abordaje integral de la diabetes mellitus en la consulta externa

Abordaje Integral de la

Diabetes Mellitus en la

Consulta Externa

Dr. Jorge Jesús Rodríguez Sotomayor

Especialista en Medicina Familiar

Objetivos

1. Determinar cual es el abordaje apropiado

de la diabetes en forma ambulatoria

2. Aplicar la Medicina Preventiva Clínica en la

Diabetes Mellitus

3. Conocer como manejar integralmente un

paciente con diabetes mellitus en forma

ambulatoria

Introducción

• La Diabetes es la Enfermedad Endocrinológica más frecuente

• Es la 5ta causa de mortalidad en Panamá

• La primera causa de muerte en estos pacientes la Enfermedad Cardiovascular

• Por sí sola es un factor de Riesgo Cardiovascular

• Es la primera causa de Nefropatía Crónica y Ceguera

• La Atención Primaria juega un papel estratégico en la atención de los diabéticos, dada la accesibilidad, continuidad, atención integral e integrada

Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación

• Pérdida de peso

inexplicable

• Aumento de fatiga y

debilidad

• Irritabilidad y cambios

de ánimo

SÍNTOMAS ASOCIADOS

• Orina frecuente

(Poliuria)

• Sed constante

(Polidipsia)

• Hambre excesiva

(Polifagia)


• Gastroparesia

Diabética

– Sensación de malestar

en el estómago

• Nefropatía Diabética

– Orina Espumosa

– Náuseas y Vómitos

– Picazón en la Piel

– Edema de Miembros

Inferiores

Interrogatorio Dirigido Complicaciones

• Retinopatía Diabética

– Visión borrosa

• Neuropatía Diabética

– Hormigueo o dolor en

las manos o los pies

(Periférica Sensitiva)

– Entumecimiento en las

manos o los pies

(Periférica Motora)

– Estreñimiento o Diarrea

(Central)


• Disfunción Eréctil

• Cardiovascular – Angor

– Hipotensión ortostática

– Infarto Agudo Miocardio

– Enfermedad CerebroVascular

– Accidente Isquémico Transitorio

• Insuficiencia Vascular Periférica – Claudicación intermitente

Interrogatorio Dirigido Complicaciones

• Cicatrizal – Cortaduras y rasguños que

no se curan, o se curan muy

lentamente

• Infecciosas – Infecciones frecuentes

– Infecciones recurrentes en la

piel, la encía, genitourinario

• Orina por

Rebosamiento


• Obstétrico

– Producto con peso >4kg

– Diabetes Gestacional

• Familiares

– Diabetes Mellitus

– Hipertensión Arterial

– Dislipidemia

– Obesidad

– Insuficiencia Vascular

– Enfermedad Coronaria

– Eventos Cardiovasculares

Interrogatorio Dirigido Factores de Riesgo

• Enfermedad

Cardiovascular

– Tabaquismo

– Hipertensión Arterial

– Dislipidemia

– Actividad Física

– Obesidad

• Nutricional

– Conducta Alimentaria

– Hábitos Dietéticos

– Enolismo


• Medicamentos

– Corticoides

– Anticonceptivos Orales

– Antihipertensivos

– Hipoglicemiantes Orales

– Insulinoterapia

– Aspirina

– Hipolipemiantes

– Terapia Hormonal

– Balsamina Amarga

– Gingko Biloba, Ginseng

Interrogatorio Dirigido Factores de Riesgo

• Hospitalizaciones

– Descompensaciones

• Hipoglicemia

• Hiperglicemia

• Cetoacidosis

– Infecciones

• Pie del Diabético

• Amputaciones

– Eventos Cardiovasculares

• IAM, ECV, AIT

• Fecha de Diagnóstico


• Actividad física

– Valorar Estilos de Vida

– Actividad Física y

Ejercicio (Tipo, Frec. y

Limitaciones)

