ABLACIÓN PULMONARy Trasplante

Sector de Cirugía Torácica y Trasplante pulmonarServicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos Aires

Dr. Alejandro Da Lozzo

Julio 2008

Indicaciones

1. Edad < 65 años

2. Enfermedad avanzada sintomática (CF III-IV)

3. VEF1 <20% DLCO <40% (EPOC)

4. Esperanza de vida menor de 18 meses

5. Condiciones psíquicas estables

6. Ausencia de contraindicaciones

Ingreso a lista

Neumonológica (espirometria, gasometría)

Cardiológica (ecodoppler cardíaco, angiografía)

Infectológica (serología)

Nutricional/Fosfocálcico

Psicopatológica/Social

Quirúrgica

Especialidades específicas

Evaluación pre-trasplante

Contraindicaciones

Disfunción de otros órganos

HIV

Sepsis

Antecedente de cáncer en los 5 años previos

Serología (+) VHB y VHC (relativa)

Adicción a drogas

Trastornos psiquiátricos

Donante pulmonar

Edad hasta 50 años

Ausencia de enf. Pulmonar, sistémica o sepsis

Rx de tórax libre de infiltrados

No más de 48Hs de respirador

Ausencia de secreciones purulentas

Po2> 350 mmHg con Fio2 de 100%

Compatibilidad ABO

Concordancia antropométrica (+/- 20%)

Características del injerto

Órgano en contacto con el exterior

Tabaquismo

Sensible a hemodinamia

Bajo tiempo de isquemia

Características especiales y manejo peri-ablación

Baja cantidad de donantes

Requerimiento de cercanía

Mantenimiento del donante en UTI

(ventiladores, drogas, líquidos)

Evaluación del donante

Edad

Causa de muerte

Tiempo de intubación

Examen físico

Secreciones en tubo

endotraqueal

Fibrobroncoscopía

Radiografía

Gasometría

Serología

Hemocultivo

Técnica quirúrgicaDECISIÓN

Esternotomía anterior

Apertura del pericárdio

Apertura de pleuras

Valoración de injertos (contractilidad cardíaca, llenado de ventrículo

derecho, lesiones pulmonares, contusión, peso del pulmón,

atelectasias, adenopatías)

Medición de gasometría de venas pulmonares

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgicaABLACIÓN

Reparo de VCS e identificación de VCI

Reparo de Aorta y Arteria pulmonar

Identificación de orejuela de AI

Tiempo de heparina

Canulación de vasos (A. Pulmonar y Aorta)

Inyección de prostaglandina en A. Pulmonar

Clampeos:

Aorta, VCS, sección VCI y orejuela AI => TIEMPO DE ISQUEMIA

Perfusión

Isquemia fría

Técnica quirúrgica

Ablación

Ablación cardíaca

Sección en rafe

auricular

Sección de aurícula

(cuff de venas

pulmonares)

Sección de arteria

pulmonar y aorta

Sección de VCS

Ablación cardíaca

Ablación pulmonar

Ventilación

Liberación de ligamentos pulmonares

Disección traqueal (SNG en esófago) y auricular

Liberación completa

Última ventilación

Sección traqueal (TA y Kocher)

Extracción del injerto insuflado

Ablación pulmonar

Ablación pulmonar

Perfusión retrógrada

Soluciones de preservación

Intracelulares

(Euro-collins®)

vs.

Extracelulares

(Perfadex®)

Composición (mmol/l)

KCl 15.0

KH2PO4 15.0

K2HPO4 42.5

NaHCO3 10.0

Glucose 139.0

Composición soluciones

Viaspan ®(University of Wisconsin)

Composition

Potassium lactobionate: 100 mM

KH2PO4: 25 mM

MgSO4 5 mM

Raffinose: 30 mM

Adenosine: 5 mM

Glutathione: 3 mM

Allopurinol: 1 mM

Hydroxyethyl starch: 50 g/L

Evita vasocontracción (bajo K)

Mejor preservación de función endotelial

Dextran retiene agua en EIV disminuyendo posibilidad de edema

Reducción de agregación de eritrocitos y plaquetas

Mejora microcirculación

Reducción de actvación celular

Preservación de pneumonocitos tipo II

Reducción de peroxidación lipídica e isquemia por reperfusión

Perfadex ®

EN TRABAJOS EXPERIMENTALES, PERFADEX ® DEMOSTRÓ DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN FALLA PRIMARIA DE INJERTO.

Cirugía de banco

Cultivo de líquido de

transporte

Aspirado bronquial

Cabos adecuados

Cirugía de banco

Trasplante pulmonarManejo anestésico

Intubación selectiva / Fibrobroncoscopía

Cateter Swan-Ganz y vía arterial (monitoreo continuo de presiones

pulmonares y sistémicas)

Hemodinamia

Posibilidad de CEC

Trasplante pulmonarTécnica quirúrgica

Abordaje (toracotomía/biesternotomía)

Clampeo

Explante

Implante

Anastomosis

Revascularización

Reventilación

Abordaje

Anastomosis auricular

Anastomosis bronquial

Reperfusión y reexpansión

Resumen

Baja cantidad de donantes / Adecuada selección

Manejo del donante

Cercanía / Tiempo bajos de isquemia

Técnica quirúrgica

Preservación

Cirugía de banco

Implante

MUCHAS GRACIAS