abc para los cuidados de enfermería a pacientes con enfermedad

7/26/2019 ABC Para Los Cuidados de Enfermera a Pacientes Con Enfermedad

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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Estela Daz, Angelina Basilia; Prez Gmez, Ana Cecilia; Quintero Reyes, Yaumara; Gonzlez Ramos, Marade los Reyes; Gonzlez Gil, Alain; Espinosa Roca, Alfredo

ABC para los cuidados de enfermera a pacientes con enfermedad terminal en Atencin Primaria de Salud

MediSur, vol. 11, nm. 2, abril, 2013, pp. 101-114

Universidad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos

Cienfuegos, Cuba

Cmo citar? Nmero completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista

MediSur,

ISSN (Versin electrnica): 1727-897X

[email protected]

Universidad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos

Cuba

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Descargado el: 7-06-2013 ISSN 1727-897X

Medisur 101 abril 2013 | Volumen 11 | Numero 2

ARTCULO ORIGINAL

ABC para los cuidados de enfermera a pacientes con enfermedadterminal en Atencin Primaria de Salud

ABC for Nursing Care to Terminal Patients in Primary Health Care

Angelina Basilia Estela Daz1, Ana Cecilia Prez Gmez2, Yaumara Quintero Reyes3, Mara de los Reyes GonzlezRamos4, Alain Gonzlez Gil5, Alfredo Espinosa Roca6

1Licenciada en Enfermera. MSc. en Longevidad Satisfactoria. Profesora Instructora. Policlnico Docente rea VI.Cienfuegos., 2Licenciada en Enfermera. Especialista en Enfermera Comunitaria. MSc. en Atencin Integral a la Mujer.Policlnico Docente rea VI. Cienfuegos., 3Licenciada en Psicologa. MSc. en Longevidad Satisfactoria. ProfesoraAsistente. Policlnico Docente rea VI. Cienfuegos., 4Licenciada en Gestin de la Informacin en Salud. Diplomado enConduccin Integral del Aprendizaje. Profesora Instructora. Policlnico Docente rea VI. Cienfuegos., 5Especialista de IGrado en Medicina General Integral. MSc. en Medicina Ocupacional. Profesor Instructor. Policlnico Docente rea VI.Cienfuegos., 6Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. HospitalGeneral Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.

Cmo citar este artculo:Estela-Daz A, Prez-Gmez A, Quintero-Reyes Y, Gonzlez-Ramos M, Gonzlez-Gil A, Espinosa-Roca A. ABC para loscuidados de enfermera a pacientes con enfermedad terminal en Atencin Primaria de Salud. Medisur[revista enI n t e r n e t ] . 2 0 1 3 [ c i t a d o 2 0 1 3 J u n 7 ] ; 1 1 ( 2 ) : [ a p r o x . 1 3 p . ] . D i s p o n i b l e e n :http: / /www.medisur.s ld.cu/ index.php/medisur/art ic le/v iew/2392

Resumen

Fundamento:el enfermo terminal padece un procesoagudo o crnico que lo sumerge en una situacin crticay lo conduce a la muerte. Cuando curar ya no es posible,el objetivo se centra en proporcionar al moribundobienestar y alivio, por eso es muy importante laadecuada orientacin a las enfermeras encargadas decuidar a estos enfermos.Objetivo: elaborar un ABC para los cuidados deenfermera a pacientes con enfermedad terminal enAtencin Primaria de Salud.Mtodos: investigacin realizada en el PoliclnicoDocente rea VI del municipio de Cienfuegos, en elperiodo de enero a junio de 2012, para confeccionar el

ABC para cuidados de enfermera a pacientes conenfermedad terminal en Atencin Primaria de Salud. Seemplearon los mtodos tericos de anlisis y sntesis einduccin deduccin y emp r icos : an li si s dedocumentos y tormenta de ideas.Resultados:el ABC para el cuidado de enfermera alenfermo terminal qued conformado para las etapas:inicial o de estabilidad, sintomtica o de estado, dedeclive y final de agona; en cada una de ellas seincluyeron los posibles diagnsticos, objetivos yacciones. El documento est confeccionado para quepueda ser utilizado por todo el personal de enfermeraque atienda a estos pacientes, independientemente desu categora ocupacional.Conclusiones: el ABC confeccionado pudiera ser deutilidad para facilitar los cuidados de enfermera al

enfermo terminal en la atencin primaria de salud.Palabras clave: atencin de enfermera, enfermoterminal, atencin primaria de salud

Abstract

Background:Terminal patients suffer from an acute orchronic process that immerses them in a criticalsituation leading to death. When providing a cure is nolonger possible, the focus is on providing comfort andrelief for the dying. Therefore, it is very important toprovide an appropriate orientation to the staff nursestaking care of these patients.Objective: To develop an ABC for nursing care toterminally ill patients in Primary Health Care.Methods: A research was conducted in Area VIPolyclinic, in the municipality of Cienfuegos, from

January to June 2012, in order to conform the ABC fornursing care to terminally ill patients in Primary Health

Care. Theoretical methods of analysis and synthesis andinduction-deduction as well as empirical methods wereused: document analysis and brainstorming.Results:The ABC for nursing care to terminal patientswas conformed for the following stages: initial orstability, symptomatic or state, and decline and finalagony. In each of them possible diagnoses, objectivesand actions were included. The document was createdin such a way that it can be used by all nurses whoattend these patients, regardless of their occupationalcategory.Conclusions:This ABC could be useful to facilitatenursing care to terminally ill patients in primary healthcare.

