• VI par , abducens o motor ocular externo.

Inerva al recto externo del ojo y lo lleva hacia fuera.

Movimientos oculares producidos por los nervios III IV Y VI

Nervio motor exclusivo. Con núcleo a nivel de la porción inferior de la

protuberancia. • En las inmediaciones del

IV ventrículo.• Un trayecto elíptico

descendente y emerge a nivel del surco bulbo-protuberancial y luego asciende por delante de la protuberancia y detrás el hueso esfenoidal y peñasco, para dirigirse al seno cavernoso y hendidura esfenoidal.

Su trayecto, entonces, es mas largo con mayor riesgo lesional.

De nuevo el seno cavernoso.

Las mismas relaciones de ingreso a la órbita pero su especificidad para el músculo recto

externo.

Plejía del VI.

• Parálisis del VI derecho con incursión normal

(1)

E incapacidad para la excursión derecha (2)

Una posibilidad lesional nuclear propia puede acompañarse de lesión del nervio facial por el giro

que hace éste, rodeando al núcleo del VI.

Núcleos donde se asienta en control de la mirada horizontal.

• La formación reticular pontina paramediana

(FRPP).• Núcleo del sexto nervio o Abducens. • El Fascículo longitudinal medio.• Vías eferentes derivadas de estas estructuras,

los músculos extraoculares.• Aferencias provenientes del sistema vestibular y

de la corteza cerebral. • El centro cortical de la mirada conjugada horizontal en el

lóbulo frontal (área 8 de Brodmann) coordina fibras que se decusan a nivel de mesencéfalo e inervan la FRPP contralateral .

La FRPP tiene 2 aferencias.

1.- La ascendente se dirige hacia el

mesencéfalo, a través del FLM, que hace sinapsis en el subnúcleo del recto interno contralateral y participa en la coordinación de la mirada horizontal.

2.- La descendente hace sinapsis en el VI . De este núcleo surge una fía eferente hacia el músculo recto lateral (ext ) ipsilateral.

Esquema:

1.- Núcleo del VI.

2.- Fascículo longitudinal medio.

3.- FRPP.

4.- Fibras del VII.

1 2

3

Pero luego ocurre una decusación.

Las vías del área 8 se decusan a nivel del mesencéfalo haciendo sinapsis en la FRPP del lado opuesto. De este modo el estímulo de la FRPP produce desviación de la mirada hacia el mismo lado en caso de lesión .

• El síndrome del uno y medio es el resultado de la lesión de la FRPP.

• Determina parálisis de la mirada conjugada ipsilateral, asociado a compromiso del FLM, y a través de sinapsis : con pérdida de función del recto interno ipsilateral. ( descripción clásica de Millar Fisher)

Síndrome De UNO y MEDIO o de Fisher.

En 1967 Millar Fisher lo describe por primera vez . Posteriormente se han incluido los trastornos de la mirada vertical y otras variaciones de la mirada horizontal .

• CLÁSICAMENTE: Parálisis de mirada conjugada horizontal, por oftalmoplejía internuclear ipsilateral. Imposibilidad de movimientos horizontales del ojo (uno) y

• Ausencia de la aducción del contralateral (medio). • Es decir - compromiso de ambos músculos rectos

internos del lado lesionado y un recto externo contrario-.

A) El ojo derecho se abduce normalmente al mirar hacia el lado de la lesión. Aparece nistagmo. El ojo izquierdo no se aduce.

B) No se activa el centro de la mirada horizontal y los ojos no se mueven. Existe parálisis de la mirada completa en dirección de la lesión y parálisis de la mirada medial de la otra.

El síndrome de uno y medio es infrecuente y pocas veces diagnosticada; en su inicio generalmente es atendido por el médico de primer contacto. Las escasas manifestaciones neurológicas dan lugar a confusiones diagnósticas y al manejo erróneo con tratamientos farmacológicos sintomáticos orientados a problemas inflamatorios periféricos y no centrales,

Introducción. El síndrome del uno y medio vertical consiste en la combinación de una parálisis de la mirada conjugada vertical hacia arriba con parálisis monocular de la mirada hacia abajo o viceversa. Se produce como consecuencia de una lesión mesencefalodiencefálica uni o bilateral por compromiso de estructuras tales como el núcleo intersticial de Cajal, comisura posterior y núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial. La irrigación arterial de estas estructuras implicadas en el control supranuclear de la mirada vertical depende de las arterias talámicas paramedianas (o talamosubtalámicas posteriores) y de las arterias pedunculares paramedianas. Caso clínico. Presentamos el caso de una mujer de 58 años de edad con diabetes mellitus no insulinodependiente que presentó bruscamente una diplopía en la mirada vertical. La exploración reveló una parálisis de la mirada conjugada vertical superior y una parálisis monocular de la infraversión ocular (síndrome del uno y medio vertical) sin ningún otro hallazgo en la exploración. Los estudios de angiorresonancia cerebral y Doppler de territorio posterior resultaron normales. Conclusiones. Los infartos mesencefalodiencefálicos uni o bilaterales suelen manifestarse clínicamente con trastornos de conciencia y comportamiento (presentación casi universal), afectación de la vía piramidal, afectación del III par craneal y trastorno supranuclear de la mirada vertical. La peculiaridad del caso que presentamos se debe a la excepcionalidad de que un infarto talamosubtalámico bilateral se manifieste exclusivamente como un síndrome del uno y medio vertical sin que exista traducción clínica de afectación de otras estructuras en muy estrecha vecindad anatómica. No hemos encontrado ningún caso similar referido en la literatura

1 ½ + VII = 8 y medio.• Paciente de 53 años que acude por diplopía.