• Económica/Psicosocial

– Empleo, ingresos,

soporte familiar

Interrogatorio Dirigido Estilo de Vida Saludable

• Nutricional

– Analizar la dieta

habitual del paciente

– Gustos y costumbres

– Preguntar por horarios

de comidas, transgre-

siones alimentarias e

ingesta de alcohol

– Quién compra los

alimentos y quién los

cocina


• Exploración Oftalmológica

– Agudeza Visual

– Tonometría

– Fondo de Ojo

• Lesiones de Base

– ↑ permeabilidad Capilar

– Microaneurismas

– Cortocircuitos A-V

– Venas Dilatadas

– Hemorragias y Exudados

» Algodonosos y Densos

• Lesiones Proliferativas

– Neoformación de Vasos

– Desprendimiento de Retina

Examen Físico Dirigido

• Estado Nutricional

– Peso/Talla2 (IMC) > 30

– Circunferencia Abdominal

• Varones > 0.90 m

• Mujeres > 0.85 m

• Presión Arterial

– HTA 140/90

– DM < 130/80

• Evaluar Ortostatismo

• Palpación Tiroides


• Extremidades – ↓ Reflejos

Osteotendinoso

– ↓ Sensibilidad Superficial y Profunda

– Presencia de Edema

– Inspección de los Pies y Manos • Higiene

• Deformidades

• Callosidades

• Lesiones

• Úlceras

Examen Físico Dirigido

• Pulsos Perif y Carotídeos

– Palpación y Auscultación

• Auscultación Cardiaca

– Soplos, Arritmias

• Exploración Abdominal

– Auscultación y Palpación

• Inspección Piel

– Hidratación

– Zonas de Punción


• Urianálisis

– Sedimento Urinario

– Cilindros Hialinos

– Glucosuria

– Cetonuria (glc > 300 mg/dl)

– Microalbuminuria

• 30 a 300 mg/24h

– Macroalbuminuria

• > 300 mg/24h

• Gabinete

– Electrocardiograma

Estudios Complementarios

• Química

– Glicemia en ayunas

• 80 – 120 mg/dl

– Creatinina < 1.0 mg/dl

– ColesterolTotal < 170mg/dl

– HDL > 45mg/dl

– LDL < 100mg/dl

– Triglicéridos < 150mg/dl

• Otros Exámenes

– HbA1C < 6.5%


Pre-Diabetes

• Glc > 100 - 125 mg/dl en ayunas de 8 horas

• HbA1C > 5.7 – 6.4%

Diagnóstico


Diabetes

• Síntomas de DM + Glc casual > 200 mg/dl

• Glc > 126 mg/dl en ayunas de 8 horas

• Glc > 200 mg/dl a las 2h de la Prueba de

Tolerancia Oral con 75 g Glucosa

• HbA1C > 6.5%

Diagnóstico


• Enfoque Positivo

– Enfatizar siempre el lado

positivo

• Posibilidades de tratamiento

• Mejoría de los síntomas

– Procurar no tratar:

• Complicaciones

– A no ser que lo mencione la

persona

• Atmósfera Soportiva

Diagnóstico ¿Cómo Hacerlo?

• Explicación Verbal

– En qué consiste, su

evolución y pronóstico

– Posibilidades terapéuticas,

sus riesgos y sus beneficios

• Explicación Escrita

– Folletos, guías

– Comunicarle nuestra

disponibilidad para aclarar

dudas


Etapas Psicológicas tras el

Diagnóstico

• Negación

• Ira

• Negociación

• Tristeza

• Aceptación


• > 45 años – IMC >25 kg/m2 (c/3años)

• < 45 años – IMC >25 y/o Sedentario

– Padres o Hrnos con Diabetes

– Diabetes Gestacional o Macrosomía (RNT-GEG)

– TA > 140/90

– HDL <35 ó TG >250

– Intolerancia a la glc o Glc en ayunas alterada

– Condiciones clínicas asociadas a la diabetes

– Historia de enf. coronaria

Screening

• Asintomáticos sin

Factores de Riesgo

– No hay Evidencia

• Asintomáticos con

Factores de Riesgo

– Evidencia Suficiente

– Recomendación tipo B

• Prueba Recomendada

– Glicemia en ayunas


• Trimestralmente

– HbA1C

• Semestralmente

– Colest. y HDL (Dislipidemia)

