M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—

DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

EDITORIAL, 3

TEMAS DE ACTUALIDAD, 7LA AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

(AETS) DEL INSTITUTO DE SALUD CARLOS III.

ACTIVIDADES, 11

NOTICIAS DE LA SMMFYC. | NOTICIAS DE RESIDENTES.

GRUPOS DE TRABAJO, 15NUEVOS GRUPOS DE TRABAJO DE LA SMMFyC.

FORO 25, 16DECÁLOGO FORO 25 LISTA DE ESPERA DIAGÓSTICA.

TRIBUNA DE OPINIÓN, 17LOS MÉDICOS DE FAMILIA COMO CLÍNICOS COLABORADORES DOCENTES.

CARRERA PROFESIONAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID.

CASOS CLÍNICOS, 221.- SÍNDROME CONSTITUCIONAL ASOCIADO A HIPERTIROIDISMO

EN UN ANCIANO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

2.- HEMOPTISIS LEVE MATUTINA EN PACIENTE CON VALVULOPATÍA AÓRTICA.

3.- CÁNCER DE COLÓN HEREDITARIO. A PROPÓSIO DE UN CASO.

MONOGRAFÍA, 35 MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS MAS FRECUENTES

EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA.

ORIGINAL, 47PERFIL DE RIESGO DE UN PACIENTE DIAGNOSTICADO

DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

REVISIÓN TERAPEÚTICA, 53

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 58

BANCOS DE IMÁGENES EN ATENCIÓN PRIMARIA.

RECURSOS SOCIO-SANITARIOS, 69AYUDAS SOCIALES A LAS FAMILIAS.

AGENDA, 63

Nº 3. • VOL. 7 ENERO 2006

M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Carmen López RodríguezSubdirectora: Natalia Crespi Villarías

Comite editorial: Mar Álvarez Villalba, Javier Amador Romero, José Francisco Ávila de Tomás, David Caballos Villar, José Alfonso Cortés Rubio, Juan José de Dios Sanz, Araceli Garrido Barral, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina Siguero, Juan Carlos

Muñoz García, Francisco Muñoz González.Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Presidenta: Ana Pastor Rodríguez- Moñino. Vicepresidente: Paulino Cubero González. Secretaria: Miriam Garrote García.Tesorera: Yolanda Ginés Díaz. Vocal de Comunicación: David Caballos Villar. Vocal del PAPPS: Francisco Camarelles Guillem.

Vocal de Residentes: Mar Álvarez Villalba. Vocal de Investigación: Marta Sánchez - Celaya del Pozo.Vocal de Formación: Jose Antonio Granados. Vocal de GdT: Isabel del Cura González.

Vocales: José Carlos Estévez Muñoz, Ricardo Rodríguez Barrientos, Paloma Roset Monrós.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 • e-mail: smmfyc@medynet.comISSN: 1139-4994EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,

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Nº 3. • VOL. 7 ENERO 2006

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SUMARIO

EDITORIAL, 3LISTA DE ESPERA DIAGNÓSTICA. NECESITAMOS SOLUCIONES. | EL MÉDICO DE FAMILIA EN LA SO-CIEDAD ACTUAL.

TEMAS DE ACTUALIDAD, 7LA AGENCIA DE EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS (AETS) DEL INSTITUTO DE SALUD CAR-LOS III | SARRÍA SANTAMERA A., AMATE BLANCO JM.

ACTIVIDADES, 11NOTICIAS DE LA SMMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES

GRUPOS DE TRABAJO, 15NUEVOS GRUPOS DE TRABAJO DE LA SMMFyC.

FORO 25, 16

DECÁLOGO FORO 25 LISTA DE ESPERA DIAGNÓSTICA.

TRIBUNA DE OPINIÓN, 17LOS MÉDICOS DE FAMILIA COMO CLÍNICOS COLABORADORES DOCENTES | DE LORENZO-CÁCERES ASCANIO A.

CARRERA PROFESIONAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID | CUBERO GONZÁLEZ P.

CASOS CLÍNICOS, 221.- SÍNDROME CONSTITUCIONAL ASOCIADO A HIPERTIROIDISMO EN UN ANCIANO. A PRO-PÓSITO DE UN CASO. | NAVARRO LAREDO J.L., MALO MAYORM E., GARCÍA PEREZ M., HORCAJADA ALOCEN R., GONZÁLEZ RODRÍ-GUEZ S., TARDÍO LÓPEZ M.

2.- HEMOPTISIS LEVE MATUTINA EN PACIENTE CON VALVULOPATÍA AÓRTICA. | ABADÍA RUBER V., CUENCA GONZÁLEZ C., LÓPEZ MARTÍNEZ A.

3.- CÁNCER DE COLON HEREDITARIO. A PROPÓSITO DE UN CASO. | GAGO ESTEBAN L., SOMOLINOS GONZÁLEZ A., LAFRAYA PUENTE A.L., CEBRIÁN PATIÑO E., BERMEJO FERNÁNDEZ F., ÁLVAREZ MONTERO S.

MONOGRAFÍA, 35MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS MAS FRECUENTES EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRI-MARIA | SALAS ÁLVAREZ F., ROSET MONROS, P., DE DIOS SANZ, JJ., CANALS ARANCIL, M.,ABREU GALÁN, MA.

ORIGINAL, 47PERFIL DE RIESGO DE UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR | GAGO ESTEBAN, L., ALBALADEJO VICENTE, R., VILLANUEVA, R., AVELINO PÉREZ, P., BERMEJO FERNÁNDEZ F.

REVISIÓN TERAPEÚTICA, 53

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL | GÓMEZ GARCÍA M., RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ MA., MOLERO GARCÍA JM.

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 58BANCOS DE IMÁGENES EN ATENCION PRIMARIA. | ÁVILA DE TOMÁS, JF., DÍAZ GÓMEZ CALCERRADA, C., MUÑOZ GÓMEZ, B.

RECURSOS SOCIO SANITARIOS, 61AYUDAS SOCIALES A LAS FAMILIAS | ARRANZ CABORNERO D., OYOLA VELÁSQUEZ JC., DE DIOS SANZ JJ.

AGENDA 63

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EDITORIAL

1.- LISTA DE ESPERA DIAGNOSTICA. NE-CESITAMOS SOLUCIONES.

Cuando el médico de familia no puede resolver el pro-blema de salud del paciente y tiene que recurrir a la consulta del médico hospitalario, bien para valorar su patología, o para que complete el estudio con una prueba diagnóstica que el médico de familia no puede solicitar, se produce un problema para el paciente, pero también para el médico de familia, que se encuentra ante un dilema profesional y ético.

Desde hace años venimos asistiendo al aumento del tiempo de espera de los pacientes para ser valorados por el segundo nivel asistencial, tanto en consulta normal como preferente. El tiempo hasta la primera visita suele ser de meses, tiempo que se amplia si se necesita una prueba diagnóstica. La demora vuelve a ser de otros tantos meses, para recoger el resultado de la prueba que ha solicitado el especialista. De esta forma, hay procesos que no se diagnostican hasta un año después de la derivación.

A veces la sospecha diagnóstica es de una patología de gravedad por sus consecuencias o por su evolución. ¿Entonces qué hacer, qué decirle al paciente? El médico de familia se siente responsable de ese enfermo, pero no cuenta con herramientas diagnósticas ni terapéuticas alternativas. Durante todo este tiempo el paciente sigue acudiendo a la consulta para buscar soluciones a la lista de espera, consejo sobre dónde acudir o simplemente para canalizar la ansiedad de la espera. Los que se lo pueden permitir pueden acudir a la medicina privada, pero esta vía no puede ser asumida económicamen-te por muchos, con lo que se produce un importante problema de inequidad.

Hasta el momento, el esfuerzo político ha ido encami-nado a reducir la lista de espera quirúrgica, y en ello se han invertido gran número de recursos, habiéndose convertido en el problema central del sistema sanitario de Madrid. Es incuestionable que la lista de espera quirúrgica tiene repercusiones en la calidad de vida, pero hay que valorar que las patologías más urgentes no están incluidas en este concepto y que algunas de las intervenciones de las que se habla son para patologías no graves. Por ello, el tiempo de espera hasta que se realiza el diagnóstico confirmatorio de una enfermedad médica o quirúrgica, por su magnitud, su gravedad y

sus repercusiones, puede, en muchas ocasiones, ser más importante que la lista de espera quirúrgica.

El médico de familia que se encuentran una y otra vez con este problema, puede llegar a pensar que no hay herramientas para abordar este problema o que, en de-finitiva, la solución depende exclusivamente de otros.

Sin embargo, como responsable y gestor de la salud del paciente, el médico de atención primaria debe implicar-se y exigir desde el nivel que ocupa un planteamiento político decidido de apuesta por la Sanidad Pública con políticas integradoras a medio y largo plazo que permitan soluciones a este grave problema. Algunas de estas medidas podrían ser las que se mencionan a continuación.

Desde las autoridades sanitarias se debería realizar una planificación estratégica, incidiendo en recursos, organización eficiente y objetivos que impliquen a todos los responsables del sistema sanitario: políticos, gestores y profesionales sanitarios.

El abordaje deberá implicar a los dos niveles asistencia-les ya que comparten la responsabilidad en su solución. Se potenciarán los objetivos compartidos por Áreas y las actuaciones encaminadas a conseguir una adecuada coordinación entre ambos.

Deberá existir un sistema de información eficaz, me-diante indicadores que establezcan óptimos y mínimos exigibles, que midan los resultados de las Áreas de forma sistemática, permanente y fiable.

Se deberán implantar garantías de tiempo. Los datos se-rían publicados y analizados por las Gerencias, quienes establecerán sistemas de priorización, implementación de medidas correctoras y evaluación del impacto de las mismas.

Otras experiencias que han permitido mejoras en algu-nas Áreas han sido la cita telemática, los cupos de citas para atención primaria y las consultas de alta resolución. Estas experiencias no han sido suficientemente ana-lizadas. En la mayoría de las ocasiones se han puesto en marcha desde el voluntarismo de los profesionales

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y de forma individualizada. Es por ello que para que sean realmente efectivas deben ser implementadas de forma centralizada desde las Direcciones.

El acceso a un amplio catálogo de pruebas diagnósticas desde la Atención Primaria mejorará la capacidad re-solutiva del médico de familia, constituyendo un factor clave para el abordaje de los procesos desde el primer nivel asistencial, como así lo han demostrado experien-cias en otros países. Todo ello, con el compromiso de realizar un uso racional de los recursos diagnósticos con criterios de calidad y de eficiencia, como el resto de los profesionales de otras especialidades.

Finalmente, el médico debe transmitir su preocupación por las demoras diagnósticas, especialmente aquellas que conlleven situaciones de peligro o agravio para el paciente. Se debe canalizar esta preocupación, y sus repercusiones para los pacientes y para los médicos tanto desde el punto de vista profesional como ético, a través de los directivos en los Consejos de Gestión de Área, exigiendo las acciones pertinentes.

La Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Co-

munitaria debe estar implicada en el conocimiento, difusión, búsqueda de soluciones y acercamiento a otras sociedades de ambos niveles, que permitan plantear este problema de forma conjunta a la administración sanitaria. Así mismo, es de especial relevancia que des-de la sociedad madrileña se difunda a los ciudadanos, el papel que podríamos jugar los médicos de familia en la reducción de la demora diagnóstica, aumentado nuestra capacidad resolutiva.

Hemos visto que el abordaje de la lista de espera del segundo nivel asistencial es complejo, las causas son múltiples y diferentes de unas zonas a otras, de unas especialidades a otras, los profesionales implicados son muy variados y todos debemos asumir parte de respon-sabilidad. A pesar de la dificultad, debemos apostar por la implicación y la búsqueda de soluciones entre todos y cuanto antes. El futuro del sistema sanitario público de Madrid está en juego. Debemos ganar el futuro.

Grupo organizador Foro 25Pilar Costa Zamora

Cristina Cámara González Asunción Prieto Orzanco

Pilar Kloppe Villegas.

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EDITORIAL

2.- EL MÉDICO DE FAMILIA EN LA SOCIEDAD ACTUAL

Dedicado a la memoria de Mª Purificación Montes La Calle, mi madre, continua fuente de inspiración en mi labor como médico y para mi vida.

Confianza, acompañamiento y respeto

La verdad es que, tras decidir lo que, según mi punto de vista, debe caracterizar al médico de familia en los tiempos actuales, he estado a punto de no seguir es-cribiendo, como esperando a que las propias palabras fueran cogiendo más y más sentido, mas protagonismo, mas fuerza.

Cuando se debatió este tema en la mesa-debate “El médico de famila en la sociedad actual” del XIV Congreso de la SMMFYC, estas fueron posiblemente las caracte-rísticas que más se destacaron, y que más deseaban de sus médicos, los representantes de los usuarios. Y tienen razón.

No cabe duda que la sociedad está cambiando, como siempre. Pero es posible que ciertos cambios se estén produciendo de forma muy rápida y que, si no somos capaces de adaptarnos, afecten de forma significativa a la relación médico-paciente; y no olvidemos, esta es la mejor herramienta de la que dispone el médico de familia.

Estamos viviendo un tiempo donde se siente la salud, como un valor absoluto y necesario para no ser excluido de la sociedad activa dentro de la cultura del bienestar, donde no se tolera la enfermedad y cuando ocurre con-lleva un intenso sentimiento de fracaso que tampoco se tolera, donde hay una sensación de falta de tiempo y de medios para cuidar a la persona enferma, donde se presupone que todos los males deben ser arreglados por parte del sistema, desde fuera y sin necesidad de aportar esfuerzo personal, con la percepción añadida de que existe una medicina omnipotente, que todo lo puede y a la que no se le admite el fracaso.

Vivimos en la era de la prisa y de la inmediatez (inter-net, telefonía, atención inmediata a toda necesidad de

consumo) donde, en la parte que nos toca, cualquier problema sanitario (y no solo médico) ha de ser diag-nosticado con certeza y resuelto en el momento. Vivimos la época del acceso rápido a fuentes de información no siempre fiables, el tiempo de la tormenta mediática de presumibles errores y fracasos médicos que consiguen que sobrevuele la duda sobre cualquier acto cuando no predisponen claramente en contra de todo tipo práctica aunque haya sido correctamente realizada, y en un momento, además, en el que la medicina tradicional ya no es considerada la única alternativa.

Por otro lado, el cambio que ha experimentado la figura del médico, desde la paternalista a la de facilitador de la responsabilidad compartida, y la mejora evidente de la información del ciudadano, hacen que éste pueda tomar decisiones sobre su salud y atención a su enfermedad de forma responsable y autónoma. La mayor posibi-lidad de elegir alternativas, las mejores posibilidades técnicas, la mayor capacidad de resolución en caso de enfermedad, la facilidad de incorporar actuaciones preventivas a la práctica habitual, la incorporación de actuaciones socio sanitarias (aunque de forma mucho mas lenta de lo que la sociedad precisa), son mejoras evidentes del momento y nuestra sociedad actual.

¿Cómo dar respuesta a la nuevas demandas y necesi-dades sociales? ¿Cómo actuar para adaptarnos a estos cambios?

Es evidente que parte de las respuestas dependen mu-cho más de la organización sanitaria en su conjunto y de las iniciativas y respuestas que puedan dar lor gobiernos (estatal y autonómicos), que de actitudes particulares o de colectivos profesionales.

No obstante, nuestra tarea sigue consistiendo, porque lo hemos tenido que hacer siempre, en adaptarnos al cambio social y a las necesidades reales de cada paciente en particular. Seguirá siendo razonable tomar decisiones por otros cuando ese papel sea el que los pacientes nos otorguen, o aportar el máximo de infor-mación de la que dispongamos para facilitar y ayudar a

Fé de errata:Por error en la revista nº 2 volumen 7, se adjudico la editorial a la Junta Directiva el autor fué Joaquin Morera Montes, por lo que trascribimos de nuevo dicha editorial.

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº8 VOL 7 ENERO 2006

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que otros tomen sus propias decisiones. Seguirá siendo razonable dar “nuestra solución médica” como una alternativa más, pero aceptando la posibilidad de que otras creencias diferentes pueden tener más peso, en cada caso concreto, a la hora de tomar una determi-nada actitud.En una palabra, respeto por el paciente y su entorno, por su voluntad y sus creencias (o lo que llamamos atención integral incorporando la dimensión bio-psi-cosocial del individuo).

Nuestra tarea seguirá siendo “acompañar” (si es du-rante toda la vida es lo que llamamos continuidad de cuidados), especialmente en la enfermedad, al paciente y su familia, orientando con nuestros conocimientos y facilitando nuestra experiencia para que se adopten las medidas y se aporten los cuidados que el paciente necesite y desee hasta el último de sus días.

Nuestra tarea seguirá siendo el convertirnos, por la con-fianza, en el referente (...y con ello la puerta de entrada al sistema) del paciente y su familia. Debe ser terrible tener que tomar una decisión sobre tu enfermedad y la actitud a seguir si no estás seguro de que quién te informa y te asesora lo ha hecho bien, de forma com-pleta, pensando en evitarte cualquier daño y deseando tu restablecimiento.

Para todo esto el médico de familia debe tener unos excelentes conocimientos, actitudes y destrezas. Nuestro deber es estar perfectamente informados y con conoci-mientos plenamente actualizados para ofertar siempre la mejor opción entre las posibles y la máxima calidad de cuidados. Difícilmente se puede informar bien u orientar sobre lo que no se conoce en profundidad o no se sabe aplicar. El nivel de exigencia en este aspecto ha de ser permanente, y sin duda redundará en confianza y prestigio individual y de todo nuestro colectivo.

Pero la sociedad nos exige “un punto mas” a los médicos de familia, una atención mas allá de cada caso concreto. La sociedad nos solicita, y se nos prepara para ello, una actitud y actuación comunitaria y altamente social, de forma que principios como la eficiencia, la equidad y la justicia adquieren un protagonismo indiscutible dentro de nuestro quehacer diario.

Otros cambios sin duda han de surgir, y nos seguiremos adaptando a ellos respetando los principios que rigen nuestra práctica como médicos de atención primaria (atención integral, integrada, permanente y accesible), y aportando, como médicos de familia, fiabilidad, res-ponsabilidad, autocrítica, sentido analítico, disponibi-lidad, eficiencia, seguridad, actitud de cooperación, honestidad, confianza, acompañamiento y respeto, los atributos y cualidades que la sociedad, en cualquier tiempo se merece.

Joaquín Morera MontesMédico Familia C.S. V Centenario.

Área 5. Madrid

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TEMAS DE ACTUALIDAD

LA AGENCIA DE EVALUACION DE TECNO-LOGIAS SANITARIAS (AETS) DEL INSTITU-TO DE SALUD CARLOS IIIAntonio Sarría Santamera, José María Amate Blanco.Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III.

La AETS encuentra su origen en la necesidad del Sistema Nacional de Salud español de disponer de evidencias objetivas acerca del impacto médico, económico, social y ético de las técnicas y procedimientos de uso médico-sanitario, como una de las bases para:

• Ayudar en la formulación de políticas y toma de de-cisiones dirigidas a su introducción ordenada en la práctica clínica, cuando sean nuevos. • Orientar su uso apropiado cuando sean técnicas o procedimientos ya establecidos.

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIASEl ritmo vertiginoso de innovación tecnológica que caracteriza la medicina moderna obliga a la continua revisión del estado del arte, encuadrado en un sector sanitario cuyo perfil multifactorial le confiere creciente complejidad. En conclusión, la evaluación de las tecno-logías sanitarias se hace imprescindible para expresar la efectividad de la asistencia, posibilitar su gestión eficiente, definir responsabilidades y brindar garantías a los usuarios. Todo ello forma parte de un cuerpo ético que, cada día con mayor nitidez, se va configurando en el Derecho y que, a su vez, es garantía de pervivencia del Sistema Asistencial.

Los presupuestos sanitarios pueden ser más o menos cuantiosos; pueden tener asegurado un crecimiento en función del PIB, pero en cualquier caso son “ciegos”, por lo que las decisiones sobre su ejecución requieren apoyarse en elementos selectivos que permitan priorizar las intervenciones más provechosas para el paciente y para el sistema asistencial.

Por otra parte, la asistencia sanitaria se caracteriza hoy por una extraordinaria variedad de valores y objetivos, debida en parte a que buena parte de las intervenciones habituales no se aplican a la pugna entre la vida y la

muerte, sino al manejo de la incertidumbre, la mejoría de la calidad de vida, y la satisfacción de preferencias personales susceptibles, a su vez, de múltiples mati-ces.

Se impone así la evaluación para despejar una incerti-dumbre que, básicamente, se alimenta de las siguientes razones:

- Falta de correlación entre gasto sanitario e indicadores globales de salud.

- Constatación del fenómeno de la variabilidad inexplica-da de la practica clínica no asociada consistentemente a resultados.

- Constatación empírica del beneficio nulo o marginal de muchas intervenciones en salud

El diseño y desarrollo de una política sanitaria social-mente avanzada se sustenta en una evaluación de las tecnologías sanitarias tan selectiva como sistemática, que llamaremos “consultiva” en contraste con la evalua-ción “reglamentaria” practicada por las administraciones sanitarias para ordenar el acceso al mercado de los productos reglados. Este régimen de evaluación integra el análisis de medidas de resultado; la investigación en servicios sanitarios y ciertas valoraciones económicas; los principios de la Medicina Basada en la Evidencia; pero no debe detenerse ahí, sino que, como propugnaba Eisemberg, debe ser capaz de innovar su propia meto-dología al ritmo que demande la innovación tecnológica a la que se aplica.