Key words:nursing care, terminally ill, primary health

care

Aprobado: 2013-02-19 14:39:40

Correspondencia:Angelina Basilia Estela Daz. Policlnico Docente rea VI. Cienfuegos. [email protected]
http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2392mailto:[email protected]://www.medisur.sld.cu/index.php/medisurmailto:[email protected]://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2392


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INTRODUCCIN

Los cuidados paliativos no son un conjunto deomisiones teraputicas que buscan ponertrmino a un sufrimiento y por ningn motivodeben confundirse con la muerte asistida o laeutanasia. Es una fi losofa que encierra elconcepto de muerte con dignidad, la que debe

ocurrir en su momento, sin acelerarla, perotampoco alargarla intilmente o de forma cruel.

Cuando las terapias ya no ofrecen los beneficiosdeseados y sus efectos adversos superan dichaseficacias, se est ante una de las etapas msdifciles; es entonces cuando hay que cambiar eltratamiento tradicional por el paliativo.

La familia es una parte esencial dentro de lamedicina paliativa, ella contribuye a los cuidadosdel enfermo y tiene que recibir la atencin ei ns tr uc ci n n ec es ar ia s p ar a n o i nf lu ir

negativamente en la evolucin del paciente. Parala medicina paliativa, la familia constituye unfoco principal de atencin. Debe fomentarse laentrevista, el intercambio de informacin entreella y el equipo de salud, y deben darse todas lasfacilidades posibles para ello.

La enfermera debe estar cerca, prxima yasequible tanto para el enfermo como para sufamilia; ella observa situaciones, problemas ytrabaja sobre la base de ellos, sirve de enlaceentre el paciente y otros profesionales de lasalud.

El cuidado en la etapa terminal es el nombre deun programa especial para el cuidado de lospac ientes con enfermedades termina les(moribundos) y sus familias. El cuidado paliativose def ine como un proceso total , act ivo ycontinuado del paciente y su familia llevado acabo por un equipo multiprofesional; cuando laexpectativa mdica ya no es la curacin, suobjetivo no es prolongar la supervivencia sinoconseguir una mejor calidad de vida para elpaciente y su familia.1,2

En el rea VI de salud, del Municipio Cienfuegos,se detect mediante encuestas, opiniones yentrevistas realizadas, poco dominio de losconocimientos de las enfermeras que atendanlos consultor ios mdicos de famil ia en laaplicacin del mtodo cientfico de enfermerapara brindar cuidados al paciente en estadoterminal, especialmente aquellas que no eranpro fesionales, por lo que se impart i unprograma educativo para la actualizacin de las

enfermeras en cuidados paliativos. Al final serealiz un examen de competencia y desempeosobre el tema y ya resuelto los problemas deconocimiento se constat que no cuentan conbibliografas que ayudaran a seleccionar losplanes de cuidado para estos pacientes.

Por las razones antes expuestas se realiz esta

investigacin con el objetivo de elaborar un ABCpara los cuidados de enfermera a pacientes conenfermedad terminal en Atencin Primaria deSalud.

MTODOS

Investigacin realizada en el Policlnico Docenterea VI del municipio de Cienfuegos, en elperiodo de enero a junio de 2012, con la finalidadde confeccionar e l ABC para cuidados deenfermera a pacientes con enfermedad terminalen Atencin Primaria de Salud. El trabajo se

realiz mediante la recoleccin de la informacinvaliosa de bibliografas acertadas y actualizadas.Se emplearon mtodos tericos y empricos.

Dentro de mtodos tericos se emplearon:

Anlisis-sntesis: para el anlisis de lasdiferentes propuestas de cuidados de enfermerapara el enfermo terminal, consultadas en labibliografa revisada y para la interpretacin delos datos que en estas se ofrecen. El anlisispermiti la divisin mental del todo en susmltiples relaciones y componentes y la sntesis,sobre la base de los resultados obtenidosprev iamente en e l an lis is , pos ibi l it lasistematizacin del conocimiento.

Inductivo-deductivo: para la valoracin de laliteratura revisada y la correcta interpretacin delos datos, con el objetivo de determinar lasregularidades.

Histrico-lgico: para el estudio sobre elproceso de atencin de enfermera, desde susurgimiento, as como las tendencias actuales, lo

cual permiti establecer las bases tericas quesustentan la investigacin.

Dentro de los mtodos empricos se utilizaron:

El anlisis documental: para precisar laexistencia de guas o protocolos en torno al temaobjeto de estudio.

Tormenta de ideas:se realiz para llegar alconsenso en la formulacin de objetivos y
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acciones que conforman el ABC propuesto. Setuv ie ron en cuenta las opiniones de laslicenciadas en enfermera y de los colaboradores.

Para la bsqueda bibliogrfica se utilizaron lassiguientes bases de datos: Scielo Cuba, Cumed,Hinari y PubMed. Tambin se emplearon textosimpresos sobre procesos y diagnstico de

enfermera de la American Nurses Asociation(ANA) y de la North American Nursing DiagnosisAsociat ion ( NA ND A) , q ue p er mi ti er oncontextual izar e l trmino diagnstico deenfermera (publicado en 1973), los objetivos ylos cuidados.

El trabajo fue elaborado por un equipo de treslicenciadas en enfermera, una licenciada enpsico loga, un espec ia lista en MGI y unalicenciada en Gestin de la Informacin.

