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SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio DiezJefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
QUINTA PARTE
SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
Álvarez. H.E.C.A.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDOALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIOABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
COLOPATÍA DIVERTICULAR COMPLICADA CON
DIVERTICULITIS AGUDA
COLOPATÍA DIVERTICULAR COLOPATÍA DIVERTICULAR COMPLICADA CON COMPLICADA CON
DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS AGUDAAGUDA
DefinicionesDefiniciones
• Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon.
• Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.
DefinicionesDefiniciones
• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).
– Verdadero.
– Falso (pseudodivertículo).
Herniación de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular de el colon
Definición Definición
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
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DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDAA
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Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaEpidemiologíaEpidemiología
Mas frecuente en países desarrollados (Prevalencia del 10%)
Menos frecuente en Sudamérica
Rara en África y Oriente
Infrecuente antes de los 40 años
Informes de autopsia presentes en el 50% de las personas mayores de 60 años
Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaPatogénesis Patogénesis Enfermedad multifactorial
Características anatómicas intrínsecas de la pared colónicaCaracterísticas anatómicas intrínsecas de la pared colónica
Alteraciones de la pared colónica asociadas a la edadAlteraciones de la pared colónica asociadas a la edad
Disfunción motoraDisfunción motora
Incremento de la presión Incremento de la presión intraluminalintraluminal
Fibra de la dietaFibra de la dieta
FisiopatologíaFisiopatologíaFactores relacionados:
1) Aumento en la presión intraluminal asociadaa ingesta baja en fibra y rica en carbohidratosrefinados.
2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio depenetración de las arteriolas a la submucosa(vasa recta).
3) Disminución de la fuerza tensil de la colágenay de las fibras musculares con la edad.
Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaPatogénesis Patogénesis
►► Resistencia de la pared colónicaResistencia de la pared colónicaEngrosamiento muscular de la pared
Acortamiento de las tenias
Existe un aumento en el deposito de elastina en las tenias
Incremento de la síntesis de colágeno tipo III (disminución de resistencia de
pared)
►► Alteración de la motilidadAlteración de la motilidadAumento de actividad excitatoria y disminución de actividad inhibitoria
Aumento de la presión intraluminal
Hipersegmentación
Demora el transporteAumento de la reabsorción de aguaAumento de la presión
Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Algunos pacientes refieren dolor abdominal intermitente, flatulencia y defecación irregular
Náuseas, deposiciones caprinas o episodios de diarrea
En ocasiones heces disminuidas de calibre
La mayoría de las personas con diverticulosis no presentan síntomasLa mayoría de las personas con diverticulosis no presentan síntomas
Relacionados con trastornos motoresRelacionados con trastornos motores
DiverticulosisDiverticulosis
Cuadro clínico:
Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.
Nausea, anorexia, diarrea.
DiverticulosisDiverticulosisDiagnostico diferencial:
– Síndrome de intestino irritable.– Cáncer.
– Patología benigna de ovario.– Ureterolitiasis.– Embarazo ectópico.– Isquemia intestinal.
DiverticulosisDiverticulosis
Diagnostico:
• Colon por enema con doble contraste:– Afectación predominante de colon izquierdo y
sigmoides.– Espasmo, retención del medio de contraste
en los diverticulos.
Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaMétodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos
Colon por enemaSeveridad Severidad
Extensión Extensión
Hallazgos Espasmo saculación y retensión de contraste en el divertículo
Mas seguro y confiable que la colonoscopía
Videocolonoscopía Videocolonoscopía
Permite diferenciar enfermedad diverticular de carcinoma de colon en determinadas situaciones
DiverticulosisDiverticulosis
Diagnostico:
• Colonoscopia:– Visión directa de los divertículos.– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial
(cáncer, pólipos, etc).
DiverticulosisDiverticulosis
Tratamiento:
– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.
• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.
Enfermedad DiverticularEnfermedad DiverticularComplicaciones Complicaciones
►► DiverticulitisDiverticulitis
►► Hemorragia diverticularHemorragia diverticular
►► AbscesoAbsceso
►► FístulaFístula
►► Perforación librePerforación libre
►► ObstrucciónObstrucciónInflamación pericolicaCompresión por abscesoPseudobstrucciónEstenosis por fibrosis
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO INFLAMATORIOINFLAMATORIODiverticulitis Aguda
Fisiopatología
– Obliteración del divertículo– Aumento de la presión endoluminal diverticular
hasta vencer a la presión de la pared diverticular– Ausencia de irrigación sanguínea– Disminución del retorno venoso– Edema de la pared– Crecimiento bacteriano– Extensión a la zona colónica afectada
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
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DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDAA
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Dolor Abdominal visceral, bajo, agudo, localizado en C.I.Izq.
