PLAN ABC DE DESHIDRATACION

Según el grado de deshidratación del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir:

Plan A, en diarrea aguda sin deshidratación clínica, con el objetivo de evitar que esta última se produzca.

Plan B, en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO), usando sales de rehidratación oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeostático.

Tabla 2.2

Evaluación del Estado de Hidratación de un paciente con Diarrea (*) Plan A Plan B Plan C

Condición General

Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente

Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Mucosas orales

Húmedas Secas Muy secas

Sed Bebe normalmente Bebe ávidamente, está sediento Bebe mal o no es capaz de hacerlo Pliegue cutáneo

Vuelve a su estado normal rápidamente

Se retrae lentamente Se retrae muy lentamente

Decisión No tiene signos de deshidratación

Si tiene 2 o más signos de deshidratación, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratación clínica.

Si tiene 2 o más signos de deshidratación, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratación grave.

Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es posible y usar Plan B

Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE

Plan C, en diarrea aguda con deshidratación grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratación rápidamente.

Plan A

Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.

Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse también yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentración calórica, higiénicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el niño, baratos y culturalmente aceptables.

Enseñar a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: 1. si el niño no mejora en 2 días, 2. si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes, 3. si hay sangre en las deposiciones, 4. vómitos a repetición, 5. fiebre persistente, 6. sed intensa o, 7. si el niño come o bebe poco

Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Están

contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los líquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeños, y si el niño vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación.

PLAN B

Las fases de la terapia son:

Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos, hasta la desaparición de los signos de deshidratación.

Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros.

La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) cuya composición, formulada luego de múltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es:

Sodio: 90 mEq/l,Potasio: 20 mEq/l,Cloruros: 80 mEq/l,Citrato: 10 mEq/l,Glucosa: 20 gr/l.La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg.

Más recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO, de menor osmolaridad que la anterior. Esta formulación, que ha demostrado ser aún una mejor promotora de la absorción de agua y electrólitos que la SRO estándar OMS/UNICEF, se compone de: 75 mEq/l, de sodio, 20 mEq/l, de potasio, 65 mEq/l, de cloruros, 10 mEq/l, de citrato, y 75 mmol/l de glucosa; su osmolaridad es de 245 mosm/l, menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorción de fluidos desde lumen a célula y desde allí hacia el compartimento vascular. También se ha demostrado que la necesidad, no programada, de hidratación intravenosa suplementaria en niños tratados con esta solución, se reduce significativamente, al igual que la tasa de vómitos.

Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:

Ser de bajo costo, No requerir material estéril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cómoda, y no traumática, para la madre y el niño, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente.

Por lo tanto, para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son:

Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas. Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente

cuadro:

Tabla 3

Edad Menos de 4 meses 4 a 11 m. 12 a 23 m. 2 a 4 años 5 a 14

añosPeso (Kg) <5 5-8 8-11 11-16 16-30 SRO (ml) en 4 a 6 horas 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200

Si el niño pide más SRO, dar más. Si el niño toma lactancia materna, ésta puede aportársele entre las administraciones de

SRO Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con

agua pura, 2/3 y 1/3, respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+. Si el niño vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. Si el niño presenta edema palpebral, pasar a Plan A. Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas:

o si no hay deshidratación, pasar a plan A o si todavía hay deshidratación clínica, repetir plan B, agregando alimentos o si la deshidratación es grave, pasar a plan C

PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA Y DESHIDRATACIÓN GRAVE (PLAN C.):

Ante un niño con diarrea y deshidratación grave el médico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta:

¿TIENE SIGNOS DE SHOCK?

Si la respuesta es sí, debe actuarse con criterios de resucitación (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratación oral (plan B), pues no se trata de una deshidratación grave.

Por tanto, el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante.

Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratación provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos terapéuticos, lo que en casos difíciles produce sucesivos avances y retrocesos, con la consiguiente prolongación del ayuno y daño secundario, o prescripciones tan complejas que son difíciles de seguir y evaluar.

REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA EN DIARREA Y DESHIDRATACIÓN:

La Rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock.

