PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE

Nombre y apellidos del estudiante: Gabriela Alejandra Pillco Siles PAE Nº 2Fecha de entrega del PAE: 28/09/2015 Hospital: H. Honorio Delgado Espinoza Servicio: GINECO-OBSTETRICIA

I.VALORACION

1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: Carmen Bautista Coaguila Edad: 25 años Sexo: Femenino Idioma: castellano Lugar de origen y lugar de residencia: Arequipa Grado de instrucción: secundaria incompleta Ocupación: ama de casa Estado civil: conviviente Hijos: 1 Fecha de ingreso al hospital: 07/09/2015 Fecha de aplicación del PAE: 21/09/2015

2.-ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre 55 años: sana. Padre 64 años: en cama. Hermanos 9: sanos. Esposo 30 años; sano.

3.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

FISIOLOGICOS: Nacida de parto eutócico atendida en domicilio.Lactancia materna exclusiva.Desarrollo psicomotriz aparentemente adecuado.Inmunizaciones aparentemente completa.

GINECO-OBSTETRICO:Menarquia a los 15 años.I.R.S. 20 años.F.U.M. 03/06/15

Alimentación variada 3 veces al día.Consumía alcohol cuando tenía reuniones.Consume té y café.

Condición sosto-económica:Vivienda alquilada de material noble que cuenta con luz, agua y recojo de basura.Económicamente depende del esposo.

PATOLOGICOS:

Hospitalizada en el 2014 por parto.Operada en el 2013 de una cesárea segmentaria.

4.- EXAMEN FÍSICO

a) Inspección general: paciente lucido en posición decúbito dorsal, facies características y expresión facial pálida. Estado nutritivo regular

b) Piel trigueña, húmeda y tibia. Tejido celular subcutáneo en regular cantidad, cabello bien implantado. Uñas tiene capilar <2seg.

c) Normocéfalo y no se palpa tumoraciones.d) Simétricos. Mesaticefalo. No se palpa tumoraciones.e) Simétrica. Abertura palpabral simétrica. Móviles conjuntivas palpabrales

rosadas. Escienes sanas. Pupilas centrales.f) Oídos simétricos bien conformados. Función auditiva conservada.g) Labios simétricos, rosados. Encías rosadas. Piezas dentales en mal estado de

conservación e higiene. Lengua central móvil y húmeda. h) Orofaringe no congestiva. Amígdalas eutróficas.i) Simétrico, cilíndrico no se palpa tiroides.j) Tórax simétrico móvil con la respiración.k) Ruidos cardiacos normales y pulso regular.l) Abdomen blando depresible. Ruidos hidroaéreos presentes. m) Genitales externos de multípara vello pubiano de distribución ginecoide. Vagina

amplia y elástica y profunda.n) Rectal diferido. o) Columna vertebral con curvaturas anatómicas normal.

Signos vitales: P.A. 100/60 P. 83/min Tº 37ºC Respiración 20/min

En genitales externos se observó con el especulo sangrado transvaginal. OCE cerrado puriliforme. En examen bimanual: útero aumentado de tamaño comparable con gestación 12-14 semanas anexos y fondo de saco libre.

5.-RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES (ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ÚLTIMOS O ACTUALES)

EXÁMENES RESULTADOS VALORES NORMALESHb 11.1 g% 13 g% a 18g%Glucosa 123 mg/ml 70mg/ml a 110mg/mlCreatinina 0.49 mg/ml 0.7mg/ml a 1 mg/mlleucocitos 3100 mm3 5000 mm3 a 10000 mm3

6.-DIAGNOSTICO MEDICO:

Amenaza de aborto. Gestación de 13 semanas y 6 días.7.-TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

Progesterona 200mg c/12hrs por vía oral Dieta completa Reposo absoluto

8.-VALORACION DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

DOMINIO 2NUTRICION

Paciente presenta hemoglobina de 11.1g%

DOMINIO 12CONFORT

Paciente refiere dolor tipo cólico abdominal

DOMINIO 11SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

Paciente presenta inadecuado higiene perineal.

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN Fecha de la última regla (FUR): FUM:03/06/15Riesgo de infección

II DIAGNOSTICO

Nº Datos significativos de la valoración

(Agrupados)

DIAGNOSTICO

1 Paciente presenta hemoglobina de 11.1g% debido a la hemorragia transvaginal

Déficit de volumen de líquidos por defecto

sangrado transvaginal Hemoglobina baja

2 Paciente refiere dolor tipo cólico abdominal

Dolor agudo Agentes biológicos(amenaza de aborto)

Dolor tipo cólico abdominal

3 Paciente presenta inadecuado higiene perineal.

Riesgo de infección Invasión bacteriana durante el aborto secundaria al traumatismo durante aborto

III DIAGNOSTICO

Diagnostico Objetivos Actividades Fundamento científico

Déficit de volumen de líquidos por defecto r/c sangrado transvaginal

La paciente lograra mantener volumen hídrico estable

Control de sangrado.Control de balance hídricoObservar características de la sangre.Reposo absoluto

El control de sangrado permitirá saber las características de este y actuar inmediatamente.El balance hídrico mantiene en equilibrio la homeostasis del organismo.El reposo mantendrá que la paciente no haga ningún esfuerzo y evite el sangrado

Problema Factor relacionado Manifestaciones

continuo.

