of akathisia: a historical overview. Schizophr

Res. 1995;16:33-45.

20

7. Iqbal N, Lambert T, Masand P. Akathisia: problem of history or concern of today. CNS Spectr. 2007;12(Suppl 14):1-13.

8. Braude WM, Barnes TM, Gore SM. Clinical characteristics of akathisia. A systematic investigation of acute psychiatric inpatient admissions. Br J Psychiatry. 1983;143:139-50.

9. Kim JH, Lee BC, Park HJ, et al. Subjective emotional experience and cognitive impair-ment in drug-induced akathisia. Compr Psychiatry. 2002;43:456-62.

10. Cunningham Owens DG. A guide to the extrapiramidal side effects of antipsychotic drugs. Cambridge: Cambridge University Press; 1999.

11. Kim JH, Jin YH, Kang UG, et al. Neuroleptic-induced acute and chronic akathisia: a clinical comparison. Mov Disord. 2005;20:1667-70.

12. Miller CH, Fleischhacker WW. Managing antipsychotic-induced acute and chronic akathi-sia. Drug Saf. 2000;22:73-81.

13. Gao K, Kemp DE, Ganocy SJ, et al. Antipsychotic-induced extrapyramidal side effects in bipolar disorder and schizophrenia a systematic review. J Clin Psychopharmacol. 2008;28:203-9.

14. Chouinard G, Chouinard VA. Atypical antipsychotics: CATIE study, drug-induced movement disorder and resulting iatrogenic psychiatric-like symptoms, supersensitivity rebound psychosis and with drawal discontinuation syndromes. Psychother Psychosom. 2008;77:69-77.

15. Miller DD, Caroff SN, Davis SM, et al. Extrapyramidal side-effects of antipsychotics in a randomised trial. Br J Psychiatry. 2008;193:279-88.

16. Pierre JM. Extrapyramidal symptoms with atypical antipsychotics incidence, prevention and management. Drug Saf. 2005;28:191-208.

17. Shirzadi AA, Ghaemi SN. Side effects of atypical antipsychotics: extrapyramidal symptoms and the metabolic syndrome. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:152-64.

18. Hirose S. The causes of underdiagnosing akathisia. Schizophr Bull. 2003;29:547-58. 19. Miller CH, Hummer M, Oberbauer H, et al. Risk factors for the development of neuroleptic

induced akathisia. Eur Neuropsychopharmacol. 1997;7:51-5. 20. Meyer JM, Marsh J, Simpson G. Differential sensitivities to risperidone and olanzapine

in a HIV Patient. Biol Psychiatry. 1998;44:791-4.21. Kawanishi C, Onishi H, Kato D, et al. Unexpectedly high prevalence of akathisia in cancer

patients. Palliat Support Care. 2007;5:351-4.22. Hofmann M, Seifritz E, Botschev C, et al. Serum iron and ferritin in acute neuroleptic

akathisia. Psychiatry Res. 2000;93:201-7. 23. Barnes TR. A rating scale for druginduced akathisia. Br J Psychiatry. 1989;154:672-6. 24. Havaki-Kontaxaki BJ, Kontaxakis VP, Christodoulou GN. et al. Prevalence and charac-

teristics of patients with pseudoakathisia. Eur Neuropsychopharmacol. 200;10:333-6. 25. Stubbs JH, Halstead SM. Pseudoakathisia: a review and two case reports. Compr Psy-

chiatry. 2000;41:70-2. 26. Duncan EJ, Adler LA, Stephanides M, et al. Akathisia and exacerbation of psychopathol-

ogy: a preliminary report. Clin Neuropharmacol. 200;23:169-73.27. Seemller F, Riedel M, Obermeier M, et al. The controversial link between antidepressants

and suicidality risks in adults: data from a naturalistic study on a large sample of in-patients with a major depressive episode. Int J Neuropsychopharmacol. 2009;12:181-9.

28. Voruganti L, Awad AG. Neuroleptic dysphoria: towards a new synthesis. Psychophar-macology (Berl). 2004;171:121-32.

29. Voruganti L, Awad AG. Neuroleptic dysphoria: revisiting the concept 50 years later. Acta Psychiatr Scand. 2005;111(Suppl. 427): 6-13.

30. Barnes TRE, Soares-Weiser K, Bacaltchuk J. Central action beta-blockers versus placebo for neurolepticinduced acute akathisia. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4: CD001946.

21

31. Resende Lima A, Soares-Weiser K, Bacaltchuk J, et al. Benzodiazepines for neuroleptic-induced acute akathisia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;1:CD001950

32. Rathbone J, Soares-Weiser K. Anticholinergics for neuroleptic-induced acute akathisia. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003727.

33. Poyurovsky M, Pashinian A, Weizman R , et al. Low-dose mirtazapine: a new option in the treatment of antipsychotic-induced akathisia. A randomized, double-blind, placebo- and propranolol-controlled trial. Biol Psychiatry. 2006;59:1071-7.

34. Hieber R, Dellenbaugh T, Nelson LA. Role of mirtazapine in the treatment of antipsychotic-induced akathisia. Ann Pharmacother. 2008;42:841-6.

35. Vinson DR. Diphenhydramine in the treatment of akathisia induced by prochlorperazine. J Emerg Med. 2004;26:265-70.

36. Pfeffer G, Chouinard G,Margolese HC. Gabapentin in the treatment of antipsychotic-induced akathisia in schizophrenia. I Clin Psychopharmacol. 2005;20:179-81.

37. Kennedy R, Mittal D, OJile J. Electroconvulsive therapy in movement disorders: an update. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003;15:407-21.

Conflictos de inters: los autores manifiestan que no tienen conflictos de inters en este artculo.

Recibido para evaluacin: 12 de enero del 2011Aceptado para publicacin: 10 de febrero del 2011

CorrespondenciaCarlos Alberto Cardeo Castro

Servicio de Psiquiatra, Bloque 4Hospital San Vicente de Pal

Calle 64 No. 51D-154Medelln, Colombia

ccardeno@une.net.co