LA CADENA DE FRÍO DE LAS VACUNAS. CONCEPTO.

Se define como cadena de frío a la serie de elementos y actividades necesarias para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricación hasta la administración de éstas a la población. Es preciso, no obstante, señalar que este concepto se ha ampliado en los últimos años, especialmente en los países donde la vacunación ha pasado a ser una actividad generalizada y llevada a cabo mediante programas de inmunización. Como finalidad de optimizar la eficacia y la eficiencia de estos programas, ha sido preciso contemplar, además del abastecimiento de vacunas a la población en condiciones óptimas de conservación (clásicamente definido como mantenimiento de la cadena de frío), una planificación operativa que permita garantizar la calidad integral de la vacunación. Esta planificación es la que se denomina "logística de los programas de inmunización".

APLICACIÓN DE LA LOGÍSTICA EN LAS FASES DE LA CADENA DEL FRÍO

El éxito de la ejecución o de la implantación de un programa, de un proyecto o de una intervención, depende de un conjunto de elementos que van desde la elección de las estrategias a utilizar con los individuos implicados, hasta el del de la estructuración y de la clasificación de operaciones. En este sentido, la planificación logística aplicada a los programas de vacunación conlleva, además del análisis del equipamiento necesario, la ordenación de actividades que

han de llevarse a cabo en cada una de las fases de la cadena del frío. Los recursos necesarios y la organización de actividades a realizar, variarán no sólo en función de la fase que se trate, sino también del nivel donde se aplique la planificación logística. Teniendo en cuenta estos aspectos, en esta sección se especifican los recursos y las actividades, clasificados según la fase de la cadena del frío y adaptados al nivel de aplicación.

Para la distribución de vacunas: neveras portátiles, cajas isotérmicas o porta-vacunas. La utilización de uno u otro elemento vendrá condicionado por:

a) El tipo de vacunas a transportarb) el volumenc) la temperatura ambiente durante el transported) el tiempo máximo de recorrido

Como norma general deberán utilizarse neveras portátiles dotadas de acumuladores de frío y controlador de temperatura.

En todo caso deberá tenerse en cuenta la "duración de la refrigeración", es decir el tiempo que tarda, sin aberturas, la temperatura interior en pasar de -3ºC a 10ºC tras la exposición a una temperatura ambiente de 43ºC.

DURACIÓN DE LA REFRIGERACIÓN O AUTONOMÍA

· Para porta-vacunas: entre 7-36 horas· Para las neveras portátiles de mayor cubicaje: entre 36 -48 horas· Para cajas isotérmicas: de hasta 50 horas

FASES DE LA CADENA DE FRÍO

Desde que se fabrican hasta que se administran, las vacunas pasan por las fases de distribución, almacenamiento y manipulación. Las actividades y recursos necesarios para desarrollar los programas de vacunas, varían sensiblemente en cada una de estas fases. Al realizar la planificación logística, habrá que adecuar los recursos y las actividades de cada una de las fases de frío, al nivel donde se aplique.

ELEMENTOS DE LA CADENA DEL FRÍO

RECURSOS HUMANOS

La complejidad en la planificación, la gestión y la ejecución de los programas de inmunización, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciación de la vacunación de la población adulta y la aparición de nuevas vacunas, son entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunaciones, en los últimos años. Este incremento hace cada vez más evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las nuevas características de estos programas En este sentido, tanto especialistas en la cadena del frío como en logística, coinciden en que un elemento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunación es la figura del responsable de vacunas, siendo necesaria la designación de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicación La persona designada estará formada en todos los aspectos relativos a la cadena de frío, a la logística, y a la termoestabilidad de las vacunas. Como principales actividades, el responsable de vacunas tendrá asignado el control y cuidado del equipamiento así como la coordinación y ejecución de todas aquellas actividades relativas a la gestión de los programas de inmunización, en su ámbito de competencia.

