Turk Noro~irurji Dergisi 9: 34 - 38, 1999 Co~kun: Abdominal psodokist

Nadir Goriilen bir~ant Komplikasyonu

Abdominal Psodokist:Ventrikiiloperitoneal

Abdominal Pseudocyst: An Unusual Complication ofVenticuloperitoneal Shunts

ERDAL CO;;KUN, TUNCER SUZER, TURGA Y KILDACI, SALiH $AHiN, AY;;E TiRY AKi, TURKA Y

DEVRENT, KADiR T AHT A

Pamukkale Universitesi Tip Fakiiltesi Noro;;iriirji (EC, TS, TK, S$, KT) ve Radyoloji (AT) Anabilim Oallan,

Betemar Goriintiileme Merkezi (TO), Oenizli

6 z et: Hidrosefali tedavisinde kullamlan ;;antameliyatlannda komplikasyonlann %26 oranm1dagoriildiigii bildirilmektedir. Ventrikiiloperitoneal ;;antsonrasmda geli;;en abdominal psodokist olduk<;a nadirgoriilen bir komplikasyondur. Abdomende olu;;an bukistin intraperitoneal reaksiyona sekonder olarak geli;;tigidii;;iiniilmektedir. Bu <;ah;;mada abdominal psodokisttamsl ultrasonografi ve Bilgisayarh Tomografi ile konulan26 ya;;mdaki hastamn klinik, norolojik ve radyolojikbulgulan degerlendirilerek literatiir e;;liginde tarh;;llml;;hr.Psodokistteki yiiksek protein degerinin abdominalyakmmalan agula;;hrdlgl ve ultrason e;;liginde yapllandrenajm iyile;;meyi hlzlandlracagl dii;;iiniilmii;;tiir.

Abstract: Complications of the shunt procedures, usingfor treatment of hydrocephalus, are reported to occur at arate of approximately 26%. Abdominal pseudocyst is anunusual complication of ventriculoperitoneal shunts. It isbelieved that, the intraabdominal cysts developesecondary to intraperitoneal inflammatory process. In thisstudy, we report a 26-year-old female patient in whichthe diagnosis of abdominal pseudocyst was made withultrasonography and computed tomography anddiscussed the clinical, neurologic and radiologic findings.The high protein level in the pseudocyst has been thoughtaggravated the abdominal complaints andultrasonography guided drainage facilitated healing.

Anahtar Kelimeler: Abdominal psodokist, beyin omurilikSIVISI,bilgisayarh tomografi, hidrosefali, ultrasonografi,ventrikiiloperitoneal ;;ant

Key Words: Abdominal pseudocyst, cerebrospinal fluid,computed tomography, hydrocephalus, ultrasonography,ventriculoperitoneal shunt

GiRi$

Beyin omurilik SIVlsmm drenajml saglamakamaCl ile yapllan ~ant ameliyatlannda genellikleventrikUloperitoneal (V-P) sistem kullamlmaktadlr.V-P ~ant sonrasmda geli~en nadir bir komplikasyonolan abdominal psodokist ilk kez 1954 yIlmda Harsh(14) tarafmdan tarH edilmi~tir. White ve ark. (20)tarafmdan yapllan <;ah~mada 76 V-P ~ant hastasmmsadece 1 tanesinde, Besson ve ark. (1) tarafmdanyapIlan taramada ise 1300 V-P ~ant takIlan hastadan

22 tanesinde abdominal psodokist geli~tigi raporedilmi~tir. Klinigimizde tamsl konularak tedavisiyapllan hasta nedeniyle bu nadir komplikasyonunetyolojisindeki faktorler, tam ve tedavi yontemlerive prognoz gozden ge<;irilerek sunulmu~tur.

OLGU SUNUMU

26 ya~mda kadm hasta Pamukkale UniversitesiTip Fakiiltesi Hastanesine bilin<; bozuklugu