La investigación en servicios de salud hoy se define como un campo multidisciplinar de investigación científica que estudia como los factores sociales, sistemas financieros, estructuras y procesos organizativos, tecnologías sanita-rias y factores personales afectan el acceso a la atención sanitaria, su calidad y coste, y, en última instancia, la salud y bienestar. Sus dominios de investigación son individuos, sectores, instituciones, organizaciones o

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sistemas, comunidades y poblaciones. Su objetivo es identificar los factores asociados con la prestación de servicios de salud, aquellos que permiten explicar por qué pacientes y poblaciones reciben servicios de salud y establecer la efectividad, equidad y eficiencia en dicha prestación de servicios.

La evaluación de las tecnologías sanitarias, se está con-solidando en España y en los países de nuestro entorno como una disciplina fundamental, y en la medida que cuantifica y objetiva los resultados de las mismas, cons-tituye un instrumento imprescindible para formular una oferta asistencial veraz; posibilitar la gestión económica del Sistema Asistencial y constituir un referente arbitral que permita:

- Brindar garantías a los usuarios.

- Discernir las innovaciones efectivas.

- Garantizar la eficiencia entre oferta y demanda.

Tres elementos imprescindibles para la perdurabilidad de un sistema sanitario efectivo, eficiente y equitativo.

FUNCIONES.Corresponde a la AETS desarrollar funciones de eva-luación de las tecnologías sanitarias que permitan fun-damentar técnicamente la selección, incorporación y difusión en el sistema sanitario español de las pres-taciones sanitarias en relación a su ordenación en el Sistema Nacional de Salud. Tales objetivos previstos desde su creación (R.D. 1415/1994, de 25 de junio) se han visto ratificados por las sucesivas disposicio-nes de reestructuración del Departamento, desde el R.D. 1893/1996, de 2 de agosto, hasta el reciente R.D. 1555/2004 de 25 de junio.

A estos efectos, el referente legal inmediato es el R.D. 63/1995 , de 20 de enero, sobre ordenación de pres-taciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que establece la necesidad de evaluar la seguridad y efica-cia clínicas y la contribución eficaz de las atenciones, actividades o servicios a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, cuya evaluación ha pasado a consagrarse como mandato parlamentario mediante la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

La AETS asume estas funciones en coordinación con la Dirección General de Cohesión del Sistema Nacional de Salud y Alta Inspección a quien corresponde dar apoyo a las comisiones del Consejo Interterritorial del

Sistema Nacional de Salud (máximo órgano de coordi-nación entre las administraciones sanitarias existentes en España).

Las funciones específicas de la AETS están definidas en el R.D. 375/2001, de 6 de abril, por el que se aprue-ba el Estatuto del Instituto de Salud “Carlos III” y se concretan en:

1 La evaluación de tecnologías sanitarias que permita fundamentar técnicamente la selección, incorpora-ción y difusión de aquellas en el sistema sanitario español, en coordinación con la Dirección General de Cohesión del Sistema Nacional de Salud y Alta Inspección.

2 La identificación e informe de las tecnologías nuevas y establecidas que necesitan evaluación.

3 El establecimiento, sobre bases científicas, del impacto médico, económico, ético y social, deter-minados por el uso de diferentes tecnologías.

4 La producción, revisión, evaluación y sintetización de la información científica en cuanto a su impacto médico, económico, social y ético, tanto en tecno-logías nuevas como ya existentes.

5 La contribución a la adecuada formación de los profesionales sanitarios para lograr la correcta uti-lización de la tecnología.

6 El fomento de la coordinación de la evaluación socioeconómica de la tecnología médica en Es-paña.

7 El desarrollo de proyectos internacionales en rela-ción a la evaluación de tecnologías sanitarias.

ACTIVIDADES Y SERVICIOS Elaboración de Informes Públicos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Son de acceso libre y amplia distribución. De acuerdo con el plan de trabajo anual de la AETS, se elaboran informes centrados en tecnologías que se hayan considerado de mayor interés y trascen-dencia para el Sistema Nacional de Salud. Los métodos utilizados para su realización consisten principalmente en una combinación de análisis y síntesis de la eviden-cia disponible y juicio de expertos. Los resultados se contextualizan para generar una información aplicada que facilite una eficaz toma de decisiones.

Elaboración de informes a demanda, en respuesta a solicitudes concretas de nuestros clientes. A petición de instituciones o empresas, sean públicas o privadas, la AETS elabora informes de evaluación que responden a cuestiones específicas de interés para los solicitantes. Estos informes se pueden referir tanto a aspectos ge-nerales referentes a una determinada tecnología, como a su aplicación en un contexto concreto. Su objeto,

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extensión, metodología y circulación se ajustan a los términos que previamente se convengan. Este servicio incluye también el asesoramiento sobre selección y utilización de tecnologías sanitarias en el contexto de una determinada organización.

Parte importante de la actividad de la AETS es la produc-ción de informes a demanda, denominados “Informes Internos” porque sólo se entregan a la entidad concreta que los solicitó y para la que se han realizado, bajo con-venio o contrato. En consecuencia, sólo se publicarán con autorización del agente que los solicitó.

Docencia y acciones formativas sobre investigación en servicios de salud y evaluación de tecnologías sanitarias. La AETS tiene establecidos programas permanentes y desarrolla también programas de formación diseñados conforme las necesidades concretas de nuestros clien-tes. La AETS orienta su actividad formativa institucional en dos sentidos: formación, dirigida a directivos y ad-ministradores sanitarios, y en evaluación y formación de personal clínico en principios de práctica apropia-da, haciendo hincapié en quienes tienen una especial capacidad de influencia en la toma de decisiones en hospitales (responsables de comisiones de calidad o de uso racional de medios diagnósticos).

SINTESIS - nuevas tecnologías. es un sistema de infor-mación sobre tecnologías sanitarias nuevas y emergentes de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III. Su desarrollo obedece a los mandatos acerca de las funciones de la AETS, R.D. 1415/1994 y R.D. 375/2001, y del acuerdo del Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacio-nal de Salud que definió los trabajos a desarrollar en el seno del Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. SINTESIS - nuevas tecnologías se enmarca dentro de la iniciativa Promoción e Identificación de Servicios de Telecomunicaciones Avanzadas (PISTA) impulsada por la Secretaría General de Telecomunica-ciones y de la Sociedad de la Información del Ministerio de Ciencia y Tecnología.

Su objetivo es identificar tecnologías sanitarias nuevas y emergentes (excepto medicamentos) susceptibles de futura evaluación, y recopilar información relevante sobre estas tecnologías y sus posibles impactos. Por tecnología sanitaria se entiende el conjunto de me-dicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención.

El funcionamiento de SINTESIS - nuevas tecnologías se basa en la colaboración de un grupo de expertos que,

de forma voluntaria, informan sobre nuevas tecnologías y sus previsibles impactos. Se trata de profesionales con capacidad innovadora en sus respectivos campos de trabajo y/o con visión de conjunto acerca de los impactos que estas nuevas tecnologías puedan tener. Los expertos proporcionan información usando un cuestionario nor-malizado vía intranet. El sistema incluye, igualmente, la posibilidad de que cualquier persona pueda informar, vía Internet, sobre una nueva tecnología que considere que deba ser evaluada (acceso público). En ambos casos los Técnicos de la AETS analizan y completan la información recibida. El resultado es una Ficha Técnica con información relevante sobre cada tecnología.

El proyecto SINTESIS - nuevas tecnologías se inscribe en una estrategia reconocida internacionalmente como “early warning” o “early assessment”, que pretende proporcionar información útil que contribuya a la mejora en la toma de decisiones por parte de las autoridades y agentes sanitarios.

Diseño, desarrollo, cooperación y evaluación de activi-dades de investigación. Cuando no existe información suficiente para conocer el impacto, en algún aspecto concreto, de una determinada tecnología, la AETS propo-ne líneas de investigación, coordina proyectos, asesora en el diseño, realiza directamente proyectos o participa en otros liderados por investigadores ajenos.

Difusión y diseminación de publicaciones.

Relaciones institucionales. La AETS se ampara en la reglamentación propia de organismos autónomos de carácter comercial. En consecuencia, además de atender sus compromisos con el Sistema Nacional de Salud, está facultada para colaborar con otras entida-des interesadas en la evaluación de una determinada tecnología, estableciendo el correspondiente convenio o contrato, en los términos que ambas partes acuerden. Los fondos obtenidos mediante la prestación de nuestros servicios revierten en nuestro propio sistemas operativo, al carecer la AETS de interés de lucro.

LA AETS Y ATENCION PRIMARIAEn relación con atención primaria, la AETS viene de-sarrollando una línea de trabajo centrada en el manejo y gestión de las enfermedades crónicas en dicho nivel asistencial. Esta línea de trabajo incluye dos tipos de actividades. Por un lado, revisiones sistemáticas de la literatura que se han publicado en forma de informes de evaluación, y en los que se analizan los beneficios que pueden aportar diferentes estrategias destinadas a

LA AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS (AETS) DEL INSTITUTO DE SALUD CARLOS IIITEMAS DE ACTUALIDAD

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº8 VOL 7 ENERO 2006

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mejorar la efectividad y resultados del manejo de enfer-medades crónicas en atención primaria. Por otro lado, proyectos de investigación en los que, en colaboración con centros de diversas áreas de salud se analizan en la práctica habitual los beneficios que algunas de las intervenciones previamente identificadas pueden aportar al trasladarse al Sistema Nacional de Salud.

Las enfermedades crónicas representan uno de los principales retos a los que tienen que hacer frente los sistemas sanitarios. Nuestros sistemas sanitarios surgen y se han desarrollado para dar respuestas a las enferme-dades y problemas de salud agudos, pero las enferme-dades crónicas tienen una serie de características que necesitan un nuevo modelo de sistema de salud. Aunque existe evidencia que demuestra que es posible ofrecer alternativas a las enfermedades crónicas, se desconoce cómo aplicar en la práctica habitual el conocimiento existente para que los pacientes realmente se beneficien de las soluciones terapéuticas existentes.

Uno de los trabajos realizados se trató de una investi-gación cualitativa en la que se analizaba la percepción de los pacientes con diabetes sobre su enfermedad y su relación con el sistema de salud. Los pacientes, en general, expresaron que disponían de escasa infor-mación relacionada con la enfermedad. Para ellos era especialmente complejo entender una enfermedad que puede tener efectos tan devastadores como la diabetes y que cursa sin síntomas durante una larga fase de su evolución. Los aspectos que más valoran los pacientes en su relación con los profesionales de salud es que les ofrezcan información clara y adaptada a sus ne-cesidades y situación específica, que se construya en un contexto de confianza, que apoye los cambios que

deben introducir en su vida, y tengan en cuenta sus perspectivas y condiciones de vida. Si en las enferme-dades crónicas el papel del paciente es fundamental resulta imprescindible tener en cuenta su perspecti-va para plantear estrategias de auto-control. En este sentido, la comunicación efectiva paciente-profesional debe considerarse como una herramienta básica para estimular la adherencia a los planes de cuidados y la mejora de la calidad asistencial.

Las revisiones realizadas han puesto de manifiesto que las intervenciones que alcanzan buenos resultados en manejo y en auto-control también consiguen buenos resultados clínicos. Las estrategias de organización ob-tienen resultados favorables en utilización de servicios (hospitalizaciones y atención primaria). Todas las es-trategias consideradas consiguen mejoras en el manejo de los enfermos crónicos, pero para conseguir buenos resultados es necesario una combinación de al menos dos estrategias. El diseño de la práctica clínica parece necesario para obtener buenos resultados clínicos, pero no es suficiente ya que necesita una combinación de otras dos estrategias. Reunir en una misma intervención estrategias de auto-control con sistemas de información o diseño ofrece resultados positivos en auto-control. Para mejorar la calidad y efectividad en las enferme-dades crónicas, las intervenciones deben combinar, al menos, estrategias organizativas, de diseño asistencial y auto-control. Para alcanzar buenos resultados clínicos es necesario conseguir buen manejo y auto-control. La mejora de la calidad asistencial y la efectividad en las enfermedades crónicas es preciso adoptar una visión sistémica, que incluya un sistema sanitario proactivo y pacientes protagonistas activos del manejo de su en-fermedad.

BIBLIOGRAFÍA1. Amate JM, González J, Sarría A, Martín-Moreno JM. Evaluación de las tecnologías sanitarias y ordenación de las prestaciones en los sis-

temas sociales avanzados. Anales Sis San Navarra 2002;25;131-146.

2. Bolaños E, Sarría A. Perspectiva de los pacientes sobre la diabetes tipo 2 y relación con los profesionales sanitarios: un estudio cualitativo.

Aten Primaria 2003;32:195-200.

3. Sarría A, Yánez D. Revisión de intervenciones en Atención Primaria para mejorar el control de las enfermedades crónicas. Madrid: ISCIII,

2003.

4. García Lizana F, Sarría A. Nuevas tecnologías en el control de la enfermedad crónica. Madrid: ISCIII, 2005.

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ACTIVIDADES FORMATIVASDurante el mes de Octubre de 2005 la SMMFYC ha organizado las siguientes actividades:

- Curso “Aspectos médico-legales de la sexualidad”, los días 13, 17, 24 y 27 de octubre en colabora-ción con la ABIMAD (Asociación de bioética de la Comunidad de Madrid).

- Curso “Lectura critica de la litera-tura científica (valoración eficien-te de la información profesional y científica)”, los días 3,4,10 y 11 de octubre. Con la colaboración de MSD.

- Curso “Ancianos Maltratados (des-cubriendo una realidad oculta)”, el día 19 de octubre en colaboración con la UDP (Unión democrática de pensionistas y jubilados de España) y con el patrocinio de Obra Social de Caja Madrid.

- Taller “Actualización en hiper-tensión y otros factores de riesgo cardiovascular. ¿Hay algo nuevo en hipertensión, lípidos, obesidad y diabetes?” el día 22 de octubre. Con la colaboración de MSD.

PRESENTACIÓN DEL LIBRO RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA EL MÉDICO DE FAMILIAEl día 21 de noviembre se pre-sentó, en la Agencia Laín Entralgo de Madrid, las Recomendaciones

Prácticas para el Médico de Familia de la SMMFYC. Este libro ha sido realizado por la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comu-nitaria, participando en él más de 350 socios.

El interés de esta guía radica en que supone una ayuda ágil y rigu-rosa a la toma de decisiones del médico de familia en su actividad asistencial. Es una oportunidad para mejorar el trabajo que se rea-liza de forma cotidiana. Además su realización ha supuesto un trabajo en equipo muy importante, dado el elevado número de personas que han trabajado en él. Los resultados obtenidos lo han sido gracias a la coordinación de Marta Sánchez Celaya, vocal de Investigación de la SMMFYC, y del Comité Editorial del proyecto que ha conseguido que los autores realicen un trabajo coherente y homogéneo.

El libro ha sido financiado por Pfizer, quien lo entregará en los centros de salud.

La mesa de la presentación estuvo formada por Carmen Plata Esteban, Directora General de la Agencia Laín Entralgo, quien ha apoyado el proyecto; Yolanda González Mar-tínez, expresidenta de la SMMFYC, quien hizo la propuesta inicial y ha participado de forma activa en ella; Ana Pastor Rodríguez-Moñino, actual presidenta de la SMMFYC; y Javier Martín, responsable de Relaciones con la Administración, Asuntos Corporativos y Acceso del Paciente de Pfizer.

A continuación tuvo lugar una con-ferencia de Rafael Bravo Toledo, uno de nuestros socios, que tiene una interesante trayectoria profe-sional y que nos habló sobre guías clínicas e Internet.

PÁGINA WEBDesde hace unos meses se está elaborando una nueva página web de la SMMFYC, a partir de un grupo de trabajo liderado por el Vocal de Nuevas Tecnologías, José Carlos Estévez, y el vicepresidente, Pau-

ACTIVIDADES

NOTICIAS DE LA SMMFYC

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lino Cubero. Ha sido un proceso largo, que ha supuesto mucho trabajo, pero que supondrá una mejora importante de la página. Esperamos que esté disponible en poco tiempo.

Uno de los planteamientos que se hacen es el modificar nuestro logo y siglas, de manera que sean fácil-mente pronunciables (somamfyc). Hemos llevado a nuestro stand, en el Congreso de la semFYc de San-tiago de Compostela, la nueva pro-puesta para conocer la valoración de los socios.

Próximamente será publicada http://www.somamfyc.es

FINANCIACION DE ACTIVIDADES DOCENTESLa Sociedad Madrileña de Me-dicina de Familia y Comunitaria (SMMFyC) ha desarrollado durante 2005 actividades docentes en el marco de su AULA DE FORMA-CION, pero también en el seno de nuestro congreso anual, en las Jor-nadas de Tutores, en las Jornadas de Residentes y en Jornadas de colaboración con otras sociedades científicas.

Estas actividades, que constituyen un objetivo fundamental de nues-tra sociedad, no serían posibles si no contáramos con el patrocinio económico de algunas empresas

farmacéuticas. La capacidad fi-nanciera de nuestra sociedad es muy limitada y por este motivo debemos buscar los recursos que nos puedan proporcionan estos patrocinadores privados.

La línea de trabajo de la Junta Di-rectiva ha sido delimitar claramente la actividad docente de la actividad de marketing farmacéutico y por eso la presencia de la industria se ha limitado a colocar su logo junto al de la sociedad en los dípticos que informan de las actividades y siempre hemos exigido ausencia de productos en cualquiera de los cursos que se ofrecen en nuestro Aula de Formación. Esta forma de trabajo ha sido bien entendida por nuestros patrocinadores y es deseo de la Junta Directiva agradecerles su ética colaboración durante este año.

Además hay otras entidades que también han colaborado con noso-tros y a las que también queremos agradecer su buena disposición y la ayuda prestada.

Con este motivo queremos hacer pública la relación de colaborado-res de la sociedad durante este año 2005:

1.- AULA DE FORMACION:ALMIRALL, BAYER, NOVARTIS, NOVO-NORDISK y MSD.ESTEVE ha patrocinado activida-des docentes relacionadas con el PAPPS

2.- XIV CONGRESO DE LA SMMFyC:ENTIDADES PATROCINADORAS: ESTEVE Y PFIZER

ENTIDADES COLABORADORAS: ALMIRALL, ASTRAZENECA, BA-YER, EPSON IBÉRICA, GSK, LILLY,

MENARINI, MERCK GENÉRICOS, MSD , NORMON, NOVARTIS Y VALEANT.

EURORESIDENCIAS además de patrocinar un taller, financió una beca del XIV Congreso SMMFYC

3.- VII JORNADAS DE RESIDENTES:GSK

4.- V JORNADAS DE TUTORESESTEVE

5.- PRESENTACION DE LA SOCIEDAD A LOS NUEVOS RESIDENTESGSK

6.- II JORNADAS DE GERIATRIAALMIRALL

7-. III JORNADAS DE RESPIRATO-RIONOVARTIS, PFIZER Y BOEHRIN-GER

FINANCIACIÓN DE OTRAS ACTIVIDADESAunque menos evidentes, pero no por ello menos importantes, nuestra sociedad ha desarrollado otro tipo de actividades que también han sido sustentadas económicamente por la industria farmacéutica, en los mismos términos que los des-critos para las formativas. Todo ello ha hecho posible que los servicios que hemos ofertado a los socios hayan sido mucho más variados y completos.

PROGRAMA DE ACTIVIDADES PRE-VENTIVAS Y DE PROMOCIÓN DE SALUD (PAPPS)ESTEVE

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Suscripciones a revistas científi-casESTEVE

Revista MÉDICO DE FAMILIAESTEVE

Manual de enfermedades infeccio-sas en colaboración con los Grupos de Trabajo de Infecciosas de las SVMFyC, SBMFyC, SCMFiCGSK

Protocolo de Intervención Clínica en EPOC, con NEUMOMADRID y SEMERGENPFIZER

Recomendaciones prácticas para el Médico de FamiliaPFIZER

Curso Ancianos maltratados del Aula DocenteUnión Democrática de Pensionis-tas y Jubilados de España (UDP) y OBRA SOCIAL de CAJAMADRID

XXV CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Durante los días 23 al 26 de No-viembre se ha celebrado en San-tiago de Compostela el XXV Con-greso de la semFYC, así como el I Congreso subregional de Península Ibérica de la región WONCA Ibero-americana – CIMF.

La Sociedad Madrileña de Me-

dicina de Familia y Comunitaria (SMMFYC) ha estado presente en numerosas actividades con-gresuales y muchos de nuestros socios han colaborado en distintos ámbitos y han ayudado a que el resultado final del congreso haya sido muy satisfactorio.