La confeccin de un esquema titulado Atencin

ptima al paciente en estado terminal, se basen la consultas a orientaciones metodolgicas delas ins tanc ias super iores y exper ienc iasadquiridas en el trabajo con este tipo de enfermo,as como el ABC confeccionado por EspinosaRoca, para cuidados paliativos a enfermosadultos terminales en la atencin primaria desalud.3

El ABC qued confeccionado para las diferentesetapas por las que atraviesa el enfermo y encada una se concibi: diagnstico, objetivos delas acc iones (expectat iva) y acc iones de

enfermera.

El instrumento confeccionado fue valorado porespecialistas, siguiendo los siguientes criteriosde seleccin:

Especialistas de I Grado en Geriatra.

Licenciadas en Enfermera, especialistas en

Enfermera Comunitaria y Educacin MdicaSuperior.Licenciada en Psicologa.

Ms de 10 aos de experiencia en la profesin.

Categora Docente.

Posibilidad real de participacin e inters por

participar.Competencia: expresado en su nivel de

conocimientos acerca del problema deinvestigacin.

Fueron seleccionados ocho expertos:- un Doctor en Ciencias. Especialistas de II Gradoen Medicina Interna.- un Especialista de I Grado en Geriatra.- cinco Licenciadas en Enfermera (cuatroEspecializadas en Enfermera Comunitaria), de

ellas tres MSc. en Longevidad Satisfactoria y dosen Educacin Mdica Superior.- una L icenciada en Psi co loga, Msc . enLongevidad Satisfactoria.

Dentro de los aspectos fundamentales objeto devaloracin por los especialistas se incluyeron lossiguientes:

Cumplimiento de los principios ticos.

Utilidad de la misma para la atencin integral a

los enfermos terminales.

Factibilidad de la propuesta.

Coherencia lgica, correspondencia con el

problema cientfico y solucin adecuada.Necesidad de la misma para facilitar el trabajo

de las enfermeras de APS que realizan accionesal paciente y a la familia.

Sugerencias de modificaciones generales oparticulares, si fuera necesario.

Se tom como criterio de evaluacin una escalaque va desde mal a excelen te , con unapuntuacin de 20 puntos por cada parmetro dela escala. Qued conformada de la siguientemanera:

Excelente: 90-100Muy bien: 80-89Bien: 70-79Mal: Menos de 70

Luego de evaluado cada parmetro se tuvieronen cuenta los valores que cada especialista dio al

ABC . Se consider que s i ms de c incoespecialistas daban valores que fueran de 70 a100 en los parmetros, entonces era factible laaplicacin del ABC.

RESULTADOS


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La totalidad de los especialistas ofreci criteriospositivos sobre el ABC.

En bibliografas consultadas no se encontrarontrabajos relacionados con la elaboracin de unABC para los cuidados de enfermera a pacientescon enfermedad terminal en Atencin Primariade Salud, que pudieran utilizarse para elegir

posibles diagnsticos, objetivos y acciones paralas distintas fases con que cursa la enfermedadterminal. S se encontraron otros trabajosdirigidos al cuidado paliativo desde la atencinsecundaria y la primaria pero con el paciente yamoribundo.

Se confeccion un esquema para la atencinptima al paciente con enfermedad terminal.


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARAEl PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL

I. Etapa I. Inicial de estabilidad

En esta etapa es frecuente que el paciente noconozca el pronstico de su enfermedad, encambio la familia s est consciente de suevolucin, por lo cual se pueden presentarsituaciones emocionales al aflorar sentimientoscomo el miedo ante el peligro para la vida. Todolo anterior est relacionado con necesidadespsquicas, biolgicas y sociales, por lo que la

enfermera debe interactuar con el paciente y sufamilia para estabilizar su estado emocional.

En esta etapa el paciente podr presentar lossiguientes sntomas y signos: ansiedad, temor,depresin , impac ienc ia , i ra , con fusin ,impotencia y puede llorar.

Posibles diagnsticos, objetivos y accionesde enfermera a aplicar en esta etapa inicial

Diagnsticos y objetivos:

1.-Ansiedad: relacionada con:

Desconocimiento de la evolucin de la

enfermedad.Cambio de las funciones e incertidumbre para

el futuro.Amenaza de muerte.

Objetivo: que se mejore, elimine, evite.

2.-Al teracin de los procesos famil iares:relacionado con:

Enfermedad de un miembro de la familia.

Inadecuada distribucin de los roles.

Falta de apoyo emocional.

Objetivo: que se mejore, elimine, restablezca.

3.-Temor: relacionado con:

Prdida prevista o actividades o tareas.


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Objetivo: que se elimine, evite.

4.- Sndrome de estrs: relacionado con:

Ansiedad.

Temor.

Depresin.

Objetivo: que se elimine, evite, disminuya.

5.-Dficit de actividad recreativa: relacionadocon:

Encamamiento.

Desmotivacin.

Objetivo: que se modifique

6.- Alto riesgo de suicidio: relacionado con:

Pronstico de su enfermedad.

Impotencia.

Ansiedad.

Objetivo: que se elimine, evite.

