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urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 45-51, 2010

Recibido: 4 de febrero de 2009.Aceptado: 28 de junio de 2010.

Manejo Conservador en Pielonefritis Enfisematosa. Aporte de tres casos y revisión de la literatura

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Diseño del estudio: Observacional descriptivoNivel de evidencia: III

El autor declara que no tiene conflicto de intereses

Resumen

Objetivo: Dar a conocer nuestra experiencia inicial en el manejo conser-vador de la pielonefritis enfisematosa, en una muestra de 3 pacientes con esta patología. Queremos mostrar si el manejo conservador de esta patología es suficiente. Diseño del estudio: Observacional descriptivo, Reporte de casos. Materiales y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de 3 pacientes con diagnóstico de pielonefritis enfisematosa manejados con tratamiento conservador. Se analizaron variables demográficas, datos del procedimiento médico, seguimiento y resultados finales y se compara con las series de casos encontradas en la literatura médica. Resultados: Se analizan 3 pacientes con un promedio de edad de 70 años (60-79años), con patologías de base tales como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica terminal en terapia de re-emplazo renal, hipertensión arterial y en 1 caso nefrolitiasis, con diagnóstico radiológico de pielonefritis enfisematosa en 1 caso y 2 casos con pielitis en-fisematosa, 2 de ellos manejado con vigilancia y tratamiento antibiótico y un caso de pielitis enfisematosa con tratamiento antibiótico y derivación urinaria de tipo nefrostomía, en los 3 casos con resolución de la enfermedad. Con-clusiones: El tratamiento conservador está descrito en la literatura como una modalidad de manejo de la pielonefritis enfisematosa con buenos resultados reproducibles en nuestra práctica clínica, hacen falta muestras más grandes y estudios controlados para poder generar una recomendación con suficiente peso estadístico.

Palabras Clave: Pielonefritis enfisematosa, nefrostomía, manejo médico.

Cruz Arévalo Dilma Alexandra1, Ruíz Londoño David 2, Portilla Burbano Luis Gabriel 3

MD, Urólogo, Hospital Universitario Mayor. Instructor Asociado en Urología Universidad del Rosario, Bogotá – Colombia alallauni@gmail.com1

MD, Residente tercer año Urología Universidad Nacional de Colombia, Bogotá – Colombia, daruizl@unal.edu.co2

MD, Residente cuarto año Urología Universidad Nacional de Colombia, Bogotá – Colombia, luisgab80@hotmail.com3

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Conservative management for emphysematous pyelonephritis

Abstract

Purpose: To report on our initial experience with the conservative man-agement of emphysematous pyelonephritis in 3 patients. We want establish if patients are adequately treated with this approach. Study design: Observational descriptive, case report. Methods: A retrospective analysis of the clinical records of 3 patients with emphysematous pyelonephritis who were treated conservatively was performed. Demographic variables, medical treatment, follow up and final outcome were analyzed. Our results were compared with available literature. Results: Three patients with an average age of 70 years (range 60-79) were included. Diabetes mellitus, terminal chronic renal failure with replacement therapy and hypertension were associated conditions. One patient had a kidney stone. Emphysematous pyelonephritis was diagnosed in 1 case and emphysematous pyelitis in two; the latter were only treated with antibiotics while the former received antibiotic therapy and a urinary diversion (nephrostomy). The 3 cases had resolution of their disease. Conclusions: Conservative treatment of emphysematous pyelonephritis has been described. This type of treatment has good reproducible results in our clinical practice. A greater number of patients and randomized controlled trials are needed in order to determine its definitive role in the management of this condition.

Word Key: Emphysematous Pyelonephritis, nephrostomy, medical man-agement

IntroducciónLa pielonefritis enfisematosa (PE) se de-

fine como una infección necrosante del pa-rénquima renal y sus áreas circundantes, que da como resultado la presencia de gas en el parénquima renal, sistemas colectores o teji-do perinéfrico(1;2) causada por uropatóge-nos gram–negativos que se comportan como anaerobios facultativos en determinadas si-tuaciones de baja concentración de oxígeno, generando gas por mecanismos aún no del todo esclarecidos.

Descrita inicialmente por Kelly y MacCa-llum en 1898. Desde entonces se han utiliza-do diversos términos como “enfisema renal”, “neumonefritis” y “pielonefritis enfisemato-sa” para describir esta enfermedad infecciosa. En 1962 Schuitz y KIorfein, sugirieron pielo-nefritis enfisematosa como la designación más adecuada, ya que enfatiza la relación entre el proceso infeccioso agudo y la formación de gas. Algunos investigadores han sugeri-

do que el término pielonefritis enfisematosa sólo debe aplicarse para la formación de gas dentro del parénquima renal o del espacio perinéfrico. Sin embargo, otros han sugerido que es una infección del parénquima renal y tejido perinéfrico que produce la presencia de gas en el sistema colector, parénquima renal o tejido perinéfrico. Esta última definición parece oportuna porque incluyen todas las posibles manifestaciones de las infecciones renales agudas formadoras de gas.