Hemos participado en el comité científico, en las ponencias (nuevos ámbitos de desarrollo de la medi-cina de familia), en el bloque de Actualizaciones temáticas, en los talleres clínicos interactivos (Insu-ficiencia Cardiaca, Cefaleas, EKG en patologías cardiovasculares, dislipemias, ETS), los talleres de habilidades clínicas (Taller de re-flexión sobre el rol profesional del médico de familia, Lumbalgia, Te-rapia familiar breve, Técnicas de in-filtración, Técnicas en atención do-miciliaria), en las mesas de debate (Accidentes de tráfico: el papel de la atención primaria, Cuidados pa-liativos a pacientes no oncológicos, Cómo resolver mis necesidades de información, La inmigración una realidad no homogénea, Asigna-turas pendientes de la Medicina de Familia, la tecnología de la in-formación y la comunicación), en el aula docente (Las Urgencias y emergencias en la formación del médico de familia), en el foro de investigación (la fuente de ideas para la investigación en atención primaria) y en la presentación del libro Demencias desde la Atención Primaria.

Madrid ha sido la tercera comu-nidad autónoma en número de comunicaciones presentadas 71, de las que fueron aceptadas 39 (11 comunicaciones orales, 4 proyec-tos de investigación y 20 posters). Felicidades a todos los que habéis participado activamente y animar a los demás a subir el listón en los

próximos años.

El stand de la SMMFYC recibió numerosas visitas, despertando un especial interés la publicación Recomendaciones prácticas para el médico de familia, de la que se recibieron numerosas peticiones de envío, así como felicitaciones por el trabajo realizado. Nuestro próximo Congreso autonómico y las jornadas de residentes de la SMMFYC del 2006 fueron también objeto de interés por parte de los compañeros que se acercaron a visitarnos.

Durante todo el congreso en el stand se realizó un sondeo entre los socios sobre una posible modi-ficación del logotipo de la sociedad coincidiendo con el lanzamiento de la nueva página web, en un in-tento de hacerlo “más fácilmente pronunciable”, la propuesta fue SOMANFYC versus SMMFYC. En los próximos meses y en nuestro congreso que se celebrará en Al-calá de Henares el próximo mes de Mayo continuaremos trabajando en esta idea y será allí donde entre todos decidamos cual será nuestro logo en los próximos años.

En el Congreso de Santiago hemos podido disfrutar de sus aspectos científicos y lúdicos así como de la acogida con la que nos han re-cibido nuestros compañeros de la Sociedad Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria, a los que queremos felicitar por el resultado de este congreso.

David Caballos VillarVocal Comunicación SMMFYC

NOTICIAS DE LA SMMFyCACTIVIDADES

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NOTICIAS RESIDENTES

¡ENHORABUENA!En la vocalía ya somos más.Este año está formada por diez re-sidentes, que representan a casi todas las áreas. De esta forma, siempre que nos necesitéis, o ten-gáis alguna idea, proyecto, o algo que decir, estaremos más cerca. Estos somos los componentes de este año:

Sara del Olmo Fernández - R1, Área 1Iván Valero - R2, Área 3Elena Monzón Sánchez - R3, Área 4Lucía Barahona - R2, Área 5María José Nebot del Valle - R1, Área 5Juana Mª Machado Gallas - R3, Área 7Mª Ángeles Prieto - R3, Área 9Paula Chao Escuer- R2, Área 10Antonio Guardiola Arévalo - R3, Área 11Mar Álvarez Villalba - R3, Área 9

Si eres de las áreas aún no re-presentadas y te animas a traba-jar con nosotros, por favor ponte en contacto con la secretaría de SMMFyC. ¡Estaremos encantados de recibirte!

¿QUÉ IMAGEN TIENEN DE NOSOTROS NUESTROS PACIENTES?. REFLEXIÓN A PARTIR DE LA “BIENVENIDA A LOS R1”

El pasado 1 de Junio de 2005, ce-lebramos la incorporación de los nuevos residentes a nuestra espe-cialidad. El acto tuvo lugar en el Hotel Meliá Avda. de América, con las intervenciones de Ana Pastor, Emilio Cervera y Raquel Mateo. Tras la presentación del nuevo programa de la especialidad, los nuevos residentes pudieron ver un vídeo en que Ángel Llacer (de operación triunfo), con su caracte-rística ironía y sentido del humor, ponía sobre la mesa una profunda reflexión: ¿Cómo nos ven nuestros pacientes?, ¿qué esperan de noso-tros?, ¿qué significa, en definitiva, ser médico de familia? Ángel, cuyo hermano es también médico de familia (y que reconoce no haberlo entendido nunca), nos llevó de la mano a través de distin-tas ciudades españolas, a conocer a nuestros pacientes, preguntando a cada cuál qué pensaba de su mé-dico, qué sentía, qué significamos en sus vidas. Y así fuimos conociendo a todos los que podrían haber pasado cual-quier día por nuestra consulta: a los escépticos, al inconformista, al malhumorado. Nos enseñó las

críticas, los disgustos y las decep-ciones, la cara más “oscura” y los momentos más difíciles de nuestro quehacer diario.¿Por qué entonces…? Siete años de estudio (el que menos), un examen MIR, la residencia, y luego satu-ración de las consultas, carencia de suplentes, contratos basura… ¿Por qué… –se preguntaba Ángel- …hemos elegido ésta profesión?... Buena pregunta…Y entonces poco a poco fueron surgiendo “los otros”, los silencio-sos, los agradecidos, las familias, los incondicionales; aquellos que dan sentido al resto del día. Suelen ser los que menos llaman la aten-ción, los que nunca protestan o lo hacen de una forma educada, los que cumplen a rajatabla nuestras prescripciones. Gracias a ellos que nos estimulan a seguir estudiando, a investigar, y nos hacen disfru-tar cada día. Porque nos abren las puertas de su vida. Nos dejan entrar en sus casas y se ponen en nuestras manos. Sin condiciones. Nos miman y nos respetan y nos hacen sentirnos queridos e impor-tantes para ellos. Son los que dan sentido al nombre de la especia-lidad, porque ya formamos “parte de su familia”, y porque ellos son también parte de la nuestra.Bienvenidos residentes a esta “cara y cruz”, a este Ying y Yang del que ya formáis parte. Disfrutad de todo porque habéis elegido la que pro-bablemente es, la mejor profesión del mundo.

Mar Alvarez VillalbaVocal de residentes de SMMFyC.

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El sábado 15 de Octubre de 2005 tuvo lugar en la sede de la SMMFYC la reunión de constitución de tres nuevos grupos de la SMMFYC: Intervención en drogas, Aten-ción a la mujer y Responsabilidad profesional. Estos nuevos grupos responden al compromiso de la Junta de dar respuesta a nuevas necesidades, a viejas necesidades parcialmente cubiertas y a la demanda, cada vez más numerosa, de socios que quieren incorpo-rarse a trabajar de forma más activa en la sociedad.Los tres grupos se han formado con socios que respon-dieron a la petición que se realizó antes de verano, y que se incorporan como miembros activos de los grupos. En el caso de los grupos de Intervención en drogas y Atención a la mujer contaran con la colaboración de los miembros de la SMMFYC que forman parte de los grupos nacionales

La coordinación de estos grupos para su puesta en marcha la asumirán Fernando Caudevilla (grupo de intervención en drogas) y Mª José Iglesias (grupo de atención a la mujer).

El grupo de responsabilidad profesional es una apuesta que surge desde la SMMFYC, a propuesta de Fernando León, que será el encargado de coordinar el grupo, y que ha contado con la respuesta entusiasta de cinco socios con formación en este campo.

Aquellos socios que os habéis dirigido a nosotros para solicitar vuestra incorporación a los grupos de trabajo ya en funcionamiento, recibiréis la contestación de forma personal antes de final de año, tras valorar con cada grupo la posibilidad de incorporar a nuevos miembros; los que lo habéis hechos con propuestas de nuevos grupos, a lo largo de 2006 nos pondremos en contacto con vosotros para valorar entre todos la oportunidad de ponerlos en marcha.

Los tres nuevos grupos están ya trabajando con muchas ganas y en el próximo número de la revista serán ellos los que nos cuenten quienes son y sus proyectos más inmediatos.

Isabel del Cura GonzálezVocal de Grupos de Trabajo

GRUPOS DE TRABAJO

NUEVOS GRUPOS DE TRABAJO DE LA SMMFYC.

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Desde hace años estamos asistiendo al aumento del tiempo de espera de atención especializada para la primera consulta del paciente derivado desde aten-ción primaria, así como para la realización de pruebas específicas para el diagnóstico y para la recogida de los resultados de las mismas, tanto en consulta con carácter normal como preferente.Como ya se expuso en el Congreso de la SMMFYC celebrado en abril de 2005, el médico de familia en la Comunidad de Madrid no cuenta actualmente con las necesarias herramientas diagnósticas de acceso directo, ni participa en la gestión de las citas para interconsultas, ni tiene vías de derivación alternativas. Durante este tiempo vivimos con el paciente la ansiedad de la espera y la impotencia de no poder ofrecer otra alternativa diagnóstica ni terapéutica.

1. La lista de espera del nivel secundario debe ser abordada desde un planteamiento político decidido de apuesta por la Sanidad Pública con políticas integradoras a medio y largo plazo.

2. Se debe realizar una planificación estratégica con

un abordaje que incida en recursos, organización eficiente y objetivos que impliquen a todos los res-ponsables del sistema sanitario: políticos, gestores y profesionales sanitarios.

3. El problema debe ser abordado desde los dos ni-veles asistenciales mediante objetivos compartidos por Áreas y actuaciones encaminadas a conseguir una adecuada coordinación entre ambos.

4. Se precisa disponer de un sistema de información efectivo que incluya indicadores con estable-cimiento de valores óptimos y mínimos exigibles que midieran los resultados de las Áreas de forma sistemática, permanente y fiable. Es necesario igualmente el establecimiento de garantía de tiem-pos.

5. Estos datos deben ser publicados y analizados por las Gerencias quienes, como responsables últimos de la atención sanitaria, han de intervenir estable-ciendo sistemas de priorización, implementación

de medidas correctoras y evaluación del impacto de las mismas.

6. Existen experiencias que han permitido mejoras en algunas Áreas mediante la cita telemática, los cupos de citas para atención primaria y las con-sultas de alta resolución. Estas experiencias para que sean efectivas deben ser implementadas de forma centralizada desde las Direcciones.

7. El acceso a un amplio catálogo de pruebas diag-nósticas desde la Atención Primaria mejoraría la capacidad resolutiva del médico de familia, cons-tituyendo un factor clave para el abordaje de los procesos desde el primer nivel asistencial, como así lo han demostrado experiencias en otros países.

8. Los médicos de familia debemos denunciar las demoras que conlleven situaciones de peligro o agravio para el paciente. Se debe transmitir en los Consejos de Gestión a través de los Directivos la problemática que está generando la lista de espera diagnóstica para los pacientes y para los médicos, tanto desde el punto de vista profesional como ético, exigiendo soluciones desde cada Área.

9. La Sociedad Madrileña de Medicina de Familia debe estar implicada en el conocimiento, difu-sión, búsqueda de soluciones y acercamiento a otras sociedades de ambos niveles que permitan plantear este problema de forma conjunta.

10. Es fundamental que desde la SMMFYC se difunda a los ciudadanos el papel que podríamos jugar los médicos de familia en la reducción de la demora diagnóstica, aumentando nuestra capacidad reso-lutiva.

Grupo organizador Foro 25Pilar Costa Zamora

Cristina Cámara GonzálezAsunción Prieto Orzanco y

Pilar Kloppe Villegas

FORO 25

DECÁLOGO FORO 25 LISTA DE ESPERA DIAGNÓSTICA

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TRIBUNA DE OPINIÓN

LOS MÉDICOS DE FAMILIA COMO CLÍNICOS COLABORADORES DOCENTES

LOS MÉDICOS DE FAMILIA Y LA DOCENCIADesde la creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC) y la puesta en marcha de los primeros Equipos de Atención Primaria (EAP) la docencia es una de las tareas que constituyen el núcleo del perfil profesional de cualquier médico de familia (MF).

Dadas las circunstancias que rodearon el nacimiento de la especialidad, formar a los residentes de MFyC era un aspecto más del trabajo en las primeras Unidades Docentes y en los primeros Centros de Salud. Por el mismo motivo, los MF -que empezaron a ocupar puestos asistenciales en los EAP durante los años 90- considera-ban un privilegio y un reconocimiento a su competencia profesional el ser considerados tutores de residentes o, simplemente, trabajar en Centros acreditados para la docencia de postgrado.

Dos hechos, entre otros (como el inevitable desgaste que supone el paso del tiempo), vinieron a poner en crisis, o a cuestionar al menos, esta situación. De una parte, el considerable aumento de plazas MIR en MFyC a mediados de los 90, como consecuencia de la adapta-ción a la normativa europea del ejercicio de la medicina general en la sanidad pública. Por otra parte, el paulatino y progresivo deterioro de las condiciones asistenciales, y docentes, en las que se desarrolla el trabajo de la mayoría de los centros de atención primaria.

Comienzan a aparecer, entonces, las quejas y los pri-meros abandonos. Tutores con más de diez años de experiencia deciden no seguir formando residentes. Los residentes se quejan de la capacidad, la dedicación y el interés docente de sus tutores y de los centros docentes. Los tutores se quejan de la falta de interés formativo y asistencial de sus residentes.

El conflicto planteado por la docencia de postgrado en MF sirve para enmarcar la situación actual docencia de pregrado, tema central de este artículo.

LA DOCENCIA DE PREGRADO EN MEDICINA DE FAMILIADesde finales de los 80, diversas Facultades de Medicina españolas suscribieron conciertos con el Insalud, o con los correspondientes Servicios de Salud de cada comu-nidad autónoma, para adscribir determinados centros de salud con vistas a dar cumplimiento a lo establecido en 1986 en la Ley General de Sanidad (art. 104) y disponer de recursos extrahospitalarios donde poder impartir docencia práctica a los alumnos de medicina.

Tras esta acreditación como “Centros de Salud Uni-versitarios”, las facultades comenzaron a dotar a los centros con plazas de “Profesor Asociado”. Esta figura universitaria, de especial interés en los estudios de medicina, permite a profesionales ajenos a la estruc-tura universitaria (pertenecientes a otras instituciones o empresas) aportar su experiencia profesional práctica a alumnos universitarios.

Hoy en día, el número de profesores asociados y con-diciones contractuales (y retributivas) en cada Facultad de Medicina española es muy variable. Así, todavía hoy, hay tres facultades (Complutense de Madrid, Alcalá de Henares y Málaga) sin profesores asociados en cen-tros de salud, lo que muestra la deficiente integración académica oficial de centros de la medicina de familia y de la atención primaria(1).

En Madrid, la Universidad Autónoma (UAM) tiene esta-blecido convenio con 18 Centros de Salud Universitarios, financiando los contratos de 17 profesores asociados. La reciente cátedra UAM-Novartis de Medicina de Fa-milia y Atención Primaria, dirigida por el profesor Angel Otero Puime, financia una plaza de profesor asociado adicional(2). Este conjunto de profesores y centros cons-tituye la denominada Unidad de Atención Primaria de la Facultad de Medicina de la UAM.

Desde hace varios años, la oferta docente de la UAM en Medicina de Familia incluye:1. Una rotación obligatoria por los centros de salud (Prácticas Clínicas en AP en 6º curso). Un tutor MF atiende un único alumno durante un mes. Rotan unos 200 alumnos por curso.

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2. Una asignatura optativa para alumnos de 2º ciclo (5º-6º curso) sobre “Medicina de Familia y Atención Primaria”. Incluye una rotación de 5 días por el Cen-tro de Salud (2 alumnos por tutor). Se matriculan 50 alumnos por curso.3. Una asignatura de libre configuración en el primer ciclo (3º curso) sobre “Contacto precoz del alumno con el paciente en Atención Primaria”. También incluye una rotación de 5 días de 2 alumnos por tutor. 75 alumnos por curso.

Un cálculo sencillo entre la carga lectiva, el número de alumnos-año y el número de profesores asociados revela que no sería posible atender a esta cantidad de alumnos sin la participación de otros médicos de los centros de salud. Cada Universidad tiene prevista dife-rentes fórmulas para dar algún tipo de reconocimiento oficial a esta figura de MF que actúa como profesor colaborador, honorario, honorífico, etc…

LOS MÉDICOS DE FAMILIA COMO COLABORADORES DOCENTESEn la UAM se denomina “Colaborador Docente Clínico” a los médicos asistenciales que colaboran en la docen-cia práctica de alumnos de pregrado (rotaciones) pero no son profesores asociados. Se utiliza tanto para los médicos de servicios hospitalarios como para los de Centros de Salud.

El único reconocimiento a la labor docente de estos MF colaboradores en la docencia de pregrado, dejan-do aparte la propia satisfacción con la actividad, es lo establecido por el convenio suscrito en 1994 entre la UAM y el Insalud (BOE del 13 abril: Orden 8309, disposición 16ª) donde se contemplaba que el Insalud reconocería como mérito baremable (en sus convocato-rias de promoción interna o en los incentivos) las horas de docencia acreditadas por la Universidad en calidad de profesor honorario.

Sin que se haya dado ninguna explicación, esta mínima recompensa no ha sido tenida en cuenta en los con-cursos de traslado o en las ofertas de empleo público celebradas en los últimos diez años.

Tratando de solucionar estos inconvenientes la mayoría de los EAP de los CS universitarios establecieron un acuerdo interno por el que la plaza de profesor asocia-do se ocupaba por turno rotatorio entre todos los MF del EAP que participasen en la docencia de pregrado. Esta situación no ha dejado de plantear conflictos de orden interno en algunos EAP y diversos problemas

de organización y de implicación en la docencia de pregrado en la Unidad de AP de la UAM, que sería ahora largo enumerar.

Esta circunstancia, y las comunes para el resto de la docencia de postgrado en MF que antes comentábamos, ha llevado a un número creciente de MF -que venían colaborando en la docencia pregrado- a no participar en la misma, dificultando la organización de estas ac-tividades docentes y poniendo una nota de alarma en la posible continuidad o extensión de las actividades docentes de pregrado en AP.

Dos nuevas circunstancias vienen a complicar más el tema. La extensión a cuatro años de la residencia de MFyC, con la estancia de seis meses del R1 en el Centro de Salud, hace muy difícil que un mismo tutor pueda compaginar la docencia postgrado de un R1 y un R4, cuanto más la de un estudiante en la consulta. Una de las soluciones apuntadas es recurrir, una vez más, a otros MF del EAP para que colaboren en la docencia como “tutores de apoyo”.

Por otra parte, las juntas de gobierno de las facultades de Medicina, ven cada día con más claridad que la AP es un escenario potencial de aprendizaje de habilidades clínicas -que cada vez se adquieren con más dificultad en los servicios hospitalarios- aunque reconocen que difícilmente pueden aumentar los recursos destinados a la contratación de profesores asociados en AP.

En estas circunstancias ¿puede la Universidad seguir requiriendo a los MF y a la AP un aumento en su ca-pacidad de atención de alumnos sin aumentar los re-cursos y sin un reconocimiento académico suficiente de la MF?

¿Debe considerarse que la docencia es una tarea más del MF y que es posible realizarla de manera simultánea a las tareas asistenciales y administrativas? ¿Tienen todos los médicos de familia, por el hecho de serlo, la misma competencia o interés por la docen-cia?

¿Cómo garantizar la competencia docente de todos los MF a un mismo tiempo, tengan o no interés por la docencia, la desempeñen en la práctica o no?

¿Puede realizarse cualquier forma aceptable de docencia en las actuales circunstancias asistenciales?

¿Debe la docencia seguir siendo una actividad sometida al voluntarismo de los profesionales?

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¿Hasta cuándo el Servicio Madrileño de la Salud seguirá sin reconocer las horas lectivas de los MF Colaboradores Clínicos Docentes en la carrera profesional (inexistente por el momento) o en los traslados, en la promoción interna,… en las retribuciones?

Antonio de Lorenzo-Cáceres AscanioMédico de Familia, C. S. Ciudad Jardín Área 2 MadridProfesor asociado Universidad Autónoma de Madrid (UAM).Departamento de Medicina. Facultad de Medicina

BIBLIOGRAFÍA1 http://www.cica.es/aliens/umfus/

2 http://www.uam.es/medicinadefamilia

La reciente firma del protocolo de desarrollo de la Carrera Profesional (CP) de la CM ha puesto fecha y condi-ciones a su implantación. A pesar del retraso de años en su puesta en marcha es una buena noticia que se establezcan unos plazos concretos y que estos sean relativamente cortos. El citado acuerdo fija unos límites para el desarrollo y establece también una remuneración a cuenta para aquellos que deseen solicitar la carrera desde este momento dentro del carácter voluntario de la misma.

Sin embargo algunos aspectos recogidos en el acuerdo de sindicatos y administración deberían haberse reserva-do para la fase de negociación y discusión de la misma. La SMMFYC ha participado en el llamado “Modelo de consenso de carrera profesional”, promovido por el Colegio de Médicos y rubricado por varias asociaciones de primaria y especializada, lo que le da un carácter altamente representativo. Este posicionamiento nos ha permitido entrar en la mesa de negociación, espacio que inicialmente parecía reservado a las organizaciones sindicales, lo que hubiera restado amplitud de miras al proyecto.

Participar en una negociación de estas característi-cas, donde los intereses son muy variados y a menudo opuestos, significa conjugar una actitud flexible con unos principios elementales irrenunciables. Los modelos propuestos, a la espera de conocer el de la Consejería, presentan numerosas similitudes, en parte condicionado porque el Estatuto Marco y la Ley de Ordenación de

las Profesiones Sanitarias, además de las instrucciones emitidas desde el MSyC para hacer compatibles las carreras de los servicios sanitarios autonómicos así lo exige. En este sentido están establecidos cuatro niveles de carrera, más la posibilidad de uno inicial, el carácter voluntario de la carrera, la necesidad de fijar unos años de permanencia en cada nivel.