Turk Noro~iriirji Dergisi 9: 34 - 38, 1999

nedeniyle ba~vurdu. Hikayesinden 10 Y1Ionce kafatravmaSl sonrasmda geli~en hidrosefali nedeniyle V­P ~ant taklldlgl, 1 ay once dogum yaptJgl ve bir haftasoma ani bilin~ kaybl ile gittigi hastanede ~antdisfonksiyonu tanrsl ile yatlnldlgl ve 2 kezventrikiiler u~ degi~tirildigi ogrenildi. Klinikteanlamh diizelme olmaml~. Daha soma hastanemizeba~vuran hastamn yaprlan norolojik muayenesindeGlasgow koma skalasl skoru 8 (EMV 2:4:2) olaraksaptandl. $ant pompasl basrldlgmda dolmakta idi.Kranial Bilgisayarh Tomografide (BT) ventrikiiler u~ventrikiil i~inde idi ancak hidrosefali goriintiisiivardl. Beyin omurilik SlVlSl (BOS) incelemesindehiicre yoktu ve kiiltiirde mikroorganizma iiremedi.Direkt batm grafisi ve ultrasonografisi (USG) normalidi. V-P ~antm oldugu taraftan klsa siire once iki kezoperasyon ge~irmesi nedeniyle cerrahi enfeksiyonriskini azaltmak amaCl ile ~ant yerinde blrakrldl. BTde hidrosefali devam etmesi nedeniyle kar~l taraftanventrikiiloatriyal (V-A) ~ant taklldl. Ameliyat sonraSldonemde olgunun kliniginde yava~ bir iyile~meizlendi ve ~ekilen BT'de ventrikiiler dilatasyonkayboldu. Birinci ayda yardlmla yiiriir ve bilin~ a~lkolarak taburcu edildi. Hasta sekel spastisitesinedeniyle rehabilitasyon amaCl ile taburcu edildikten2 ay sonra FTR boliimiine yatmldlgmda viicudunda3 giindiir odemler ba~ladlgl saptandl. Olgununhikayesinde bir aydrr kusmalan, kann agnsl,i~tahslzlIgl ve subfebril ate~ ataklan oldugu ogrenildi.Hb 6.08 gf dl, Htc % 18.5, lokosit 10700 fmm3, totalprotein 5.5 gr f d!, albumin 1.7gr f dl idi. Bu donemdehastamn kan transfiizyonu ile hemoglobin seviyesinormale getirildi. Albumin miktanndaki dii~iikliiki~in hasta enteral hiperalimantasyona almdl. Dahasoma parenteral yolla albumin seviyesi yiikseltildi.Aglzdan beslenmeyi hasta yutabildigi haldereddediyordu. Iki YlI once olgunun psikotik bir atak

$ekill: Hastanm ultrasonografi tetkikinde buyuk bir kistikyapl ve i<;inde§ant kateteri gorUlmektedir.

Co~kun: Abdominal psodokist

ge~irdigi ogrenildi. c;ekilen kraniyal BT de hidrosefalisaptanmadl. Abdominal yakmmalan nedeniyleyapllan batm USG'de karacigeri yukan, sag bobregia~agl iten, lobiilasyon gosteren ve i~inde kateteringoziiktiigii psodokist saptandl ($ekill). AbdominalBT ile kistin septasyonu ve ~evre organlarla ili~kisininyam Slra plevral ve perikardial effiizyon izlendi.Kontrasth BT ile kistin kontrast tutmadlgl goriildii($ekil 2). Burr hole tipi (PS Medical) ~ant pompaslbasrldlgmda dolmakta idi. V-P ~antdan alman BOSorneginde hiicre goriilmedi, protein % 47mg, glukoz% 77mg idi ve kiiltiirde iireme olmadl. Psodokistinenfeksiyon zemininde geli~medigine karar verilerekV-A ~ant yerinde brrakrlarak V-P ~ant ~lkanldl.c;lkanlan ~ant materyali kiiltiire gonderildi. Kiiltiirde

$ekiI2: Abdominal BT'de kann on duvanndan sag bobregekadar uzanan ve i<;inde septasl bulunan hipodenspsodokist ve i<;erisinde silikon kateter izlenmektedir.Kontrast madde sonraSl alman kesitlerde kist duvan

kontrast maddeyi tutmamaktadlr.

$ekil 3: USG e§liginde kann on duvanndan yapllanponksiyon ile 500 cc SIVlbo§albldlktan sonraki kontrolultrasonografide kistin olduk<;aku<;uldugu gorUlmektedir.

Turk Noro§irurji Dergisi 9: 34 - 38, 1999

iireme olmadl. 1 haftahk takipte batm USG ile kistboyutlannda anlamh degi~me olmadlgmmgoriilmesi iizerine ultrason e~liginde kist ponksiyoneedilerek 500 cc a~lk san renkli mayi bo~altlldl. Kistinbiiyiik miktarda ko11abe oldugu goriildii ($ekil 3).Kist slvlsmda hiicre goriilmedi ve protein O.5gr/ dlolarak saptandl. Kiiltiirde iireme olmadl. Hastaabdominal yakmmalan ortadan kalkml~ olanK BRklinigine devredildi.