– Creatinina (Nefropatía)

• Anualmente

– Creatinina y Albuminuria

– Colesterol Total, HDL y TG

– Sedimento Urinario

– EKG

Seguimiento

• Pacientes Inestables

– Insulina c/2-3 días

– HGO c/2 semanas

– Dieta y Ejerc. c/2-4 sem

• Pacientes Estables

– Revisión Anual Completa

– Insulina c/2-3 meses

– HGO c/6 meses

– Dieta y Ejerc. c/6 meses

• Eliminar los desequilibrios más llamativos

– Ingesta de dulces y azucares rápidos, excesos de grasa y

proteínas

• Ir poco a poco introduciendo cambios (Equilibrio)

• En esta primera etapa podemos utilizar:

– Dieta sin control de calorías: listas de alimentos

– Dieta estándar: Tienen la ventaja de que son fáciles de

usar y de explicar. Diabetes de reciente diagnóstico

– Menús preestablecidos para un nivel calórico

determinado. Es un método muy rígido

• Dieta personalizada: en etapas posteriores


Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable)


Alimentos Desaconsejados (Comer Excepcionalmente) Lácteos Leche entera, nata, cremas y flanes, batidos , quesos duros, curados o

muy grasos (bola, manchego, emmental, ...).

Carnes, Pescado y Huevos

Cerdo y derivados, cordero, embutidos, hamburguesas, vísceras, salchichas, pellejos. Salazones (mojama, huevas,...) y ahumados

Patatas y Legumbres

Patatas chips, patatas fritas en grasa o aceites no recomendados (coco, palma...)

Verduras y Hortalizas

Verduras fritas

Frutas Frutas conservadas en almíbar

Cereales Pasteles, Bollería (croissant, ensaimadas, madalenas, donuts...), ganchitos, galletas

Aceites y Grasas Manteca de cerdo, mantequilla, tocino, sebo, aceite de palma y coco

Frutos Secos Cacahuetes salados, coco

Bebidas Bebidas con chocolate, café irlandés, bebidas alcohólicas, refrescos azucarados

Especias y Salsas

Salsas hechas con mantequillas, margarina, leche entera y grasas animales

Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable – Listas)


Alimentos Limitados (Máximo 2-3 veces/Semana)

Lácteos Queso fresco o con bajo contenido en grasa. Leche y yogur

semidesnatados


Vaca, buey, ternera, jamón serrano (partes magras), jamón cocido, caza

menor, Marisco, Huevo entero

Patatas y Legumbres

Patatas fritas en aceite de oliva, o girasol, o soja o maíz


Aguacate, aceitunas

Frutas Aguacate, uvas, plátanos

Cereales Pan blanco, arroz, pastas, harinas

Aceites y Grasas Margarinas vegetales

Frutos Secos Almendras, avellanas, castañas, dátiles

Bebidas Cerveza sin alcohol

Especias y Salsas

Mayonesa, bechamel elaborada con leche desnatada, sofritos, al-i-oli



Alimentos Recomendados (Todos los Días)

Lácteos Leche y yogurt desnatados


Pollo y pavo sin piel, conejo

Clara de huevo

Patatas y Legumbres

Todas las legumbres son especialmente recomendables


Todas las verduras (acelgas, espinacas, ...) preferentemente hervidas , y

hortalizas (tomate, lechugas...) preferentemente crudas

Frutas Todas

Cereales Pan integral, 2-3 galletas tipo María, cereales (de preferencia integrales)

Aceites y Grasas Aceite de Oliva, girasol, maíz

Frutos Secos 2-3 nueces

Bebidas Agua, infusiones no azucaradas, café (2/día), té (3/ día), vino tinto (2/día),

zumos naturales

Especias y Salsas

Hierbas aromáticas, vinagreta, pimienta y otras especias



Desayuno:

• 1 vaso de leche DESNATADA, sola o con café, té o malta.