Material y métodosSe realizó una revisión retrospectiva de 3

pacientes con diagnóstico de pielonefritis en-fisematosa manejados con tratamiento con-servador.

Caso 1Paciente masculino, de 79 años de edad,

con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hipertensión arterial e

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Manejo conservador en pielonefritis enfisematosa

insuficiencia renal terminal en terapia de re-emplazo renal con diálisis peritoneal 16 me-ses atrás.

Ingresa por cuadro clínico de 1 día de evo-lución consistente en hematuria macroscópi-ca, asociada a astenia, adinamia, hiporexia, valorado por urología quien inicia irrigación vesical por sonda; el paciente empeora su condición, inicia signos de respuesta infla-matoria sistémica, con fiebre, leucocitosis y taquicardia, se inicia cefalotina. Posterior al inicio del antibiótico se ordenó por el servicio de urología, toma de muestras para urocul-tivos y hemocultivos, con resultado negativo para crecimiento de microorganismos; crea-tinina inicial en 4.16 mg/dl, adecuadamente dializado, con nivel de estado de conciencia no alterado, sin trombocitopenia (plaquetas 308.000).

Ecografía renal y vías urinarias sugiere la presencia de gas en los sistemas caliciales, por este motivo se solicita una TC de abdomen (Anexo 1) que reporta pielitis enfisematosa, con este diagnóstico se decide cambiar de antibiótico a ceftriaxona, se realiza nefrosto-mía bilateral, se inicia soporte vital en unidad de cuidados intensivos durante 4 días donde presentó hipoglucemia sostenida y prolon-gación de los tiempos de coagulación, final-mente con mejoría satisfactoria; se realiza TC de control donde no se observa gas en la vía urinaria, se disminuyen los reactantes de fase aguda y se da salida al paciente en buenas condiciones, asintomático para posterior reti-ro de sus nefrostomías.

Caso 2Paciente de 60 años, femenino con antece-

dentes patológicos de accidente cerebrovas-cular hace 14 años, sin secuelas neurológicas, cáncer de mama tratado con mastectomía parcial, recibiendo tamoxifeno; hipertensión arterial estadio 1 y diabetes mellitus tipo 2 sin órgano blanco conocido manejado con hipo-glucemiantes orales.

Consulta con cuadro clínico de tres días de evolución de dolor en hipocondrio derecho urente, intensidad 10/10, cediendo parcial-mente con la ingesta de analgésicos, asociado

a nauseas. Se realiza ecografía abdomen to-tal donde encuentran hallazgos compatibles con urolitiasis. Ingresa sin alteración en el es-tado de conciencia, con TA 110/70, taquicár-dica (114ppm) con creatinina sérica 1.23mg/dL, con leucocitosis a expensas de neutrófi-los, sin trombocitopenia (plaquetas 317.000). Urología solicita TC abdominopélvico simple (Anexo 2) y exámenes complementarios, en-contrando imágenes compatibles con aire en árbol urinario bilateral, sin litos, se solicita valoración por radiología intervencionista para nefrostomía percutánea, la cual no se realiza por dificultad técnica. Evolución clíni-ca favorable con taquicardia persistente, se solicita nueva TC (Anexo 3) 48 horas después encontrando disminución del gas en vía uri-naria, se decide continuar manejo médico.

La paciente continúa manejo médico an-tibiótico con urocultivos y hemocultivos sin crecimiento de microorganismos, sin respues-ta inflamatoria sistémica y con adecuado con-trol metabólico. Cumple esquema antibiótico de 14 días.

Caso 3Paciente femenino de 58 años, ama de

casa, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 15 años, hace un año insulinorequiriente, nefropatía diabética estadio 5 en terapia de reemplazo renal con hemodiálisis desde febrero de 2009, hiperten-sión arterial y enfermedad coronaria.

