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ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

LUIS DANIEL WILSON UGARTE

Congresista de la República

02 de abril de 2008

SITUACIÓN ACTUAL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

El Perú gasta en atención de salud el 4.1% del PBI, promedio por debajo del latinoamericano y similar a los países del medio oriente y norte de África.

Del total del gasto, los hogares aportan el 37%, siendo la primera fuente de financiamiento, a pesar que el nivel de pobreza en el país alcanza cifras del 54% de la población.

El 60% del gasto de los hogares se realiza en medicamentos, el 35% en pago de servicios de salud y el 5% en compra de seguros privados o seguros independientes de EsSalud.

SITUACIÓN ACTUAL

El gasto directo del bolsillo de las familias es la principal fuente de gasto en salud, principalmente en medicamentos y atención de salud, el cual compromete la equidad, la eficacia y eficiencia del sistema de salud del país.

ACCESO A MEDICAMENTOS (DIGEMID)

SITUACIÓN ACTUAL SEGUROS DE SALUD

Entre el 50 y el 60% de la población no cuenta con seguro de salud, que lo proteja del riesgo de enfermar o morir.

El 25% de la población nacional se encuentra excluida de los programas y servicios de salud (Fuente: Foro Salud).

La población nacional asegurada por EsSalud está alrededor del 20%, 1.5% a las FFAA y PNP y a los Seguros Privados el 1%.

El Seguro Integral de Salud (SIS) cubre aproximadamente el 20% de la población, las cuales provienen en su mayoría de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor.

ASEGURAMIENTO UNIVERSALDE SALUD

Demostrando un gran compromiso político se han presentado las siguientes iniciativas legislativas:

• Proyecto de Ley 789/2006 - Grupo Parlamentario UN• Proyecto de Ley 967/2006 - Célula Parlamentaria Aprista • Proyecto de Ley 786/2006 - Grupo Parlamentario UPP-PNP• Proyecto de Ley 869/2006 - Grupo Parlamentario UPP-PNP• Proyecto de Ley 915/2006 - Grupo Parlamentario UPP-PNP• Proyecto de Ley 1221-2006 - Colegio Médico del Perú • Informe de la Comisión de Alto Nivel del Poder Ejecutivo

encargada de elaborar proyecto de Ley sobre Aseguramiento Universal

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD

Por acuerdo de la Comisión de Salud, Familia y Personas con discapacidad se conformó una mesa de trabajo encargada de elaborar un texto consensuado que acoja todas las iniciativas. Dicha mesa de trabajo fue conformada con los proponentes principales de las iniciativas legislativas así como con representantes de los grupos parlamentarios que integran la Comisión.

ASEGURAMIENTO UNIVERSALDE SALUD

Características:

Rectoría Articulación de prestadores Financiamiento Paquete Esencial Aseguramiento en Salud (PEAS) Fondo de Enfermedades Catastróficas Superintendencia Nacional de Salud

LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

(TEXTO CONSENSUADO)


Artículo 2°.- Del alcance de la Ley.-

La presente Ley es aplicable a todas las instituciones públicas, privadas y mixtas vinculadas al proceso de aseguramiento universal en salud y establecidas en el capítulo II, y norma las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión de salud que permitan asegurarle a toda la población residente en el país, un sistema de aseguramiento en salud.


Artículo 3°.- Del aseguramiento universal en salud

El aseguramiento universal en salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional, disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto priorizado de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Garantizado de Salud. (o Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS)


Artículo 4°.- Principios. Universalidad.- La salud es un derecho fundamental consagrado

en la Constitución Política del Estado y demás documentos y convenios suscritos por el Estado Peruano y otras leyes de menor jerarquía. Por ello, el aseguramiento universal en salud es la garantía de la protección de la salud para todas las personas residentes en el Perú, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.

Solidaridad.- Conjunto de actos y normas orientadas a compensar el costo de la atención a quien la necesite con el aporte de los contribuyentes y del Estado. Se refiere al mecanismo de financiamiento mediante la compensación de los aportes entre grupos de diferentes edades, riesgos de enfermedad o segmentos económicos, entre otros.

Unidad.- Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los objetivos contemplados en la presente Ley.


…Principios Integralidad.- Es la cobertura de las contingencias que

afectan la salud, que vulneran la capacidad económica y en general que afectan las condiciones de vida de la población.

Equidad.- El Sistema de Salud proveerá servicios de salud de calidad, a toda la población peruana, priorizando a la población más vulnerable y de menos recursos.

Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento subsidiado para aquella población más pobre y vulnerable así como mecanismos para evitar la selección adversa.

Irreversibilidad.- Los derechos adquiridos previamente al proceso del aseguramiento universal y durante el mismo no deben sufrir ningún menoscabo como consecuencia de algún proceso posterior.

Participativo.- Es la intervención de los beneficiarios en la gestión, control y fiscalización del sistema de aseguramiento en su conjunto.


o Artículo 5°.- Características.