Acciones de enfermera para esta etapa inicial:

1. Evaluar el estado del paciente y la familiamediante la anamnesis para obtener grado deconocimiento que tengan sobre su enfermedad.2. Establecer comunicacin con el paciente y lafamilia logrando apoyo psicolgico en todo

momento.3. Informar al EMAG para la evaluacin delpaciente.4. Coordinar evaluacin con psicologa ypsiquiatra, segn necesidad del paciente.5. Explicar a la familia con claridad y sencillezla situacin del paciente respondiendo conpaciencia sus dudas.6. Informar a la familia los cambios de estadode estos pacientes que van desde el miedo hastala ira.7 . De ja r que e l paciente exprese sussentimientos sin presiones.

8. Influir en el estado de nimo positivo sinmiedo.9. Explicar a la familia lo desfavorable de lassituaciones estresantes.10. Ayudar al paciente en la bsqueda deestrategias alternativas que mejoren su habilidadpara enfrentarse con las situaciones estresantes,transformar las ideas negativas en positivas.11. Orientar a la familia sobre posibles ideassuicidas.

12. Orientar a la familia que mantenga alenfermo en su papel anterior, que realiceactividades de vida diaria siempre que su estadolo permita y otras actividades en el seno delhogar.13. Vigilar el estado de conciencia y loscambios del estado emocional.14. Valorar necesidad de recreacin.

Evaluacin:

La enfermera har una valoracin del estado delpaciente dando seguimiento a los diagnsticosde enfermera, cambiando o agregando nuevosdiagnsticos y acciones de enfermera si fuesennecesarios.

II.- Etapa II. Sintomtica o de estado

En la etapa sintomtica o de estado la enfermeraselecciona los diagnsticos y las acciones de

acuerdo al cambio de signos y sntomas delpac iente en su valoracin de enfermera,manteniendo los diagnsticos de la etapaanterior si fuera necesario y agregando los queconsidere ms apropiados.

En esta etapa el paciente podr presentar lossiguientes sntomas y signos: debilitamientofsico, preocupacin, encamamiento, inflamacin,insomnio, anemia y situaciones dolorosas.

Posibles diagnsticos, objetivos y accionesde enfermera a aplicar en esta etapasintomtica o de estado(Situaciones dolorosas)


1.-Dolor: relacionado con:

Proceso morboso.

Inflamacin.

Disminucin del riego sanguneo.

Objetivo: que se elimine, evite, alivie, mejore.

2.-Intolerancia a la actividad: relacionada con:

Dolor.

Debilitamiento fsico.

Objetivo: que se elimine, disminuya.

3.-Alteracin del patrn del sueo: relacionadacon:


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Incomodidad.

Dolor.

Tratamiento mdico y de enfermera.

Inmovilizacin.

Preocupaciones.

Parmetros vitales.

Objetivo: que se restablezca, controle, estabilice.

4.-Alteracin de la perfusin tisular perifrica:relacionada con:

Hipovolemia.

Resistencia vascular sistmica.

Disminucin del gasto cardaco.

Objetivo: que se evite, restablezca, mejore.

Acc iones de enfermer a para esta e tapasintomtica o de estado:

1.-Emplear medidas de alivio con enfoquepsicosocial. Conveniar con el paciente enrelacin con el control del dolor:

a . -Prometer a l paciente que no va a serabandonado, ni tampoco se dejar de buscaralivio a su dolor.b.-Creer en el informe del paciente con respectoal dolor.c.-Proyectar una actitud positiva en el sentido deque las medidas de alivio del dolor son efectivas.d.-Estar presente para el paciente, o sea, tomar

un tiempo considerable para evaluar la respuestaa la terapia.e.-Enfatizar el control de la situacin por partedel paciente, apoyando el uso de mtodos dea ut o c ui da do q ue h an a li vi ad o e l d ol or(distracciones, masajes, cambio de posicin, etc.)f.-Ayudar en el tratamiento de la ansiedad y (o)depresin concomitante si esta coexiste con eldolor.g.-Ensearle al paciente y a otras personassignificativas los aspectos ms importantes delplan de control del dolor.

2 . A dm in i s t r a r a na lg s i cos u o t r o sm ed ica me nt os d e a cu er do c on l asprescripciones.

a. -Evaluar la respuesta del paciente a lamedicacin, para corroborar tiempo de alivio yfijar horario.b.-Evaluar y manejar efectos adversos deanalgsicos: nuseas o vmitos, constipacin,mareos, boca seca, somnolencia y otras.

3. Enfatizar en la comodidad fsica del paciente:

a.-Cambiar de posicin al paciente: entregaralmohadas extras.b.-Administrar masajes y frotacin en la espalda.c.-Controlar temperatura, olor, luz, ruido y otrosfactores del medio ambiente.d.-Programar terapia fsica.

e.-Proporcionar aditamentos como: andadores,bastones, etc.

4. Utilizar medidas no farmacolgicas de aliviodel dolor:

a.-Demostracin de tcnicas de relajacin yrespiracin.b.-Desarrollar distracciones (revista, TV, msica,etc.)c.-Dar masaje.d.-Aplicar fro o calor.e.-Aplicar estimulacin cutnea.

5. Valorar y controlar la frecuencia cardiaca,respiratoria, temperatura, la tensin arterial y lossonidos cardiacos y pulmonares a diario.

6. Garantizar va venosa (preferiblementeabordaje profundo) por prescripcin mdica.

7. Orientar a la familia acerca de que puedenocurrir cambios en los parmetros vitales.

8. Vigilar estado de conciencia.

9. Recomendar restringir las actividades segnestado del paciente, implementar medidas quefomenten el descanso, limitar las actividades deauto cuidado.