La elección del carácter irreversible de la misma ha sido una opción que ha contado con una gran unanimidad, ya que la complejidad de la evaluación permanente haría peligrar la viabilidad del proyecto y ocasionar retrasos o un coste desorbitado. La elección de unos criterios exigentes en el salto entre niveles compensa de sobra esta posibilidad, especialmente si se recoge una gra-dación significativa en los niveles más altos. Entre estos méritos aparecerán las tareas docentes, investigadores y de formación, junto con otras relativas al desempeño. También es acertado no fijar números “clausus” lo que permite a cada profesional alcanzar el nivel propio de sus merecimientos lejos de una competencia entre com-pañeros. La decisión de realizar un adelanto “a cuenta” no debe condicionar ni las cuantías establecidas por nivel, ni la negociación, pues en todo caso se trata de unos “atrasos” incompletos en una carrera cuya fecha de inicio estaba comprometida para el 1 de Enero de 2005 por la propia Consejería.

Un aspecto que crea gran inquietud y que no com-partimos es la exclusión de los interinos en la carrera profesional. La Consejería argumenta que su voluntad es que no haya interinos mediante la convocatoria sis-

CARRERA PROFESIONAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

TRIBUNA DE OPINIÓN CARRERA PROFESIONAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

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temática de procesos selectivos, pero esto choca con la realidad de retrasos de años en las convocatorias y la completa ausencia de garantías ante futuros cambios políticos en los puestos de responsabilidad. Nuestra postura es y será que los interinos han de tener acceso a la carrera, independientemente de lo que marque la norma general por varios motivos. El primero por jus-ticia histórica ya que la mayoría han demostrado una dedicación y entrega al sistema sanitario fuera de toda duda, a pesar del escaso cuidado con que la Admi-nistración ha tratado su situación. En segundo porque durante bastantes años la CM seguirá contando con un elevado volumen de interinos. El nefasto diseño de la OPE especial, pensada para consolidar a los interinos de larga duración, está destinada al fracaso en nuestra comunidad ya que es muy probable que la mitad de las 1080 plazas convocadas no llegue a cubrirse y se prorrogue la situación de interinidad o, con una visión más pesimista, tengamos los suplentes mejor preparados de toda España. Cualquiera de las dos posibilidades debería llevar a Administración y sindicatos a buscar una solución razonable. En un momento de carencia de médicos en la CM, con tendencia a perpetuarse y agravarse, las autoridades sanitarias tendrán motivos sobrados para mejorar las condiciones laborales e in-vertir la tendencia a la emigración de los médicos de familia.

Por último, lo más importante de estos próximos meses, serán los términos en los que se establezca el acceso a los distintos niveles. Es inevitable que la fase transitoria

permita el acceso automático en función de los años de experiencia hasta el nivel II, ya que una evaluación pormenorizada de los méritos históricos de cada uno de los profesionales, retrasaría durante años la aplicación de la carrera. Igualmente se permite a aquellos médicos merecedores de los niveles III y IV aportar su currículo y ver reconocida su labor. El aspecto más laborioso y difícil será el de garantizar la igualdad de oportunidades a todos los profesionales, independientemente de su puesto de trabajo, sobre todo de cara el futuro. Tanto la administración como los representantes de la medi-cina hospitalaria nos han trasladado su convencimiento de que los médicos de familia tendrán difícil acceder en igualdad de condiciones por la presión asistencial. Cabe recordar que la solución es sencilla si atención primaria dispone de los recursos humanos equiparables al hospital, para que la investigación, la formación y la docencia, incluida la universitaria. Mientras que todos, incluidos nosotros, aceptemos como natural que el trabajo del médico de familia pertenece a una división inferior, subsidiaria del hospital como puede acentuar la gerencia única, entonces serán necesarios meca-nismos de compensación, para no vernos reflejados eternamente en las capas inferiores de la carrera. Pero caben otras opciones y esas son las que de verdad nos interesan y debemos defender.

Paulino Cubero GonzálezVicepresidente de la SMMFyC

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INSCRIPCIÓN

Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaC/ Fuencarral, 18, 1º B28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79e-mail: smmfyc@medynet.com

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CASOS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNSe define hipertiroidismo como el conjunto de manifes-taciones clínicas producidas como consecuencia del exceso de hormona tiroidea, bien por una alteración primaria de la glándula (enfermedad de Graves), o por un aumento de su secreción secundaria a hiperfunción hipofisaria (aumento de tirotropina ó TSH).

La patología tiroidea es muy prevalente en la pobla-ción general y en el anciano en particular (en torno al 1-2% en nuestro medio). Pero a la hora de abordar el hipertiroidismo en el anciano, se presentan varios problemas(1). El primero y más importante es que tan-to las manifestaciones clínicas como su diagnóstico y tratamiento difieren de aquellos propios de la población de mediana edad. En segundo lugar, la población an-ciana presenta numerosas patologías crónicas cuyos síntomas y signos más inespecíficos se superponen y se confunden con los propios de la patología tiroidea. En nuestro medio somos conocedores de varios casos de ancianos que durante años han sido tratados de una supuesta ansiedad generalizada que resultó ser un hipertiroidismo no diagnosticado(1,2). De igual forma, ancianos asténicos hiporreactivos han sido tratados infructuosamente con antidepresivos cuando, tiempo después, en un análisis de rutina se ha detectado una hipofunción tiroidea no tratada. En tercer lugar, muchos tratamientos farmacológicos de dichas patologías cró-nicas interaccionan con la función tiroidea, siendo el hipertiroidismo de causa farmacológica el primero en ser descartado en este grupo de pacientes(1,3).

CASO CLÍNICOEl caso que hemos elegido es una presentación atípica e inespecífica de hipertiroidismo en un anciano. Se trata de un varón de 69 años, fumador de 30-40 cigarrillos/día, no bebedor, intervenido de un adenoma de prós-tata y de una gastrectomía parcial por una neoplasia, que acude a nuestra consulta porque desde 4 meses

antes presenta astenia intensa que le limita las activi-dades de su vida cotidiana y pérdida de hasta 8 Kg de peso sin disminución de la ingesta. No refiere disnea, dolor torácico, tos ni expectoración, dolor abdominal, hematemesis, melenas ni cambios en el hábito intesti-nal. Tan solo una discreta disuria con tenesmo vesical. En la exploración física el paciente está consciente, orientado, con palidez cutaneomucosa, bien hidratado, bien perfundido y eupneico en reposo. La auscultación cardíaca es rítmica a 100 latidos por minuto sin escu-charse soplos, y la auscultación pulmonar es normal, sin ruidos patológicos sobreañadidos. En el abdomen destaca una cicatriz de laparotomía media y un discreto dolor a la palpación profunda en epigastrio. Los ruidos hidroaéreos son normales y no se palpan masas. La exploración neurológica es normal. Presenta una tensión arterial de 140/80 mmHg y un peso de 53 Kg. Ante la sospecha de recidiva de neoplasia gástrica maligna, solicitamos una analítica completa (hemograma, iones, función renal, coagulación, perfil lipídico, perfil hepático y perfil tiroideo), una placa de tórax y una endoscopia digestiva alta de forma preferente.

En la placa de tórax se observa un índice cardiotorá-cico límite, un aumento de la trama broncovascular y cambios degenerativos en los cuerpos vertebrales, todo ello propio de la edad del paciente. En la endoscopia digestiva alta sólo se objetiva una pequeña hernia hiatal, con una anastomosis quirúrgica permeable, sin neofor-maciones. Todos los parámetros analíticos son normales excepto una tirotropina (TSH) de 0.00 _U/mL y una T4 libre (T4L) de 2.63 ng/dL (límite superior normal de 1.4 ng/dL). Con el juicio clínico de síndrome constitucional a estudio secundario a hipertiroidismo como primera posibilidad, solicitamos una interconsulta preferente con el servicio de Medicina Interna (MI).

En el servicio de MI se le realiza una anamnesis ex-haustiva, una nueva analítica completa para confirmar el hipertiroidismo, a la que se añaden un proteinogra-

1.- SÍNDROME CONSTITUCIONAL ASOCIA-DO A HIPERTIROIDISMO EN UN ANCIANO. A PROPÓSITO DE UN CASO. Navarro Laredo J.L.*, Malo Mayor E.*, García Pérez M.*, Horcajada Alocén R.*, Gon-zález Rodríguez S.*, Tardío López M.***Médicos residentes de MFyC.**Médico especialista en MFyC. Centro de Salud Ciudad-San Pablo, Coslada.Área 2. Madrid.

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ma, marcadores tumorales, anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antitiroblobulina) y una TAC to-raco-abdominal. El proteinograma es normal (tan solo un leve aumento de la fracción alfa2); los anticuerpos antitiroideos fueron negativos; en la TAC se observaban múltiples adenopatías de pequeño tamaño en el espacio prevascular a las que no se otorgó ningún significado especial y los marcadores tumorales fueron normales salvo un discreto aumento (3.46 ng/ml) del antígeno carcinoembrionario (CEA) que se asoció con el hábito tabáquico del paciente.

En la segunda visita a la consulta de MI se confirmó el hipertiroidismo como causa del síndrome constitucional, iniciándose en ese momento tratamiento antitiroideo con metimazol (Tirodril®) a dosis de 10 mg cada 8 horas, que se redujo a 5 mg cada 8 horas 20 días después. Para completar el estudio se solicitó una gammagrafía tiroidea con 99mTc-pertecnetato, en la que se apreció una glándula homogénea aumentada de tamaño y sin alteraciones focales, todo ello compatible con enfer-medad de Graves.

Un mes después se realiza el primer control analítico, donde se mantiene suprimida la TSH y la T4L se encuen-tra ya en límites normales. En ese tiempo el paciente comenzó a ganar peso y la astenia fue desapareciendo paulatinamente. Tres meses después el paciente estaba asintomático (TSH: 9.47 U/mL, T4L: 0.76 ng/dL), en situación de hipotiroidismo subclínico sin referir sínto-mas de hipo ni hiperfunción tiroidea. En ese momento se redujo paulatinamente la dosis de metimazol y se mantuvo al paciente en situación eutiroidea durante un año más, momento en el cual se decidió la suspensión total del tratamiento bajo estrecha vigilancia clínica y

analítica, planteándose como alternativa terapéutica una monodosis de yodo radiactivo en caso de recaída. En la actualidad el paciente se encuentra asintomático y analíticamente estable, con una TSH de 1.4 _U/mL y una T4L de 1.1 ng/dL *(Tabla 1)

DISCUSIÓN CLÍNICAHemos presentado el caso de un anciano con síndrome constitucional secundario a hipertiroidismo. La hiperfun-ción tiroidea en los ancianos puede no ser diagnosticada, pues gran parte de los síntomas y signos clásicos, tales como sudoración profusa, ansiedad o hiperfagia, pueden no estar presentes en la mayoría de los pacientes(1,3,4). Puede manifestarse tan solo con astenia y adelgaza-miento, como en nuestro caso, o asociar otros síntomas inespecíficos como apatía, letargia o confusión. Como consecuencia de la hiperactividad simpática, la mayor parte de los pacientes presentan un aumento de la frecuencia cardiaca (hasta el 50%) y, en ocasiones, fibrilación auricular (25-30%). De hecho, aproximada-mente el 1% de las fibrilaciones auriculares de reciente diagnóstico se deben a hiperfunción tiroidea, arritmia que suele revertir tras un tratamiento adecuado. Tanto por el efecto simpático como por una acción directa de las hormonas tiroideas en el miocardio, también suele existir un aumento de la contractilidad cardiaca, con aumento de la fracción de eyección(6).

Las oftalmopatía clásica de la enfermedad de Graves suele estar ausente, y su presencia indica un agrava-miento de la clínica siendo considerada como un factor de mal pronóstico. La anorexia es la manifestación di-gestiva más frecuente en el anciano, en contraposición

Tabla 1.- Evolución del peso y de la función tiroidea desde la primera consulta.

Meses 03 (inicio del trata-miento)

4 7 10 16 22

TSH (_U/mL) 0 0 0 9.47 20 7 1.4

T4L (ng/dL) 2.63 2.7 1.35 0.76 0.7 1.3 1.1

Peso (Kg) 53 52 53 58 60 62 65

Tabla 2.- Modificación fisiológica de la función tiroidea en el anciano

No se modifican Aumentan Disminuyen

- Niveles de T4 - Niveles de rT3

- Respuesta de TSH a TRH- Síntesis de T3 y T4- Eliminación de T4- Niveles de T3

CASOS CLÍNICOS SÍNDROME CONSTITUCIONAL ASOCIADO A HIPERTOROIDISMO EN UN ANCIANO. A PROPÓSITO DE UN CASO

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con la hiperfagia propia de pacientes de mediana edad. No suele existir diarrea como tal, pero sí un aumento de la frecuencia de deposiciones que suele interpretarse como mejoría del estreñimiento típico de los pacientes de edad avanzada. Existe un aumento del catabolismo óseo que se manifiesta por una pérdida de densidad que aumenta el riesgo de fracturas secundarias a os-teopenia. También se produce catabolismo muscular en forma de atrofia, debilidad y mialgias difusas a las que en ocasiones no se presta atención. De igual forma puede existir un aumento del temblor distal en reposo que suele relacionarse con enfermedades neurológi-cas degenerativas (parkinsonismos) propias de la edad avanzada.

DIAGNÓSTICOEl envejecimiento en sí mismo, la desnutrición proteico-calórica, la pluripatología y los tratamientos farmacológi-cos alteran la función tiroidea. Los primeros parámetros que se deben medir son las concentraciones de TSH y T4L en sangre. En la población anciana *(Tabla 2) des-cienden de manera fisiológica los niveles de T3, mientras que la T4 y la T4L permanecen estables, aumentando la T3-reversa (rT3)(1,5). La TSH también puede estar dis-minuida de manera “fisiológica” o como consecuencia de una enfermedad intercurrente. De hecho, valores de TSH entre 0.01 y 0.1 _U/mL obligan a una nueva determinación para descartar un falso positivo. Niveles de TSH inferiores a 0.01 _U/mL difícilmente pueden atribuirse a enfermedad intercurrente, siendo diagnós-ticos de hipertiroidismo (clínico o subclínico en función de los niveles de T4L). Se considera hipertiroidismo

subclínico a aquél que cursa con niveles normales de T4L y TSH inferior a 0.1 _U/mL(7,8,9). Es importante detectar esta alteración porque en el futuro puede ser el desencadenante de fibrilación auricular, descompensa-ción de insuficiencia cardiaca preestablecida, aparición de ángor o pérdida crónica de masa ósea.De entre los fármacos que alteran la función tiroidea cabe destacar la amiodarona por su alto contenido en yodo (más de un tercio de la masa de la molécula). Puede producir hipertiroidismo por dos mecanismos en ocasiones difíciles de diferenciar: por aumento de la síntesis hormonal, o bien por destrucción de la glándula con liberación de grandes cantidades de hormona al torrente circulatorio. También puede ser causa de hipoti-roidismo debido a la inhibición de la captación del yodo por la glándula tras el exceso de aporte exógeno(10).

CONCLUSIÓNLa alteración en la función tiroidea (hipertiroidismo en este caso) pasa desapercibida con mucha frecuencia en la población de edad avanzada. Influyen en este infra-diagnóstico la presentación atípica e inespecífica. Con este caso clínico hemos querido resaltar la importancia de incluir las pruebas de función tiroidea en el enfo-que inicial de un paciente con síndrome constitucional manifiesto y de la buena evolución tras el tratamiento. Por este motivo creemos importante el despistaje de patología tiroidea en personas de edad avanzada con síntomas de astenia crónica, apatía, anorexia, adelga-zamiento o signos de demencia incipiente puesto que se beneficiarían de un tratamiento precoz y eficiente.

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INTRODUCCIÓNDefinimos la hemoptisis como la emisión de sangre con la tos, procedente del tracto respiratorio a nivel subgló-tico. Su intensidad varía desde el esputo sanguinolento hasta la expulsión de cantidades masivas (mayor de 600 ml en 24 horas)(1). Las etiologías más frecuentes en nuestro medio son la bronquitis crónica y el carcinoma broncogénico(2). Según algunas series,la tuberculosis (TBC) y las bronquiectasias continúan siendo las causas más frecuentes de hemoptisis masivas. Un 30% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnóstico etiológico(3). A pesar de que la etiología cardiovascular (estenosis mitral, TEP, Insuficiencia ventricular izquierda, fístula arteriovenosa...) –-es infrecuente, debemos tenerla en cuenta a la hora de realizar un diagnostico diferencial. (TABLA 1).

Exponemos el caso de un paciente que acude a consulta presentando un cuadro de hemoptisis leve persistente (cuantía inferior a 30cc ml/día) asociado a episodio de insuficiencia cardiaca secundaria a una estenosis aórtica, que se resolvió coincidiendo con la instauración de tratamiento diurético.

CASO CLÍNICOSe trata de un paciente de 60 años que consultaba por hemoptisis leve matutina de 15 días de evolución , disnea de esfuerzo moderado y disfonía desde hacía un mes. No presentaba ortopnea, fiebre, dolor torácico, ni síndrome constitucional.

Como antecedentes personales destacaban: Síndrome mielodisplásico que no precisaba tratamiento, Este-nosis aórtica moderada asintomática en revisiones periódicas por cardiología, fumador de 10 cigarrillos al día hasta hacía un mes y dislipemia. En la exploración física destacaba auscultación cardiaca rítmica con soplo sistólico en foco aórtico III / IV; TA 100/60; aus-cultación pulmonar subcrepitantes bibasales . Resto

de exploración física normal. En la analítica realizada destacaba leucocitosis (21.300 leucocitos / ml) siendo el resto normal incluida función renal y coagulación; Mantoux, positivo con baciloscopia en esputo y cultivo negativos; radiografía postero-anterior y lateral de tórax

Tabla 1: Causas de Hemoptisis.

Causas infec-ciosas- infla-matorias

Bronquitis agudaBronquitis crónicaNeumonías ( bacterianas, fúngicas, víricas)Absceso pulmonarBronquiectasias ( fibrosis quística)MicetomaParásitos ( quiste hidatídico)

NeoplásicasCarcinoma broncogénicoMetástasis pulmonaresAdenoma bronquial

Cardiovascu-lares

Infarto pulmonarMalformaciones arteriovenosasHipertensión pulmonar venosa: EM, IC, cardiopatías congénitasAneurisma aórtico

YatrogénicasBiopsias endoscópicasPunciones transtorácicasCatéter Swanz-Ganz

Traumáticas

Sd.hemorragia alveolar

Enfermedad de GoodpastureVasculitis y conectivopatíasHemosiderosis pulmonarDiátesis hemorrágicasFármacos y tóxicos

Miscelánea

BroncolitiasisCuerpo extrañoMalformaciones congénitas ( secues-tro pulmonar)Endometriosis bronquial

Idiopática

CASOS CLÍNICOS

2.- HEMOPTISIS LEVE MATUTINA EN PA-CIENTE CON VALVULOPATÍA AÓRTICA.Abadía Ruber V., Cuenca González C., López Martínez A.Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Canillejas. Área 4 Madrid.

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presentaba cardiomegalia, aumento de la trama vascular, engrosamiento de cisura mayor y líneas B de Kerley; electrocardiograma: signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo; espirometría normal; ecocardiograma: este-nosis aórtica severa.

Estudio otorrinolaringológico normal. El servicio de neumología, realizó gasometría (normal) y emitió el diagnóstico de hemoptisis autolimitada en paciente cardiópata desestimando la necesidad de realizar otras exploraciones. Con los datos clínicos y radiológicos que sugerían insu-ficiencia cardíaca se inició tratamiento con diuréticos a dosis bajas desapareciendo paulatinamente la hemop-tisis y mejorando la disnea.

Dado el empeoramiento de la estenosis aórtica en los últimos 3 meses, se realizó sustitución valvular.

DISCUSIÓN.En el caso de sangrado a través de la cavidad oral, de-bemos diferenciar en primer lugar si se trata de sangre procedente de territorio respiratorio subglótico (hemop-tisis), del área ORL o del tubo digestivo (hematemesis). Para ello nos basaremos en la anamnesis y exploración física del área ORL. (TABLA 2).

Una vez diagnosticada la hemoptisis habría que valorar la gravedad (cuantificación del sangrado, existencia o no de inestabilidad hemodinámica o de fracaso respiratorio) con objeto de continuar estudio en el ámbito ambulatorio

(atención primaria y especializada) u hospitalario.

Los criterios de ingreso hospitalario son:*hemoptisis leve persistente*hemoptisis > de 20-30 ml/día*hemoptisis asociada a enfermedad que requiera in-greso hospitalario (TEP, absceso etc...)(4)

Sólo se manejaran de forma ambulatoria las hemoptisis leves con radiología de tórax normal y buen estado general(5).

Para realizar una orientación etiológica nos basaremos en la anamnesis y la exploración física. La edad es un dato importante, ya que en pacientes menores de 40 años las causas más frecuentes son las inflamatorias e infecciosas mientras que en mayores, sobre todo en fumadores, son las neoplásicas . Habrá que interrogar sobre antecedentes de hemoptisis, enfermedades res-piratorias, coagulopatías, hábito tabáquico y exposición a tóxicos, expectoración crónica, fiebre, disnea, dolor pleurítico, inmovilización prolongada, hematuria, toma de fármacos etc....(6).

