abordaje del paciente con insuficiencia respiratoria aguda aerea dificil-macias.pdf · -intubación...

wwwwww..reemereeme..arizonaarizona..eduedu

La Via ALa Via Aéérea Difrea Difíícilcil(o Horrible)(o Horrible)

Darryl (DarDarryl (Daríío) o) Macias, MDMacias, MDUniversity of New Mexico, EE UUUniversity of New Mexico, EE UUCongreso Argentino de Medicina Congreso Argentino de Medicina de Emergencias 2004, Bs. As.de Emergencias 2004, Bs. As.


Caso 1Caso 1Una familia entregUna familia entregóóuna mujer a su sala una mujer a su sala de urgenciade urgenciaHistoria: intento de Historia: intento de ahorcamientoahorcamientoDisfonDisfonííaa, disfagia, disfagiaPulso 80, respiraciPulso 80, respiracióón n 22 con estridor, 95% 22 con estridor, 95% saturacisaturacióón de On de O22

¿¿El manejoEl manejo??


PosibilidadesPosibilidades

AAObtener Obtener gases gases arterialesarterialesDar mDar máás s oxoxíígeno geno Obtener Obtener una una radiografía radiografía del pechodel pecho

BBLlamar al Llamar al anestesiólogoUsar un Usar un AmbAmbúú y y esperar esperar ((¡¡orarorar!) !) quequese se vayavaya su su pacientepaciente en 6 en 6 horashoras

CCNebulizaciNebulizacióónnIntentar una Intentar una intubaciónintubación


Problemas PrevistosProblemas Previstos

¡¡Vámonos a la sala de reanimación!Vámonos a la sala de reanimación!Los “ABC”Los “ABC”

Airway (vía Airway (vía AAéreaérea--protección del cuello protección del cuello CCervical)ervical)Breathing (Breathing (BBolsillo), olsillo), CCirculaciónirculación--HHemorragiaemorragia

Hallazgos de una vía aérea impermeableHallazgos de una vía aérea impermeableSuicidalidadSuicidalidad

Una intoxicación, otros daUna intoxicación, otros dañños ocultos…os ocultos…


Manejos InvasivosManejos Invasivos

Intubación orotraqueal/nasotraquealIntubación orotraqueal/nasotraquealOtros recursosOtros recursos--Mascarilla larMascarilla larííngea (MLA/MLI)ngea (MLA/MLI)--CombitubeCombitube--Catéter de Eschmann (Elastic Gum Bougie)Catéter de Eschmann (Elastic Gum Bougie)-- Intubación FibraIntubación Fibra--ópticaóptica--Intubación por tacto, fiador con fuente de luzIntubación por tacto, fiador con fuente de luz--Intubación retrogradaIntubación retrograda-- CricotirotomíaCricotirotomía con bisturí o agujacon bisturí o aguja


Valoración de la vía aérea Valoración de la vía aérea ¿¿Lesiones/anomalías Lesiones/anomalías maxilares o del maxilares o del mentmentóón/mandíbula?n/mandíbula?¿¿Apertura de la boca Apertura de la boca o presencia de o presencia de trismus?trismus?¿Patología cervical?¿¿Distancia del Distancia del mentón relacionado mentón relacionado del cuello?del cuello?¿¿Dientes?Dientes?


Fármacos para facilitar la secuencia Fármacos para facilitar la secuencia rápida de inducciónrápida de inducción--intubaciónintubación (SRII)(SRII)Asegurar la vía aérea de forma rápida Asegurar la vía aérea de forma rápida --evitando la posibilidad de trauma, evitando la posibilidad de trauma,

regurgitación y broncoaspiración regurgitación y broncoaspiración OpiáceosOpiáceosSedantesSedantes--HipnóticosHipnóticosBarbitBarbitúúricosricosParaliticos Paraliticos OtrosOtros--Etomidato, Ketamina, PropofolEtomidato, Ketamina, Propofol


LidocaLidocaíínana

Dándolo por una vDándolo por una víía a intravenosa 2intravenosa 2--4 4 minutos tras intentar minutos tras intentar de intubar…de intubar……se disminuya los …se disminuya los efectos adversos efectos adversos sobre las presiones sobre las presiones cardiovasculares u cardiovasculares u intracraneal debido al intracraneal debido al proceso de intubaciónproceso de intubación