RECURSOS MATERIALES

Existen en el mercado una gran diversidad de artículos para el transporte, almacenaje, distribución y aplicación de vacunas. Por esta razón es importante antes de adquirir cualquiera de ellos, hacer un estudio de las necesidades y adaptar los elementos a éstas. De no ser así, puede ocurrir, por ejemplo, que al comprar una nevera para un centro vacuna no se tenga en cuenta que ésta ha de disponer de congelador para acumuladores; también pude suceder, que disponiendo de una gran cámara frigorífica, no se disponga de termógrafo o, como se ha observado en múltiples ocasiones, que la capacidad de la cámara o nevera no sea la adecuada al volumen medio de vacunas a almacenar.

NEVERAS DOMESTICAS

El almacenamiento del biológico a nivel local se debe realizar en refrigeradores, en el caso de refrigeradores domésticos, se recomienda que sean equipos de una sola puerta, convencionales.

RECOMENDACIONES GENERALES DE MANTENIMIENTO DE LAS REFRIGERADORAS Y NEVERAS

Las siguientes recomendaciones se deben aplicar para el manejo y mantenimiento de refrigeradores y neveras domésticas, para asegurar la calidad de las vacunas:

· Instalar la nevera a la sombra y lejos de toda fuente de calor, a la sombra, a unos 15 cm. de distancia, como mínimo de la pared y del techo, en posición perfectamente nivelada. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el piso, es colocar sobre la refrigeradora o nevera un plato con agua y observar la posición del líquido.· Cuando la nevera se detenga, revise los fusibles antes de llamar al técnico.· Compruebe si la nevera está bien enchufada (debe estar enchufada directamente a la red, y no por medio de alargaderas o ladrones) La temperatura se puede regular haciendo girar el botón de control. Enfría más hacia los números más altos o hacia donde dice más frío.· Todas las neveras deben tener un termómetro. Diariamente, se debe verificar la temperatura interior de la refrigeradora o nevera, que debe mantenerse entre 2ºC y 8ºC.· Diariamente se debe registrar la temperatura de la nevera, en la hoja de control de temperatura de la red de frío.· En el congelador, se deben colocar determinados números de paquetes fríos que puedan congelarse en un periodo de 24 horas, teniendo cuidado que la temperatura interna del refrigerador no exceda de 8 grados C.· En los estantes inferiores de la nevera, se deben ubicar botellas llenas de agua cerradas, esto permite estabilizar y recuperar la temperatura interna más rápidamente después de abrir la puerta. Estas botellas deben guardar entre sí una distancia de 2,5 cm y a similar distancia de las paredes del refrigerador para que el aire que se encuentra dentro circule.Pruebas realizadas a una temperatura ambiente de 43ºC, confirmaron que una nevera tarda 120 minutos en recuperar la temperatura interna, cuando no se utilizan botellas con agua, y 52 minutos cuando se utilizan estas.· Los frascos de vacuna se deben acomodar en bandejas, las que se colocan en los estantes centrales de la nevera. · No se deben guardar vacunas en los estantes inferiores ni en la puerta. Mantener la puerta siempre bien cerrada.· No se deben amontonar vacunas. Hay que dejar un espacio entre éstas para que circule el aire frío entre las vacunas.· Las vacunas susceptibles al congelamiento deben ser almacenadas en el segundo estante del refrigerador o nevera.· Semanalmente, debe verificarse la formación de hielo en el evaporador y en el congelador. Si el grosor de la capa de hielo es superior a 6-10 mm, es necesario descongelar la refrigeradora o nevera.· Si se tiene que apagar la nevera por cualquier circunstancia, se deben guardar las vacunas temporalmente en un termo o caja fría.

VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS

Alrededor del mundo, se emplean dos tipos de vacuna contra la poliomielitis. La primera fue desarrollada por Jonas Salk, probada por primera vez en 1952 y fue dada a conocer por Salk el 12 de abril de 1955. La vacuna Salk contra la poliomielitis consiste en una dosis inyectada de poliovirus inactivados o muertos. La segunda vacuna fue una vacuna oral desarrollada por Albert Sabin usando poliovirus atenuados. Los ensayos clínicos de la vacuna Sabin iniciaron en 1957 y fue autorizada en 1962.