En la exploración física incluiremos una inspección de la cavidad oral y el área ORL, un examen de la piel en busca de lesiones cutáneas..La exploración cardiaca y pulmonar irá dirigida a detectar signos de insuficiencia cardíaca, valvulopatías, tumores o infecciones y en las extremidades inferiores la existencia de edemas o signos de trombosis venosa.

Entre las pruebas complementarias solicitaremos ini-cialmente analítica (hemograma, bioquímica, velocidad

Tabla 2: Diagnóstico diferencial entre la hemoptisis y la hematemesis.

AMAMNESIS HEMOPTISIS HEMATEMESIS

Forma emisión sangre Con la tos Con el vómito

Color Roja y espumosa Rojo oscura / negra

Acompañamiento De saliva De restos alimenticios

Cortejo SintomáticoTos, irritación faringea, fiebre, expec-toración purulenta, dolor costal, etc.

Malestar abdominal, pirosis, nauseas y vomitos

Antecedentes personales EPOC, Ca pulmonar, TBCUlcus, ingesta de gastroerosivos, he-patopatía crónica

Compromiso respiratorio Posible asfixia Muy raro

Reacción Labstix® Alcalina Ácida

Presencia de melenas Nunca Habitual

Confirmación diagnóstica Boncoscopia Endoscopia digestiva alta

Coexistencia de anemia Rara (sólo tras las masivas) Casi siempre

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de sedimentación, coagulación y orina) ECG y Rx torax Posteriormente Mantoux, estudio bacteriológico y ci-tología de esputo. El resto de las exploraciones deben solicitarse en función de la sospecha clinico-radiológica: fibrobroncoscopia, TAC, gammagrafía pumonar (si sos-pecha de tromboembolismo pulmonar), ecocardiografía (descartar valvulopatía) etc...(7). La Rx tórax es la prueba de mayor utilidad para el es-tudio de la hemoptisis en atención primaria(8); en un 20-30% de los casos es normal, siendo las causas más frecuentes las bronquitis y bronquiectasias(9).Los criterios para la solicitud de fibrobroncoscopia(10) son: edad mayor de 40 años, tabaquismo, duración de la hemoptisis de más de 10 días, sospecha clínica de malignidad (síndrome constitucional, cambios en las características de la tos, anemia o antecedente de neoplasia) y/o cambios en la radiografía de tórax no justificados. Su rentabilidad diagnostica, en caso de patología localizada, es de hasta un 80%.

EL TAC permite definir mejor el patrón radiológico, las lesiones no visibles en la radiología, el estudio del mediastino; siendo una técnica muy sensible en la detección de bronquiectasias(11).

La fibrobroncoscopia y el TAC son técnicas complemen-tarias y su combinación mejora la rentabilidad diagnós-tica de un amplio grupo de enfermedades(12).

El tratamiento deberá ir orientado en función de la sospecha diagnóstica, recomendándose como medidas generales, reposo relativo y antitusígenos (codeína a dosis de 10-15 mg /8h)(13).

Debido a que nuestro caso se resolvió satisfactoriamente con tratamiento diurético se desestimó continuar el estudio atribuyéndose el origen de la hemoptisis a la insuficiencia cardiaca secundaria a la estenosis aórti-ca. No obstante, creemos que dados los antecedentes personales y la edad del paciente se debería haber completado el estudio con la realización de fibrobron-coscopia y/o TAC.

CASOS CLÍNICOS HEMOPTISIS LEVE MATUTINA EN PACIENTE CON VALVULOPATÍA AÓRTICA.

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Figura 1: Rx AP de tórax: Cardiomegalia, aumento de la trama vascular, engrosamiento de cisura mayor y líneas B de Kerley.

Figura 2: Rx AP de tórax tras tratamiento diurético: resolución de los signos de insuficiencia cardiaca.

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INTRODUCCIÓNEl cáncer de colon es la neoplasia digestiva maligna más frecuente y la segunda neoplasia en nuestro medio con una incidencia de 31/105 habitantes-año para los hombres y de 19/105 habitantes-año para las mujeres(1).

El médico de atención primaria se encuentra en una situación de privilegio para diagnosticar en fases preco-ces el cáncer colorrectal (CCR). La supervivencia a los 5 años del CCR sigue siendo del 50%, a pesar de todos los avances terapéuticos; sin embargo, la supervivencia en los estadios precoces pueden llegar a ser del 90% a los 5 años(2).

En el siguiente caso clínico queremos destacar el im-portante papel de la genética en el desarrollo de CCR y la importancia de estudiar el riesgo individual y familiar de aparición de neoplasias y la atención integral multi-disciplinaria que precisan estos pacientes.

CASO CLÍNICO Presentamos el caso de dos hermanos de 25 y 22 años de edad que fueron remitidos por su médico de familia al Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas por pertenecer a una familia con numerosos casos de CCR y endometrio. Entre los antecedentes familiares presentan por línea familiar paterna CCR: abuelo, tío abuelo, tía abuela, padre y dos primos hermanos. Todos ellos han

sufrido CCR antes de los 50 años. Nuestros pacientes han sido diagnosticados de mutación en el gen MLH1 con susceptibilidad al cáncer colorrectal hereditario no polipósico. Este año se ha comenzado el screening con colonoscopia cuyo resultado es normal.

DISCUSIÓNEl cáncer colorrectal puede ser esporádico en el 90%(3) de los casos o hereditario como la poliposis adenomatosa familiar, responsable del 1% de los casos o como el cáncer de colon hereditario no polipósico que representa el 7-10% de los casos. Ambos se transmite de forma autosómica dominante.

El síndrome de Lynch(4) se identificó por Henry Lynch y col. a mediados de 1960. Se caracteriza por la aparición de cáncer colorrectal en pacientes menores de 50 años, su localización preferente en el colon derecho, alta inci-dencia de cáncer metacrónico, asociación con neoplasias extracolónicas y la transmisión hereditaria autosómica dominante. Hoy en día, la única causa conocida es debida a una mutación en los genes reparadores de los errores replicativos del ADN (MMR- Mismatch repair): hMSH2, PMS1, PMS2, hMLH1 y hMSH6(5).

En la reunión de Amsterdam de 1990(6) se recomen-dó utilizar el término de cáncer de colon hereditario no polipósico (CCHNP) y se establecieron los criterios siguientes:

CASOS CLÍNICOS

3.- CÁNCER DE COLON HEREDITARIO: A PROPÓSITO DE UN CASO

Gago Esteban L.*, Somolinos González A.*, Lafraya Puente A.L.*, Cebrián Patiño E.*, Bermejo Fernández F.**, Álvarez Montero S.***Médico-Residentes 3º año de MFyC.**Médico especialista en MFyC. C. S. Torrelodones. Área 6 Madrid.

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A Debe haber confirmación histológica de cáncer colo-rrectal en al menos tres pacientes, uno de los cuales debe ser familiar de primer grado de los otros dos.

B Presentar afectación dos generaciones sucesivas.C Uno de los pacientes debe tener menos de 50 años

en el momento del diagnóstico.

La rigidez de los criterios de Amsterdam deja fuera familias con mutaciones detectadas pero sin cáncer o un individuo con cáncer pero sin afectación familiar; por esto, en 1998-1999 se concluyeron los criterios revisa-dos de ICG-CCHNP ó criterios de Amsterdam II(7):

A Tres o más familiares con CCHNP ó cáncer asociado (cáncer colorrectal, endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal).

B Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos.

C Al menos dos generaciones deben estar afectadas.D Al menos uno debe ser diagnosticado antes de los

50 años. E En los casos de cáncer colorrectal debe ser excluida

la poliposis familiar hereditaria.F Es necesaria la verificación histopatológica de los

casos.

Algunos autores(8) consideran muy restrictivos los criterios, por ejemplo, Percesepe et al consideran 6 criterios todos ellos indicativos de una marcada susceptibilidad genética a padecer CCR: transmisión vertical, agregación familiar, edad temprana de aparición del CCR, localización en el colon derecho, aparición de múltiples tumores prima-rios y tipo histológico de adenocarcinoma mucinoso. Estos autores concluyen que cuando se reúnen 4 de estos criterios en el núcleo familiar la probabilidad de CCHNP es superior al 50% y que el criterio de mayor valor predictivo en el diagnóstico es la afectación de dos generaciones sucesivas.

En noviembre de 2001 la Comunidad de Madrid (CM) firmó un convenio con el CNIO (Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas) destinado al asesoramiento genético del cáncer hereditario. Todos los médicos de

la CM podemos remitir a nuestros pacientes y familias sospechosas de pertenecer a un grupo de cáncer familiar buscando la detección temprana y establecer un manejo clínico-quirúrgico oportuno.

Según algunos autores(5) se debe realizar consejo ge-nético y educación individual tanto a nuestro paciente como a sus familiares de primer grado. A la vista de los resultados del test genético el paciente nos abordará con preguntas y es en este momento cuando debemos plantear la importancia que tiene la vigilancia y el ma-nejo. La vigilancia consistirá en la realización de las siguientes pruebas:

1. Una colonoscopia de los 20-25 años cada 2 años y a partir de los 35 años de forma anual.

2. Realización de endoscopia si se tienen antecedentes familiares de cáncer gástrico.

3. Eco-biopsia de endometrio a partir de los 30 años de forma anual.

4. Eco transvaginal de ovario y determinación de CA-125 a partir de los 30 años de forma anual.

5. Urografía si entre los antecedentes familiares se en-cuentra el cáncer urológico ó refiere sintomatología urológica(5).

El médico de familia debe integrar y coordinar a los distintos especialistas que intervienen en el manejo de estos pacientes. No debemos olvidar el punto de vista psicosocial ofreciéndoles apoyo necesario, pues nuestros pacientes tendrán sensación de condena y de portar una gran losa sobre su espalda, y verán con tristeza y preocupación cómo sus hijos cumplen años y se aproxima el momento en el que realizar la primera prueba diagnóstica.

No obstante, debemos tener alto grado de sospecha diag-nóstica en los familiares de los pacientes diagnosticados de CCR menores de 50 años aunque no se confirme la positividad del test genético ó no dispongamos de él. Por último, no nos olvidaremos que aún con resultado de test negativo la sospecha de cáncer de colon esporádico debe permanecer.

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MONOGRAFÍA

MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS MAS FRECUENTES EN EL AMBITO DE ATENCION PRIMARIA

Salas Álvarez, F; Roset Monros,P; De Dios Sanz, JJ; Canals Aracil, M; Abreu Galán, MA.Grupo de trabajo de Urgencias de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria.

Las alteraciones del ritmo cardiaco constituyen un varia-do grupo de alteraciones. Incluso, hablando del mismo tipo de arritmia, por ejemplo una extrasístole ventricular o un bloqueo aurículo-ventricular, podemos estar ante un deportista totalmente sano o ante un problema que puede amenazar la vida del que lo padece.Las arritmias cardíacas pueden ser un problema en sí mismas, manifestándose en forma de palpitaciones, mareo, sincope, dolor torácico, disnea o como hallazgo casual, pero, con mas frecuencia, son una manifestación de una enfermedad subyacente (cardíaca o no). Esta consideración hace que el tratamiento de una misma arritmia sea totalmente diferente dependiendo de la situación clínica en que se presente. Siempre hemos de intentar tratar el problema que desencadenó la al-teración del ritmo, en caso de existir. En el presente trabajo queremos hacer un repaso de las diferentes arritmias cardiacas, haciendo mención al manejo que de las mismas puede hacerse en atención primaria.

ALTERACIONES DEL NODO SINUSAL.El RITMO SINUSAL es aquel que se origina en el nodo sinusal. En el electrocardiograma (ECG) aparecerán ondas P positivas en DI, DII, aVF y V4 - V6, y negativas en aVR, precediendo a los complejos QRS.

TAQUICARDIA SINUSAL.Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto (lpm). Habitualmente obedece a una causa extracar-díaca como fiebre, anemia, ansiedad, etc. No precisa tratamiento por sí misma.

BRADICARDIA SINUSAL.Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Habitualmente no está relacionada con ninguna enfer-medad, y sólo necesita tratamiento en los casos en los

que produzca síntomas, lo que es muy raro.

ARRITMIA SINUSAL RESPIRATORIA.Es un ritmo que cumple todos los criterios de ritmo sinusal pero presenta un ritmo irregular, a menudo asociado a los ciclos respiratorios. Los intervalos PR son constantes pero los intervalos RR varían constante-mente. Es común en personas jóvenes y generalmente no precisa tratamiento ni de seguimiento.

SÍNDROME DEL SENO ENFERMO O SÍNDROME DE BRADI-CARDIA – TAQUICARDIA.Manifestación relativamente frecuente de disfunción del nodo sinoauricular. Se produce alternancia de taquia-rritmias (frecuentemente flutter o fibrilación auricular) seguidas de bradicardias (en ocasiones con una pausa sinusal prolongada entre ambas).La disfunción del nodo SA puede ser, sintomática (por bajo gasto) presenta bradicardia sinusal intensa, blo-queos sinoauriculares o paradas sinusales,todos estos cuadros conforman el SÍNDROME DEL NODO SINUSAL ENFERMO.La disfunción del nodo SA en general es tratada me-diante marcapasos permanentes.

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN. BLOQUEOS.Los trastornos de la conducción pueden afectar a cualquier parte el sistema de conducción (nodo SA, aurícula, nodo AV, haz de His, fascículos y sistema His – Purkinje distal). Son frecuentes en la cardiopatía isquémica, en las miocardiopatías, en las alteraciones cardiacas congénitas, o secundarios a la hipertensión de larga evolución, a la intoxicación farmacológica por digoxina, betabloqueantes o antagonistas del calcio, a las enfermedades degenerativas como la enfermedad de Lev y la enfermedad de Lenegre, a infecciones (fiebre reumática, miocarditis vírica), y a enfermedades del

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tejido conectivo. En ocasiones también aparecen en personas sin cardiopatía estructural.

BLOQUEO AURICULO - VENTRICULAR.BAV DE PRIMER GRADO.Definido por un intervalo PR mayor de 0.12 segundos. Suele darse en personas sanas y es poco frecuente que progrese, por lo que no precisa tratamiento y su manejo sólo requiere seguimiento clínico.

BAV DE SEGUNDO GRADO.Fallo intermitente de la conducción de una onda P, existiendo 2 tipos:

- TIPO I (TIPO WENCKEBACH o MOBITZ I) (Figura 1): prolongación progresiva del intervalo PR antes de la onda P bloqueada. Puede darse en personas sanas. Es raro que progrese a un bloqueo completo, excepto en el seno de un IAM inferior.Si no produce síntomas, sólo precisa seguimiento clí-nico.Si es sintomático (mareo, síncope): derivación a car-diología para estudio electrofisiológico. La prioridad de la derivación vendrá determinada por el contexto clínico.

- TIPO II (MOBITZ II) (Figura 2): los intervalos PR son constantes antes y después de la onda P bloqueada (onda P no seguida de complejo QRS). Podrán ser con CONDUCCIÓN 2:1, 3:1, 4:1, etc. En ocasiones el bloqueo puede presentarse con conducción variable (unas ondas P se conducen y otras no, sin mantener una cadencia fija). Suele deberse a una alteración en el sistema His – Purkinje, y con frecuencia se acompañan de un aumento de la duración del complejo QRS. Si el complejo QRS es estrecho, el bloqueo reside en el haz de His. Con frecuencia progresan hasta un bloqueo AV completo, con un marcapasos de escape inferior, lento e inestable, por lo que suelen ser tratados mediante la colocación de un marcapasos. Se deben derivar a un servicio de urgencias hospitalario, excepto cuando el paciente este asintomático y el bloqueo tenga con-ducción 2:1 y QRS estrecho; en este caso se puede remitir a la consulta de cardiología para realizarle estudio electrofisiológico.

BAV COMPLETO O DE TERCER GRADO. (Figura 3)Fallo en la conducción de todas las ondas P a los ven-trículos, por lo que aparece una disociación completa entre las ondas P y los complejos QRS. Los comple-jos QRS son originados en otro marcapasos diferente del sinoauricular. La morfología del QRS variará según donde se originen, siendo estrechos cuando surjan en la unión AV, idionodal (FC aproximadamente de 40 a 60 latidos por minuto), y anchos y extraños cuando se

originen más abajo, idioventriculares (origen ventricular bajo, FC menor de 40 latidos por minuto). Siempre se deben derivar a un servicio de urgencias hospitalario, ya que con frecuencia precisarán de la colocación de un marcapasos. En ocasiones, en personas con una frecuencia de escape mayor de 45 latidos por minuto y con el QRS estrecho, se opta por realizar sólo segui-miento clínico del paciente.

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR (BLOQUEOS DEL HAZ DE HIS).La alteración de la desviación a través de las ramas del Haz de His, determina una esviación n del intervalo QRS por retrasar la despolarización ventricular, por lo que cuando existe un bloqueo completo de rama, el intervalo QRS será > 0,12 seg. En los bloqueos incom-pletos oscilará entre 0,10 y 0,12 seg. De forma secun-daria también se afecta la repolarización ventricular. Los bloqueos de rama pueden ser crónicos o intermitentes, estando en ocasiones relacionados con la frecuencia cardíaca (aparecen a partir de determinada frecuen-cia cardíaca). Los hemibloqueos de la rama izquierda (bloqueos fasciculares) no suelen prolongar de forma significativa el intervalo QRS, pero se asocian a una esviación del eje del QRS.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS (BR-DHH). (Figura 4 )Aparece en personas sin cardiopatía estructural, en alteraciones cardiacas congénitas (Ej. comunicación interauricular) y adquiridas (ej. vasculares, isquémi-cas).

- COMPLETO (BCRDHH): QRS ≥ 0,12 seg. Onda R terminal en V1 generalmente ancha y empastada (com-plejo rsR’). Adicionalmente: onda S profunda en V5 y V6 o en DI y aVL; depresión del segmento ST y onda T invertida en V1 – V3.El eje eléctrico debe ser normal. En el caso de que este desviado (eje derecho o izquierdo) habrá que descartar un bloqueo bifascicular.

- INCOMPLETO (BIRDHH): Igual morfología que para el BCRDHH pero con una duración del QRS menor de 0,12 seg., y con menos empastamiento final.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS (BRIHH). (Figura 5 )Frecuentemente es debido a patología isquémica, hi-pertensión de larga evolución, valvulopatía aórtica grave o miocardiopatía.

- COMPLETO (BCRIHH): Complejo QRS ≥ 0,12 seg. Ausencia de R terminal en V1 (R inicial en V1 – V2

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pequeña o ausente) con complejos predominantemente negativos. Ausencia de ondas q septales en V5, V6 o en DI y aVL. Las ondas Q previas de infarto pueden desapa-recer tras la aparición del BCRIHH. Adicionalmente: el QRS suele ser mellado en V5 – V6, siendo predominante o enteramente positivo; depresión del ST y T negativa en precordiales izquierdas, DI (DII) y aVL; ST elevado y T anormalmente alta en V1 y V2. En general, la pola-ridad del segmento ST y de la onda T es contraria a la polaridad del QRS, tanto en las precordiales como en DI, DII y aVL. El bloqueo de rama izquierda se asocia muchas veces a enfermedad orgánica del VI.

- INCOMPLETO (BIRIHH): QRS menor de 0,12 seg. y onda T positiva en DI, aVL, V5 y V6.

BLOQUEOS FASCICULARES.

- HEMIBLOQUEO ANTERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS (HARIHH). (Figura 6)- Desviación del eje a la izquierda en ausencia de otras causas que justifiquen dicha desviación.- Patrón qR en DI y aVL. Patrón rS en DII, DIII y aVF.- Duración total del QRS < 0,12 seg.- Amplitud de la R disminuida, con onda S prominente en derivaciones V5 –V6.

- HEMIBLOQUEO POSTERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS (HPRIHH). (Figura 7) Desviación del eje a la derecha en ausencia de otras causas que lo justifiquen (no deben existir datos de hipertrofia del VD).- Patrón rS en DI y aVL. Patrón qR en DII, DIII y aVF.- Duración del QRS < 0,12 seg.

ASOCIACIONES DE BLOQUEOS.La existencia de un bloqueo bifascicular en una persona asintomática supone un riesgo levemente aumentado de progresar hacia un bloqueo trifascicular; si presenta otras enfermedades cardíacas, por ejemplo cardiopatía isquémica, el riesgo de progresión a un bloqueo com-pleto es mayor.La asociación BRDHH + HPRIHH es de peor pronóstico que la asociación BRDHH + HARIHH, ya que en la primera situación toda la conducción AV depende del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His, que es más débil.La alternancia de bloqueo de rama izquierda y derecha constituye un signo de enfermedad trifascicular.La asociación de BAV 1º grado + BCRDHH + hemiblo-queo (HARIHH o HPRIHH) se considera un bloqueo trifascicular.

