ABDOMEN AGUDO

MIP: LÓPEZ BARRET JESÚS ALEXI

Los Mochis Sinaloa, Julio de 2013

Introducción

Principios Básicos.•Dolor abdominal intenso•Repercusión al estado general importante•Diagnóstico basado fundamentalmente en interrogatorio y el examen físico.

•Presentación brusca. •Signos y síntomas, generalmente alarmantes•Etiología diversa.

Decisiones urgentes diagnósticasy terapéuticas

Abdomen agudo

Diagnostico

Basado en

Interrogatorio

Exploración física

Diagnostico rápido =

Tratamiento temprano

No siempre es QX

No siempre la causa es abdominal

EPIDEMIOLOGIA

•10% de las consultas de urgencias

•50% >65 años •Diagnostico complicado•Base orgánica grave•Enfermedades concomitantes

•60% hombres

•2/3 no requieren tx qx

•30-40% sin etología demostrable

•patrones clásicos de presentación de síntomas : 30-40% llevan a diagnósticos erróneos

DOLOR ABDOMINAL

•suele ser único síntoma en etapa temprana•Frecuentemente con inicio en zonas alejadas del órgano de origen•diferentes desencadenantes y vías de propagación

TIPOS: visceral, somático y referido.

T. de convergencia •neuronas somática y visceral convergen a la misma neurona secundaria •Información espinotalámica común•sensación de dolor a la estructura somática •interpreta como si proviniera de la estructurasomática. •El dolor es referido.

•T. Facilitación. •2 vías aferentes• 2 neuronas de segundo orden.•neurona visceral vía colateral que sinapsa con la neurona de segundo orden somática visceral no se interpretaneurotransmisores a la vía colateral, tiene un estado excitatorio más elevado y emite impulsos nerviosos.

DOLOR ABDOMINAL

1) Dolor visceral vísceras / peritoneo visceral.

Transmisión SN simpático ganglio raquídeo asta posterior medular tálamo.

Nociceptores viscerales estimulan fibras aferentes vegetativas que acompañan a los vasos

División embriológica del intestino

•Intestino anterior: irrigación del tronco celíaco•Intestino medio: A. mesentérica Sup•Intestino posterior: A. mesentérica Inf.

•dolor de carácter sordo •Mal delimitado•localización poco precisa •sintomatología vagal.•Angustia y preocupación

DOLOR ABDOMINAL

• intestino anterior epigástricoesófago, estómago, duodeno, árbol biliar.

• intestino medio periumbilical I. delgado, apéndice, colon dcho.

•intestino posterior hipogástrico Colon izdo, sigmoides y recto

Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una apendicitis aguda.

DOLOR ABDOMINAL

2) Dolor somático o parietal: estructuras de la pared abdominal/ peritoneo parietal

Estímulos N. periféricos correspondientes a los dermatomasasta posterior medular.

Puede haber reflejo autónomo vías eferentes simpáticas asta anteriorcomponente motor contractura muscular

Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

•dolor agudo•Intenso •Brusco y nítido •Localización a punta de dedo•Aumenta con el movimiento

FISIOPATOLOGIA

DOLOR

MECANICOS

Tracción

distensión y estiramiento sobre vísceras huecas,

peritoneo y cápsula vísceras macizas de

modo brusco

INFLAMATORIOS

60-70%

liberación sustancias del proceso

inflamatorio, tanto físico como infeccioso

ISQUEMICOS

El cese de riego sanguíneo provoca

dolor por irritación de

Los metabolitos tisulares.

LOCALIZACION DEL DOLOR

H.D. •Colecistitis aguda •Ulcera duodenal perforada •Hepatitis aguda •Pleuresía o neumopatía de base derecha •Apendicitis (apéndice subhepático).