• Sin azúcar. Puede utilizarse sacarina o aspartamo

• 1/2 pieza de pan (mejor integral) con aceite de oliva o queso fresco o tomate

Media mañana:

• 1 pieza de fruta

Almuerzo:

• Un plato de Carne o Pescado o Potaje de Legumbres/cereales integrales/pastas

• Acompañamiento: Ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas)

• 1/4 pieza de pan

• Yogurt o queso desnatado o fruta

Merienda:

• 1 Pieza de fruta.

• 1 yogurt desnatado ó 1 vaso de leche desnatada

Cena:

• Un plato de Carne o Pescado o Potaje de legumbres/cereales integrales/pastas

• Acompañamiento: Ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas)

• 1/4 pieza de pan

• 1 yogurt desnatado ó 1 vaso de leche desnatada

Antes de acostarse (optativo):

• 1 pieza de fruta ó 1 yogurt ó 1 vaso de leche

Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable – Menú)

• Calentamiento: de 10 – 15 minutos

• Tipo de Actividad Física

– Ejercicios de intensidad moderada, aeróbicos y continuos

– Recomendar: Caminar (1 – 2 horas diaria)

– Gimnasia, Natación (1 hora 3 días en semana)

• Evitar ejercicios de Riesgo: Maratón, submarinismo, alpinismo

• Neuropatía periférica: Evitar correr y trotar

• Retinopatía: Evitar deportes de contacto (boxeo, lucha)

• Intensidad: Va a depender de la frecuencia cardiaca objetivo:

– Máximo: El 75 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.75

– Mínimo: El 60 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.60

• Frecuencia: 3 veces por semana y en días alternos

• Enfriamiento: Ejercicios de flexibilidad y relajación unos 10 minutos


Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física – Prescripción)


• Fuerte:

– Caminar Rápido > 30 min.

– Nadar Rápido > 30 min.

– Ciclismo Rápido > 30 min.

– Correr Rápido > 30 min.

– Subir y Bajar

Escaleras > 30 min.

– Tenis 1 hr.

– Fútbol 1 – 2 hrs.

– Jockey 1 – 2 hrs.

– Ciclismo 1 – 2 hrs.

– Squash 1 – 2 hrs.

Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física – Intensidad)

• Baja:

– Caminar lento 1 – 2 hrs.

– Nadar lento < 30 min.

– Jugar Golf < 30 min.

– Bicicleta Estac. < 30 min.

– Tenis de Mesa < 30 min.

– Bajar Escaleras < 30 min.

• MODERADA:

– Subir Escaleras < 30 min.

– Caminar Animado > 30 min.

– Tenis de Mesa > 30 min.

– Nadar Animado > 30 min.

– Correr > 30 min.

– Cargar Golf > 30 min.

– Bicicleta > 30 min.

– Remar lento > 30 min.

Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física – Precauciones)


• Examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio

– Heridas, ampollas e infecciones

• Evitar condiciones de frío o calor extremos y en descompensaciones

• Descompensación: – Evitar el ejercicio Físico

• Recomendaciones para evitar Hipoglicemia: – Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales

– Aumentar la ingesta de carbohidratos:

• Antes (1 – 3 horas antes)

• Durante (cada 30 minutos)

• Después (24 horas) dependiendo de la intensidad y duración

– Evitar inyectar la insulina en el lugar más afectado por el esfuerzo

– Monitorizar la glucemia antes, durante y después del ejercicio

• Pacientes no colaboradores

• Tras 3 – 6 meses de manejo con cambios en los Estilos de Vida, sin obtener los objetivos

• Objetivo

– Glicemias basales debajo de 200 mg/dl • Retrasar el inicio de las complicaciones

• Monoterapia oral

– Presencia de glicemias basales persistentes sobre 200 – 300 mg/dl

Manejo Biológico Farmacológico



• Glibenclamida:

– 5mg (½ – 4 comp. c/día – 12h)

– Contraindicado en DM 1 y enf. Hepáticas severas

• Glipizida:

– 5mg (½ – 4 comp. c/día – 12h)

• Glicazida:

– 80mg (½ – 2 comp. c/día – 12h)

– Puede usarse en pacientes con IRC

– Inhibición de la agregabilidad plaquetaria


Sulfonilureas • Indicadas en pacientes con DM2

no obesos

• Comenzar con ½ ó 1 comp.

antes del desayuno

• Incrementará en ½ comp.