Consulta remitida de unidad renal por episodio de hipotensión asociado a estado sincopal y dolor torácico. Ingresa a la unidad de cuidado coronario día primero postope-ratorio de angioplastia coronaria con stent en circunfleja en tercio distal y en primera dia-gonal en el ostium. A los dos días se encuen-tra con dolor en flanco derecho, por lo cual se solicitan estudios de extensión, la paciente en ningún momento presenta fiebre ni sinto-matología urinaria. Se encuentra normotensa (TA 110/70) sin taquicardia, sin alteración en el estado de conciencia, con leve leucocitosis (11600) a expensas de neutrófilos, sin trombo-citopenia (plaquetas 232000), con creatinina sérica 4.53 mg/dL adecuadamente dializa-da. En ecografía de abdomen total muestra

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imágenes sugestivas de nefrolitiasis bilate-ral, uroanálisis sugestivo de infección de vías urinarias, se solicita valoración por urología e inicia manejo antibiótico empírico con pi-peracilina tazobactam. TC abdominopélvico (Anexo 4) reporta hallazgos sugestivos de pielonefritis enfisematosa derecha. Radiolo-gía intervencionista solicita nuevo TC para definir conducta con derivación percutánea de la vía urinaria ya que clínicamente la pa-ciente se encuentra sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, tolerando adecuada-mente el manejo antibiótico instaurado. Se confirma en urocultivo E Coli >100000 UFC sensible a cefalosporinas resistente a quino-lonas, lo cual guió manejo antibiótico. En la nueva TC (Anexo 5) no se define aire en sistemas colectores, no hay evidencia de hi-dronefrosis ni litiasis ureteral. Paciente con adecuada respuesta a esquema antibiótico, se completan 14 días de piperacilina tazobactam y es dada de alta sin síntomas.

Resultados

Se analizan 3 pacientes con un promedio de edad de 70 años (60–79 años), con pato-logías de base como diabetes mellitus, insu-ficiencia renal crónica terminal en terapia de reemplazo renal, hipertensión arterial y un caso nefrolitiasis, con diagnóstico radiológico de pielonefritis enfisematosa en 1 caso y 2 ca-sos con pielitis enfisematosa; 2 de ellos mane-jado con vigilancia y tratamiento antibiótico y un caso de pielitis enfisematosa con trata-miento antibiótico y derivación urinaria tipo nefrostomía, en los 3 casos con resolución de la enfermedad.

Discusión

Incidencia

La pielonefritis enfisematosa se considera una infección renal rara y ocurre casi exclu-sivamente en pacientes con diabetes melli-tus descompensada entre 80 y 100% de los casos(1;3), pero algunas veces se presenta en pacientes sin diabetes con obstrucción de la unidad renoureteral correspondiente y uro-patía obstructiva severa(3).

Es más frecuente en mujeres mayores de 50 años, la relación es de 3:1 con respecto a los varones. Esta diferencia probablemente está relacionada con una mayor susceptibili-dad a infección de las vías urinarias en el sexo femenino. Generalmente es unilateral(3). El compromiso bilateral ocurre en alrededor del 5% de los casos y se asocia a elevada mortalidad(4).

Fisiopatogenia

La pielonefritis enfisematosa es una infec-ción bacteriana poco frecuente caracterizada por producción de gas en el parénquima re-nal, sistema colector y tejido peri renal.

Gilles y Flocks en 1941 describieron la presencia de tres factores responsables de la formación espontánea de gas en el tracto urinario: la diabetes mellitus, la uropatía obs-tructiva (los principales) y la presencia de microorganismos productores de gas (no ha sido identificada en todos los casos)(3).

Aunque la pielonefritis enfisematosa se ha reportado casi exclusivamente en pacien-tes con diabetes mellitus descompensada(1), también está descrita en pacientes controlados(5;6), como fue uno de los casos reportados en nuestra serie.

Los microorganismos asociados son: Es-cherichia coli entre el 70 y 90% de los casos (10), seguido de Klebsiella pneumoniae en un 24%, Proteus, Pseudomonas aeruginosa y en algunos casos se ha aislado Candida sp(3;11). En lo encontrado en nuestros pacientes repor-tados solo tuvimos disponible un urocultivo con E. Coli; los otros dos pacientes tuvieron cultivos negativos muy posiblemente por ser tomados posterior al inicio del tratamiento antibiótico empírico en el servicio de urgen-cias.

Factores asociados con la patogénesis de la pielonefritis enfisematosa son el alto nivel tisular de glucosa, bacterias que fermentan la glucosa, inmunidad del huésped disminuida, decremento de la perfusión del tejido y obs-trucción del tracto urinario en pacientes no diabéticos, la cual incrementa la presión del sistema colector, disminuyendo la perfusión renal(7).

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Manejo conservador en pielonefritis enfisematosa

Diagnóstico

El diagnóstico raramente se establece por la clínica y los datos de laboratorio; siendo necesario la realización de estudios de imá-genes. La tomografía computarizada (TC) es el estudio con mayor sensibilidad para el diagnóstico(1) como se muestra en nuestra experiencia, es de aclarar que la ecografía nos puede ayudar como estudio inicial y para lo-grar una impresión diagnóstica adecuada.