Exploración : Endotropía derecha con limitación de la abducción de ese ojo, y se diagnosticó al paciente de parálisis del VI par craneal derecho (figura 1A).

• Dos días después, el paciente presentó desviación de la comisura bucal hacia la izquierda. En la exploración se observó una parálisis facial central derecha y los movimientos oculares mostraban una parálisis de la mirada conjugada hacia la derecha asociada a una oftalmoplejía internuclear izquierda .

En la neuroimágen se evidenció una lesión protuberancial con extensión al IV ventrículo e indicativa de metástasis . El estudio de extensión mostró una masa pulmonar derecha

. La asociación de un síndrome del uno y medio y una parálisis facial se conoce como

Síndrome del ocho y medio.

Alteraciones oculomotoras que corresponden con un cuadro clínico infrecuente. WEBINO : (wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia). Considerado una forma especial de oftalmoplejia internuclear bilateral. Se caracteriza por la ausencia de aducción y nistagmus en abducción en ambos ojos, ausencia de convergencia y con frecuencia exotropia. Hasta el momento se han descrito etiologías isquémicas, desmielinizantes e infecciosas.

Otro síndrome relacionado : WEBINO.

Mujer de 20 años sin A.P.P de interés . Debutó con hidrocefalia, por lo que previamente se implantó válvula ventrículo-peritoneal por tumoración de fosa posterior adyacente al IV ventrículo.

Dos semanas después sometida a una segunda intervención con la finalidad de resecar el tumor.

En el postoperatorio presenta múltiples complicaciones: diplopía binocular, oscilopsia, desviación de la comisura bucal, disfagia y debilidad en las 4 extremidades.

En la exploración física : F.M. superiores preservadas, paresia de la aducción de ambos ojos, junto con nistagmus en abducción de ambos ojos , pupilas isocóricas y normorreactivas y tetraparesia 4/5 en brazos y 3/5 en piernas, paresia facial inferior izquierda y desviación de la lengua a la izquierda con atrofia de hemilengua ipsilateral por paresia del hipogloso izquierdo. .

Caso clínico :

El estudio anatomopatológico reporta ependimoma del IV ventrículo grado II de la OMS. En la R.M. Restos tumorales con componente hemorrágico en la región del IV ventrículo, y así como cambios de señal frontoparietales bilaterales compatibles con infartos

Arch Soc Esp Oftalmol v.84 n.8 Madrid ago. 2009

Anatomopatogenia: Producidos por lesiones altas en el tronco del encéfalo.

Se debe a una lesión combinada del fascículo longitudinal medial y los dos subnúcleos de los rectos mediales lo que produce y la incapacidad para la convergencia.

En este sentido representaría la variante alta del síndrome del uno y medio, en el que se lesionan de forma simultánea el fascículo longitudinal medial y el núcleo del VI par craneal. La lesión responsable de la insuficiencia de convergencia podría también localizarse - en otros casos-a nivel del cerebelo o de la cápsula interna .

Tras la cirugía: Exotropía , limitación bilat a la aducción , inapacidad para la convergencia.

6 meses después. Comportamiento como oftalmoplejia internuclear

Movimientos oculares combinados

Los movimientos oculares combinados:

• Tienen como objetivo rotar y dirigir al ojo en un rango comprendido entre 20 y 45º de la posición central o relajada.

• Con la finalidad de mantener la “ línea” corneo – fóvea dirigida a la recepción de una imagen incluso de objetos en movimiento.

• Para esto se agregan movimientos rotatorios (intorsión y extorsión) que son involuntarios y contrarios al movimiento de la cabeza , otolitos mediando.

Movimientos oculares producidos por los nervios III IV Y VI

Rectos Sup e Inf. en abducción elevan y deprimen al ojo ( izq)

• Mientras que los mismos músculos en aducción , intorsionan y extorsionan respectivamente.( der )

Oblicuos Sup. e Inf. En abducción = intorsionan y extorsionan al ojo (izq)

• Mientras que los mismos en aducción : descienden y elevan al ojo respectivamente. ( der )

Resumen de movimientos.

• Seguimiento suave, mantienen la dirección de objeto a fóvea cuando el objeto o sujeto se encuentran en movimiento.

• Los movimientos sacádicos son rápidos y agregan la recepción de un objeto nuevo de interés en un campo previamente fijo.

• Movimientos tipos nistagmo, combinan a seguimiento y sacádicos si no hay objetos de estímulo, entonces son patológicos

Sigue de movimientos

• Movimientos conjugados o en conjunto, voluntarios, ambos ojos se mueven en la misma dirección y grado.

• Movimiento vergente ( convergente ) y desconjugado ( divergente) para visión cercana y lojana respectivamente.

Ahora reflejos oculares. Son 5

• Reflejo oculovestibular.

• Reflejo optocinético.

• Sistema de seguimiento.

• Sistema sacádico.

• Sistema de vergencia.

Revísenlo en Wilson Prowels.

Oculovestibular. Rotatorios contrarios a los pequeños movimientos de la cabeza como

ejemplo durante la marcha.• Integridad de

centros Mesencefálicos y protuberanciales. F.L.M.

• Reflejo optocinético , parecido al ROV, solo que en menor grado mas voluntario y utilizando al Subnúcleo medial vestibular. Y FLM

Sistema sacádico tiene parte voluntaria del frontal pero involuntaria por estímulo de los colículos

superiores cuando la retina recibe estímulo súbito y riesgoso.

Conclusión.

• No todo es arriba o abajo, a la derecha, o a la izquierda.