TARTI~MA

Abdominal psodokist V-p ~ant cerrahisindensoma nispeten nadir goriilen bir komplikasyondur(1,7,8). Kist duvan mezotel ile degil de fibroz dokuveya enflamasyon geli~mi~ barsak serozaSl ile ortiiliioldugu kabul edildigi i~in psodokist olaraktammlamr (9, 16, 17, 18). Er~ahin ve ark. (7,8)tarafmdan 1996 yllmda yapllan bir ~ah~madagoriilme slkhgl %3.2 olarak bildirilen abdominalpsodokistler literatiirde degi~ik serilerde %1-10oranmda rapor edilmi~lerdir (12,20).

Genelde abdominal semptomlar norolojik veenfeksiyon semptomlanndan daha on plandadlr (1).Yeti~kinlerde lokal batm yakmmalan daha onplandadu (18). Batma ait yakmmalar kistinboyutlanna ve kom~u organlara yaptlgl basmmderecesine baghdlr (16). Kann agnsl, ~i~kinlik,kusma, i~tahslzhk, barsak seslerinde azalma slkgoriilen yakmmalardlr (1,10,11,16). Olgumuzdagerek psodokist, gerekse psikolojik durumundakibozuklukla geli~en kusma ve i~tah kaybmm sebepoldugu hipoproteineminin plevral ve perikardialeffiizyon geli~tirecek diizeyde olmasl dikkat ~ekiciidi. Olgulann bazllarmda abdominal ve norolojikbulgulann beraberinde ate~ goriilebilir. Batmyakmmalanmn norolojik bulgulardan yakla~lk 3 ayonce goriildiigii bildirilmektedir (4,16). $ant altucuna ait disfonksiyon bulgulan olabilir veya ~antdisfonksiyonunun hi~bir bulgusu goriilmeyebilir.$antm ~ah~madlgl durumlarda abdominal bulgularaek olarak kafa i~ibasm~ artl~l bulgulan ortaya ~lkar(11).

Abdominal psodokistin olu~um mekanizmasltartl~mahdlr. Katetere veya drene olan BOS'a a11erjikveya nonspesifik enflamatuar yamt olarakgeli~ebilecegi bildirilmi~tir (10,11,16).Dean ve Ke11er(5) a~llanma somaSl olu~an antijen-antikor yamtmmge~irilmi~ enfeksiyon veya batm ameliyatl somaSlperitonda a~n duyarhhk yamtma yol a~arak BOSemilimini enge11edigini one siirmii~tiir; bu gorii~egore kateter yabanCl cisim kabul edilerek viicuttarafmdan reddedilmektedir. Fischer ve Shillito (9)

Co§kun: Abdominal psodokist

ise ge~irilmi~enfeksiyon ve abdominal operasyonlanpredispozan faktor olarak kabul etmi~tir. Ege11hoffve ark. (6) ise aksi ispat edilene kadar enfeksiyonunvarhgmm kabul edilmesini onermi~lerdir. Fakatenfeksiyonun tiim vakalarda sorumlu olmadlglGaskill ve ark. (10) tarafmdan bildirilmi~tir.Bazlyazarlar tarafmdan BOS protein i~eriginde artma vemultipl ~ant revizyonunun etiyolojide onemli olduguone siiriilmektedir (10,11). iki veya daha fazla batmameliyatl ge~irenlerde peritondaki yapl~lkhklarabagh olarak goriilme slkhgl daha fazladlr (12).Whiteve ark. (20) batm operasyonu ge~irmeyen olgulardainsidansm %1iken giri~im uygulanan olgularda %22oramnda goriildiigiinii bildirmi~tir. Olgumuzun BOSproteninin normal olmasma kar~m, kist i~erigininprotein miktanmn yiiksek olmasl enflamatuarzeminde geli~en reaksiyoner mayinin kistinbiiyiimesinde etkili oldugunu dii~iindiirmii~tiir.