10. Orientar cumplimiento del tratamientomdico de base segn indicacin mdica.

Evaluacin

La enfermera har una valoracin del estado delpaciente dando seguimiento a los diagnsticosde enfermera, cambiando o agregando nuevos

diagnsticos y acciones de enfermera si fuesennecesarios.

III.- Etapa III. Declive

En la etapa II I de declive el paciente sufredeterioro funcional que puede o no afectar larealizacin de actividades de vida diaria, por loque la enfermera ensear al cuidador principallos distintos cuidados que el paciente necesita


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para su satisfaccin.

En esta etapa el paciente podr presentar lossiguientes sntomas: hipotermia, hipertermia,edemas, deshidratacin, disnea, poliuria,hemorragia, diarrea, constipacin, vmitos,pol ipnea, bradipnea, anorexia, espasmosmusculares, y otros.

Posibles diagnsticos, objetivos y acciones deenfermera a aplicar en esta etapa de declive


1.-Alteracin de la temperatura corpora l:relacionada con:

Aumento del metabolismo.

Alteracin en el centro termorregulador.

Proceso infeccioso.

Proliferacin de clulas malignas.

Objetivo: que se evite, restablezca, mejore.

2.-Exceso de volumen de lquido: relacionado con:

Derrame en el aparato de lquidos o sodio.

Falta de bomba cardiaca.

Exceso de aporte de lquido.

Objetivo: que se restablezca, elimine, disminuya.

3.-Dficit de volumen de lquido: relacionado con:

Prdidas anormales de lquido (polipnea,

poliuria, fiebre, hemorragia).Vmitos persistentes.

Diarrea.

Aumento de la excrecin.

Disminucin de los ingresos.

Objetivo: que se restablezca, mejore, estabilice.

4.-Patrn respiratorio ineficaz: relacionado con:

Polipnea.

Bradipnea.

Disnea.

Objet ivo: que se recupere, res tablezca ,modifique.

5 .-Al terac in de la funcin respi rator ia :relacionada con:

Proceso inflamatorio.

Obstruccin bronquial.

Displasias bronco pulmonares.

Objetivo: que se mejore, restablezca.

6.-Dficit de la actividad recreativa: relacionadocon:

Debilitamiento fsico.

Tratamiento mdico.

Encamamiento.

Dolor.

Objetivo: que se mejore, tolere.

7.-Intolerancia a la actividad: relacionada con:

Debilitamiento fsico.Alteracin msculo esqueltica.Prdida de la actividad motora.

Reduccin del control msculo esqueltico.

Objetivo: que se mejore, tolere.

8.-Dficit del auto cuidado total: relacionado con:

Encamamiento.

Incapacidad fsica.

Alteracin muscular.

Efectos de la terapia diurtica.

Objetivo: que se evite, mejore.

9.-Riesgo de desequilibrio de volumen de lquido:relacionado con:

Aumento de las demandas.

Prdidas de lquido.

Efectos de la terapia diurtica.

Objetivo: que se evite.

Acciones de enfermera para esta etapa dedeclive:

1.-Medir signos vitales diariamente.2 .- Or ie nt ar a l a f am il ia l a t om a d e l atemperatura tres veces al da y si existealteracin realizar medidas antitrmicas como:a.-Bao de aseo.b.-Compresa fra en las articulaciones.c.-Uso de antipirticos orales segn indicacionesmdicas.d.-Ofrecer abundantes lquidos.e .-Uso de medic ina natural y t radicionalfriccionando el cuerpo con solucin antipirtica o


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alcohol alcanforado.3.-Educar a la familia en cuanto a los cambios delos patrones vitales, as como el aviso inmediatoal mdico o la enfermera de la familia en caso decambios significativos y signos de deshidratacin.

En el caso que exista dficit de volumen delquido:

a.-Valorar presencia de factores que puedanaumentar la demanda de lquidos y electrolitos(fiebres, drenajes, tratamientos diurticos,diabetes inspida, vmitos, diarreas).b.-Administrar hidratacin por va endovenosa,canalizando vena perifrica profunda y controlarel goteo indicado.c .- Vi gi la r s ig no s d e d es hi dr at ac i n oc om pl ic ac io ne s c om o f ie br e, o li gu ri a,convulsiones, pliegues cutneos, mucosas secasy otras.d.-Observar signos y sntomas que indiquen

empeoramiento del cuadro clnico (cefalea,vmitos, flebitis, etc.)e.-Llevar el balance hidromineral registrando losegresos en 24 horas.f.-Orientar al cuidador que se cumpla la dietaindicada.g.-Visitar a la familia diariamente.

En el caso que exista exceso de volumen delquido:

a.-Explicar a la familia el cambio de posicincada 2 horas, lograr que deambule 15 minutospor la casa si es posible.b.-Ensear al paciente cmo realizar ejerciciospasivos diariamente para mejorar el r iegosanguneo.c.-Mantener al paciente el mayor tiempo posiblesentado, acomodado con almohadas o cojines,con los pies en alto si su estado lo permite.d.-Explicar la importancia de medir diuresis y losingresos en 24 horas.e.-Enfatizar en la familia la importancia decumplir el tratamiento indicado (diurticos yotros).

f.-Observar la aparicin de nuevos edemas ycomplicaciones como ascitis o anasarca.