Por medio del uso de las dos vacunas se ha logrado la erradicación de la poliomielitis en la mayor parte del mundo y se ha reducido la incidencia mundial de casos de 350.000 casos estimados en 1988 a menos de 2.000 casos en el año 2006.

TIPOS DE VACUNAS CONTRA LA POLIOMIELITIS

VACUNA SALK

JONAS SALK.

La vacuna Salk o vacuna de poliovirus inactivados (IPV) se basa en tres variedades de referencia que son Mahoney (poliovirus tipo 1), MEF-1 (poliovirus tipo 2) y Saukett (poliovirus tipo 3). Los virus son cultivados en células Vero provenientes de tejido epitelial renal de mono y son inactivados posteriormente con formol. La vacuna Salk inyectada

confiere inmunidad mediada por IgG en el torrente sanguíneo, lo cual previene el progreso de la infección por poliovirus a una viremia y protege a las neuronas motoras. Con esto, se elimina el riesgo de la polio bulbar y del síndrome post polio. Sin embargo, debido a que no hay protección a nivel de la mucosa del intestino, las personas que han recibido la vacuna Salk pueden ser portadoras de la enfermedad y contagiar a individuos no vacunados.

VACUNA SABIN

ALBERT SABIN.

La vacuna Sabin es una vacuna de virus vivos atenuados que se produce por el paso del virus por células no humanas a temperaturas inferiores a la temperatura fisiológica, lo que provoca mutaciones espontáneas del genoma viral.

La variedad Sabin 1 atenuada se distingue del serotipo Mahoney, su variedad madre, por 57 mutaciones puntuales con sustituciones de nucleótidos. La variedad Sabin 2 atenuada tiene 2 sustituciones mientras que la Sabin 3 atenuada tiene 10. El factor común a estas tres vacunas y el principal responsable de la atenuación del virus es una mutación localizada en el sitio de entrada del ribosoma viral interno que altera la capacidad del virus de traducir su ARN en la célula huésped.

La vacuna Sabin de virus atenuados se replica de forma eficiente en el intestino, la puerta de entrada al organismo, pero no puede replicarse de forma eficiente en el tejido del sistema nervioso.

La vacuna Sabin es superior en cuanto a la facilidad de administración y produce inmunidad a mayor plazo que la vacuna Salk. A pesar de que la vacuna Salk redujo de forma importante la incidencia de polio, fue la vacuna Sabin la que permitió la eliminación completa del poliovirus salvaje en Estados Unidos

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

ADMINISTRACIÓN DE VACUNA OPV O SABIN.

La ventaja que presenta la vacuna de virus vivos atenuados o vacuna Sabin es principalmente en relación a su vía de administración, ya que al vacunar a los individuos por vía oral se emula la infección natural por poliovirus salvajes. Esto permite que el virus atenuado proveniente de la vacuna se replique y genere una respuesta inmunológica a nivel intestinal, sin llegar a replicarse de forma eficiente en el tejido nervioso.

Por la vía de administración de la vacuna Sabin u OPV se logra además una inmunidad de manada. Los individuos vacunados recientemente liberan virus vivos atenuados en sus heces por algunos días después de la inmunización. Un miembro de la familia que no esté inmunizado pero que se exponga a este virus puede desarrollar inmunidad por contacto fecal-oral con las heces del individuo vacunado. Esto puede ser contraproducente en el caso de pacientes inmunodeficientes, es decir que tengan alteraciones en el sistema inmunitario que disminuyen su capacidad de respuesta, ya que pueden presentar reversión del estado de atenuación, activación del poliovirus y su replicación en el organismo sin una respuesta inmunológica que frene la infección. Los pacientes inmunodeficientes expuestos al poliovirus por medio de inmunidad por contacto pueden presentar complicaciones a causa de la vacuna.

Debido a que la vacuna de virus inactivados o vacuna Salk se administra inyectada por vía intramuscular, produce menor inmunidad a nivel intestinal. Por ello, es más probable que una persona que ha recibido una vacuna de virus inactivados o IPV se infecte al contacto con poliovirus salvajes presentes en el medio ambiente.