X-ray ~antm pozisyonunu gostermede ve akutbatma sebep olabilecek diger sebepleri ekarte etmedefaydahdu (9,12,13). Tam ultrasonografi vebilgisayarh tomografi ile konabilir (3, 15, 16). USGve BT oncesinde 1978 Yllma kadarki yaymlarda tamlaparotomi ile konulmakta idi. Ultrasonografi basit,giivenli, hlZh ve non-invaziv tam olanagl saglar (1,2,3,6,8,10,11,15) ve aym zamanda kistin boyutlanmve ~evre organlara olan baslp, kist i~inde olabilenlobulasyonu ve kateteri gosterebilir. Briggs ve ark.(2) kist multilobiile oldugunda enfekte olarak kabuletmi~tir. Gaskill ve Marlin (10)kii~iik psodokistlerinenfekte, geni~ kistlerin steril olmaya egilimlioldugunu bildirmi~lerdir. Chuang ve ark. (3) veKorobkin ve ark. (15) BT ile steril veya enfektepsodokistin aYlrt edilemiyecegini, her ikisinin dii~iikyogunlukta olabilecegini ve kontrast tutmanm aymClbir faktor olmadlgml belirtmi~lerdir (3,15). Bunakar~m olgumuzda kontrasth BT de psodokistduvanmn kontrast tutmamasl, ultrasonografie~liginde yapllan kist ponksiyonu ile hiicregoriilmemesi ve ahnan kiiltiirde mikroorganizmaiirememesi bunun tersini dii~iindiirmii~tiir. Hastayayapllacak siiratli yakla~lm kistin enfektif veyareaksiyonel olduguna klsa siirede karar verilerekgereksiz yere ~ant ~lkanldlktan soma yapllacak olaneksternal ventrikiiler drenajm komplikasyonlannmonlenmesi ve hastanede kah~ siiresininklsaltllmasmda faydah olacaktlr. BT zaman ahCl biri~lem olarak bildirilmi~ olmasma ragmengiiniimiizde ula~llan teknoloji ile bu sorun olmaktan~lkml~tlr.

Enfeksiyon ajam ortalama %30 vakada izoleedilebilmi~ (18) ve kiiltiirlerde genelde S.Epidermidis iiretilmi~tir (7,8,13). <::lkanlan ~ant

Turk Ndro§irurji Dergisi 9: 34 - 38, 1999

materyalinin kUlhire gonderilmesi <;ok onemlidir<;iinkii dii$iik virulansh mikroorganizmalar $antmateryaline yerle$mi$ olabilirler (7,8).

Tedavide $anta ve psodokiste yonelik degi$ikgorii$ler vardu. $antm <;lkanlmasl ve eksternalventrikiiler drenaj (EVD) ve soma V-P (8,9,10,13,17),V-A (4,19) veya lumboperitoneal (L-P) $antkonulabildigi gibi, $antm <;lkanlmasml takiben V-A§ant takIlmasl (2,6,13), veya peritoneal kateterinperkiitan veya laparaskopik yontemlerle degi$iklokalizasyona yonlendirilmesi diger se<;eneklerdir.Parry ve ark. (17) peritoneal kavitenin tekrar $antyerle$tirilmesi i<;inuygun olmadlgml bildirmi$lerdir.Peritonda enfeksiyon varsa takIlan $ant 3 aydan fazla<;al1$maz(9,13). Literatiirde bildirilen kist voliimleriortalama 10-1000 ml arasmda degi$mektedir (4,9,19).Kist, boyutlan ile orantlh olarak ortalama dorthaftada spontan emilmektedir (10). Kistin laparatomiile eksizyonu (1,13,17,19), aspirasyon (1,4,11,16,19)veya laparaskopik (4,9) yontemlerle bO$altllmaslperitoneal kaviteyi rahatlatarak semptomlan ortadankaldlrarak iyile$meyi hIzlandmr. Buna kar$m batmayonelik cerrahi giri$imler etyolojide de sorumluoldugundan tekrar V-P $ant takIlmasl dii$iiniilenolgularda psodokistin tekrarlama $anSml arhrabilir.Bu nedenleri goz oniine alarak olgumuzda kliniginkotiile$mesinden sorumlu tuttugumuz kistiultrasonografi rehberliginde perkiitan bO$alhlmaslile minimal invaziv bir giri$imle hastanm iyile$mesinihlZlandIrmaYI sagladlk.

Sonu<; olarak, abdominal psodokistlerventrikiiloperitoneal $ant cerrahisinden soma nadirgoriilen bir komplikasyon olarak literatiirdekar§lmIza <;lkmaktadIrlar. Peritonda subklinik bir

enfeksiyon veya ge<;irilmi$ ek abdominal cerrahigiri§imler sonrasmda geli$en intraperitonealenflamatuar reaksiyona sekonder olarakgeli§ebilirler. Abdominal semptomlar genelikle onplanda olup $ant disfonksiyonu geli$irse norolojiksemptomlar tabloya eklenirler. Ultrasonografi ve BTile tam konularak hastamn klinigi ve kistinozelliklerine gore tedavi plam yapIlabilir.