– Máx. de 3 comprimidos al día

• Se incrementa:

– C/semana o C/2 semanas

• Conseguir el control optimo

• Producen Hipoglicemia y

pueden producir Arritmias


• Metformina

– 850mg (1 – 3 comp. c/día)

– Mejor perfil de seguridad

• Bajo riesgo de hipoglicemia

– Efectos adversos

• Intolerancia gastrointestinal

• Acidosis láctica

– Contraindicación

• Insuficiencias

– Hepática, renal, etc.


Biguanida

• Manejo en la Prediabetes

• Elección en obesos

• Produce disminución del

apetito

• Iniciar 1 comp. antes del

almuerzo

• Incrementar 1 comp. cada

2 a 4 semanas


Inhibidor alfas-glucosidasas

• Acarbosa:

– Corregir hiperglucemias postprandiales

• Glicemia basal y preprandial no esté muy elevada

– Comenzar con 1 comp. de 50 mg (150 mg/día) inmediatamente antes de las comidas

– Incrementar lentamente cada 2 a 4 semanas

– Dosis Máxima Diaria: 600mg/día

• Miglitol:

– Comenzar con 1 comp. 100mg

– Dosis Máxima Diaria: 300mg/día


Meglitinida

• Repaglinida:

– Pacientes con DM2 no

obesos

– Comenzar con 0.5 mg 15

minutos antes de una comida

– Incrementar 0.5 mg cada 1 a

2 semanas

– Dosis de 0.5 a 4 mg antes de

cada comida

– Dosis Máxima Diaria 16

mg/día



Insulina • Rango de dosis es de 0.5 a 1 U/Kg. de peso

• Dosis de la insulina: – AM 2/3 de la insulina total

• 1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia

– PM 1/3 de la insulina total

• 1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia

• Vigilar por hipokalemia e hipoglicemia

• Usar con mucho cuidado en obesos

• De elección en embarazadas

• Contraindicación relativa en pacientes con insuficiencia renal


El autocontrol es una

ardua labor

Confía en ti mismo y conoce

tu diabetes

• Saber qué es la diabetes y cómo

controlarla es esencial para un

autocontrol eficaz

– Pero no es garantía de éxito

• Los cambios conductuales son

influidos por los sentimientos

– Diabetes, TX y sobre sí mismas

• Necesitan saber y creer sus

esfuerzos le beneficiarán

– Autoconfianza

Manejo Psicológico Terapia Cognitivo – Conductual (TCC)

Confía en ti mismo y conoce

tu diabetes

• Autocontrol sin afectar

– Su calidad de vida y bienestar

• El esfuerzo no siempre

compensa

• Beneficios a corto plazo

– Permanecen ocultos

• No hay una recompensa

inmediata, todo a largo plazo

– Peligro para el mantenimiento

del autocontrol intensivo



ardua labor

• Generación de actitud pesimista

– Diabetes y uno mismo

– Tendencia al abandono

– Agotamiento Emocional

(Diabetes Burnout)

• Alejar del problema sin Negarlo


Creencias y Emociones

Negativas

• La diabetes es muy exigente

– El paciente y sus familiares

• Difícil atenerse constantemente

al régimen de TX

– NO es Imposible

• Quienes tiene un buen control

como una Meta importante

– El Fracaso puede desencadenar

Sentimientos negativos de

• Culpa, Frustración, Rabia y

• Desesperanza



ardua labor

• “A los hombres no sólo les

perturban las cosas, sino cómo

las ven”

Epicteto (55-135 a.C.)