En el caso de complicaciones respiratorias:

a .- O ri en ta r a l a f a mi l ia c m o c o lo ca roxigenoterapia en caso de disnea y previaindicacin mdica.b.- Colocar al paciente en posicin Fowler osemisentado y sentado si presenta disnea.c.- Mantener la habitacin limpia y ventilada.

d.-Auscultar al paciente con frecuencia.e.-Observar signos y sntomas de complicaciones(cianosis distal, polipnea, paro respiratorio).f.-Administrar medicamentos segn indicacinmdica.g.-Mantener vas areas permeables aspirandosecreciones si las presentara.h.-Cuidar de realizar el cambio de oxgeno fuera

de la habitacin del paciente.i.-Vigilar que exista reserva de oxgeno y buenfuncionamiento del equipo.J.-Administrar el oxgeno a los litros indicados.

Medidas recreativas:

1. Conversar con la familia sobre la importanciade establecer comunicacin constante con elpaciente.2. Colocar en la habitacin medios para suesparcimiento (radio, televisor, revista etc.).3. Permitir con su consentimiento ser visitado por

amigos, familiares y vecinos.4. Recomendar a la familia, si el estado fsico yde nimo del paciente lo permite, que visite unparque, sentarse en la sala de la casa, en laacera, dar paseos cortos, ir a la iglesia, etc.

Cuidados con la higiene de la piel y las mucosas:

1. Educar sobre bao de aseo diario con aguatibia y jabn neutro usando esponja suaves eg uida d e a cl ar ad o y s ec ad o p er fe ct o(especialmente los pliegues), para el aseo de losojos usar agua sola.2. Realizar el proceder en el cuarto de bao, siest limitado hacerlo en la habitacin sentadoen una s i lla o en la cama. La enfermerademostrar al cuidador la tcnica con todos lospasos a seguir.3. Mantener la cama y /o silla limpias, secas, sinningn objeto extrao (migas de pan y otras), lassabanas deben ser suaves y no formar arrugas,habitacin bien ventilada.4. Orientar realizar estimulacin en zonassusceptibles con masajes suaves, moviendo condelicadeza la piel y el tejido celular subcutneo,

mediante movimientos circulares amplios(amasados) o pellizcados y soltando nuevamentecon los dos dedos el plano muscular. Se puedenutilizar sustancias grasas u oleosas y cremashidratantes.5. Enfatizar con los familiares en el acicalamientodel paciente, haciendo nfasis en los cuidadosmatutinos y vespertinos con el aseo de cara,manos y genitales, realizando buen secado.6. Ensear aseo bucal, s i est consciente(cepillado con pasta dentrfica) realizando


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grgaras o colutorio de itamorreal en tintura al20 % en una cucharada en medio vaso de agua,tres veces al da o ingerir 20 gotas de calndulatintura al 20 % tres veces al da. Si estinconsc iente l impiar la boca con suerosf is io lgicos o agua hervida o solucin debicarbonato(a bajo %). Eliminar ditritos, aplicartpicos en caso de lesiones en la mucosa con

solucin de itamorreal con una cucharada diluidaen un vaso de agua, tres veces al da.a) Aplicar tpicos de llantn nuevo extractofluido: cc de extracto fluido en 200 ml deagua dos o tres veces al da.b) Aplicar solucin de salvia de castilla drogaseca, hervir durante 10 minutos 10 a 15 gromosde la droga en medio litro de agua (esta solucindebe colarse).7. Si existe infeccin por hongos o bacterias elmdico indicar el tratamiento para el caso.

Evaluacin:

La enfermera har una valoracin del estado delpaciente dando seguimiento a los diagnsticosde enfermera, cambiando o agregando nuevosdiagnsticos y acciones de enfermera si fuesennecesarios.

IV.- Etapa IV o de agona

En la etapa final de agona estn presentessignos y sntomas ms o menos intensos delp ro ce so d e m or ir , h ay d et er io ro e n e l

funcionamiento de rganos y s i stemasacompaado de sufrimientos y con pronstico depocas horas.

Esta etapa puede ser brusca despus deldiagnstico o lenta y posterior a una largaenfermedad. En esta fase la familia necesitamucho apoyo y el enfermo atenciones mdicas yde enfermera, por lo cual reclaman la presenciacasi constante de ellos.

En tales circunstancias, la enfermera, parasatisfacer las necesidades, elegir los

diagnsticos y las acciones que correspondan yque pueden ser de apoyo fsico intenso, cuandoaparecen los signos de muerte inminente, ypsicolgica a los familiares.

En esta etapa el paciente podr presentar lossiguientes sntomas: disminucin de frecuencia yprofundidad de las respiraciones, descenso oausencia de presin arterial, pulso dbil oerrtico, descenso de la temperatura cutnea,disminucin del estado de conciencia, mengua

de los sentidos y el control neuromuscular,diaforesis y palidez; en el estado emocional sep re se nt a t em or , l en gu aje i nc oh er en te ,irritabilidad y otras manifestaciones segn laenfermedad. En la familia se presenta afliccin,pena, ira, culpabilidad, autorreproche.

Posibles diagnsticos, objetivos y acciones

de enfermera a aplicar en esta etapa deagona


1.-Alterac in de la nutr ic in por defecto:relacionada con:

Dificultad con la deglucin.

Alimentacin alternativa (levine, yeyunostoma,

gastrostoma, colostoma).Lesin bucal.

Objetivo: que se restablezca, mejore.

2.-Alteracin del patrn intestinal (diarrea oestreimiento): relacionado con:

Incontinencia fecal.