El Aseguramiento Universal en Salud tiene las siguientes características:• Obligatorio.- La afiliación a cualquier régimen de aseguramiento en salud es

obligatoria para toda la población residente. • Progresivo.- El aseguramiento universal en salud es gradual y continuo, busca la

inclusión de todas las personas residentes en el Perú al sistema y a la ampliación de la cobertura de los planes de aseguramiento.

• Garantizado.- El Estado asegura a toda la población cubierta bajo el esquema de aseguramiento universal un sistema de protección social en salud que incluye garantías explícitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, con las que deben ser otorgadas las prestaciones.

• Eficiente.- Los beneficios ofrecidos son prestados en forma óptima asegurando la mejor utilización social y económica de los recursos disponibles, para el mejor cumplimiento de los objetivos del proceso de aseguramiento universal en salud.

• Eficaz. Los resultados de las políticas y programas responden a las prioridades sanitarias del país y buscan elevar la calidad de vida y el bienestar de los peruanos, al mejorar el nivel de salud de toda la población.


o …Características• Regulado.- Las reglas que regirán a los diversos actores involucrados en el

proceso de financiamiento y prestación de servicios de salud para alcanzar el Aseguramiento Universal en Salud serán definidas por las instancias competentes, según lo establecido en la presente Ley.

• Descentralizado.- El proceso se organiza de manera descentralizada en los niveles nacional, regional y local y busca transferir las funciones de financiamiento y prestación de servicios de salud a los gobiernos locales y regionales en coordinación con el Gobierno Central.

• Sostenible.- El aseguramiento universal en salud cuenta permanentemente con el financiamiento procedente de las fuentes que se establecen en la presente Ley.

• Portable.- La condición de asegurado, una vez incluido en el sistema lo acompaña en todo el territorio nacional.

• De libre elección en relación al prestador.- Permitirá de manera regulada la elección libre del prestador de servicios de salud en la que uno desea atenderse.

• Transparente.- El proceso de aseguramiento universal en salud contará con mecanismos de gestión que aseguren la rendición de cuentas a la ciudadanía.


CAPITULO IIDE LOS AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Artículo 6.- Del Órgano RectorEl Ministerio de Salud, como órgano rector del Sistema Nacional de Salud en el Perú, tiene la responsabilidad de establecer de manera descentralizada y participativa las políticas, normas, subprocesos y procedimientos relacionados con el proceso del Aseguramiento Universal en Salud; asimismo, orienta la definición de los planes de aseguramiento, el planeamiento financiero, la promoción del aseguramiento, la afiliación, la administración y control de los recursos financieros públicos y contributivos, la auditoria de las condiciones y resultados de la prestación, y el seguimiento y evaluación del proceso de aseguramiento universal en salud, garantizando la transparencia y acceso a la información relacionada con dicho proceso.


Artículo 7.- De las instituciones administradoras de los fondos del aseguramiento universal en salud

Son las instituciones, públicas, privadas y mixtas, creadas o por crearse, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados.

Las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud sujetas a este mandato son:

• Seguro Integral de Salud.• Seguro Social de Salud (EsSalud).• Sanidades de las Fuerzas Armadas.• Sanidades de las Fuerzas Policiales.• Entidades Prestadoras de Salud (EPS).• Compañías de Seguros Privados.• Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagadas.• Autoseguros y fondos de salud públicos, privados o mixtos distintas a las

señaladas anteriormente.


Artículo 8.- De las instituciones prestadoras de servicios de salud

Son los establecimientos públicos, privados o mixtos acreditados por el MINSA y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados a brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención.

Artículo 10°.- Financiamiento de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento de Salud.

La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud se financia con:

Los recursos asignados a la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

Los aportes de las entidades sujetas a su control según lo determinado en el Reglamento de la presente Ley, los importes correspondientes a las multas que imponga en el ejercicio de sus funciones, y los conceptos de conciliaciones y arbitrajes todos los cuales son considerados como ingresos propios.

Las donaciones, créditos, legados, transferencias y demás recursos provenientes de la cooperación nacional e internacional.

Otras fuentes de financiamiento que le asigne la Ley.


CAPITULO III

DEL PLAN GARANTIZADO EN SALUD

(PAQUETE ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD)

Artículo 11.- Definición.

El Plan Garantizado en Salud es de carácter integral e incluye las prestaciones preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitación, a que los ciudadanos tienen derecho de acceder en las instituciones prestadoras de servicios de salud, en el marco de lo dispuesto en la presente Ley.


Artículo 12.- Contenido del Plan Garantizado en Salud .

• El Plan contiene un conjunto de prestaciones de salud, individual y colectiva consideradas prioritarias. Las prioridades sanitarias, son establecidas en un proceso concertado de nivel nacional regional y local.

• El Plan genera derechos exigibles en forma de garantías de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera.