YaZl~ma Adresi: Erdal Co;;kun,Pamukkale Universitesi TIP FakultesiNoro;;irurji Anabilim Dah,PK 66, DenizliTel: (258) 242 29 29Fax: (258) 242 11 34

Co§kun: Abdominal psddokist

KAYNAKLAR

1. Besson R, Hladky JP, Dhellemmes P, Debeugny P:Peri ton ea I pseudocyst-yen triculo-peri toneal shun tcomplications. Eur J Pediatr Surg 5: 195-197, 1995

2. Briggs JR, Hendry GMA, Minns RA: Abdominalultrasound in the diagnosis of cerebrospinal fluidpseudocysts complicating venriculoperitoneal shunts.Arch Dis Child 59: 661-664, 1984

3. Chuang VP, Fried AM, Oliff M: Abdominal CSFpseudocyst secondary to ventriculo-peritoneal shunt:diagnosis by computed tomography in two cases. JComput Asst Tomog 2: 88-91, 1978

4. Davidson RI: Peritoneal bypass in the treatment ofhydrocephalus: historical review and abdominalcomplications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 39: 640­646, 1976

5. Dean DF, Keller IB: Cerebrospinal fluid ascites: acomplication of a ventriculoperitoneal shunt. J NeurolNeurosurg Psychiatry 35: 474-476, 1972

6. Egelhoff J, Babcock DS, McLaurin RL: Cerebrospinalfluid pseudocysts: Sonographic appearance andclinical management. Pediatr Neurosci 12: 80-86, 1986

7. Er;;ahin Y, Mutluer S, Guzelbag E: Cerebrospinal fluidshunt infections. J Neurosurg Sci 38:161-165,1994

8. Er;;ahin Y, Mutluer S, Tekeli G: Abdominalcerebrospinal fluid pseudocysts. Childs Nerv Syst 12:755-758, 1996

9. Fischer EG, Shillito J Jr : Large abdominal cysts: acomplication of peritoneal shunts. Report of threecases. J Neurosurg 31: 441-444,1969

10. Gaskill SJ, Marlin AE: Pseudocyst of the abdomenassociated with ventriculoperitoneal shunts: a reportof twelve cases and review of the literature. PediatrNeurosci 15: 23-27, 1989

11. Goldfine SL,Turetz F, Beck AR, Eiger M :Cerebrospinalfluid intraperitoneal cyst: an unusual abdominal mass.Am J Roentgenol130: 568-569, 1978

12. Grosfeld JL, Cooney DR, Smith J, Campbell RL:Intraabdominal complications followingventriculoperitoneal shunt procedures. Pediatrics 54:791-796, 1974

13. Guiterrez FA, Raimondi AJ: Peritoneal cysts: acomplication of ventriculoperitoneal shunts. Surgery79: 188-192, 1976

14. Harsh GR: Peritoneal shunt for hydrocephalus:utilizing the fimbria of fallopian tube for entrance toperitoneal cavity J Neurosurg 11: 284-294, 1954

15. Korobkin M, Callen PW, Filly RA: Comparison ofcomputed tomography, ultrasonography, and gallium­67 scanning in the evaluation of suspected abdominalabscess. Radiology 129 89-93, 1973

16. Norfray JF, Henry HM, Givens JD, Sparberg MS:Abdominal complications from peritoneal shunts.Gastroenterology 77: 337-340, 1979

Turk Noro~irurji Dergisi 9: 34 - 38, 1999

17. Parry SW, Schuhmacher JF, Llewellyn RC: Abdominalpseudocysts and ascites formation after ventriculo­peritoneal shunt procedures. Report of four cases. JNeurosurg 43: 476-480, 1975

18. Rainov N, Schobess A, Heidecke V, Burkert W:Abdominal CSF pseudocysts in patients withventriculo-peritoneal shunts. Report of fourteen casesand review of the literature. Acta Neurochir (Wien)127: 73-78, 1994

Co~kun: Abdominal psodokist

19. Sivalingam S, Corkill G, Getzen L, Matolo N: Recurrentabdominal cysts: a complication ofventriculoperitoneal shunts. J Pediatr Surg 11:1029-1030, 1976

20. White B, Kropp K, Rayport M: Abdominalcerebrospinal fluid pseudocysts: occurrenceafter intraperitoneal urological surgery in childrenwith ventriculoperitoneal shunts. J Uro1146: 583-587,1991