abordaje nutricional del paciente con...
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Abordaje nutricional de la persona con cáncer
Dra. Juana María Rabat Restrepo. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética UGC Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Virgen Macaren
Binomio anorexia-caquexia en cáncer
Valoración del estado nutricional: ¿Qué debemos medir?
Objetivos de la intervención nutricional en la persona con cáncer
Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica
Conclusiones
SUMARIO
Prevalencia de la desnutrición
50 %– 80% de las personas con cáncer presentan desnutrición
ANOREXIA – ASTENIA – ANEMIA – NAUSEAS CRÓNICAS – INMUNOSUPRESIÓN
30-80% PÉRDIDA DE PESO
• 15% perdida de peso severa (>10% del peso inicial)
Seellaender. Clin Nutr 2012
Estado nutricional en personas con cáncer: frecuencia y severidad de la perdida de peso
La pérdida de peso predice la toxicidad del tratamiento con quimioterapia y el tiempo de supervivencia en personas con diferentes tipos de cáncer de pulmón.
Ross. British Journal of Cancer (2004) 90, 1905 – 1911
Efectos de la desnutrición en la persona con cáncer Disminuye síntesis proteica:
• Impide cicatrización heridas quirúrgicas (dehiscencias,eventraciones, fístulas).
• Impide reparación tejidos dañados por Radioterapia.
• Impide síntesis enzimas digestivos (malabsorción).
Deteriora sistema inmune:
• Potencia inmunosupresión debida al tratamiento.
• Favorece complicaciones infecciosas.
Disminución de la masa muscular (astenia)
Disminuye el tono vital y aumenta los síntomas depresivos
Deteriora la calidad de vida
Disminuye la tolerancia a los tratamientos oncológicos
Aumento de morbilidad y menor supervivencia
Aumento de los costes sanitarios
La expresión máxima de desnutrición
en el cáncer es la caquexia, que será
responsable directa o indirecta
de la muerte en un tercio de las
personas con cáncer.
CONCEPTO DE CAQUEXIA ONCOLÓGICA “Se define como un síndrome multifactorial caracterizado por la perdida de
masa muscular (con o sin perdida de masa grasa) que no puede ser
totalmente revertida por el soporte nutricional convencional y provoca un
deterioro funcional. La fisiopatología se caracteriza por un balance
energético y proteico negativo impulsada por una combinación de factores
que provocan disminución de la ingesta y cambios metabólicos”.
Una demanda calórica aumentada
Desnutrición debida a la anorexia por la disminucion en la ingesta
Inflammation: TNF, IL-1,IL-2, IL-6, IL-8
INCREMENTO DEL CATABOLISMO Perdida de masa muscular
El incremento de la perdida de masa muscular no se compensa con el correspondiente incremento en los mecanismos anabólicos
Supresion o resistencia de las hormonas anabolicas: GH, testorenona, IGF
Efectos catabolicos Directos: via
ubiquitin-proteasoma y
NF_KB
Efectos catabolicos Indirectos: via
insulina, follistatina, miostatina, corticoides
Aumento del gasto energético
Depresión Anorexia
DESNUTRICIÓN CALORICO -PROTEICA
Disminución de la Ingesta
Fearon. The Lancet.com/oncology Vol 12 May 2011
Pre-Caquexia Caquexia refractaria
muerte
Caquexia
Pérdida de peso
<5%
Anorexia
Cambios
metabólicos
Varios grados de
caquexia
Estado catabólico
activo
Disminución en la
calidad de vida
normal
Perdida de peso >5%
IMC<20
y
perdida de peso continua >2%
Sarcopenia
y
perdida de peso >2%
a menudo existe reducción de la ingesta
y/o inflamación
Estadios de la caquexia cancerosa
MEDIADORES CATABÓLICOS EN CANCER
HUMORALES
CITOQUINAS PRO-CAQUÉCTICAS TNF-α IL-6
IL-1 IFN-γ
LIF CNTF
CITOQUINAS ANTI-CAQUÉCTICAS
IL-10 IL-4 IL-15 sIL-6R sTNFR IL-Ira
TUMORALES
LMF AIS
PIF
TOXOHORMONA-1
LMF: Factor Liberador de Lipidos
AIS: Factor Inductor de anemia
PIF: factor inductor de proteólisis
ANOREXIA
ALTERACIONES METABÓLICAS
CAQUEXIA
IL: interleucinas 1, 4, 6, 10, 15,
TNF-α: factor de necrosis tumoral-alfa
IFN-γ: interferon gamma
LIF: factor inhibidor de leucemia
CNTF: fa ctor neutrofico ciliar
sIL-6R: factor soluble de la IL-6
sTNFR: factor soluble del TNF
IL-Ira: Antaqgonista del receptor de IL-1
Argilés.2003. DDT
Argilés .2006.Nutr. Hosp.