Anorexia, náusea y vómito
Fiebre
Cambios en hábitos evacuatorios (Diarrea ó
Constipación)
Sensacion de masa palpable
Tacto rectal: Hipersensibilidad Pelviana
En la forma complicada: signos de irritacion peritoneal.
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:
– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.
DIVERTICULITISDIVERTICULITISDolor en cuadrante inferior izquierdo (localización > frecuente)
En ocasiones alteración de hábito evacuatorio
Hiporexia , náuseas y vómitos puede estar presentes
Hipersensibilidad a la palpación
Masa palpable (absceso)
Fiebre
Leucocitosis (no siempre presente)
DiverticulitisDiverticulitis
• Diagnóstico diferencial:
– Apendicitis aguda.– Cáncer de colon perforado.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Infección de vías urinarias.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO INFLAMATORIOINFLAMATORIODiverticulitis Aguda
Complicaciones
– Perforación peritonitis– Absceso– Fístula– Obstrucción intestinal
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO INFLAMATORIOINFLAMATORIODiverticulitis Aguda
Exámen de la región afecta:
• Inspección: no suele haber nada llamativo • Auscultación: RHA + o -, de acuerdo a la
clasificación de Hintchey• Percusión: sonoridad conservada, a
excepción del FII que puede ser dolorosa• Palpación: búsqueda de hiperestesia
cutánea en FII, hay tumoración palpable?
DIVERTICULITISDIVERTICULITISMétodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos
Radiografía de abdomenRadiografía de abdomen
Colon por enema con contraste simpleColon por enema con contraste simple
Ecografía abdominalEcografía abdominal
Tomografía Computada de abdomenTomografía Computada de abdomen
Colonoscopía (debe ser evitada)Colonoscopía (debe ser evitada)
DiverticulitisDiverticulitisDiagnóstico:• USG.
– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.– Operador dependiente.– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.
• TAC– Método mas seguro y efectivo.– Sensibilidad y especificidad >90%.– Uso terapéutico.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
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DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDAA
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T.A.C. de Abdomen:
- Contraste Oral y Endovenoso
- Atenuación alterada de la Grasa Pericólica
- Evidenciación de Absceso (Número, Tamaño y Localización)
- Presencia de Aire ó Líquido peritoneal libre
- Presencia de Fístula
- Colon Obstruido
- Estudio ideal en cuadros agudos
Complicación DiverticularComplicación DiverticularValor de la TomografíaValor de la Tomografía
Sensibilidad 93Sensibilidad 93--98% / Especificidad 7598% / Especificidad 75--100%100%
Complicación DiverticularComplicación DiverticularValor de la TomografíaValor de la Tomografía
Complicación DiverticularComplicación DiverticularValor de la TomografíaValor de la Tomografía
Sensibilidad 93Sensibilidad 93--98% / Especificidad 7598% / Especificidad 75--100%100%
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
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DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDAA
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INFL
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Clasificación de Hinchey modificada
Grado I Diverticulitis. Absceso pericóIico
Grado II Absceso pélvico tabicado
Grado IIa Abscesos distantes. Posible drenaje por punción
Grado IIb Abscesos complejos con fístula
Grado III Peritonitis purulenta generalizada
Grado IV Peritonitis fecal
ClasificaciónClasificación• Clasificación de Hinchey
(Enfermedad Diverticular perforada):
– I.- Absceso pericólico.– II.- Absceso distal. Posible drenaje
percutáneo.– III.- Peritonitis purulenta generalizada.– IV.- Peritonitis fecal.
Complicación DiverticularComplicación DiverticularColon por Enema con Simple ContrasteColon por Enema con Simple Contraste
DIVERTICULITISDIVERTICULITISColon por Enema con Simple ContrasteColon por Enema con Simple Contraste
Realizado con contraste soluble acuoso a baja presión
Indicación limitadaIndicación limitada
Edema de paredEdema de pared
Extravasación de material de contrasteExtravasación de material de contraste
Tracto cavitario intramuralTracto cavitario intramural
Fístula Fístula
DiverticulitisDiverticulitisDiagnóstico:• Sigmoidoscopia.
– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).– Riesgo de perforación.– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.
• Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis
(sensibilidad 94%, certeza 77%).– Alto riesgo de perforación por incremento de
presión intraluminal y/o peritonitis química.
