abuso sexual infantil

ABUSO SEXUAL EN menores:

ABORDAJE en el nivel primario

ANDRES FELIPE VARGAS L

R1 Med. FamiliarUNIVALLE

2013

IDENTIFICACION

Nombre: VDQREdad: 6 Años y 9 mesesFecha de Nacimiento: 12 diciembre

2006 Raza: Negra.Origen y Procedencia: Cali.Escolaridad: transición.EPS: caprecom.

06/05/2013

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

•Cita control dermatitis

•IDx molusco contagioso

27 Abril/13

•IDx infección por VPH.

•Valoración por pediatría

3 Mayo/13

•HUV “no es una urgencia”

4 Mayo/13

Peso 17 kg Talla 112 cm Fc 90 lpm Fr 20 rpm

Lx verrugosas 1-4 mm,

queratósicas, compromiso región anal,

perineal y vaginal

Himen anular integro no elástico.Edad clínica 6 años no desflorada

Lx venére

a múltipl

ePolicía

de infanci

a y adolescencia

hospitalizar

4 Mayo/13 Denuncia y dictamen sexológico

PLANHospitali

zaSS/ VIH, VDRL,AgSVHB,

Val ginecología

IDx

Sd maltrato por padre Infx por VPH

Ingreso a pediatría urgencias

Peso 17kg -Talla 108 cm Fc 108x´-Fr

20x´ T36.5°C

Lx “coliflor” en región perianal con molusco contagioso

11 Mayo/13 Cirugía

21 Mayo/13

salida con control 1

ss

24 Mayo/13

visita ICBF

23 agosto defensorí

a de familia

Controles cada 2

semanas

Ubicación en medio familiar

Inicia proceso de reevaluación y análisis

Menor bajo

protección ICBF

Denuncia hurto y

pide orientació

n

CPN: ITS tratada

(gonorrea) 20ss

Parto vaginal

institucional no

complicado

Peso al nacer

3200gr

Talla 52cmC YD PAI

completo para edad

Dermatitis atópica

Farmacológico

Betametasona tópica y

cefalexina ANTECEDENTES

PERSONALES

MADRE: Asma

ABUELA: Depresión Mayor

Muere 2010

ABUELO: Hipertensión arterial. IAM muere 1996

ANTECEDENTES

FAMILIARES

INSTRUMENTOS

Familiograma estructural

Familiograma relacional

Apgar familiar

Representación familiar por dibujos

FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL?

32 a

7 a

?? ?

?

27 a

2010 T.C

21 a

25 a

22 a

1996

6a6a

ICBF

1990

2004-2009

2012-2013

2010

<<<<<<<

FAMILIOGRAMA RELACIONAL?

32 a

?? ?

?

27 a

2010

21 a

25 a

22 a

1996

1990

2004-2009

2012-2013

2010

6a

APGAR FAMILIAR 08/09/2013

L.J.R Madre NUNCACASI

NUNCAALGUNAS

VECESCASI

SIEMPRE SIEMPRE

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad.

x Me satisface como en mi familia hablamos y compartimos nuestros problemas.

x Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades.

x Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones .

x Me satisface como compartimos en familia el tiempo, espacio y dinero.

x

Usted tiene alguna persona cercana (amigo-a), a quien pueda buscar cuando necesita ayuda.

x Estoy satisfecho con el soporte recibido de mis amigos.

x Apgar 9/20 Gabriel smilkstein. Medico familiar. Traducido y adaptado con permiso: Liliana Arias Castillo, medica familiar,

sexóloga humanista.

DISFUNCION FAMILIAR SEVERA

ECOMAPA

LJR

VDQ

08/09/2013

VALORACION FAMILIAR

Estructura de poder: permisivo Reglas: no claras Roles: no definido Valores: salud y educación Comunicación: pobre Familia permeable, busca ayuda Adaptabilidad: caótica Cohesión: desvinculada

VALORACION FAMILIAR

Tomado de Familia y Enfermedad, Presentación, Dr. Carlos Andrés Pineda C. Universidad del Valle, Facultad de Salud, Cali, Colombia.