Se manifiesta generalmente con dolor lumbar, dolor abdominal difuso o localizado a los flancos con hipersensibilidad en ángu-los costovertebrales, se acompaña de fiebre, escalofrío y, en algunos casos, se presenta pneumaturia(10) puede existir alteración en la función renal, piuria, hematuria, proteinu-ria elevada, leucocitosis y trombocitopenia.

Debe sospecharse en pacientes con diag-nóstico de pielonefritis que no responden al tratamiento convencional(12).

La mortalidad es alta en pacientes con reducción en el nivel del estado de concien-cia, choque (presión sistólica menor de 80 mmHg), nivel de creatinina mayor 1,4 mg/dl, y trombocitopenia (plaquetas menor de 60.000/mm3)(7).

Huang(2) lo clasifica en:

Clase I: gas limitado al sistema colector (pielitis enfisematosa)

Clase II: gas en el parénquima renal sin ex-tensión hacia el tejido perirrenal.

Clase IIIA: extensión del gas hacia el espa-cio perinéfrico

Clase IIIB: extensión del gas hacia el espa-cio pararenal

Clase IV: afectación bilateral; compromiso en riñón único.

Cada una de las cuales tiene diferente evo-lución clínica y mortalidad. Las formas mas benignas son las clases I y II.

Tratamiento

El manejo inicial involucra resucitación con líquidos endovenosos y control electro-lítico, terapia antibiótica, control glucémico,

y liberar la obstrucción del tracto urinario en los casos apropiados(7).

Con terapia antibiótica sola, la mortalidad es del 30–40%(3). En el estudio de Huang los pacientes de las clases I y II tratados con te-rapia antibiótica y drenaje percutáneo sobre-vivieron; 85% de los pacientes de clases III y IV con menos de dos factores de riesgo (trom-bocitopenia, insuficiencia renal, alteración de la conciencia y choque) tuvieron evolu-ción satisfactoria con terapia combinada con antibióticos y el drenaje percutáneo y, en los pacientes con clases III y IV con más de dos factores de riesgo, alrededor de 72% fueron a nefrectomía por falla de la terapia combinada con antibióticos más drenaje con una mortali-dad de 50%, a pesar del tratamiento radical.

En una revisión sistemática de la literatu-ra realizada por Bhaskar se incluyeron diez estudios que agruparon 210 pacientes. La mortalidad por manejo médico únicamente fue del 50 %, manejo médico combinado con nefrectomía de urgencia fue del 25% y mane-jo médico con nefrostomía percutánea fue del 13,5%. La mortalidad fue menor en pacientes derivados con nefrostomía comparado con otros procedimientos. Los pacientes deriva-dos con nefrostomía que luego requirieron nefrectomía electiva la mortalidad fue del 6,6%, menor que la relacionada con la nefrec-tomía de urgencia (25%)(7).

Al realizar la derivación se recomienda realizar control con tomografía a los 4 a 7 días(11) para evidenciar colecciones de aire o fluidos no comunicantes que pueden ser deri-vados con otros catéteres(21). La nefrectomía electiva se recomienda con persistencia de la fiebre y sepsis o en riñones sin función(1;7).

Actualmente se está manejando el concep-to del drenaje percutáneo como futuro patrón de oro en el manejo de la PE(7;15-19;21), pero hay que esperar más estudios clínicos contro-lados para poder estandarizarlo, la dificultad está en lo relativamente infrecuente que es esta patología.

ConclusionesEl tratamiento conservador está descri-

to en la literatura como una modalidad de

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manejo de la pielonefritis enfisematosa con buenos resultados reproducibles en nuestra práctica clínica, el tratamiento recomendado es la resucitación agresiva, manejo antibióti-co, drenaje percutáneo y nefrectomía en los pacientes que esté indicado.

Lo que muestra la literatura se acopla cla-ramente con lo que encontramos en nuestros pacientes manejados de manera conservado-ra, pero es muy importante saber escoger el mejor tratamiento dependiendo de cada pa-ciente individual, y creemos que hace falta más experiencia y estudios con mayor peso estadístico con una adecuada validez externa, para poder recomendar o hacer protocolos con manejos conservadores en una patología tan agresiva como lo es la pielonefritis enfise-matosa y lo más importante es individualizar a cada paciente para lograr los mejores resul-tados.

La mortalidad está relacionada directa-mente con los hallazgos clínicos y para clíni-cos, siendo mayor en pacientes con alteración en el estado de conciencia, choque (presión sistólica menor de 80 mmHg), nefropatía con nivel de creatinina mayor a 1,4 mg/dl, y trombocitopenia (plaquetas menor de 60.000/mm3).

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