Conducta a seguir con las asociaciones de bloqueos:1. Bloqueo bifascicular (incluyendo el BRIHH aislado) y

bloqueo AV de 1º grado sintomático: derivar a urgencias hospitalarias para valoración.2. Bloqueo bifascicular (incluyendo el BRIHH aislado) y bloqueo AV de 1º grado asintomático: derviar a consultas de cardiología para estudio electrofisiológico y valorar la necesidad de implantación de un marcapasos.3. Bloqueo bifascicular (incluyendo el BRIHH aisla-do) sintomático: derivar a consulta de cardiología para estudio electrofisiológico. En el caso de ser normal, seguimiento clínico.4. Bloqueo bifascicular (incluyendo el BRIHH aislado) asintomático: seguimiento clínico.5. Bloqueo trifascicular: derivar a urgencias hospitalarias para valoración.

TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS EN EL CONTEXTO DE LA URGENCIA.Nunca se debe olvidar el tratamiento de la patología de base que desencadenó la bradicardia, si es que existe; por ejemplo en el síndrome coronario agudo acidoacetil salicílico, oxígeno, analgesia eficaz, preparar la deriva-ción a otros niveles de asistencia, etc.Las bradiarritmias precisan tratamiento urgente cuando producen inestabilidad hemodinámica, es decir, signos o síntomas de bajo gasto (como una TA sistólica menor de 90, una frecuencia cardíaca inferior a 40 pulsa-ciones por minuto, insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo, relacionados con la arritmia, etc.). Se puede utilizar atropina a una dosis de 0.5 a 1 mg en bolo intravenoso. Si no se consigue una respuesta satisfactoria se podrá repetir dosis hasta un máximo de 3 mg, que en casos necesarios puede repetirse cada 4 – 6 horas. En caso de no obtenerse respuesta (estabilidad hemodinámica) existen varias alternativas, como son la utilización de un marcapasos externo o la administración de isoproterenol o adrenalina en perfu-sión continua intravenosa.

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES.EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES (ESV).AURICULARES (EA): onda P que se adelanta al ritmo de base, de morfología generalmente diferente de la sinusal. Si se conducen al ventrículo:- El intervalo PR está prolongado, por encontrarse el nodo AV en periodo refractario relativo.- QRS es similar al que se produce tras una onda P de origen sinusal (aunque puede ser diferente dependiendo del estado de refractariedad en el que se encuentre el tejido de conducción).NODALES: se originan en el haz de His y originan un QRS similar al del ritmo sinusal. Cuando el impulso se conduce en sentido retrógrado, se observan ondas P que pueden ir antes, dentro o detrás del QRS. Son menos frecuentes que las extrasístoles auriculares o ventriculares.

MONOGRAFÍA MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS MAS FRECUENTES EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA

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Las EXTRASÍSTOLES AURICULARES, cuando producen palpitaciones o desencadenan taquicardias paroxísticas, pueden precisar tratamiento. Debe eliminarse factores que puedan desencadenarlas, como el tabaco, el alcohol y los estimulantes adrenérgicos, y pueden tratarse con ansiolíticos y con betabloqueantes.

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA). (Figura 8)Actividad eléctrica auricular descoordinada y muy rá-pida, hemodinámicamente ineficaz, originada en mu-chos focos ectópicos auriculares a la vez. Ausencia de ondas P, ya que ninguno de los impulsos ectópicos se transmite. Presencia de ondas f (350 – 600 por min.), visibles mejor en V1. En la FA de reciente comienzo las ondas f están bien organizadas, mientras que en la FA de larga evolución son irregulares e incluso pueden desaparecer (viéndose entonces sólo la línea isoeléc-trica). La conducción al ventrículo de las ondas f suele ser variable, dependiendo del retraso en el nodo AV, por lo que el intervalo R – R es variable. De esta manera, este ritmo es irregularmente irregular.

FIBRILACION AURICULAR AGUDA.Se deben buscar factores desencadenantes potencial-mente tratables: neumonía, tromboembolismo pulmonar, intoxicaciones, etc.El tratamiento de elección si el paciente presenta mala tolerancia hemodinámica es la cardioversión eléctrica (sincronizada) con una energía de 100, 200 y 360 J, solicitando además ayuda especializada. En el caso de no ser eficaz podrá intentarse la cardioversión me-diante amiodarona. Se deberá iniciar anticoagulación con heparina.Si el paciente tiene buena tolerancia hemodinámica a la FA y no sospechamos patología subyacente grave, el manejo de la arritmia depende de la duración de la misma. Si suponemos que la arritmia tiene una du-ración mayor de 48 horas el manejo inicial incluye el control de la frecuencia cardíaca mediante fármacos en caso de que no se controle de forma espontánea, consiguiendo en reposo una frecuencia menor de 90 lpm, y la anticoagulación del paciente al menos durante 3 – 4 semanas antes de plantearse, tras estudio por cardiología, la posibilidad de revertir la arritmia a ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica o mediante fármacos. En los pacientes con FA que se haya iniciado hace menos de 48 horas, el objetivo será restablecer el ritmo sinusal, mediante el empleo de fármacos o cardioversión eléctrica, pudiendo administrarse pos-teriormente fármacos para mantener al paciente en ritmo sinusal.

FIBRILACIÓN AURICULAR CRÓNICA.En los pacientes en los que no es posible revertir la FA a ritmo sinusal, el objetivo es el control de la respuesta

ventricular, que puede conseguirse de forma espontánea o mediante digoxina (si el paciente tiene una fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja, insuficiencia cardíaca congestiva o discapacidad significativa), beta-bloqueantes o antagonistas del calcio. Se debe intentar mantener al paciente con una frecuencia cardíaca en reposo en torno a 70 – 90 lpm.

INDICACIONES DE ANTICOAGULACION EN LA FA.Cuando la FA tiene una duración mayor de 48 horas, antes de realizar la cardioversión el paciente deberá per-manecer anticoagulado al menos 3 – 4 semanas antes del procedimiento (salvo que exista la posibilidad de realizar al paciente un ecocardiograma transesofágico, que descarte la presencia de trombos en la aurícula), y hasta 3 – 4 semanas después del mismo, por el mayor riego de embolismo sistémico que existe cuando el paciente entra y sale de la FA. Cuando la FA tiene una duración menor de 48 horas y el paciente no tiene antecedentes de embolismo ni valvulopatía mitral, podrá realizarse la cardioversión sin estar previamente anticoagulado, ya que el riesgo de embolismo sistémico es bajo, siendo necesario iniciar la anticoagulación en ese momento y mantenerla al menos durante 3 – 4 semanas tras haber revertido la arritmia.En la FA crónica y en la FA paroxística, se considera que existe indicación absoluta de anticoagulación si el paciente padece valvulopatía o es portador de prótesis valvular, si ha padecido algún episodio de tromboembo-lismo sistémico previo (AIT, ACVA, embolia periférica), o es mayor de 75 años. En pacientes entre 65 y 75 años, se recomienda la anticoagulación si se tiene alguno de estos factores de riesgo: tiene HTA, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (menor del 40%), insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus o cardiopatía isquémica. En menores de 65 años se deben anticoa-gular aquellas personas que padezcan FA y tengan dos de los factores de riesgo reseñados previamente. En el resto de casos y en menores de 65 años sin factores de riesgo se recomienda la antiagregación.

FLUTTER O ALETEO AURICULAR. (Figura 9)Actividad eléctrica auricular rítmica, a una frecuencia de 250 - 350 por minuto, frecuentemente a 300 por minuto, determinada por un foco auricular ectópico. Ondas F regulares y rítmicas, con morfología en “diente de sierra”, que se ven mejor en DII y DIII, y entre las que no hallamos fragmentos de línea basal. La conducción al ventrículo suele ser con cierto grado de bloqueo (no conducen todas las ondas F y lo más frecuente es que sea un bloqueo 2:1, aunque también puede conducir con bloqueo 3:1, bloqueo 4:1, bloqueo alternante, etc.). Cuando el flutter auricular es crónico afecta general-mente a pacientes con cardiopatía estructural. Cuando

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es paroxístico suele haber un factor desencadenante. Con frecuencia cuando persiste se transforma en una FA. El flutter auricular produce embolismo sistémico con menor frecuencia que la FA, aunque se le aplican las mismas indicaciones de anticoagulación que a la FA.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA (TSVP). (Figura 10)Ritmo regular de aparición brusca. El QRS tendrá una duración normal. Cuando se ven ondas P son de mor-fología diferente a las del ritmo sinusal. La frecuencia cardiaca suele oscilar entre 150 y 250 lpm. Pueden producir palpitaciones, síncope o desencadenar in-suficiencia cardiaca, en función de la frecuencia y de la duración de la arritmia, y de la presencia o no de cardiopatía estructural.Se puede revertir mediante maniobras vagales o me-diante la administración de fármacos (adenosina de elección; verapamilo). Dada la necesidad de obser-vación del paciente después de la administración de fármacos es cuestionable su utilización en el ámbito de atención primaria. En caso de existir inestabilidad hemodinámica, se debe proceder a la cardioversión eléctrica sincronizada. El tratamiento a largo plazo de estos pacientes tiene como objetivo evitar nuevos episodios de taquicardia. Nos podemos plantear un tratamiento farmacológico, ablativo o mantener una actitud expectante. Teniendo en cuenta la benignidad de esta patología, el tratamiento debe individualizarse para cada paciente, informando a éste de las diferentes opciones terapéuticas y tomando una decisión consensuada con el enfermo. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL o TAQUICARDIA AURICULAR SIN REENTRADA.Taquiarritmia en la que se observan ondas P de más de 3 formas diferentes, con una frecuencia superior a 100 lpm. A veces se confunde con la fibrilación au-ricular, ya que es un ritmo irregularmente irregular, y con gran frecuencia este ritmo termina degenerando en una fibrilación auricular. La mayoría son consecuencia de patología cardio - pulmonar, alteraciones hidroelec-trolíticas o manifestación de empleo - intoxicación por fármacos.El tratamiento se basa en el tratamiento de la patología de base. En el resto de los casos la finalidad del trata-miento será controlar la frecuencia cardiaca mediante betabloqueantes, antagonistas del calcio, digoxina o, en casos concretos mediante el empleo de técnicas ablativas.

SÍNDROME DE WOLFF - PARKINSON – WHITE (WPW) (SÍN-DROME DE PREEXCITACIÓN). (Figura 11)Determinado por la existencia de una vía anómala de conducción entre las aurículas y los ventrículos con

posibilidad de conducir también en sentido anterógrado. Con cierta frecuencia tienen TSV paroxísticas. También puede desencadenar FA o flutter auricular. En ocasiones produce fibrilación ventricular. Características:

- Intervalo PR corto (≤ 0,12 seg.). La distancia desde el comienzo de la onda P al final del QRS suele ser normal.- QRS prolongado (> 0,1 seg.).- Alteración de la espiga inicial del QRS por la onda delta.

Las TSVP se tratarán de forma similar a las de los pacien-tes sin WPW. La FA asociada deberá tratarse mediante cardioversión eléctrica si existe una frecuencia ventricu-lar elevada que suponga riesgo de que se transforme en una taquicardia ventricular. Se deben evitar la digoxina y el verapamilo intravenosos, porque pueden acortar el periodo refractario de la vía accesoria y hacer que aumente la frecuencia ventricular, aumentando el riesgo de que se produzca una fibrilación ventricular. El vera-pamilo oral de forma crónica no se asocia a riesgos.El tratamiento de elección del síndrome de WPW sin-tomático, para evitar la aparición de arritmias y la po-sibilidad de presentar una arritmia ventricular maligna, se basa en el empleo de técnicas ablativas, pudiendo controlarse la aparición de arritmias mediante fármacos como beta bloqueantes y calcioantagonistas, aunque los resultados del tratamiento farmacológico son menos satisfactorios.Existe controversia en el tratamiento del síndrome WPW asintomático, siendo en cualquier caso conveniente realizar ablación del haz accesorio si se decide realizar estudio electrofisiológico. Los fármacos no están indi-cados en el paciente asintomático.

ARRITMIAS VENTRICULARES.EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES (EV).Son complejos QRS anticipados que se originan en los ventrículos, de morfología distinta del QRS basal. La duración del QRS es mayor 0,12 seg. Si nacen en el ventrículo derecho (VD) la forma que tienen suele ser es de BRIHH; si nacen en el VI pueden tener morfología de BRIHH o de BRDHH.Las extrasístoles ventriculares sintomáticas, en ausencia de cardiopatía, pueden tratarse con betabloqueantes. En los pacientes con cardiopatía, los EV frecuentes se asocian a mayor riesgo de muerte de origen cardíaco, aunque la relación causal entre los EV y la muerte nunca se ha demostrado.

TAQUICARDIA VENTRICULAR (PAROXÍSTICA VEN-TRICULAR) (TV). (Figura 12)Taquicardia originada en un marcapasos ectópico ven-tricular, formada por complejos QRS de morfología en-

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sanchada y con una configuración rara. Tiene un ritmo regular o ligeramente irregular. La actividad auricular generalmente no se afecta. Suele asociarse a cardiopa-tías estructurales, alteraciones metabólicas, toxicidad farmacológica o síndrome de QT largo. La mayoría de los episodios de fibrilación ventricular comienzan con una taquicardia ventricular.

TAQUICARDIA VENTRICULAR vs. TAQUICARDIA SUPRA-VENTRICULAR CON CONDUCCIÓN ABERRANTE (por bloqueo de rama, por síndrome de preexcitación). La taquicardia ventricular se caracteriza por:- Disociación AV.- “Fenómeno de torsión de punta” (no aparece así nin-gún bloqueo).- Desviación del eje a la izquierda con morfología de bloqueo de rama derecha. Desviación del eje extre-ma a la derecha con morfología de bloqueo de rama izquierda.- Concordancia de V1 – V6 (todas las derivaciones pre-cordiales presentan un QRS marcadamente positivo o negativo).- QRS ancho (superior a 0,14 seg.).- Morfología del QRS con otros patrones que no recuer-dan al de bloqueo de rama derecha o izquierda.

Si la arritmia produce inestabilidad hemodinámica o síntomas importantes (TA menor de 90, dolor torácico, insuficiencia cardiaca), deberá revertirse mediante car-dioversión eléctrica, con descargas sincronizadas a 100 J, 200 J y 360 J. En las que son bien toleradas podrá emplearse amiodarona, a dosis inicial de 150 mg IV en 10 minutos. Si no se dispone de amiodarona pueden emplearse procainamida o lidocaína. La TV sin pulso debe tratarse igual que la fibrilación ventricular.Deberá además tenerse en cuenta el tratamiento del proceso desencadenante, si es que existe, y buscar ayuda especializada para el traslado del paciente a un centro hospitalario.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV). Figura 13Actividad eléctrica ventricular completamente deses-tructurada originada en muchos focos ventriculares ectópicos que se activan al mismo tiempo, con una frecuencia mayor de 300 por minuto (si la frecuencia cardíaca es menor hablamos de TV polimorfa). Desde el punto de vista clínico suele cursar con colapso he-modinámico y / o muerte súbita, ya que los ventrículos no se contraen por ser su despolarización desordenada. Su reversión requiere siempre desfibrilación con / sin maniobras de reanimación cardiopulmonar asociadas. Resulta importante distinguirla de la asistolia.

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Fig. 1 Bloqueo auriculoventricular de 2º grado tipo I

Fig. 2 Bloqueo auriculoventricular de 2º grado tipo II

Fig. 3 Bloqueo auriculoventricular completo

MONOGRAFÍA MANEJO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS MAS FRECUENTES EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA

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Fig. 5 Bloqueo de rama izquierda

Fig. 4 Bloqueo de rama derecha

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Fig. 6 Hemibloqueo anterior

Fig. 7 Hemibloqueo posterior

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MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº8 VOL 7 ENERO 2006

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Fig. 9 Flutter auricular

Fig. 8 Fibrilación auricular

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Fig. 10 Taquicardia supraventricular

Fig. 11 Síndrome de Wolf-Parkinson-White

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Fig. 13 Fibrilación ventricular

Fig. 12 Taquicardia ventricular

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INTRODUCCIÓN

El médico de familia se enfrenta al tromboembolismo pulmonar (TEP) inicialmente desde la sospecha clínica porque no existe ningún síntoma ni signo patognomónico de TEP, por lo que se debe realizar diagnóstico diferencial con otros procesos, también frecuentes y graves, como esta entidad.

OBJETIVO

Establecer un perfil de riesgo para el diagnóstico pre-coz del TEP.

MÉTODO

Estudio descriptivo transversal en un servicio de urgen-cias de un hospital comarcal. La población se formó con 34 casos diagnosticados de TEP por tomografía helicoidal computerizada (TH) con contraste intravenoso entre febrero 2002 -enero 2003. La información fue recogida de las historias clínicas. Las variables recogen información sociodemográfica, fecha y duración del ingreso, factores de riesgo, actividades basales de la vida diaria (ABVD), consumo de sustancias adictivas, cifra de leucocitos, gasometría arterial basal, dímero D, informe radiológico, electrocardiográfico y TH. Las variables fueron analizadas y procesadas con el paquete estadístico SPSS/10.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El perfil tipo de nuestra población sería un varón de 67 años que entre sus antecedentes personales padecería de hipertensión arterial y/o un traumatismo reciente y/o una neoplasia. Sería independiente para ABVD,

polimedicado, sin consumo de sustancias adictivas, habría acudido por presentar disnea y/o dolor de ca-racterísticas pleuríticas y/o tos con signos de TVP en miembros inferiores y/o con crepitantes en la auscul-tación pulmonar. Se encontraba hemodinámicamente estable y permaneció ingresado en el hospital, aproxi-madamente, 13 días.

PALABRAS CLAVE

Factores de riesgo, tromboembolismo pulmonar, dímero D, tomografía helicoidal computerizada.

INTRODUCCIÓNEn 1990, Moser(1) propuso el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) para englobar dos en-tidades: la trombosis venosa profunda (TVP) y el trom-boembolismo pulmonar (TEP). El TEP consiste en la migración hacia el territorio vascular pulmonar de un trombo, con oclusión de las arterias pulmonares o de sus ramas. Por otra parte, ya que en el 95% de los casos de TEP el origen es un trombo venoso, el TEP y TVP pueden ser considerados dos manifestaciones de una misma enfermedad con un solo mecanismo etiopatogénico.Es una enfermedad importante por su:1. Alta frecuencia.- En la población general la incidencia de TVP es de 1/1000 y la del TEP del 0,5/1000(2). El 30-50% de las TVP cursan con TEP silente y el 70% de los TEP diagnosticados presentan TVP(3).2. Potencial mortalidad.- Sin tratamiento, el 30% de los casos de TEP pueden fallecer, debido fundamentalmente a las recurrencias, y aún con el diagnóstico y tratamiento correctos, la mortalidad oscila entre un 2-8%.3. Infradiagnóstico.- Según un metaanálisis realizado a partir de 12 estudios post-mortem, más del 70% de los

ORIGINAL

PERFIL DE RIESGO DE UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONARGago Esteban L*., Albaladejo Vicente R.**, Villanueva R.***, Avelino Pérez P.****, Bermejo Fernández F.*

*Especialista en MFyC C.S. Torrelodones,**Profesor Contratado Dr. En Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, ***Profesora asociada de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, **** Ca-tedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

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casos de TEP no habían sido diagnosticados en vida por el médico(4).4. Pérdida en la actividad funcional y alto coste(5).- En el contexto socio-económico, la ETEV presenta altos costes de hospitalización, tratamientos prolongados en individuos en etapa productiva y consecuentemente la incapacidad temporal para desarrollar su actividad laboral, además de presentar alta probabilidad de re-currencia de la enfermedad.

También debemos considerar que la patogénesis de la formación de un trombo se ve favorecida por la clásica tríada de Virchow de estasis venoso, alteración de la íntima e hipercoagulabilidad, existiendo muchas situa-ciones clínicas en las que estas alteraciones están pre-sentes, que permiten conocer los factores de riesgo(6,8) de padecer ETEV, recogidas en la tabla 1.

TABLA 1.- FACTORES DE

RIESGO DE PADECER UN TEP

Factores congénitos

• Mutación del factor V de Leyden• Déficit de proteína C• Déficit de proteína S• Déficit de antitrombina III• Gen anómalo de protrombina• Hiperhocisteinemia• Disfibrinogenemia• Alteración del plasminógeno

Factores adquiridos

• Mayores de 40 años• Obesidad• ETEV familiar o previa• Inmovilización mayor de 5 días• Embarazo o puerperio• Cirugía general y traumatológica• Accidente cerebro-vascular, infarto agudo de miocar-dio, insuficiencia cardiaca, sepsis y shock• Catéter intravascular• Enfermedad varicosa de miembros inferiores• Trombocitosis• Traumatismos, sobre todo de miembros inferiores• Quemaduras• Neoplasias• Viajes prolongados• Anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico• Diabetes Mellitus• Fármacos con altas dosis de estrógenos• TabacoEl médico de familia se enfrenta al TEP inicialmente desde la sospecha clínica porque no existe ningún sínto-

ma ni signo patognomónico de TEP, por lo que se debe realizar diagnóstico diferencial(9,10) con otros procesos, que como esta entidad también son frecuentes y gra-ves. Además en Atención Primaria no disponemos en muchas ocasiones, de las pruebas de urgencia nece-sarias para diagnosticar el TEP, por lo que la sospecha clínica(12,14) se convierte en fundamental. Para facilitar el diagnóstico es necesario conocer las características personales y clínicas que suelen acompañar habitual-mente a este cuadro. Por todo esto, el siguiente estudio tiene como objetivo establecer un perfil de riesgo de sufrir TEP que nos ayude a realizar un diagnóstico de presunción desde las consultas. El trabajo se decidió realizar en el ámbito de un hospital comarcal porque en él al igual que en Atención Primaria, se da mucha relevancia a la clínica por no disponer de los patrones de oro diagnósticos (arteriografía y gammagrafía de ventilación-perfusión).