DIVERTICULITISDIVERTICULITISTratamiento Tratamiento
Fluidos intravenosos / dieta líquida (2-4días)
Antibióticos de amplio espectro (Gram negativos y anaerobios) 7 a 10 días
Cirugía (15-30 %)
77--45% riesgo de síntomas recurrentes45% riesgo de síntomas recurrentes
Los ataques recurrentes presentan menor respuestaLos ataques recurrentes presentan menor respuesta
Evaluar resección electiva luego de 2 episodiosEvaluar resección electiva luego de 2 episodios
DiverticulitisDiverticulitis
Tratamiento:• Primer ataque de diverticulitis no complicada:
– 50-70% de los pacientes no presentarancomplicaciones.
– Ayuno o dieta líquida.– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.– Analgésicos no opioides.– Hospitalización.
DiverticulitisDiverticulitis
• La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs.
• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia.
• Recurrencia después del primer ataque: 20-30%.
• Después de 2 ataques: 50%.
Hemorragia Diverticular
HemorragiaHemorragia
• Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.
• Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.
• Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.
HemorragiaHemorragia
Diagnóstico diferencial:
– Angiodisplasia de colon.– Colitis infecciosa o inflamatoria.– Neoplasias.– Enfermedades anorectales.– Sangrado digestivo alto y lesiones de
intestino delgado.
Enfermedades anales
Angiodisplasia
Tumores de colon
Colitis infecciosa o inflamatoria
Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado
Divertículo sangrante de colon
Enfermedades anales
Angiodisplasia
Tumores de colon
Colitis infecciosa o inflamatoria
Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado
Divertículo sangrante de colon
HemorragiaHemorragia
Diagnóstico:
• Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.
• Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.
• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.
HemorragiaHemorragia
Tratamiento:
• 75 a 95% remiten espontáneamente.• Colonoscopia: Hemostasia cuando es
visible el sitio de sangrado.– Electrocoagulación.– Inyección de vasoactivos.– Grapado de vaso sangrante.
HemorragiaHemorragia
Tratamiento:
• Cirugía en sangrado persistente.• Resecciones segmentarias “a ciegas”
tienen resangrado en 30% de los casos.• Colectomía total.
Manejo conservador
Colonoscopia terapeutica
Angiografía-embolización
Cirugía
Manejo conservador
Colonoscopia terapeutica
Angiografía-embolización
Cirugía
HemorragiaHemorragia
Recurrencia:
• Después de un episodio: 20-30%.
• Después de dos o mas episodios: 50%.
FístulaFístula
• Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes
• Incidencia: 5-33%.
• Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.
FístulaFístula– Colovesical.– Colouterina.– Colovaginal.– Colocutánea (puede resultar del drenaje
percutáneo).– Coloenterica.– Coloureteral.– Colovenosa.– Coloperineal.– Colosalpingeal.
Cuadro clínicoCuadro clínico
• Neumaturia.• Fecaluria.• Urosepsis.• Secreción fecal a través de orificio
fistuloso hacia la piel.• Piometra.
DiagnósticoDiagnóstico
• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.
• Colon por enema: 50% sensibilidad.
• Cistografía 30%.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
ABDOMEN AGUDO
OBSTRUCTIVOGENERALIDADES
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
ALTA ESTÓMAGODUODENO
BAJA YEYUNOÍLEONCOLONRECTO
ILEO
•MECÁNICO U OBSTRUCTIVO
•FUNCIONAL O DINÁMICO
DEFINICION“ES LA DETENCIÓN DEL TRANSITO
INTESTINAL ”ILEO• MECÁNICO.
• A NIVEL LUMINAL.• A NIVEL EXTRÍNSECO.• A NIVEL PARIETAL.
• FUNCIONAL• POSTOPERATORIO.• FARMACOLÓGICO.• IRRITACIÓN PERITONEAL.• TRAUMATISMO RAQUÍDEO.
ETIOLOGÍA• INTRALUMINAL
PARÁSITOSCUERPOS EXTRAÑOS. FITOBEZOARILEO BILIAR
• PARIETALINFLAMATORIANEOPLÁSICA
• EXTRALUMINALADENOPATIAS (LINFOMA)BRIDASESTRANGULAMIENTO
• A NIVEL LUMINAL.• CUERPO EXTRAÑO.• TRICOBEZOARES.• FITOBEZOARES.• PARÁSITOS.• CALCULO BILIAR.
• A NIVEL EXTRÍNSECO.
• BRIDAS Y/O ADHERENCIAS
• HERNIAS PARIETALES.
• EVENTRACIONES.• VÓLVULO.• INTUSUSCEPCIÓN.• HERNIAS INTERNAS.
• A NIVEL PARIETAL• NEOPLASIAS• PÓLIPOS• DUPLICACIÓN• ENFERMEDAD
INFLAMATORIA CRÓNICA.