H.I. • Pancreatitis

• Absceso subfrénico• Rotura esplénica • Perinefritis aguda

F.I.D•Apendicitis •U.G.D. perforada•Colecistitis filtrante •Pancreatitis •Ileítis regional •Salpingitis•Diverticulitis de Meckel•Pielitis

F.I.I.•Diverticulitis

•Pericolitis en ca. de colon •Peritonitis pélvica

CENTRAL

SOSPECHAR: • Apendicitis aguda (etapa temprana). • Obstrucción de intestino delgado. • Cólico intestinal • Pancreatitis aguda EXCLUIR:

•Trombosis coronaria •Crisis tabética•Herpes zóster

LOCALIZACION DEL DOLOR

PUNTOS DE ANALISIS

•Posibilidad de qx.

•Causas intraperitoneales que no requieran qx(pancreatitis aguda)

•Causas no abdominales

(neumonía basal, infarto miocárdico en cara diafragmática)•Dx erróneos

•La sistematización del método •crucial para DX t TX adecuados

•Observación prudente, repetida y cuidadosa cambios o variaciones sutiles orientar el diagnóstico

DAA¿Cuál es la lesión que lo provoca? ¿Hay necesidad urgente de cirugía? Seguridad relativa de la cirugía evaluación y examen negligentes.

‰ juicio y la experiencia.

“El médico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce”.

HISTORIA CLINICA

Evaluación Simultanea / previamente de prioridades( ‘’ABC’s’’)

Anamnesis Minuciosa.•Episodio actual; semiología•Antecedentes: episodios similares; intolerancia alimentaria; síndrome ácido-sensitivo. •Otros signos y síntomas: náuseas, vómitos, fiebre, taquicardia. •Analgésicos administrados.

•Exámenes de laboratorio o gabinete confirmar la impresión diagnosticaImportancia de los antecedentes

•familiares y personales del paciente (pancreatitis aguda en hiperlipidemia)

Semiología dolor•Forma de inicio

•Duración •Características•Localización•Cronología

•Irradiaciones•Intensidad

EXPLORACION FISICA

•Organizada y cuidadosa•Habitus exterior (rígido con piernas flexionadas peritonitis generalizada)

•buscar causas extraabdominales del dolor y datos de enfermedades sistémicas antes de enfocar la atención en el abdomen

•Signos de choque Condición intraabdominal avanzada posible laparotomía inmediata

DiaforesisPalidezHipotermia Polipnea

•Realizarse de manera sistematizada

•Identificar el sitio de máximo dolor evitar dicha area al principio de la exploración

HISTORIA CLINICA

EXPLORACION FISICA

inspección cuidadosa pared anterior y posterior, flancos, perine, genitales

•Cicatrices qx adherencias•Hernias encarceradas / extranguladas•Masas vesicula biliar distendida, abscesos, tumores•Zonas de equimosis /abraciones trauma•Estriasembarazo, ascitis•Venas visibles HT portal

InspeccionAuscultacuion ruidos o silencioPercusión timpanismo, matidez, dolor por irritación peritonealPalpacion rigidez muscular, tacto rectal, examen pélvico

Abordaje diagnostico

•No existe paquete de exámenes de laboratorio

Métodos Auxiliares: •‰ Laboratorio: leucocitosis, Hto. bajo, amilasemia. •‰ Diagnóstico por imágenes: radiología, ecografía, TAC. •‰ Punción abdominal •‰ Videolaparoscopía

Lineamientos generales de tx•Retrasar el uso de analgésicos y antibiótico Dx•observación no es esperar un cuadro florido

Situaciones clínicas

1. Pac. con necesidad de laparotomía inmediata2. Pac. con enfermedad quirúrgica (no inmediata)3. Pac. con diagnostico dudoso4. Pac. con enfermedad no quirúrgica

DX/TX

1.- LAPAROTOMIA INMEDIATA•Bajo porcentaje •Necesaria valoración inicial

p.ej. aneurisma aórtico roto (esta hemodinamicamente inestableliquidos intravenosos), embarazo ectópico roto, ruptura hepática o esplénica.