• El Reglamento, establece los criterios de priorización y las adecuaciones regionales del Plan.


Artículo 13.- De las contribuciones al Plan Garantizado en Salud

Encárguese al Ministerio de Salud, la responsabilidad de estimar los costos esperados por beneficiario en relación a las prestaciones del Plan, con el propósito de determinar la contribución que deberán efectuar los asegurados así como evaluar los requerimientos de recursos públicos necesarios para su implementación.


Artículo 15°.- De las fuentes de financiamiento del Régimen Subsidiado

• Los fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el Plan Garantizado de Salud para los afiliados al régimen subsidiado son los siguientes:

• Los recursos asignados al Seguro Integral de Salud a la vigencia de la presente Ley y los demás que se asignen posteriormente.

• Los aportes y contribuciones que realizan los afiliados al Seguro Integral de Salud.

• Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la adecuación del Plan.

• Otros que la Ley les asigne.• El Estado debe incrementar progresivamente de manera

obligatoria los fondos destinados al financiamiento al Seguro Integral de Salud.


Artículo 16°.- De la revisión del Plan Garantizado

El Plan Garantizado en Salud tendrá una vigencia de tres años, vencido el plazo se someterá a modificación o ratificación por parte del Ministerio de Salud, previa revisión en el marco de lo señalado en el artículo 13º de la presente Ley.

Artículo 17°.- De los Planes Complementarios

Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento de Salud, públicos, privado o mixto, podrán ofrecer planes complementarios conteniendo prestaciones diferentes a las ofrecidas en el Plan. La regulación y contenido de estos planes así como la fiscalización del cumplimiento estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.


Artículo 18.- Del Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención.

Créase el Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención el cual estará destinado a la atención de enfermedades de alto costo de atención y baja ocurrencia definida previamente.

Artículo 19°.- De los derechos adquiridos.

Ninguna entidad pública privada o mixta que brinde servicios de aseguramiento en salud, puede reducir los planes contratados invocando la presente Ley, su reglamento o las normas complementarias que puedan darse para la implementación del proceso de aseguramiento universal en salud.


CAPITULO IV

DE LA UNIFICACION DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO

Artículo 20°.- Del proceso de unificación de fondos de

aseguramiento

Los fondos del Seguro Social de Salud (ESSALUD) y del Seguro Integral de Salud (SIS) se integrarán en un fondo único, cuando estén dadas las condiciones económicas adecuadas para tal proceso pudiendo incorporarse las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional y otras que así lo consideren.


Disposiciones Transitorias, Complementarias y Finales.

• PRIMERA: Reglamentación y VigenciaLa presente Ley entrará en vigencia al día siguiente de su publicación y será reglamentada mediante Decreto Supremo refrendado por el Ministro de Salud, dentro de un plazo de 90 días calendario, contados a partir de su entrada en vigencia.

• SEGUNDA: Elaboración del Plan Garantizado en SaludEncárguese al Ministerio de Salud la responsabilidad de elaborar el Plan Garantizado en Salud, así como la definición de criterios y mecanismos de priorización de la población por afiliar, en un plazo de 90 días calendarios posterior a la vigencia de la presente Ley.

• TERCERA: Denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en SaludToda mención a la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud en los dispositivos legales, normas administrativas, registros administrativos, así como en los actos y contratos en general, se entenderá referida a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud


• CUARTA: Elaboración del Estatuto de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.El Ministerio de Salud en el plazo de noventa días contados a partir de la vigencia de la presente deberá elaborar el Estatuto de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

• QUINTA: Nomenclador de transaccionesEl Ministerio de Salud normará el nomenclador que regirá las transacciones de compra-venta de servicios entre las instituciones prestadoras y administradoras de fondos de aseguramiento para la provisión de las prestaciones contempladas en el Plan Garantizada en Salud, en la que intervenga, al menos una institución pública.

• SEXTA: Adscripción del Seguro Social de Salud al Ministerio de SaludAdscríbase el Seguro Social de Salud como Organismo Público Descentralizado al Ministerio de Salud con su conformación, funcionamiento y demás características señaladas en su ley de creación.

• SEPTIMA.- DerogaciónDeróguese o modifíquese las normas que se opongan a la presente Ley.

ASPECTOS NO CONSENSUADOS

• Se debe incluir en el proceso a los peruanos residentes en el extranjero.• Se debe incluir en el proceso al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud•El Fondo de Enfermedades Catastróficas debe agrupar fondos provenientes de las instituciones adscritas al sistema •Especificar el porcentaje del presupuesto que se debe asignar al SIS•La unificación del sistema señalada en el artículo 20° debe quedar como enunciado a futuro•Conformación de la Comisión que debe elaborar el Estatuto de la Superintendencia Nacional de Salud•Existencia de la Superintendencia Nacional de Salud.•Denominación del Paquete Esencial de Salud

gracias

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