Inmovilidad.

Hbitos alimentarios inadecuados.


3.-Alteracin de los patrones de eliminacin

urinaria: relacionada con:

Incontinencia urinaria.

Poliuria.

Retencin.

Tratamiento con diurticos.

Esfnter vesical

Presin intraabdominal elevada.


4 .- Al te ra ci n d e l a p er fu si n t is ul ar

cardiopulmonar: re lac ionada con:Disminucin del gasto cardaco.

Trastornos circulatorios.

Arritmias.

Objetivo: que se restablezca, mejore, elimine.

5.-Alteracin de la mucosa oral: relacionada con:

Deshidratacin.


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Dficit de movilidad bucal.

Sepsis bucal.

Objetivo: que se restablezca, mejore, evite.

6.-Riesgo de alteracin de la integridad cutnea:relacionado con:

Encamamiento.

Edemas.

Falta de riego sanguneo en determinada zona.

Objetivo: que se restablezca, mejore, evite.

7.-Duelo: relacionado con:

Perdida de un ser querido.

Fallecimiento.

Objetivo: acepte, admita

Acciones de enfermera para esta etapa deagona:

1. Respetar los deseos del paciente acerca deluso de medios extraordinarios para prolongar lavida.2. Medir frecuentemente los signos vitales yobservar si aparecen: palidez, diaforesis ydisminucin de la conciencia.3.-Evitar murmurar o hablar incorrectamente delpaciente en su presencia.4.-Aspirar la boca y vas respiratorias altas para

retirar secreciones.5.-Ofrecer lquidos con frecuencia si deglute ylubricar la boca y labios.6 .-Expl icar todos los procedimientos deasistencia y teraputica (incluso si estinconsciente, pues an as puede seguirescuchando).7 . Responder a sus p reguntas con todasinceridad posible sin destruir esperanzas.8. Permitir expresar sus sentimientos que vandesde la ira hasta la soledad, dedicar tiempo ahablar con l.9. Anotar las entradas y salidas de lquidos yalimentos en hoja de balance, as como el estadode conciencia.10. Ensear a la familia la atencin en la etapafinal.a) Los cambios posturales deben seguir unarotacin, respetando siempre la misma postura yalineacin corporal.b) Realizar cambios de posicin cada 1 o 2 horascuidadosamente sin arrastrar al paciente,evitando las fuerzas de cizallamiento y friccin.

c) Repartir el peso del cuerpo por igual a fin deevitar dolores musculares por contracturas decompensacin.d) En pacientes acostados debe hacerse cadauna o dos horas para minimizar los efectos de lapresin.e) No dar masajes sobre zonas enrojecidas.f) Colocar rodillos en zonas de prominencias

seas.g) Valorar el apetito del paciente, si es pobreofrecer pequeas cantidades de forma frecuentedurante todo el da, si el paciente no deglute ytiene alimentacin por levine adiestrar a lafamilia en esta tcnica.11. Asistir la incontinencia urinaria con lacolocacin de un preservativo con un colector deorina o con sonda vesical permanente porprescripcin facultativa.12. Mantener una adecuada posicin en lamiccin y condiciones de intimidad.13. Revisar estado de la boca (denticin,

prtesis mal acoplada, etc.)14. Usar crema para evitar irritacin de mucosaintestinal y perianal.15. Incorporar al paciente para evitar broncoaspiracin o mantener en posicin de Fowler.16. Explicar y favorecer un patrn de defecaciny preservar su intimidad.17. Administrar supositorio de nitroglicerina oenemas evacuantes si no defeca en varios das.18. Extraccin digital del impacto fecal: explicarel procedimiento al paciente y a la familia; actuarsiempre en privado. Para ello coloque al pacientesobre su costado izquierdo y flexinele la rodilla,proteja la ropa de cama, colquese guante yntese en el dedo ndice lubricante hidrosoluble,indique al sujeto que respire profundamente pararelajarse, introduzca con suavidad el dedo ndicelubricado ms all del esfnter anal hasta tocar elimpacto. Gire el dedo con suavidad en torno alfecal i to para desprenderlo y romperlo enfragmentos pequeos. Despus vaya bajando lospedazos y sacndolos uno a uno. Antes de sacarel dedo estimule con suavidad el esfnter analcon un movimiento circular repetido dos o tresveces para estimular el peristaltismo y fomentar

la evacuacin. En caso de complicaciones comodolor, nuseas, hemorragia, alteraciones delpul so o colo r de la p iel o s incope av i seinmediatamente al mdico.19. Anotar la hora en que ocurre el parocardiaco y el fin de la respiracin.20. Retirar todos los equipos que utilizaba elpaciente (sondas, tubos, otros).21. Ayudar a asear y preparar el cadver.22. Orientar a la familia sobre los trmitesfunerales.


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23. Acompaar a la familia en toda la etapamortuoria dando apoyo y consuelo.24. Asistir a la familia en los das subsiguientesal fallecimiento.

Evaluacin:

Se recogen todos los lt imos datos de lo

acontecido al paciente, se cierra el proceso deatencin de enfermera (PAE), se hace ladiscusin del fallecimiento por el comit y searchiva la Historia Clnica.