Seruga.2008. NATURE REVIEWS
García Luna .2012. Nutr. Hosp
MECANISMOS IMPLICADOS EN LA ANOREXIA
Resumiendo lo que he dicho:
La caquexia es un complejo síndrome que está presente en mas de las dos
terceras partes de los pacientes que mueren de cáncer avanzado.
La caquexia se caracteriza por una importante y progresiva perdida de peso
corporal, que afecta especialmente la masa muscular.
Existe una clara correlación inversa entre el grado de caquexia y la
supervivencia del paciente.
Los orígenes de la caquexia han de buscarse en dos aspectos fundamentales: los
producidos por el tumor y los producidos por el huésped o humorales
(hormonas y citoquinas).
Es importante destacar la importancia del proceso inflamatorio sistémico
presente en los procesos neoplásicos y su implicación en el desarrollo de la
caquexia.
La caquexia se asocia con una disminución en la tolerancia al tratamiento
oncológico, menor respuesta al mismo y a una disminución de la calidad de
vida y de la supervivencia del paciente.
Binomio anorexia-caquexia en cáncer
Valoración del estado nutricional: ¿Qué debemos medir?
Objetivos de la intervención nutricional en el paciente con cáncer
Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica
Conclusiones
SUMARIO
¿Cómo podemos detectar la desnutrición en una persona con cáncer?
Evaluar desde el diagnóstico del cáncer
IMC: Peso(kg)/talla(m)2
Perdida de peso involuntaria
situaCIÓN CLÍNICA
Ingesta
Masa muscular
Las guías de la ESPEN (2017)
Repetir la evaluación en función de la estabilidad de la situación clínica.
PREVALENCIA DE SARCOPENIA E IMC
Tan BH. Clin Can Res 2009 Limites de normalidad para IMC (kg/m2 ): Personas ≤ 65 años : 18,5 -24.9 Para mayores de 65 años : 22 – 27 kg/m2
Diagnóstico de desnutrición
ASPEN ESPEN Si existen al menos dos de los siguientes seis criterios:
Ingesta energética insuficiente
Pérdida de peso involuntaria
Exploración física
Pérdida de masa muscular
Pérdida de grasa subcutánea
Evidencia de edema (localizado o
generalizado)
Disminución de la función física
65 años
Talla: 1,76m
Antes de la
enfermedad
En el
momento del
diagnostico
PESO (kg)
85kg 75kg
IMC
(Peso/talla2)
27 kg/m2 22 kg/m2
Porcentaje de
Pérdida de
peso
11,77%
En Cuanto tiempo
65 años
Talla: 1,76m
Antes de la
enfermedad
En el
momento del
diagnostico
A los 3 meses
PESO (kg)
85kg 75kg 55kg
IMC
(Peso/talla2)
27 kg/m2 22 kg/m2 17,7 kg/m2
Porcentaje de
Pérdida de
peso
11,77% 35%
Cambios metabólicos: ↑PCR o citoquinas
Resistencia a la insulina
Incremento del gasto energético
REE: calorimetría
Gasto energético total: REE+ AF
Anorexia y disminución de la ingesta: Factores que influyen en la reducción de la ingesta: alteraciones del gusto, olfato Disminución de la motilidad intestinal: saciedad precoz y náuseas
Evaluar la ingesta energética
Valorar la masa y fuerza muscular DEXA
Antropometría Bio impedancia Dinamometría
Aspectos Funcionales: actividad física y calidad de vida EORTC
QLQ-C30 Karnofsky score
Aspectos Psicosociales
Valoración de la eficacia del tratamiento: criterios a valorar
Mantovani . 2001. Drugs 61: 499–541
Argiles. 2012 . Nutrition, Metabolism &
Cardiovascular Diseases
Binomio anorexia-caquexia en cáncer
Valoración del estado nutricional: ¿Qué debemos medir?