Manejo de la vía aérea difícilManejo de la vía aérea difícil

PPreplan (Prevenir)replan (Prevenir)--otras opcionesotras opcionesPPreoxygenate reoxygenate

(Hiperoxigenaci(Hiperoxigenacióón)n)PPersonnel (Personal)ersonnel (Personal)--Maniobra de SellickManiobra de Sellick--Inmovilización del cuelloInmovilización del cuello--una persona sola debería dar fármacosuna persona sola debería dar fármacosPPhysiologic monitoring (Monitorear)hysiologic monitoring (Monitorear)PPharmacology (Fharmacology (Fáármacos)rmacos)


Los opiáceos Los opiáceos MorfMorfiinanaOpiáceos sintéticos: fentanilo, alfentanilo, Opiáceos sintéticos: fentanilo, alfentanilo, sufentanilosufentaniloSin hipotensiónSin hipotensiónSin efectos histaminicosSin efectos histaminicosDepresión de los respiracionesDepresión de los respiraciones“Frozen chest” (par“Frozen chest” (paráálisis del tlisis del tóórax)rax)11--3 mcg/kg IV; un efecto en 1 min; 3 mcg/kg IV; un efecto en 1 min; duraciduracióón 30 min, Naloxona: agente n 30 min, Naloxona: agente antagonistaantagonista


Los barbitúricosLos barbitúricos

Tiopental sódicoTiopental sódico-- Dosis: 2Dosis: 2--5 mg/kg5 mg/kg-- 1010--20 segundos con una dureza de 520 segundos con una dureza de 5--10 min. 10 min. debido a su rápida distribución debido a su rápida distribución -- Un sedante: no es analgésico Un sedante: no es analgésico -- Cerebro protectivo; depresión hemodinámicaCerebro protectivo; depresión hemodinámica-- LiberaciLiberacióón de hin de histamina: broncospasmostamina: broncospasmoMetohexitalMetohexital--parecidoparecido


Las benzodiacepinasLas benzodiacepinasSon buenos hipnóticos, amnésicos/agentes de Son buenos hipnóticos, amnésicos/agentes de induccióninducciónNo tienen efectos analgésicos No tienen efectos analgésicos Hipotensión se aumenta con alcoholHipotensión se aumenta con alcoholMidazolanMidazolan-- Rápido, brevedad de acción Rápido, brevedad de acción

LorazepanLorazepanDiazepanDiazepan¡¡No los use solo!No los use solo!Flumazenila: agente antagónistaFlumazenila: agente antagónista


Otros fármacosOtros fármacosEtomidatoEtomidato--0.3 mg/kg, acción rápido0.3 mg/kg, acción rápido--se puede dar a la vez de un agente paralíticose puede dar a la vez de un agente paralítico--cerebro protección, no harcerebro protección, no haríía a inestabilidad inestabilidad

hemodinámicahemodinámicaKetaminaKetamina--11--3 mg/kg IV3 mg/kg IV--broncodilatador, laringospasmobroncodilatador, laringospasmo--hipertensihipertensióón, “fenn, “fenóómeno de la aparicimeno de la aparicióónn””PropofolPropofol


Paralíticos Paralíticos Bloqueador neuromuscular despolarizanteBloqueador neuromuscular despolarizante--Succinilcolina 1 mg/kgSuccinilcolina 1 mg/kg--Atropina en niños menos de 5 aAtropina en niños menos de 5 añños de edados de edadHiperkalemia,hipertermia malignaHiperkalemia,hipertermia maligna

Non despolarizanteNon despolarizante--Rocuronio 0.6Rocuronio 0.6--1.2 mg/kg1.2 mg/kg

¡¡Advertencia!Advertencia!Los datos de Cochrane son ambiguosLos datos de Cochrane son ambiguos--non sedante, non analgésiconon sedante, non analgésico--un paciente despertado, un paciente despertado, ¡¡quien no podría moverse!quien no podría moverse!--¡¡SEPA LO QUE ESTSEPA LO QUE ESTÁÁ HACIENDOHACIENDO!!