Dolor agudo r/camenaza de aborto

El paciente manifestara alivio de su dolor con ayuda del personal de enfermería durante su estadía en el servicio.

Se realizara valoración exhaustiva del dolor.Apoyo psicológico.Administración de analgésico según prescripción medica

Cuando el cuerpo sufre una enfermedad, lesión o infección las terminaciones especiales de dolor envían al cerebro para informar de daños o estímulos desagradables mediante el dolor.El apoyo psicológico va a permitir a la paciente estar en confianza y colaborar en los procedimientos a seguir.El analgésico tiene la propiedad de suprimir el dolor

Riesgo de infección r/c falta de higiene perineal

Prevenir la infección y enseñar a la paciente como evitar la infección.

Se realizara higiene perineal.Administración de antibióticos según prescripción médica.

La higiene evitara la proliferación de bacterias en los genitales.El antibiótico evitara el incremento de la resistencia bacteriana

Deterioro de la movilidad física r/c restricción de movimientos m/p amenaza de aborto

Paciente mantendrá una adecuada movilización durante su estadía en el servicio.

Manejo de la energíaFomentar la actividad y la recreación.Realizar cambio de posiciones.

Esta práctica mantiene la piel saludable evitando el deterioro.

Riesgo de sangrado r/c amenaza de aborto

Controlar el sangrado con ayuda del personal de enfermería

Se realizara control de sangrado.Reposo absoluto durante su estadía en el servicio.

El control de sangrado permitirá ver la coloración y si va disminuyendo.El reposo evitara el esfuerzo de la paciente y la eliminación del producto.

Ansiedad r/c posible pérdida del producto

La paciente disminuirá su ansiedad con ayuda del personal de enfermería durante su estadía ene l servicio.

Valorar el nivel de ansiedad.Explicarle sobre su diagnóstico.Brindar apoyo emocional y confianza.

Las relaciones personales son el factor más importantes de una calidad de vida positiva.El apoyo emocional ayuda al paciente a sentirse seguro, protegido, querido y sobre todo a no sentirse solo en la hospitalización.

IV INFORME DE LA EJECUCIÓN Y DE LA EVALUACIÓN ACTIVIDADES

FECHA ACTIVIDADES RESULTADOS ALCANZADOS/RESPUESTAS

OBTENIDAS22/09/15 Se le controlo el sangrado y el balance hídrico Paciente logra mantener el volumen

hídrico.

22/09/15 Se le realizo valoración exhaustiva del dolor.Se le administro un analgésico.

Paciente refiere que ha disminuido el dolor.

22/09/15 Se realizó higiene perineal. Paciente logro prevenir la infección.22/09/15 Se le realizo cambio de posiciones. Paciente evita deterioro de los

movimientos.22/09/15 Se le controlo el sangrado. Paciente logra evitar aborto.

V AUTOEVALUACIÓN DEL PROCESO

ASPECTOS A EVALUAR ACIERTOS, ERRORES, DECISIONES TOMADASDE LA VALORACIÓN Se valoró a la paciente correctamenteDEL DIAGNOSTICO Se realizó respectivos diagnósticosDE LOS OBJETIVOS E INTERVENCIONES PLANEADAS

Se cumplieron los objetivos e intervenciones

DE LA EJECUCIÓN Se ejecutó las intervenciones a realizarDE LA EVALUACIÓN Se logró evaluar a la paciente correctamente

NOTAS DE ENFERMERIA

S: paciente que ingresa por servicio de emergencia. Paciente refiere dolor hemodinámico, en regular estado general.

O: paciente despierta, lucida, preocupada por el dolor que presenta. Presencia de sangrado.

A: Dolor agudo r/c amenaza de aborto

P: La paciente manifestara alivio de su dolor con ayuda del personal de enfermería durante su estadía en el servicio.

I: Se realizara valoración exhaustiva del dolor. Apoyo psicológico. Administración de analgésico según prescripción

medica

E: Paciente refiere que ha disminuido el dolor.

BIBLIOGRAFIA

- DIAGNOSTICOS DE LA NANDA 2014 - http://www.index-f.com/edocente/91pdf/91-037.pdf - https://www.aciprensa.com/aborto/index.html - http://es.scribd.com/doc/128585640/Pae-Del-Aborto-Terminado#scribd -