MATERIAL Y MÉTODOSSe llevó a cabo un estudio descriptivo transversal, en-tre febrero de 2002 y enero de 2003, en el contexto de la zona noroeste del Área 6 de la Comunidad de Madrid.Se definió como caso, aquel paciente que acude al servicio de urgencias del hospital comarcal de El Es-corial, diagnosticado de TEP por medio de (TH) con contraste intravenoso. La información fue recogida a través de tres fuentes: la historia clínica de urgencias, la historia clínica hospitala-ria y el contacto telefónico ó personal con el paciente ó con un familiar. La hoja de recogida de datos, el registro de casos y la encuesta fue autoelaborada.Se recopiló la información de las siguientes variables: sociodemográfica, la fecha de ingreso, los días de in-greso hospitalario, los factores de riesgo conocidos: hipertensión arterial (HTA), ETEV previa, diabetes melli-tus, traumatismo reciente...; las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) definiéndose como dependiente o independiente para las actividades de aseo, inges-ta, vestirse, control de esfínteres, encamamiento, vida cama-sillón o deambulación independiente ó asistida, el tratamiento habitual del paciente considerándose polimedicación a partir de tres fármacos, el consumo de sustancias adictivas como cocaína, tabaco y alco-hol, los síntomas y los signos de la enfermedad, de los datos del hemograma se recogió la cifra de leucoci-tos /mm(3), los valores de la gasometría arterial basal (GAB): la presión parcial de oxígeno (pO2), de dióxido de carbono, el pH la cifra de bicarbonato y la saturación parcial de oxígeno (Sat O2); la cifra del dímero D (DD) considerándose como valores normales los inferiores a 250 ng/dl y realizado por la técnica de la turbidimetría de partículas de látex con una sensibilidad del 93%

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y especificidad del 50%, el informe radiológico, del electrocardiograma (ECG) y de la TC.Las variables en estudio fueron analizadas y procesadas con el paquete estadístico SPSS/10.0. Se definieron como independientes los factores de riesgo, las ABVD, el tratamiento habitual, el consumo de sustancias adictivas y el resto como dependientes.

RESULTADOSNuestra población de estudio estuvo formada por todos los casos de este período, esto es, 34 casos de TEP confirmados por TH y se compuso de un 53% de varones frente al 47% de mujeres. La edad media fue de 67 años, siendo el paciente más joven de 27 años y el de mayor edad una persona de 87 años. La edad más frecuente fueron los 75 años que supone el 12% del total de casos diagnosticados.

En cuanto al mes del año en el que se diagnosticaron más casos fue el de agosto con el 20,6% de los mismos, seguido de abril con el 17,6%. El número de días que el paciente estuvo ingresado en nuestro hospital osciló entre 9 y 18, siendo la media de 12,8 días.

En lo referente a la variable de las ABVD el 65% de los pacientes eran independientes; sin embargo, esta cifra no coincide cuando se pregunta por la actividad realizada en los últimos siete días presentando el 38% vida sillón-cama ó encamado. Solamente, el 12% de los pacientes diagnosticados de TEP vivían en una resi-dencia de ancianos. El 76% de nuestros pacientes se encontraban polimedicados. En cuanto a los estilos de vida de la población objeto de estudio es en su mayoría no fumadora, lo que supone el 65% del total de casos diagnosticados. Los pacientes no bebedores suponen un 85% y en ningún caso encontramos entre sus hábitos tóxicos el consumo de sustancias de abuso. El resto de los factores de riesgo encontrados se desarrolla en la tabla 2, siendo el más frecuente el haber sufrido un traumatismo reciente. Haciendo referencia a los casos femeninos diagnosticados, un 6% consumían anticon-ceptivos orales hormonales y el 3% se encontraba en el puerperio.

La clínica más frecuente que padecieron nuestros pa-cientes aparece reflejada en la tabla 3. Los síntomas y signos más frecuentes fueron la disnea, el dolor pleu-rítico y la taquipnea. A reseñar que al menos uno de ellos lo podemos encontrar en el 92% de los casos de nuestra serie y que el 52% de los pacientes presenta-ban taquicardia.

En relación a las pruebas complementarias, el 51% de los pacientes diagnosticados de TEP presentan cifras de leucocitosis. En la realización de la GAB el 90% de los pacientes obtenían cifras de pO2 inferiores a 80 mmHg. Respecto a la hipocapnia se encontraba en el 68% de los casos, el 84% presentaban datos de pH alcalótico y valores de bicarbonato inferiores a 28 mEq aparecían en el 73%. La Sat O2 era inferior al 92% en el 60% de los pacientes y la cifra máxima obtenida de 98,6%. Los datos obtenidos respecto al informe radiológico y de ECG presentaron la distribución referida en la tabla 4.

Al analizar las cifras de dímero D todas eran mayores de 500ng/dl, siendo la media 2296. La descripción radiológica del TC en el 29,4% de los enfermos de TEP se definía como masivo y se encon-traron hemodinámicamente inestables el 14,7% de los casos totales.

En el análisis de las variables no se encontró relación estadísticamente significativa entre el sexo, la edad y el resto de las variables sociodemográficas. De la mis-ma manera no encontramos relación estadísticamente significativa entre el valor del DD con el resto de los fac-tores de riesgo principales ni con los hábitos tóxicos, el consumo de anticonceptivos hormonales orales y recibir tratamiento habitual. En lo referente a la clínica sólo se encontró relación estadísticamente significativa entre el valor del dímero D y presentar dolor o inflamación de miembros inferiores con una p de 0.019. Hemos encontrado que la arteria lobar inferior izquierda se encuentra afectada más frecuentemente en varones, con una razón de ventaja de 2,6.

Tabla 2.- Factores de riesgo más frecuentes en nuestra población

FACTOR DE RIESGOPORCENTAJE EN NUESTRA

POBLACIÓN

Traumatismo recienteBeoplastia

Accidente cerebro-vascularETEV previa y/o familiarInsufuciencia cardíacaVarices/E. hematológica

Cirugía abdominal

30%21%18%15%9%6%3%

ORIGINAL PERFIL DE RIESGO DE UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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DISCUSIÓNLas herramientas que disponemos en Atención Prima-ria para diagnosticar un TEP son escasas, basándose fundamentalmente en los antecedentes personales y las características clínicas del paciente. Es muy importante conocer cuales son las variables que acompañan a este proceso, para poder disponer de un perfil de riesgo de padecer un TEP, que nos ayude a detectarlo lo más precozmente posible.

En lo que se refiere a la edad, podemos comentar que

los menores de 45 años que han sufrido un TEP en nuestro estudio tienen asociado un factor de riesgo como por ejemplo: encontrarse en el puerperio, trata-miento habitual con anticonceptivos hormonales ora-les y ser fumadora, presentar entre sus antecedentes personales y/o familiares ETEV previa y haber sufrido un traumatismo reciente. Estos pacientes suponen el 12% de los casos.

En contra de lo que podríamos suponer a priori, a pesar de que en las residencias de ancianos los sujetos son en su mayoría dependientes de las ABVD y se les puede

Tabla 3.- Clínica más frecuente de nuestros pacientes

SÍNTOMA REFERIDOPORCENTAJE DE

PACIENTESSIGNO PRESENTADO

PORCENTAJE DE PACIENTES

Disnea 85,3% Taquipnea70%

Dolor pleurítico 50% Taquicardia 52%

Dolor e inflamación miembros inferiores

44% Crepitantes 47%

Síncope 23,5% Trombosis venosa profunda 30%

Diaforesis 12% Cianosis 18%

Otros (Dolor angoroide. hemopti-sis, palpitaciones)

9% Otros (Homans y roce pleural) 21%

Tabla 4.- Resultado del informe radiológico y del electrocardiograma en nuestra población

Informe radiológicoPorcentaje de pacientes de

nuestra poblaciónInforme ECG

Porcentaje de pacientes de nuestra

población

Infiltrado 41% Taquicardia sinusal 61,8%

Derrame pleural 35,3% Eje derecho 15%

Atelectasia 6% Patrón S1Q3T3 9%

Eleveción diafragma 6% BCRD 6%

Otros (cardiomegalia) 6% Otros (BIRI, BCRI) 18%

Sin hallazgos patológicos 3%

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suponer mayor inmovilización, no se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre padecer la enfermedad y vivir en una residencia de la tercera edad, aún teniendo en cuenta que estos son pacien-tes en los que se suman, con gran frecuencia, varios factores de riesgo.

Por otro lado hay que destacar la elevada tasa de po-limedicación entre nuestros pacientes, lo que puede explicarse por el hecho de que el 78% de los mismos son ancianos. También debemos comentar que existen casos puntuales que se encontraban en tratamiento con heparinas de bajo peso molecular y dicumarínicos, lo que nos hizo preguntarnos si la dosis terapéutica de anticoagulante era la correcta ó si en estos pacientes se asociaba un factor de riesgo que inclinara la ba-lanza hacia el padecimiento de un TEP a pesar de la medicación.

Los síntomas y signos más frecuentes referidos por nuestra población, fueron la disnea, el dolor pleurítico y la taquipnea, datos que coinciden con los publicados en estudios previos(7,8,11). Es importante tener en cuenta que si el paciente ha padecido un síncope y la etiología se demuestra que es un TEP, éste será con una alta probabilidad, de características masivas.

En lo referente al análisis de las constantes vitales(14), en nuestra población encontramos de dos a cuatro veces más pacientes taquicárdicos y febriles. Podríamos ex-plicar esta circunstancia por el momento y lugar donde hemos realizado el estudio, ya que se trata de pacientes que acuden en una situación de urgencia donde la sospecha diagnóstica se basa en datos clínicos.

El análisis de los datos de la GAB y los datos obtenidos del ECG muestran que nuestro trabajo no se aleja de los resultados de anteriores estudios(2,13). Sin embargo, en comparación con el estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnostic)(15) encontramos datos discrepantes ya que mientras que en este estudio la normalidad en el informe radiológico era del 12% de los casos, en nuestra población esto sólo ocurría en el 3%, teniendo un mayor porcentaje de pacientes que presentaban signos radiológicos ines-

pecíficos de TEP.

La prueba del dímero D se ha incluido en protocolos de actuación en hospitales, en los que no se dispone de grandes recursos diagnósticos, con el fin fundamental-mente de descartar la enfermedad, ya que tiene valor predictivo negativo (VPN) del 85%(16). Siguiendo los criterios de la SEPAR(17), en los pacientes con sospe-cha clínica baja y media, el VPN del DD oscila entre 90% y 100%(16), esta prueba se puede considerar una herramienta de diagnóstico muy útil. En nuestra población, todos los pacientes presentaban valores que eran superiores al dintel, es decir mayores de 500 ng/dl. Sería deseable continuar el estudio, ampliando el tamaño muestral y recogiendo también los valores del DD en pacientes control, con el fin de reforzar la utilidad de esta prueba en el diagnóstico precoz de este proceso.

Tras el análisis de los datos deducimos que el perfil tipo de nuestra serie de casos sería un varón de aproxima-damente 67 años. Entre sus antecedentes personales padecería de HTA y/o un traumatismo reciente y/o una neoplasia. Había acudido al servicio de urgencias por presentar disnea y/o dolor de características pleuríticas y/o tos con signos en la exploración física de TVP en miembros inferiores y/o con crepitantes en la auscul-tación pulmonar. Se encontraba hemodinámicamente estable y permaneció ingresado en nuestro hospital, aproximadamente, 13 días.

Por último, queremos expresar la conveniencia de con-tinuar el estudio de este proceso con el fin de aclarar su etiología y facilitar su diagnóstico. Para ello, en primer lugar sería necesario ampliar el tamaño muestral, con el fin de obtener resultados significativos, tanto en lo que se refiere al perfil de riesgo, como al valor de la prueba del DD y a su posible aplicación en Atención Primaria. Por otro lado, sería deseable seguir estudiando también, las posibles causas que determinan que pacientes con tratamientos anticoagulantes sufran aún así la enferme-dad, alertando con todo ello a los profesionales con el fin de evitar el infradiagnóstico de este proceso.

PERFIL DE RIESGO DE UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONARORIGINAL

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53

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) están causadas por agentes infecciosos que se transmiten fundamentalmente por vía sexual. Muchas de las in-fecciones cursan de forma asintomática sin perder su potencial de transmisibilidad. Las ETS no son mutua-mente excluyentes, sino que se favorecen unas a otras. La infección VIH se facilita extraordinariamente por la presencia de cualquiera de ellas. Estas enfermedades no sólo se confinan al área genital, muchos síntomas están motivados por complicaciones locales, sobre todo en las mujeres como embarazo ectópico, esterilidad y cáncer de cérvix.Las enfermedades a tratar en esta revisión terapéutica son: uretritis, úlceras genitales, vaginitis, verrugas ge-nitales, lesiones por parásitos, infección por Chlamydia y enfermedad pélvica inflamatoria.

URETRITISLos gérmenes más frecuentes son gonococo y Chlamydia trachomatis , en menor proporción Ureaplasma urealy-ticum, Trichomona vaginalis y virus herpes simple.El tratamiento empírico debe cubrir a los dos agentes principales.Tratamiento de uretritis (ver tabla1).

Permite tratamiento completo en monodosis compro-

bación su realización.(1)

En el caso de gonococia faríngea sólo ceftriaxona y ci-profloxacino tienen una efectividad superior al 90%.Si no hay respuesta al tratamiento empírico inicial debe sospecharse que la uretritis está producida por Ureaplas-ma Urealyticum (sensible a eritromicina), Trichomona vaginalis (sensible a metronidazol) o herpes simple (sensible a aciclovir). En todo paciente con uretritis hay que hacer una historia epidemiológica de contactos.

ULCERAS GENITALESLos gérmenes implicados por orden de frecuencia son: VHS I-II (herpes genital), treponema pallidum (sífilis), haemophilus ducreyi (chancro blando),calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal) y Clamydia trachomatis L1,L2,L3 (linfogranuloma venéreo). Herpes simple genitalEs una enfermedad en aumento constante. Se carac-teriza porque:- Es una enfermedad recurrente- Hay portadores asintomáticos- Se contagia aún en periodos sin clínica- Las recurrencias suelen ser más severas y curar

antes- En el portador VIH el herpes suele presentarse más

REVISIÓN TERAPEÚTICA

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)Gómez García M., Rodríguez Fernández MC.*, Molero García JM.** *C. S. San Cristóbal . Área XI. Madrid, **C. S Mar Báltico. Área 4. Madrid. Especialistas en MFyC.

Tabla 1.- Tratamiento de la Uretritis

Elección DisAlternativasminuyen

GonocócidaCeftriaxona 125 mg / i m/Dósis únicaoCiprofloxacina 500 mb / Dosis única

Cefuroxima axetil 1g/dosis únicaCefixima 400 mg/ dosis únicaOfloxacino 400 mg/ dosis únicaNorfloxacino 800 mg/ dosis únicaEspectinomicina 2 g/ i m/ dosis únicaDoxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Azitromicina 1 g/ Dosis única(ideal: 2 g, pero se tolera mal)

+

No gonocócidaAzitromicina 1 g/ dosis única (1)oDoxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 dEritromicina 500mg/6h/7 dOfloxacino 300 mg/ 12h/ 7d

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como una recurrencia que como una primoinfec-ción, tiene más severidad, extensión y duración.

Tratamiento:

Primer episodio: Aciclovir 400 mg/8h/7-10 d Aciclovir 200 mg/5 veces día/7-10 d Famciclovir 250 mg/8h/7-10 d Valaciclovir 1g/12h/7-10 d Puede alargarse más de 10 días si la curación no

escompleta

Episodios recurrentes: Aciclovir 400 mg/8h/5d Aciclovir 800 mg/12h/5d Famciclovir 125 mg/12 h/5d Valaciclovir 500 mg/12h/5d

Terapia supresora diaria: ( si > 6 brotes al año, para prevenir recurren-

cias) Aciclovir 400 mg/12 h Famciclovir 250 mg/12h Valaciclovir 1g/24 h Valaciclovir 500 mg/24 h

El tratamiento del herpes genital primario disminuye la duración, severidad y eliminación viral. El tratamiento en los episodios recurrentes es más efectivo si se em-pieza el primer día o los pródromos. Se recomienda el uso de preservativo en las relaciones sexuales , el uso profiláctico del aciclovir está poco estudiado. La tera-pia supresiva reduce la frecuencia de recurrencias en un 75% de las personas que tienen más de 6 al año, disminuye la eliminación viral y severidad del herpes, se ha mostrado segura en tratamiento de un año con famciclovir y valaciclovir y seis con aciclovir.

El riesgo de transmisión al neonato del herpes en la mujer embarazada que adquiere la infección cerca del parto es del 30-50% y es bajo (menos del 1%) en mujeres con historia de recurrencia. Se recomienda cesárea electiva.

En el paciente VIH el tratamiento si la clínica es severa se inicia con aciclovir IV o foscarnet si hay resistencia.Sífilis.El tratamiento de la sífilis se basa en el uso de la pe-nicilina. Hay muy pocos datos que avalen regímenes no penicilínicos.

1 Sífilis precoz: Penicilina G benzatina 2.4 millones UI/im/monodo-

sis.

En el caso de la sífilis secundaria ,como su efica-cia puede ser menor, puede administrarse una segunda dosis a la semana de la primera.

Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12h/VO 15 días Eritromicina 500 mg/6h/VO 15 días Ceftriaxona 250 mg/IM/24h/ 10 días 2 Sífilis latente y tardía benigna: Penicilina G benzatina 2.4 millones UI/IM dosis

semanal durante 3 semanas. Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12h/VO 1 mes Eritromicina 500 mg/6h/VO/ 1 mes

3 Neurosífilis asintomática Penicilina G procaína 2.4 millonesUI/24h/IM 10

días +probenecid 2g/24 h+ penicilina G benzatina 2.4 millones UI/im 1 dosis semanal durante 3 semanas.

La sífilis se puede contagiar en cualquier momento del embarazo, pero es más frecuente a partir de la 16ª semana de gestación. La infección materna no trata-da provoca hasta un 40% de abortos. El tratamiento adecuado de la madre antes de la 16 ª semana evita las lesiones fetales.

Chancro blandoEs raro en nuestro medio. Propio de países tropicales poco desarrollados

Linfogranuloma venéreoInfección producida por la C. Trachomatis serotipos L1, L2 y L3 (principalmente L2). Puede contraerse también por fómites y en laboratorio.

Recomendado Alternativa

Azitromicina 1g/ dosis única

OCeftriaxona 250 mg/ i m/

dosis única

Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 7d

OCiprofloxacino 500 mg/

12 h/ 3 días

Recomendado Alternativa

Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 21d

Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 21d

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Granuloma inguinal (Donovanosis)Es una enfermedad endémica de las zonas tropicales causado por Calymmatobacterium granulomatis

Actitud empírica en el caso de úlcera genital En el caso que no se pueda garantizar el correcto estudio del paciente se recomienda comenzar con dosis única de penicilina benzatina para tratar posible sífilis. Si la clínica o ausencia de respuesta sugieren la existencia de herpes genital debe añadirse aciclovir oral. Tratamiento de la pareja sexual ante una úlcera geni-tal.La búsqueda de contactos sexuales es esencial desde el punto de vista epidemiológico:- Sífilis: Se deben tratar todos los contactos de los úl-timos 90 días y controlarse con serología. Si los con-tactos son anteriores practicar serología para valorar tratamiento.

- Herpes genital : Se aconsejan medidas de profilaxis (preservativo)- Chancro blando: Tratar a todos los contactos de los últimos 10 días.

VAGINITISEl 90% de las vaginitis son producidas por tres tipos de gérmenes: Candida albicans, trichomona vaginalis y vaginosis (etiología múltiple: gardnerella, peptoestrepto-cocus, bacteroides, mobiluncus, mycoplasma).Se clasifican como enfermedades de transmisión sexual pero este mecanismo sólo se ha demostrado en el caso de trichomona vaginalis, es controvertido en el caso de vaginosis y muy escaso en candidiasis. En un 15% de los casos se producirá una infección mixta. Puede pre-sentarse coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana en la trichomoniasis y es frecuente la existencia de recurrencias sobre todo en vaginosis.Tratamiento de las vaginitis (ver tabla 2).

Candidiasis. El tratamiento tópico con azoles es eficaz y la vía oral no supone mayor beneficio. Las vaginitis no candida albicans son más resistentes a los azoles por lo que el tratamiento debe ser más prolongado. El tratamiento tópico con nistatina es más eficaz contra cepas resistentes como Candida glabrata.