DIAGNOSTICO POR EJES

EJE I: Escolar Crisis: industriosidad Vs

inferioridad Tarea: completar, hacer cosas

juntos Habilidad: competencia

Riesgo: habilidad vs incompetencia o incapacidad

EJE II: familia nuclear familia monoparental extensa familia reconstruida familia disuelta

DISFUNCIÓN FAMILIAR SEVERA

EJE III: riesgo psicosocial riesgo psiquiátrico riesgo gineco oncológico

EJE IV: abuso sexual condilomatosis por HPV dermatitis atópica

EscolarDFS

R psicosocia

lPsiquiatric

oG/O

ASHPV

dermatitis

PLAN TERAPÉUTICO Continuar apoyo a equipo psicosocial

hasta la ubicación en el medio familiar definitivo

Abordaje familiar y planeación del seguimiento

Betametasona y vacunación contra VPH

Control con salud mental

HISTORIA

Md. Auguste Tardeu

11.576 casos

9.125 niñas entre 14 y 12

“Estudio médico legal sobre atentados contra la moral”

“Cualquier evento sexual que ocurre sin consentimiento, sin equidad entre los participantes, como resultado del ejercicio de la coerción sobre uno de los individuos ”

Movimiento “backlash”

Freud: hipótesis de Edipo = los niños fantasean el abuso por un adulto

Backlash y abuso sexual infantil: la emergencia de nuevas amenazas a la protección de los derechos humanos las personas menores de edad;vol 22no 1(2011)

DEFINICION

Abuso sexual Ataque o asalto sexual Explotación sexual

Toda conducta en la que un menor es utilizado como objeto sexual por parte de otra persona con la que mantiene una relación de desigualdad, ya sea en cuanto a la edad, la madurez o el poder.

NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect. The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512.

Las actividades sexuales incluyen todas las formas de contacto oro-genital, genital-genital, genital-anal, mano-genital, mano-rectal o mano-senos por o hacia el niño, o abuso que no involucra contacto como exhibicionismo, voyerismo o el uso del niño en producción de pornografía.

TIPOS DE MALTRATO

Violencia físicaViolencia emocionalAbandonoAbuso sexualMenor trabajador

Situación de la niñez maltratada en Colombia. Isabel Cuadros Ferré. Asociación colombiana para la defensa del menor maltratado


ABUSO Vs JUEGO SEXUAL

La diferencia se establece determinando si hay una diferencia en el desarrollo de los participantes de la actividad (< 4 años) y por la naturaleza coerciva que caracteriza al abuso.

EPIDEMIOLOGIA

> 60.000 Niños por año en EUA Mundial: 25 % niñas y 9 % niños 1 de cada 10 casos son reportados 20% de estudiantes experimentaron

abuso Solo 50 % lo contaron

Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116:506.

Administration for Children & Families. Child Maltreatment 2010. Annual Report. US Government Printing Office; Department of Health and Human Services, Washington, DC 2010. Available from

http://www.acf.hhs.gov/programs/cb/pubs/cm10/cm10.pdf (Accessed on April 11, 2012).

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia Base: Sistema de Información para el Análisis de la Violencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de

Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012


Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012).

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia Base: Sistema de Información para el Análisis de la Violencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene.

2013, fecha corte 31 de Dic. 2012

ABUSO EN <18 AÑOS

1 a 45 a 910 a 1415 a 17

La Niñez Colombiana en Cifras Unicef Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia oficina de área para Colombia y Venezuela Noviembre de 2002

EN COLOMBIAEn 2002: 13.352 dictámenes

sexológicos por abuso o violencia. El 86% de todos los dictámenes se hicieron en menores de 18 años

14% 10%

25%37%

DISTRIBUCION DEPAR-TAMENTO

CALIPALMIRABUENAVENTURACARTAGOBUGATULUAYUMBOJAMUNDICANDELARIASEVILLAOTROS

57 %

7 %

5 %5 %6 %

10 %



Capitulo II art 208 2008: acceso carnal con menor de 14 años prisión de 12 a 20 años

Art 209 2008: acto sexual diverso con menor de 14 años o en su presencia o induzca a prostitución prisión 9 a 13 años