DISCUSIN

Esta invest igacin est d i rigida a que laenfermera acte brindando cuidados al pacientey pueda satisfacer sus necesidades bsicas yespirituales, adems propicia la enseanza a loscuidadores para realizar aquellos procedimientos

que no son necesariamente de enfermera, conesto se logra que las orientaciones mdicas y deenfermera se cumplan durante todo el perodoque dure la enfermedad, ya que el plan decuidado propuesto no es solo para el pacientemoribundo sino que se aplica desde que alpaciente se le diagnostica una enfermedadterminal.

P er mi ti r p os ee r u n i ns tr um en to d eperfeccionamiento en el trabajo de enfermerabasado en el mtodo cientfico del proceso deatencin de enfermera, que facilitar planear

acciones bien dirigidas y realizar una laboreducativa constante a los cuidadores delpaciente durante toda la etapa de la enfermedad.

E l u so del p roceso de enfermer a t ieneconsecuencias para la profesin de la enfermeray para el paciente. En sentido profesional, elproceso de enfermera define el alcance de estaprct ica e identif ica las d irectrices de laasistencia de la enfermera, ya que le asegura lacalidad de la asistencia, al tiempo que estimulaal paciente a participar en ella. Esto crea en elprofesional de enfermera una mayor satisfaccin

por el trabajo y un aumento del desarrolloprofesional.4

Muchos trabajos abordan el proceso de atencinde enfermera y los aspectos propios del accionarde la enfermera, as como los principios bioticosque lo sustentan y las acciones de apoyopsicosocial que puede desarrollar con el enfermoy sus familiares en cada uno de los momentospor los que transcurre la enfermedad.5-10

En el estudio de cuidados paliativos en pacientesterminales de Tamer Olivera y colaboradores serefleja la forma en que los principios de labiotica estn contemplados en las publicacionescientficas que abordan los cuidados paliativos;despus del anlisis de ocho investigaciones,enumeraron tres categoras: autonoma, conforty bienestar del enfermo, conflictos en la biotica

y concluyen que se observa en algunos estudiosla aplicacin de los principios de la biotica loque vislumbra una mejor perspectiva para elfuturo.11

En este trabajo se cumplen los principiosbioticos ya que el mdico y la enfermeraconvenian el proceso de atencin de enfermeracon el enfermo y sus familiares y se le informatodo lo que se va a realizar para que seanpartcipes de su propio proceso, adems lasacciones van dirigidas a mantener la dignidad delpaciente. En cuanto a a lcanzar confort y

bienestar, el plan de cuidado est previsto paralos enfermos terminales, busca o persigue aplicarcuidados con una calidad excelente, lo quebeneficia la calidad de vida sin prolongarlainnecesariamente, para que trans ite suenfermedad con las necesidades cubiertas y losproblemas resueltos, manera que propicia que seproduzca una muerte digna.

Tejeda Dilou en su artculo sobre la familia comoagente teraputico de los cuidados paliativosinforma sobre una intervencin educativa a loscuidadores y familiares de 20 pacientes en fase

terminal, para modificar los conocimientos sobrelos cuidados paliativos que se deben brindar concalidad a las personas afectadas. Despus deapl icada la est ra tegia se log r cambiarpositivamente el nivel de instruccin de loscuidadores acerca del tema y su modo de obraren relacin con los pacientes y familiares.12 ElABC que ahora se propone contempla entre susacciones la instruccin a los familiares, lo cual seha comprobado como muy necesario.

Navarro y coautores realizaron una intervencineducativa cuyo objetivo fue incrementar losconocimientos sobre las prcticas de enfermeraen pacientes tributarios de cuidados paliativos.Al inicio de la investigacin tenan conocimientosno adecuados sobre los cuidados a estospacientes, al final de la intervencin lograronmodificar la actuacin del personal de salud enenfermos terminales.13

Este trabajo concuerda con el estudio previo quer ea li za ro n l os a ut or es d e l a p re se nt e


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investigacin para lograr el perfeccionamientodel personal de enfermera de nuestra rea desalud, el cual sirvi de antecedente para crear elinstrumento de trabajo que ahora se proponepara el accionar de las enfermeras de losconsultorios de familia y que se confeccioncomo herramienta de trabajo para que seaaplicado por toda aquella enfermera, ya sea

profesional o tcnica, pues le permite seleccionardiagnstico y acciones segn en la fase de laenfermedad en que se encuentre el enfermo,evaluarlo y hacer modificaciones.

Espinosa Roca realiz una investigacin accincon el objetivo de establecer un programa deperfeccionamiento de la atencin integral, previacomprobacin del conocimiento y opiniones delpersonal de salud en el manejo de los enfermos yla familia por los estudiantes y profesionales dela salud, para enfrentar adecuadamente a estet ip o d e p ac ie nt e, a pl ic e l p ro gr am a y

posteriormente obtuvo resultados satisfactoriosen la evaluacin final y en la atencin de losmoribundos de las reas de salud del municipiode Cienfuegos,3lo cual corrobora la importanciade poseer instrumentos que favorezcan losconocimientos sobre la forma de actuar conestos pacientes en cada una de las etapas de suenfermedad.

Se puede concluir que se obtiene la confeccinde lo s pos ibles p lanes de cu idados deenfermera para la enfermedad terminal enatencin primaria de salud, estructurada en la

serie de pasos que da la enfermera que brindacuidados. Se obtuvo un instrumento de trabajopara el personal de enfermera de fcil aplicacin,sencilla y prctica en el desempeo de la laborde enfermera, que puede ser aplicado por todaslas enfermeras, independientemente de sucategora ocupacional.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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abc para los cuidados de enfermería a pacientes con enfermedad

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