La intubación endotraqueal La intubación endotraqueal

Maniobra de SellickManiobra de SellickMantenga inmovilización Mantenga inmovilización del Cdel C--SpineSpineTenga cuidado con la Tenga cuidado con la condicióncondición“Difficult Airway or Failed “Difficult Airway or Failed Airway”Airway”¡¡Parese Y Haga Un Parese Y Haga Un AmbAmbúú!!¡¡Plan de contigenciaPlan de contigencia!!


Mascarilla laríngea Mascarilla laríngea


“Combitube”“Combitube”


Intubación con broncoscopio Intubación con broncoscopio fibrafibraóópticoptico


OtrasOtras

Guía Luminosa Elastic Gum Bougie (Sonda de Eschmann)


Intubación por tactoIntubación por tacto--palpación manual de la epiglpalpación manual de la epiglootistis--introducción de un tubo por control digitalintroducción de un tubo por control digitalIntubación retrógrada guiada por un fiador Intubación retrógrada guiada por un fiador metálicometálico--introducción de un catéter intravenoso a través de introducción de un catéter intravenoso a través de la membrana cricotiroideala membrana cricotiroidea

--se pasa una guía metálica hacia arriba hasta la se pasa una guía metálica hacia arriba hasta la faringe faringe CricotirotomíaCricotirotomía--¡¡no pudimos localizar no pudimos localizar la membrana cricotiroidea! la membrana cricotiroidea!


IndicacIndicaciionesones--¡¡vuvuéélvanos!lvanos!Parada Parada cardiopulmonarcardiopulmonarProtección de la vía Protección de la vía aérea aérea La obnubilaciLa obnubilacióón/el n/el estuporestuporUna insuficiencia Una insuficiencia respiratoria aguda respiratoria aguda Edema glótico o Edema glótico o subglóticosubglótico


AsuntosAsuntosPosibilidad de una fractura laringeaPosibilidad de una fractura laringeaDemasiado inestable para hacer una TACDemasiado inestable para hacer una TAC¿¿CCóómo intubarmo intubar??TransecciTranseccióón de la laringen de la laringe y pary paráálisis hecho lisis hecho por la mano del mpor la mano del méédicodico……--segmentos se contractarsegmentos se contractaríían: Amban: Ambúú imposibleimposibleCricotirotomíaCricotirotomía pudiera ser imposiblepudiera ser imposible--otra vez, distorsiotra vez, distorsióón de la anatomn de la anatomíía/contraccia/contraccióónnMLA pueda deformar la anatomMLA pueda deformar la anatomíía ma mááss


Lo que hubimos hecho…Lo que hubimos hecho…““Awake intubation” (intubaciAwake intubation” (intubacióón despertada)n despertada)--fentanilo en cantidades minimas, midazolan para fentanilo en cantidades minimas, midazolan para

eliminar el reflejo de la mordaza (gag reflex)eliminar el reflejo de la mordaza (gag reflex)--lidocalidocaíína rociada para cuerdas vocalesna rociada para cuerdas vocales--un tubo endotraqueal mun tubo endotraqueal máás peques pequeññoo

Plan de reservaPlan de reserva--IntubaciIntubacióón fibra n fibra óópticaptica--Elastic Gum BougieElastic Gum Bougie--Aparato de intubaciAparato de intubacióón retrogradan retrograda

LlamLlaméé el el anestesiólogo, el cirujano, el cirujano


Un poco de adrenalina…Un poco de adrenalina…


ResumenResumen

Maniobras de vías aManiobras de vías aééreas no invasor reas no invasor preferiblespreferiblesSi necesita algo invasor, debería saber varias Si necesita algo invasor, debería saber varias otras maniobras para acceder la vía aéreaotras maniobras para acceder la vía aérea¡¡Obtenga ayuda temprano!Obtenga ayuda temprano!¡¡Que conozca bien los fármacos!Que conozca bien los fármacos!Sea familiarizado con las maniobrasSea familiarizado con las maniobrasSea dispuesto de encontrar la resistencia con Sea dispuesto de encontrar la resistencia con los médicos no urgentologoslos médicos no urgentologos


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