LEGISLACION

Codigo penal colombiano actualizado 2008/www.secretariasenado.gov.co

Concurso de otras personas

Autoridad o confianza sobre la víctima

Contaminación ITS

Embarazo

Grupos vulnerables

AGRAVANTES

SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92

POBLACION MAS VULNERABLE

Situación de calle Trabajan Consumo S.P.A Trastorno mental Flia. monoparental Zonas de conflicto

CARACTERIZACION DEL ABUSADOR No perfil

Cualquier clase social

Padrastro

Padre biológico

Familiar cercano

Conocido Extraño

Janus ES, Walbek NH: sex offender commitments in minnesota: adescriptive study of second generation commitments”, BEHARVIORAL SCIENCES AND THELAW, 2000: 18(2-3): 343-74

SITUACION REAL

41Organización Internacional de las Migraciones – OIM – (2006) “Dimensiones de la Trata de Personas en Colombia”. Bogotá. OIM. 52 p. Disponible en: http://white.oit.org.pe/ipec/documentos/oim_trata_col.pdf

TRABAJO INTERSECTORIAL

PRESENTACION Evaluación de posible abuso Consulta de rutina:

signos específicos

Signos sugestivos: comporta/ no propio edad tocar genitales de

adultos conoce acto sexual >

edad

Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002; 26:645.

Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236.

ATENCION EN SALUD

Apoyo emocional

Tratar las condiciones generales de

salud relacionadas

con la violencia sexual

Toma de evidencias

forenses cuando aplique

Realizar las medidas de

protección de las víctimas

Tratamiento y rehabilitación de su salud

mental

Orientación a la familia

Realizar la denuncia/reporte de la violencia

sexual

Activar las distintas redes

de apoyo institucional

Abusos y agresiones sexuales, manual de salud reproductiva en la adolescencia pp 865-867

DERECHOS

Trato con máximo respeto y compresión, garantizando la intimidad

Proveer la atención necesaria en el menor plazo de tiempo posible

Presentar la denuncia de los hechos

MANEJO INICIALIdentificar lesiones que requieran manejoBuscar ITS

Evaluar riesgo embarazo y evitarloDocumentar hallazgos para examen forenseEquipo especializado en el abordaje

Espacio tranquilo


MANEJO EN URGENCIAS


<72 horas: lesiones anales / genitales requieren tto

Evidencia forense

Peligro continuar abuso

Peligro suicida u homicida

VERSION DEL NIÑO

VERSION DEL CUIDADOR

HISTORIA COMPLETA

HISTORIA

Johnson CF. Child sexual abuse. Lancet 2004; 364:462 Hymell KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236

Modelo de Atención Integral en Salud para casos de Violencia Sexual Promoción y Prevención – Enero 24 de 2011

¿QUE Y COMO PREGUNTAR?

Solo con el menor

Explicar el procedimiento

Interacción con padres

Entrevista breve

Comunicar al cuidador del niño las revelaciones que haya hecho

Experto forense en caso de duda

Lahoti SL, McClain N, Girardet R, et al. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001; 63:883. Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr rev 1996; 17:236.

Preguntas abiertas: mayor exactitud

¿Alguien te ha tocado de una forma que no te gusto o te hizo sentir mal?

¿Qué paso? ¿Quién hizo esto? ¿Con que parte de

su cuerpo?

¿Qué partes te toco?

¿Cuántas veces? (ultima vez?)

¿Donde? ¿Te dolió? ¿Le contaste a

alguien?

Lahoti SL, McClain N, Girardet R, et al. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001;63:883. Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr rev 1996; 17:236

APROXIMACION CON DIBUJOS


Se debe de informar a los padres a no ser que considere que estos son los actores del maltrato para lo cual debe dirigirse a los servicios de protección de menores

EXAMEN FISICO

Examen forense

Ambiente adecuado, sin tensión

8 % hallazgos al E.F

Adulto no involucrado

Los signos de trauma idealmente deben documentarse diagramas

Atención especial a áreas involucradas en actividad sexual: BocaSenos Genitales Región perineal Glúteos Ano


EXAMEN FISICO

Especuloscopia si hay sangrado

Sedación en caso necesario

Aspecto del himen

Orificio del himen poco útil

Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236 Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings

2384children. Child Abuse Negl 2002; 26:645.

SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92.

GENITALES MASCULINOS Trauma crónico

Descarga uretral

Región perianal

Canal anal laxo?

Sangre oculta

> 20 mm y ampolla rectal vacía es sugestivo

Pliegues anales irregulares



DX DIFERENCIAL

ERITEMA ANAL

Encopresis

Mala higiene

Stafilococo

SBH

SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92.

EXAMEN FISICO NIÑASEl uso de tracción de los labios mejora

la visualización del himen. Deben retraerse entre el pulgar y el índice en dirección hacia abajo y afuera.

Recolección de evidencia forense solo por expertos

Primeras 24 horas AS confirmado Lesión genital por abuso Ropa relacionada disponible Hospitalizar si hay lesiones graves

que requieran manejo medico Ambiente del hogar inseguro


DETECCION ITS

No inicio actividad sexual ITS en sospechoso Solicitud de los padres Penetración anal o genital Evidencia de eyaculación

Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

PROFILAXIS PARA I.T.S

PREPUBERES

Baja incidencia de Infx

Seguimiento

Petición del cuidador o pcte

Cultivo previo a profilaxis

PUBERES

< 72 horas post evento

> 72 horas:Agresor con ITSVíctima sintomáticaPor petición de la

víctima

Datos no claros sobre el

riesgo.

Adolescentes tienen mas

riesgo

Tener en cuenta

• Primer contacto• F R de la victima• Agresor VIH?• Tipo de abuso

PREVENCION DE EMBARAZO

Riesgo de embarazo 5 %

Terapia anticonceptiva de emergencia(TACE)

Levonorgestrel 1,5 mg dosis única

SOPORTE PSICOSOCIAL

No culpabilidad del menor

Evaluación y consejería por salud mental

Manejo de secuelas (psicoterapia)

Guías anticipatorias

Macdonald G, Higgins JP, Ramchandani P, et al. Cognitive-behavioural interventions for children who sexually abused. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5:CD001930.

SECUELAS

Miedo Alteración del sueño Fobias Agresividad Hostilidad Delincuencia Comportamiento sexual

CORTO PLAZO (2 años)

Depresión Aislamiento Estigmatización Abuso spa Disfunción sexual Riesgo suicida Malas relaciones interpersonales

LARGO PLAZO

Determinantes de impacto:

Penetración Duración y frecuencia Fuerza Parentesco Apoyo materno

Kendall-Tackett KA, Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis recent empirical studies. Psychol Bull 1993; 113:164.

COMO MEDICOS ESTAMOS OBLIGADOS AL REPORTE DE TODOS LOS CASOS DE

ABUSO SEXUAL

art. 67 “Toda persona debe denunciar a la autoridad los delitos de cuya comisión tenga conocimiento y que deban investigarse de oficio.

“Omisión de denuncia. El que, por razón de su oficio, cargo, o actividad, tuviere conocimiento de la utilización de menores para la realización de cualquiera de las conductas previstas en el presente capítulo y omitiere informar a las autoridades administrativas o judiciales competentes sobre tales hechos, teniendo el deber legal de hacerlo, incurrirá en multa de diez (10) a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

EQUIPO DE PROTECCIÓN INTERDISCIPLINARIO

Defensor de menores

Trabajo social

médico

Psiquiatra/ Psicólogo

Policía de menores

La Situación de la Niñez Maltratada en Colombia. Isabel Cuadros Ferré. Asociación Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado

PROTOCOLO DE ATENCIONResolución 000459 del 6 de Marzo de 2012

Recibir y atender

de inmediato

Evaluar si corre

riesgo la vida del menor

Evaluacion del

estado emocional

Iniciar proceso

de atención

Anamnesis

Explicar derechos

y atención integral

Asesoría pretest y

consentimiento informado

Dx CIE 10

Examen físico y mental

completo

Notificar ficha

Toma de muestras forenses

Cadena de

custodia

< 72 horas

profilaxis ITS

Tamizaje

Entrega de

evidencia a la

policía

Seguimiento

Interrupción

voluntaria del

embarazo

TACE

GRACIAS

abuso sexual infantil

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