DX/TX

2.ENFERMEDAD QUIRURGICA QUE NO REQUIERE LAPAROTOMIA INMEDIATA•mayoría•Tiempo evaluación clínica y paraclínica completa

Intervención sin diagnostico presuntivo

•Datos de irritación peritoneal avanzada•Rigidez muscular involuntaria progresiva•Distención abdominal progresiva•Signos clínicos de sepsis•Signos físicos de isquemia (fiebre, taquicardia)

DX/TX

3. DIAGNOSTICO INCIERTO•Hospitalización

•observación continua

• reevaluacion periodica (mismo medico)

•Exámenes de lab. Y gabinete secuenciales (evitar laparotomías blancas)

‘’La posibilidad de complicaciones es menor en laparotomía blanca

que las secundarias al avanzar un cuadro intraabdominal’’

Procesos Médicos que Simulan A.A.Q.

Cardiovasculares: crisis anginosa, infarto de cara diafragmática, pericarditis aguda.Pleuropulmonares: neumonía, pleuritis, empiema, neumotórax. Hepatobiliopancreáticos: hepatitis aguda, pancreatitis aguda. Gastrointestinales: enfermedad U.G.D., gastritis, enteritis, íleo, diverticulitis. Renoureterales: cólico, pielitis, uronefrosis, tumores renales, hemorragias perirrenales. Urogenitales: retención urinaria aguda, prostatitis, deferentitis, rotura de folículo ovárico, anexitis, salpingitis. Endócrinos y metabólicos: insuficiencia suprarrenal aguda, acidosis diabética, uremia avanzada. Del esqueleto: fracturas (costillas, pelvis), compresión radicular. Enfermedades infecciosas: tifoidea, tétanos, herpes zóster abdominal. Intoxicaciones: saturnismo.

DX/TX

4. PAC. CON ENFERMEDAD NO QX

•Difícil su identificación GastroenteritisHepatitisDuodenitisAdenitis mesentéricaSalpingitisEndometriosisCrisis depranociticaCardiopulmonaresMetabólicas (porfirias)Traumáticas (Hematoma del musculo recto)

Tx a patología subyacente.

DX/TX

12 principios básicos que el médico debe respetar ante un DAA; estos son:

1. Conocer anatomía topográfica y fisiología de la cavidad abdominal y contenido.2. Dominar los métodos de semiotecnia del examen de abdomen. 3. Conocer los aspectos fundamentales para el diagnóstico de un DAA. 4. No medicar al paciente sin diagnóstico. 5. Dx lo más precoz posible. 6. Realizar una HC completa. 7. Si el paciente fue medicado recientemente, repetir examen cuando pase el efecto8. Si la evolución del dolor es de pocas horas, repetir c/ 3 ó 4 horas después los exámenes 9. Duda diagnóstica, repetir el examen físico y recurrir a pruebas complementarias. 10. Hacer exámenes, pruebas y maniobras diagnósticas con un orden lógico. 11. Si sospecha síndrome hemorrágico, hacer punción abdominal precoz. 12.Recordar experiencias previas y errores cometidos.

TX

Las normas generales son las siguientes:

Asistencia respiratoriarepercusión pulmonarAdministración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas.El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis hipercatabolismodesnutrición severa rapidaSuprimir el factor primario con la cirugía indicadaSólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas

Referencias

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9na. Edición. Pag. 1270.

Princípios de gastroenterologia 2da edicion. Villalobos. Pag. 89-100.

Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(4): Método de las invariantes en la conducta a seguir ante un paciente con abdomen agudo quirúrgico en el nivel primario de atención. Esteban Regalado García.

Luis A. Solari, L A. et al. Abdomen agudo médico http://www.smiba.org.ar/revista/smiba_01/abdome1.htm 2005

Guía de practica clínica IMSS-509-11. Cirugía general. Laparotomía y/o laparoscopia diagnostica en abdomen agudo no traumático en el adulto.