Objetivos de la intervención nutricional en el paciente con cáncer
Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica
Conclusiones
SUMARIO
Supervivencia, disminuir la toxicidad Calidad de vida
Que queremos lograr en el paciente con cáncer ?
Binomio anorexia-caquexia en cáncer
Valoración del estado nutricional: ¿Qué debemos medir?
Objetivos de la intervención nutricional en el paciente con cáncer
Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica
Conclusiones
SUMARIO
AUMENTAR LA INGESTA
REDUCIR LAS ALTERACIONES METABÓLICAS
REVERTIR LA
CAQUEXIA?
Fearon. Clin Nutr 2012
NUEVAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
Estimulantes del apetito:
Acetato de megestrol
Corticoides
Dronabinol
Ghrelin
Agentes que afectan los
mediadores caquectizantes
EPA
β- Hidroximetilbutirato (HMB) Melatonina Agentes antiinflamatorios Agonistas β-2-Adrenergicos
Tesdale. Physiol Rev • VOL 89 • APRIL 2009 Mantovani . Drugs 2001.
ABORDAJE TERAPEUTICO
SOPORTE NUTRICIONAL
NUTRICIENTES ESPECIFICOS O FARMACONUTRIENTES
FARMACOS
OBJETIVOS
ANABOLICO
CATABÓLICO
M. Seelaender et al. / Clinical Nutrition 31 (2012) Bosaeus. Support Care Cancer 16 (2008)
ACTIVIDAD FISICA
Dieta oral: - Recomendaciones nutricionales o consejo dietético.
- Recomendaciones dietéticas para el control de la
sintomatología asociada
Nutrición artificial
Nutrición enteral oral o suplementación.
Nutrición enteral por sonda.
Nutrición parenteral.
SOPORTE NUTRICIONAL
Paccagnella. Et al. Support Care Cancer (2010) 18:837–845
Resumen: Estrategia para tratar la caquexia.
1. Tratar y controlar el tumor
2. Identificar, diagnosticar la caquexia
3. Terapia nutricional:
Consejo dietético, suplementos hipercalóricos e
hiperproteícos (especificas con farmaconutrientes)
Nutrición articial: enteral o parenteral
4. Actividad física: preferencia a los ejercicios de resistencia
5. Tratamiento de la anemia, inflamación, y síntomas que
perpetuán la anorexia
Binomio anorexia-caquexia en cáncer
Valoración del estado nutricional: ¿Qué debemos medir?
Objetivos de la intervención nutricional en el paciente con cáncer
Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica
Conclusiones
SUMARIO
Conclusiones
• Una valoración nutricional y un tratamiento nutricional precoces son fundamentales para
revertir o impedir la aparición de la desnutrición.
• Las citoquinas pro-inflamatorias implicadas en el desarrollo y progresión del cáncer se
asocian también a los síntomas : anorexia, caquexia, depresión y disminución de la actividad
y calidad de vida.
• Las estrategias dirigidas a bloquear los efectos de estas citoquinas puede tener un efecto
importante en la calidad de vida y supervivencia de los pacientes.
Conclusiones • En la persona con cáncer avanzado, el uso del soporte nutricional de forma aislada no es capaz
de revertir, por si sólo, la caquexia, es necesario tener en consideración el manejo de la
inflamación sistémica para realizar un abordaje integral, más eficaz del problema.
• Las medidas que se plantean en esta línea incluyen el soporte nutricional , el estricto control
de la glucemia, la actividad física, el uso de estimulantes del apetito, agentes antiinflamatorios,
anticitoquinas.
• Aunque la información disponible no es concluyente, parece que la suplementación
nutricional con nutrientes específicos, sugiere un futuro prometedor para modular la función
inmune y metabólica, permitir la ganancia de masa magra corporal, y probablemente mejorar
la evolución y la calidad de vida.
• .
Sabemos lo que tenemos que hacer?