Vaginosis bacteriana. El tratamiento con metronidazol está claramente establecido, la dosis de 2 gramos puede ser menos eficaz que 500/12 h 7 días. El metronidazol en gel y la clindamicina tienen similar eficacia. Se debe

REVISIÓN TERAPEÚTICA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Recomendado Alternativa

Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ >3 semanas

(Hasta curación lesión)o

Cotrimoxazol 800/160 mg/ 12 h/ más de 3

semanas

Eritromicina base 500 mg/ 6h/ > 3 semanas

oCiprofloxacino 750 mg/

12 h/ > 3 semanaso

Azitromicina 1 g/ 1 vez semana/ 3 semanas

Tabla 2.- Tratamiento de las vaginitis

Tratamientos de elección

Candidiasis Vaginosis Trichomona

Clotrimazol vaginal 500 mg monodosis (En casos de afectación leve)

Metronidazol vo 500 mg/12h//7días

Metronidazol vo 2 gr monodosis

(Si se trata a la pareja)

Clotrimazol vaginal 200 mg x 3 noches (Afectación moderada))

Metronidazol vo 250 mg/8 h x 7 días o

500 mg/12 h/7 días(Si no se trata a la

pareja)

Tratamientos alternativos

Candidiasis Vaginosis Trichomona

Fluconazol vo 150 mg monodosis Clindamicina crema 2% 5gr/noche x 7 noches

Otros imidazoles no apor-tan beneficios

Itraconazol vo 400 mg monodosis

Metronidazol gel 0.75% 5gr/24h x 5 días

Clindamicina vo 300 mg/12h x 7 días

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evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol por la posibilidad del efecto antabús

Trichomoniasis. Si falla el tratamiento o recurre valo-rar otros gérmenes que disminuyan la efectividad del metronidazol como el estreptococo, se puede realizar tratamiento empírico con eritromicina o amoxicilina. La dosis única tiene la ventaja de la cumplimentación y ser barata pero hay evidencia que los fallos son mayores si la pareja no se trata a la vez

Tratamiento de las vaginitis en situaciones especiales (ver tabla 3).

Embarazo. No hay evidencia de teratogenicidad con el uso de metronidazol durante el primer trimestre aun-que se considera como una contraindicación relativa.Debe evitarse la dosis única de metronidazol. En la trichomoniasis durante el primer trimestre puede usarse clotrimazol 100 mg dia 7 días pero el tratamiento oral es necesario para la erradicación posterior.

VERRUGAS GENITALESEn el diagnóstico diferencial se engloban: moluscum contagiosum, condilomas acuminados y condilomas planos de la sífilis secundaria.

Condilomatosis genital.Producidos por el papilomavirus humano, presenta gran

contagiosidad. Tiene gran interés por su relación con el desarrollo del cáncer de cérvix. El tratamiento es poco eficaz. Se pueden emplear tratamientos aplicados por el propio paciente como solución de podofilox 0,5% o imi-quimod en crema 5% (no en gestantes) o tratamientos con resecciones parciales con crioterapia o laserterapia o cirugía. Se ha utilizado el interferón como tratamiento sistémico con resultados discretos.

Moluscum contagiosum.De etiología viral, suele ser inconfundible con típicas lesiones umbilicadas en su centro. Se transmiten por contacto directo, no siendo exclusiva el área genital.

Se elimina fácilmente por raspado, curetaje o criote-rapia.

LESIONES POR PARÁSITOSSe pueden considerar como ETS las dos siguientes ectoparasitosis:1. Pediculosis pubis(ladillas)2. Sarna

Pediculosis pubisProducida por Phitirus pubis afecta al vello púbico y provoca intenso prurito.Tratamiento:- Loción o crema de permetrina al 1% en áreas afectadas con lavado a los 10 minutos- Piretrinas y butóxido de piperonilo (de la misma for-ma)

Tabla 3.- Tratamiento de las vaginitis en situaciones especiales

Candidiasis Vaginosis Trichomona

Pareja sexual

(si balanitis)- Clotrimazol crema

1%/12h x 7 días- Miconazol crema 1%

/12h x 7 días

Controvertido Controvertido

Asintomática no precisaen caso de instrumenta-

ciónelectivo

Embarazo - Clotrimazol (3 noches)en Primer trimestre

Metronidazol oralClotrimazol tópico 14 días

Metronidazol oral

Recurrencias

- Aisladas: pauta de 3 noches

Si > 6: Ketoconazol vo 100 mg/día x 6 meses

Metronidazol (aumentando la dosis)/5 días

Metronidazol vo 2 gr/día x 3-7 días

VIH/SIDA

- Clotrimazol: pauta de 3 noches (Ketoconazol vo

200 mg/12h)- Profilaxis 2ª Fluconazol vo

50 mg/día

electivo electivo

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- Lindano (hexacloruro de gammabenceno al 1%) en forma de champú , con aclarado a los 4-5 minutos (no debe utilizarse en embarazadas y lactantes)Hay que lavar también los vestidos y ropa de cama utilizados en las 48 horas previas y reexaminar al pa-ciente a los 7 días para volver a tratarlo si se siguen observando parásitos.

Sarna o escabiosisSe produce por el Sarcoptes scabiei y también es muy pruriginosa sobre todo por la noche.Tratamiento: Lindano al 1% en loción. Debe aplicarse por todo el cuerpo salvo cabeza y dejar actuar durante 8 horas (contraindicado en embarazadas y lactantes). También hay que lavar las ropas usadas en las últimas 48 horas, tratar a los contactos íntimos sexuales y domésticos y volver a tratar si persiste prurito tras 1 ó 2 semanas.

CHLAMYDIAEn extraordinario aumento según diversos estudios. Se ha valorado incluso la necesidad de cribaje siste-mático en mujeres jóvenes sexualmente activas. Su importancia radica en su relación con la enfermedad pélvica inflamatoria.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIAEs una infección del tracto genital superior, en la que se afecta con diversa intensidad, endometrio y/o las trompas y/o el peritoneo por ascenso de microorganis-mos desde el cérvix. Los gérmenes implicados son el gonococo y Chlamydia trachomatis, con la participación de flora anaerobia de la vagina, G. Vaginalis y gram negativos. El tratamiento empírico inicial debe cubrir todos los gérmenes. Si la enfermedad es leve se puede iniciar tratamiento vía oral con pauta similar a las uretritis aña-diendo metronidazol para cubrir anaerobios, el tiempo de la terapia debe ser al menos de 14 días. Si no hay mejoria en 24-48 horas precisa valoración urgente. En la mayoría de los casos requiere seguimiento en servicios especializados y control estricto hasta su resolución. Si la enfermedad es moderada-grave requiere ingreso hospitalario y tratamiento por vía intravenosa.

BIBLIOGRAFÍA1. Center for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR Morb Wkly Rep 2002; 51.

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tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22(7):392-411

REVISIÓN TERAPEÚTICA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

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INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA

BANCOS DE IMÁGENESEN ATENCION PRIMARIA.Ávila de Tomás JF., Díaz Gómez Calcerrada C., Muñoz Gómez,B.

Médicos de Familia. EAP. Castilla la Nueva. IMSALUD Área 9

En numerosas ocasiones en nuestra práctica diaria hemos precisado una imagen que pueda ajustarse mejor a la realidad que observamos que una profusa descripción. En la actualidad, la incorporación de sistemas informáticos en la consulta y la existencia de cámaras de fotografía que permiten la obtención de imágenes digitales nos facilita la posibilidad de disponer de una colección de imágenes clasificadas de casos clínicos que pueden ser de gran utilidad tanto clínica como docente.

Estas colecciones de imágenes se denominan bancos de imágenes y con poco esfuerzo pueden ser un buen complemento para la actividad cotidiana de cualquier centro de salud.

En la actualidad la mayoría de los centros de salud se encuentran informatizados disponiendo de un puesto por consulta y un servidor en cada uno de los centros. De esta forma, la base de comunicación ya se encuentra establecida. Los requisitos adicionales necesarios para desarrollar el banco de imágenes son:

1 Cámara fotográfica digital. Dependiendo del uso que se quiera dar a la imagen (ayuda al diagnóstico o docente) se va a precisar una mayor o menor calidad de la misma. En la actualidad existen en el mercado cámaras de buena calidad a un precio muy competiti-vo con tarjetas de memoria interna de hasta 1 Mb (en pocos meses existirán en el mercado tarjetas de más capacidad) que en calidad baja pueden almacenar hasta 900 imágenes antes de ser descargadas a un ordenador. Como complemento a la cámara se puede disponer de juegos de lentes y de un trípode para dar mayor estabilidad a la hora de obtener la imagen.

2 Programa gestor de imágenes. El programa va a rea-lizar la gestión y clasificación de las imágenes para posteriormente poder acceder a ellas según diferentes criterios de búsqueda. Este programa nos permite almacenar las imágenes en un conjunto virtual, cla-sificarlas de forma lógica, almacenar información complementaria asociada a la imagen (tamaño, re-

solución, autor, fecha) y establecer unos criterios de búsqueda para su posterior localización.

Existen varias posibilidades en cuanto al programa ges-tor:

a. Creación de una base de datos adaptada a las ne-cesidades concretas. Es la forma más compleja ya que se requiere la intervención de expertos en bases de datos pero ofrece la ventaja que se adapta a las necesidades de cada momento.

b. Uso de software prediseñado. Existen varios programas en el mercado de diferente calidad y precio que se pueden adaptar a las necesidades del uso que se va a precisar.

c. Externalización del proceso en empresas encargadas de gestionar el proceso que adaptan un producto diseñado.

Cada una de las imágenes lleva asociada una serie de información en campos y el programa informático relaciona todos ellos adaptando la búsqueda final a las premisas determinadas por la persona que realiza la consulta.

Un ejemplo de esos campos puede ser:

Campo Contenido

Palabras claveUn campo obligatorio que describe la imagen.

Autor Persona que ha creado la imagen.

Nombre dearchivo

Un campo obligatorio que indica la localización de la imagen

Título El título de la imagen.

Miniatura

Las miniaturas son versiones redu-cidas de las imágenes que resultan de gran utilidad puesto que ofrecen una vista preliminar de la imagen y su descarga es más rápida.

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De esta forma se asocia a la imagen una serie de pala-bras clave para facilitar la búsqueda y se ofrece infor-mación adicional. Podemos añadir nuevos campos para su clasificación como la fecha de realización, tamaño y resolución de la imagen, Centro de Salud en la que ha sido realizada o cualquier otro que en el diseño del proceso pueda resultar de utilidad.

Es fundamental que el diseño del proceso sea muy elaborado ya que la inclusión de nuevos campos una vez que la base de datos esté en funcionamiento puede generar registros con un campo vacío (registros huérfa-nos) que harán que la eficacia posterior sea menor.

Una de las especialidades médicas que tiene mayor avance en la gestión de imágenes es la radiología. Exis-ten bases de datos de imágenes radiológicas de acceso restringido a profesionales aunque a través de Internet podemos acceder a varias de ellas.

Los tipos de imágenes de los que podemos disponer se pueden clasificar en los siguientes grupos:

1. Imágenes clínicas: numerosos pacientes muestran hallazgos exploratorios visuales que pueden ser reflejados en imágenes: lesiones cutáneas, defor-midades o malformaciones, fenotipos sindrómi-cos…

2. Imágenes de pruebas diagnósticas: electrocardio-gramas o placas de radiografía.

3. Series de imágenes: aplicables a todas las técnicas (cirugía menor, tipos de suturas) o a procesos evo-lutivos (evolución temporal de una úlcera cutánea con un tratamiento determinado).

4. Otras imágenes: en la actualidad existen instru-mentos diagnósticos que ofrecen la posibilidad de obtención de imágenes digitales como oftal-moscopios, otoscopios o electrocardiógrafos. En el momento actual su elevado coste hace que su uso sea muy restringido pero posiblemente en un futuro podamos disponer de estos elementos en nuestro ámbito de trabajo.

Los usos que se pueden dar a una base de imágenes en Atención Primaria son múltiples ya que el apoyo visual en las profesiones sanitarias es muy importante. Entre ellos podemos destacar:

1. Docencia: conocemos la utilidad de la imagen en una exposición docente. La disponibilidad de una colección importante de imágenes facilita este pro-

yecto. Las imágenes pueden ser de casos clínicos, radiológicos, muestra de técnicas determinadas o instrumental y útiles en la docencia del propio equipo de atención primaria o docencia MIR y de enfermería.

2. Investigación: la imagen digital ofrece un apoyo investigador muy importante en especialidades médicas como la radiología, la anatomía patológica o neurociencias ya que permite modificar imáge-nes de forma digital aumentando las posibilidades diagnósticas. En nuestra especialidad el uso es menor y posiblemente restringido a la obtención de imágenes para ilustrar proyectos de investigación no relacionados con la imagen en sí misma.

3. Práctica clínica: en numerosas ocasiones hemos podido desear que otro especialista pudiera ver lo que nosotros estamos viendo. Lesiones cutáneas cambiantes, dudas concretas de un electrocar-diograma, una imagen radiológica… Hasta ahora podíamos disponer de sistemas rudimentarios de transmisión de imágenes (envío por fax de un elec-trocardiograma). La posibilidad de transmisión de una imagen aplicada a la práctica clínica puede ahorrar interconsultas, lograr un diagnóstico de forma más precoz e instaurar tratamientos efica-ces de forma más ágil con la consiguiente mejora de la atención a los pacientes. Por supuesto es-tos procesos requieren mayor coordinación y un establecimiento de estándares de imagen para que ésta pueda servir de ayuda al diagnóstico. El aumento de la velocidad de transmisión de datos y los esfuerzos continuados de coordinación entre niveles sanitarios pueden hacer que este hecho teórico se pueda convertir en una realidad deseable en menos tiempo del que imaginamos.

El manejo de las imágenes debe estar restringido de forma exclusiva a profesionales sanitarios y para los usos antes descritos pero aún así aparecen algunas dudas éticas y legales referentes a varios aspectos:

1. Propiedad de la imagen: según nuestro criterio la propiedad de la imagen debe recaer en la insti-tución de trabajo. De esta forma una vez que la imagen se encuentra incluida en la base de datos el autor material de la imagen renunciaría a todos los derechos sobre la misma.

2. Anonimato de los pacientes fotografiados y permi-so para obtención de la imagen: creemos que la reproducción digital de pruebas complementarias realizadas con el consentimiento previo implícito o explícito del paciente no precisan permiso por su

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA BANCOS DE IMÁGENES EN ATENCIÓN PRIMARIA

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parte para la obtención de una posterior imagen digital adecuando su uso a lo descrito de forma previa (electrocardiograma o radiografía). Sí se debería solicitar un consentimiento para la ob-tención de imágenes de su cuerpo y en todos los casos se debe mantener el anonimato del paciente ocultando los rasgos que pudieran servir para una identificación posterior.

MÉDICOS DE FAMILIA

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La importancia de la familia en la salud está fuera de toda duda. La influencia que un buen funcionamiento de la unidad familiar tiene sobre la salud y la forma de enfermar de los individuos que componen la fa-milia es decisiva. La familia y el apoyo familiar es un factor fundamental sobre los procesos patológicos de sus componentes. La disfunción familiar es origen de numerosos procesos mórbidos o esta disfunción es un factor que incide muy negativamente sobre el curso de las enfermedades.

Los profesionales sanitarios, y más concretamente los profesionales que trabajan en el ámbito de la atención primaria, estamos en una posición inmejorable para detectar posibles alteraciones disfuncionales de las familias, y lo que es más importante, facilitar actuacio-nes precoces que eviten que estas anomalías vayan a más y se conviertan en auténticas tragedias familiares. Estas afirmaciones previas, de todos conocidas, nos sirven para valorar la importancia de la ayuda que se pueda dar a las familias desde los distintos ámbitos de la administración.

La Comunidad de Madrid asume como prioritaria esta política de ayuda a las familias. Para articular estas ayudas la CAM está elaborando un plan integral que abarca en el tiempo hasta el 2.008. El enfoque de este Plan será:- Integral: Contempla y Coordina todos los campos donde la familia desarrolla sus funciones.- Universal: Dirigido a todas las familias y no solo a los más marginales o problemáticos.- Participativo: En su elaboración colabora el Comité de Familia, Familias y asociaciones, expertos e infor-mantes clave, distintos profesionales, agentes sociales y representantes de todas las consejerías. A continuación pasamos a describir someramente las ayudas públicas a las familias. La información para este trabajo ha sido obtenida de la publicación del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales: Guía de ayudas sociales para las familias.

Prestaciones de la Seguridad Social, ayudas en materia de empleo y ayudas a familias numerosas:

Se trata de una serie de ayudas y prestaciones, que se

conceden a través de la Seguridad Social, Oficinas del INEM, o a través de beneficios fiscales, que se dispensan a individuos o familias por el hecho de nacimiento de hijos, desempleo, familias numerosas, etc. Ejemplos de ello son las deducciones bien conocidas del IRPF por hijos o ascendientes a cargo, permisos de maternidad, hora de lactancia, beneficios por familia numerosa, prestación o subsidio de desempleo, etc. Creemos que el tratamiento de estos temas excede de los objetivos de este artículo.

Prestaciones del Sistema Público de Servicios Sociales a las familias;

-Información y orientación: dirigido a personas, familias, grupos e instituciones que precisen información sobre derechos y recursos que puedan precisar.

-Ayuda a domicilio: tiene como objetivo evitar interna-mientos innecesarios, colaborar con las familias que no pueden atender las necesidades de la persona en crisis y apoyar a la persona en el desarrollo de sus capacidades.

-Complemento a la ayuda a domicilio:

Prestaciones técnicas para la supresión de barreras arquitectónicas:

Actuaciones conocidas como “respiro familiar”, a través de Centros de Día, ingresos temporales en residen-cias.

También como complemento a la ayuda a domicilio se llevan a cabo actuaciones educativas que tienen como fin formar a las familias para desarrollar al máximo sus propias capacidades para afrontar situaciones de crisis.

-Alojamiento alternativo.

-Fomento de la solidaridad y cooperación social.

Se realiza a través de actuaciones dirigidas a la po-blación general que tienen como objetivo favorecer la convivencia y sensibilizar a la sociedad frente a la necesidad. Una de estas acciones consiste en promover

RECURSOS SOCIO SANITARIOS

AYUDAS SOCIALES A LAS FAMILIAS

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el voluntariado social.

Apoyo a las familias en situaciones especiales.

-Programa de educación familiar y atención a familias desfavorecidas o en situación de riesgo.Se lleva a cabo a través de un equipo de profesionales (psicólogo, trabajador social y educador social), que por una parte ayudan a la familia mediante su propia actuación profesional: apoyo y valoración psicológica, formación a través del educador social, etc. De otra parte orientan a la familia, y de acuerdo con las necesidades conocidas de ésta, sobre las ayudas institucionales más adecuadas para superar la crisis que atraviesa.

-Programa de apoyo a familias monoparentalesPrograma similar al anterior, con la particularidad de ir dirigido a familias compuestas de un padre o una madre solos.

-Programa de apoyo a las familias en cuyo seno se produce violencia familiar.Con este programa se crean o amplían servicios para familias con problemas de violencia doméstica y malos tratos o abusos sexuales a menores.Estos programas se llevan a cabo tanto por las propias unidades de servicios sociales, como realizando con-venios con ONG`s, fundaciones, etc.

-Programa de orientación y/o mediación familiar.Con estos programas se orientan a familias con proble-mas derivados de las relaciones entre padres e hijos o entre la pareja. Otra función de este programa esta constituida por el servicio de mediación familiar, desti-nado a parejas que hayan decidido separarse.

DIRECCIONES DE INTERÉSTodas estas ayudas se gestionan a través de los servi-cios sociales, tanto de ayuntamientos, como los de la Comunidad de Madrid. No obstante mencionaremos en este artículo algunas Instituciones oficiales, así como organizaciones privadas que puedan ser de ayuda para familias con dificultades. Para no extendernos demasia-do, no daremos direcciones ni teléfonos, que pueden ser consultados, tanto en la guía publicada, como en la página web del Ministerio:

MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES: DIRECCIÓN GENERAL DE LAS FAMILIAS Y LA INFAN-CIA

INSTITUTO MADRILEÑO DEL MENOR Y LA FAMILIA DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE MADRID

DIRECCIÓN GENERAL DE FAMILIA DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE MADRID

ACCIÓN FAMILIAR

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MUJERES SEPARADAS Y DIVORCIADAS DE ESPAÑA -CARMEN GARCÍA CAS-TELLÓN

ASOCIACIÓN MUJER PROYECTO FAMILIA Y TRABA-JO

ATENCIÓN Y MEDIACIÓN A LA FAMILIA EN PROCESO DE CAMBIO

CONFEDERACIÓN DE FEDERACIONES Y ASOCIACIO-NES DE VIUDAS “HISPANIA”

CONFEDERACIÓN ESPAÑOLA DE ASOCIACIONES DE PADRES Y MADRES DE ALUMNOS (CEAPA)

FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE MADRES SOL-TERAS

FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE ASOCIACIONES MIXTAS DE SEPARADOS

FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE FAMILIAS NUMERO-SAS

FEDERACIÓN ESTATALDE MUJERES SEPARADASY DIVORCIADAS

FORO ESPAÑOL DE LA FAMILIA

PLATAFORMA DE ORGANIZACIONES DE INFANCIASOLIDARIDAD MADRES SOLTERAS

UNIÓN DE ASOCIACIONES FAMILIARES (UNAF)

ASOCIACION DE FAMILIAS CON PARTOS MÚLTI-PLES

David Arranz Cabornero. Enfermero.Juan Carlos Oyola Velásquez. Trabajador SocialJuan José de Dios Sanz. Médico.Consultorio Local de Santa María de la AlamedaÁrea 6. Madrid

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AGENDA

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