UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

CARRERA DE MEDICINA

NOTA DE INGRESO

Fecha: 27/08/2012 Hora: 10:59 a.m

Nombre: David Jonathan HernàndezJìmenez Edad: 40 años Estado Civil:casado

Domicilio:Av. Siempre Viva. Fraccionamiento Rinconada del Carmen profesión: plomero

Religión: Evangèlico 0 RH positivo Sin alergias

P:Paciente masculino de 40 años, de descendencia latina, evangélico, nacido en Tuxtla Chico y habitante de Tapachula desde hace màs de 40 años, casado desde hace 18 años, con primaria terminada, que se dedica a la plomerìa, de nivel socieconómicobajo-medio,que habita vivienda de piso de cemento, pared de cemento y techo de lámina.

Su hogar cuenta con 2 habitaciones, 1 baño y 3 ventanas, refiere vivir con su hijo mayor, su nuera y 3 nietos. Tienen un perro.

Como antecedentes refiere haber sido alcohólico durante su juventud, pero tiene màs de 10 años sobrio, también fuè fumador de 4 cigarros diarios hace 14 años, pero lo dejó cuando le diagnosticaron EPOC; padece de RGE desde hace màs de 6 años tratada con antiacidos pero aveces se le olvida tomar sus medicamentos.

Se trata de paciente masculino de 40 años de edad que ingresa por los siguientes problemas básicos:

Problemas:

1. Disfagia de tipo progresiva con màs de un año de evolución. Tanto para sòlidos

como para líquidos.

2. Regurgitación durante la comida de alimentos aun no digeridos

3. Dolor torácico de localización retroesternal que se acentúa al comer.

4. Dificultad para eructar

5. Tos nocturna o cuando se acuesta.

DATOS BÁSICOS: 40 años, disfagia progresiva, regurgitación y dolor torácico retroesternal

S: padecimiento actual

Paciente que ingresa al servicio de urgencias espantado diciendo que despertó con restos de comida en la nariz y èsta no le dejaba respirar acompañado de una tos persistente.

Refiriendoque desde hace màs de una año presenta dificultad para pasar sus alimentos, siente que „ se le quedan ahí atorados y ya no pueden bajar‟ además de sentir una molestia en el pecho en forma de dolor que se le hace màs fuerte después de comer y „se le regresan‟ todos

los alimentos apenas los estè tragando.

Refiere que desde hace 1 año esta molestia de no poder tragar ha ocasionado que tenga una importante pèrdida de peso, de unos 10 a 15 kilos talvez.

Exploración física

SIGNOS VITALES

HABITUS EXTERIOR:

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ÁREA AFECTADA_

Inspección: A la inspección se puede observar a paciente del sexo masculino,con todas su extremidades, que cursa la 4ta década de la vida, de aspecto demacrado, de edad aparente no acorde a la cronológica, cansado, descompensado nutriológicamente, con importante pèrdida de peso no cuantitativa, con mucosas secas e importante desgaste físico.

Palpación:A la palpación no presenta ninguna mancha, masa ,adenomegalia, ni crecimiento extraño

Percusión: A la percusión no se encuentra ningúnaanomalìa.A excepción del timpanismo ocasionado por el EPOC

Auscultación:Su examen respiratorio evidencia un murmullo pulmonar disminuido, con leves sibilancias espiratorias.Ruidos abdominales normales.

A:

1. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:Acalasiaesofàgica

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Pseudoacalasia inducida por Ca de cardias

3. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:Acalasia esofágica

PRONÓSTICO:Malo para la función. Bueno para la vida

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:Por presentar una enfermedad pulmonar asociada se le manda a hacerse Rx de tórax y llama la atención la ausencia de la burbuja gástrica y una marcada dilatación esofágica.

TA: 130/80 Temperatura: 36.5°C

Pulso: 80x‟ FC:80x‟

Frecuencia respiratoria:

16x‟

Peso:

58 Kg

Talla:

1.78mts

IMC:

17.9

Se Solicita Esofagograma con bario en donde es visible una estenosis distal del cuerpo esofágico en forma de „pico de pàjaro‟

Se manda a pedir endoscopia para descartar neoplasia y se hace la respectiva toma de biopsia

Pensando en Acalasia, se manda a hacer Manometrìa

encontrándose una presión intresofagica en reposo mayor a la intragastrica en reposo. Ademas de evidenciar la incompleta relajación del EEI durante la deglución.

Se comprueba el diagnostico de Acalasiaesofàgica

P:

PLAN DE TRATAMIENTO: Se inicia tratamiento con Calcioantagonistas (nifedipino 10-20 mg 30 minutos antes de cada alimento)

El tratamiento farmacológico no trae tan buenso resultados y se procede a la dilatación neumática con balón rigiflex a 40mmHg por no presentar ninguna contraindicación al tratamiento:

1 mes después del procedimiento se procede a un esofagograma con medio de contraste y se evalúa al paciente mediante la escala de Eckardt

En caso de seguir con la molestia:

Dilataciones neumáticas con rigiflex o cardiotomìa de Heller.

BIBLIOGRAFIA:

1.- M Diaz Rubio, E. Rey. “Trastornos motores del aparato digestivo 2da edición”.Editorial panamericana. 2007. 85-89

2.- Gasteoenterologia.Acalasia. Consultado el 26 de Agosto del 2012 de

http://www.iqb.es/icd10/k22.0.htm

3.- Gallardo Sànchez Francisco. Achalasia. Consultado el 26 de Agosto del 2012 de http://www.slideshare.net/PONIENTE96/achalasia

4.- Giovanni Zaninotto, Mario Costantini, Christian Rizzetto y Ermanno Ancona. Acalasia: estrategias terapéuticas. Artículo especial. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Clínica Quirúrgica 4.Universidad de Padua. Padua. Italia.Consultado el 26 de Agosto del 2012 de

http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2004/Marzo2.pdf

5.- Tratamiento y estrategias de vigilancia en la acalasia. Una actualización. Gastroenterologìa y hepatología. Naturereviews. Consultado el 26 de Agosto del 2012 de http://translate.google.com.mx/translate?hl=es&sl=en&u=http://www.nature.com/nrgastro/jour

nal/v8/n6/fig_tab/nrgastro.2011.68_ft.html&prev=/search%3Fq%3Dscore%2Bde%2Beckardt%26hl%3Des%26biw%3D1280%26bih%3D826%26prmd%3Dimvns&sa=X&ei=frA9ULeIMOqe2AWSo4DgDQ&ved=0CDoQ7gEwAw

6.-Ricardo Luis Videla, Héctor Alfredo Cámara, María Rosa Defagó. Radiologìa en achalasiay pseudoacalasia, articulo original. RAR Volumen 72 Número 4 2008. Consultado el 27 de Agosto del 2012 de http://www.scielo.org.ar/pdf/rar/v72n4/v72n4a08.pdf

7.-The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Esophagealachalasia.Consultado el 27 de Agosto del 2012 de http://www.ssat.com/cgi-bin/achalasia.cgi

NOMBRE DE QUIEN REALIZÓ LA NOTA: CHRISTIAN FABIOLA ZAPATA CÁRDENAS