• Depende de la percepción y la

actitud del individuo

• Los problemas emocionales y

del comportamiento tienen su

raíz en Creencias producto de

– Educac., cultura y experiencias

– Catastrofismo y Generalización

• Modificar sus emociones y

capacidad de afrontamiento


Como funciona la TCC

• Comportamiento y Emociones

– Interacción con la cognición

• La cognición podría ser inexacta

– Exceso de reacc. emocionales

– Comportamiento ineficaz



ardua labor

Elemento Activador

• Glucosa Alta

Creencia

• ¿Qué has pensado?

Consecuencias

• ¿Qué has sentido o hecho?

Discusión

• Metas, beneficios, emociones …

Efecto

• ¿Qué te gustaría hacer?


Cuándo es útil la TCC

• Los padecimientos crónicos a

menudo van acompañados

– Problemas psicosociales

• Necesitan adoptar un enfoque

activo de autocontrol

• La TCC está estructurada

– Agenda clara en cada cita

– Duración limitada

– Estimula participación activa

• Asignación de tareas a realizar

en casa


El autocontrol es una ardua labor Eventos que Modifican el

Metabolismo Glúcido • Biológicos

– Dolor e Infecciones

– Cirugía y Traumatismos

– Hipoxia

– Enfermedad Cardiovascular

• Psicológicos – Trastornos Emocionales y de

Adaptación • Entrevistas Estresantes

• Exámenes

• Eventos Vitales Indeseables

• Estrés Diario – Unidades de Holmes–Rahe

Manejo Psicológico Manejo del Estrés

Eventos Psicogénicos

• Inciden en la respuesta

orgánica endocrina

– Manejo inadecuado de las

Emociones

– Manejo inadecuado del

Estrés

• Sistema Endocrino y el

Nervioso Autónomo

– Receptores Adrenérgicos

• Estimulan o inhiben el

funcionamiento pancreático


El autocontrol es una ardua labor • Buscar apoyo (¡No estés

solo!)

• ¡Tome vacaciones y no las acumule!

• Terapia de Relajación – Música instrumental

– Baño tibio

– Concentrarse en su respiración

– Relajar los músculos

– Pensar en cosas agradables

• Hipnosis

Manejo Psicológico Manejo del Estrés

• Ser Positivo y Optimista

– No es Imposible

• Tratar los problemas con

mucha calma

– No Desesperarse

• Organizar bien su tiempo

– Programar sus Actividades

– Buscar un equilibrio entre el

trabajo y el hogar

• Establecer Metas Realistas


Cuidador • Educación sobre Diabetes

• Grupos de Apoyo – Manejo Emocional

Vecinos • Orientar sobre el problema

– Agentes de Apoyo

Terapia Grupal • Reforzamiento Positivo

– Autocontrol y Autocuidado • Físico y Emocional

– Aumentar la responsabilidad

Manejo Social

La Familia

• Impacto del diagnóstico

– Adaptación ante la Crisis

• Comprensión de la

Enfermedad

– Educación sobre la Diabetes

• Es determinante para que

otorgue el Apoyo

– Mejor Adaptación y Apoyo

• Conductas Adoptadas

• Mejora la Adherencia


Educar no es informar • Cuando informamos, simplemente transmitimos

conocimientos

• En el aprender influyen múltiples factores: – El cognitivo (conocimiento)

– El afectivo (creencias, experiencias, actitudes)

– El psicomotor

• Proceso de Educación dirigido a: – Modificar las actitudes

– Mejorar las habilidades

– Mejorar los conocimientos

Reforzar las

Acciones de Apoyo


• Dialogo Directo 10%

– Comunicación Verbal y No Verbal

• Material Impreso 35%

– Folletos, Volantes, Guías, Instructivos

• Material Audiovisual 60%

– Videos, Láminas, Diapositivas

• Terapias Grupales 85%

– Intercambio de Experiencias Similares

• Son Formas Sumatorias de Educación


El ABC en Educación para la Diabetes

• No se debe de concentrar todo en la primera cita

• Debe ser continua

• Requiere insistencia y paciencia – Insistencia y Perseverancia

• Ir por partes, no avanzar si no domina un tema

• Nunca ser punitivos – Comprensión

• Nunca motivar a través del miedo – Siempre Estímulos positivos

• Humildad y Flexibilidad

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