Obstrucción de intestino delgado (radiología)
ADHERENCIAS INTESTINALES
BRIDAS Y ADHERENCIAS - DEFINICIÓN
ADHERENCIAS FIBRO CICATRIZALES DE DIFERENTES GRADOS DE RIGIDEZ ENTRE VÍSCERAS – VÍSCERAS, VÍSCERAS – PARED,
PARED – PARED, VÍSCERA – CICATRIZ.
EPIDEMIOLOGÍAMÚLTIPLES ESTUDIOS ESTIMAN QUE ESTASSE PRESENTAN EN 67% AL 100% DE LASCIRUGÍAS ABDOMINALES Y EN 97% DE LASCIRUGÍAS PÉLVICAS.
ES MAS PREVALENTE EN MUJERES DEBIDO ALAS PATOLOGÍAS Y CIRUGÍAS PROPIAS DE LAGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA; LA EDADPROMEDIO DE CONSULTA POR BRIDASSINTOMÁTICAS ESTA ENTRE LOS 25 – 50ANOS.
ETIOLOGIA
LAS CAUSAS QUE MAS FRECUENTEMENTE SE HAN VISTO RELACIONADAS AL DESARROLLO DE BRIDAS, SON:
•CARACTERÍSTICAS PERSONALES.
• INFLAMACIONES REPETITIVAS.
•CIRUGÍAS DE URGENCIA.
•CIRUGÍA GINECOLÓGICA.
•MATERIAL DE CIRUGÍA.
LA LESIÓN DEL PERITONEO ES FUNDAMENTALMENTE EL EVENTO
INICIAL PARA GENERAR UNA RESPUESTA CICATRIZAL DEL MISMO, QUE CONDUCE A
LA FORMACIÓN DE BRIDAS.
PRINCIPALMENTE LA CAUSA DE FORMACIÓN DE ADHERENCIAS ES LA CIRUGÍA PREVIA, CON UN
PORCENTAJE DE 70 A 95%, SEGUIDO POR LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN 8 A 12%, BRIDAS DE ORIGEN CONGÉNITO EN 5 A 9% Y ESPONTÁNEAS O IDIOPÁTICAS EN MENOS DE 1% .
DIAGNOSTICOCLÍNICOLABORATORIORADIOLÓGICOECOGRÁFICOTOMO GRAFICOPUNCIÓN ABDOMINALLAPAROSCOPIALAPAROTOMÍA
DIAGNOSTICOCLÍNICO
1. DOLOR ABDOMINAL2. DISTENSIÓN ABDOMINAL3. NAUSEAS Y/O VÓMITOS4. FALTA DE ELIMINACIÓN DE MATERIA
FECAL Y/O GASES
DISTENSIÓN ABDOMINAL
DISTENSIÓN ABDOMINAL
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
• TENSIÓN ARTERIAL• FRECUENCIA CARDÍACA Y RESPIRATORIA• DIURESIS• ESTADO NEUROLÓGICO• SHOCK
LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DEPENDE DE LA LOCALIZACIÓN,GRADO DE RIGIDEZ Y DISTRIBUCIÓN DE LA BRIDA; SEMANIFIESTA PRINCIPALMENTE COMO OBSTRUCCIÓNINTESTINAL.
LA OBSTRUCCIÓN SE PUEDE DAR POR ANGULACIÓN, CONSTRICCIÓN O TORSIÓN.
METODOS DIAGNOSTICOS
“EL MÉTODO” DE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO PRINCIPAL ES LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN. RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN DE PIE FRENTE: PARA VER NIVELES HIDRO AÉREOS O DILATACIÓN DE ASAS. FALTA DE GAS COLÓNICO.
OBST
RUCC
IÓN
INTE
STIN
AL
METODOS DIAGNOSTICOS
LA TAC ABDOMINAL CON CONTRASTE ORAL Y ENDOVENOSO O CON TRIPLE
CONTRASTE, PUEDE AYUDAR A DESCARTAR OTRAS CAUSAS MENOS
FRECUENTES DE OBSTRUCCIÓN, TALES COMO TUMORES O HERNIAS INTERNAS
TRATAMIENTOEL 90% DE LAS OBSTRUCCIONES DE I.D. SE RESUELVENCON S.N.G. Y REPOSICIÓN HIDRO ELECTROLÍTICA.
ES NECESARIA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CUANDOSOSPECHAMOS ESTRANGULACIÓN, EL DOLOR Y LA FIEBREAUMENTAN, Y SI NO RESUELVE EN UN PLAZO DE 48 A 72HS, O SI EL CUADRO EMPEORA ANTES DE ESTE LAPSO.
SI EXISTEN ADHERENCIAS Y EL INTESTINO ES VIABLE,BASTA CON REALIZAR UNA ENTERÓLISIS.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
ADHERENCIAS INTESTINALES
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
ABDOMEN AGUDO
SEXTA PARTE