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M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—

DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

EDITORIAL, 3

TEMAS DE ACTUALIDAD, 5PROYECTO AP 21. ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL SIGLO XXI.

ACTIVIDADES, 7

NOTICIAS DE LA SMMFYC. | NOTICIAS DE RESIDENTES.

GRUPOS DE TRABAJO, 10PRESENTACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO DE ASPECTOS LEGALES DE LA PRÁCTICA

CLÍNICA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA.

FORO 25, 12FORO 25: DEBATE SOBRE LA BAREMACIÓN DE INTERINOS Y CARRERA PROFESIONAL.

TRIBUNA DE OPINIÓN, 13

CASOS CLÍNICOS, 161.- MELANOMA DE COROIDES EN MELANOSIS OCULI: A PROPÓSITO DE UN CASO.

2.- ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL ERITEMA NODOSO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA.

3.- ACTITUD ANTE UNA LINFADENOPATÍA LOCALIZADA. A PROPÓSITO

DE UN CASO DE TUBERCOLOSIS GANGLIONAR.

MONOGRAFÍA, 24 RECOMENDACIONES DE LA ADA 2006 EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS.

ORIGINAL, 35

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UN “TALLER DE SUEÑO” EN ATENCIÓN PRIMARIA.

REVISIÓN TERAPEÚTICA, 42RIESGOS Y BENEFICIOS DE LAS PLANTAS “ RELAJANTES” SEGÚN LA MEDICINA BASADA

EN LA EVIDENCIA.

ENFERMEDADES POCO PREVALENTES QUE DEBEMOS CONOCER, 47

1.- INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN: RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO.

RELATOS, 52

UN MÉDICO PECULIAR.

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 55

SOBRE AVES Y BITS. IMPACTO DE LA GRIPE AVIAR EN INTERNET.

RECURSOS SOCIO-SANITARIOS, 57ENFERMEDADES RARAS.

AGENDA, 59

Nº 1. • VOL. 8 MAYO 2006

M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Carmen López RodríguezSubdirectora: Natalia Crespi Villarías

Comite editorial: Mar Álvarez Villalba, Javier Amador Romero, José Francisco Ávila de Tomás, David Caballos Villar, José Alfonso Cortés Rubio, Juan José de Dios Sanz, Araceli Garrido Barral,Rafael Llanes Torres, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina

Siguero, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González.Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Presidenta: Ana Pastor Rodríguez- Moñino. Vicepresidente: Paulino Cubero González. Secretaria: Miriam Garrote García.Tesorera: Yolanda Ginés Díaz. Vocal de Comunicación: David Caballos Villar. Vocal del PAPPS: Francisco Camarelles Guillem.

Vocal de Residentes: Mar Álvarez Villalba. Vocal de Investigación: Marta Sánchez - Celaya del Pozo.Vocal de Formación: Jose Antonio Granados. Vocal de GdT: Isabel del Cura González.

Vocales: José Carlos Estévez Muñoz, Ricardo Rodríguez Barrientos, Paloma Roset Monrós.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 • e-mail: [email protected]: 1139-4994EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,

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Nº 1. • VOL. 8 MAYO 2006

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SUMARIO

EDITORIAL, 3

MINUÉ C., VIZCAINO J., ALDUDO Mª. C.

TEMAS DE ACTUALIDAD, 5PROYECTO AP 21. ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL SIGLO XXI | CORTÉS RUBIO J.A.

ACTIVIDADES, 7NOTICIAS DE LA SMMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES

GRUPOS DE TRABAJO, 10PRESENTACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO DE ASPECTOS LEGALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA.

FORO 25, 12

FORO 25: DEBATE SOBRE LA BAREMACIÓN DE INTERINOS Y CARRERA PROFESIONAL.

TRIBUNA DE OPINIÓN, 13

CASOS CLÍNICOS, 161.- MELANOMA DE COROIDES EN MELANOSIS OCULI: A PROPÓSITO DE UN CASO. | DEL CASTI-LLO ESCOBAR A., SOMOLINOS GONZÁLEZ A.

2.- ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL ERITEMA NODOSO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA. | CANTO SOLANO CEBRIÁN MC., DE RIVAS OTERO B., SANZ SANZ M.

3.- ACTITUD ANTE UNA LINFADENOPATÍA LOCALIZADA. A PROPÓSITO DE UN CASO DE TU-BERCULOSIS GANGLIONAR. | LÓPEZ RAMALLO G., BARÓN MARTÍNEZ P., DELGADO NICOLÁS MA., CABALLERO GALLEGO A., AYUGA MARTÍNEZ M., GARCÍA ROMERO A.

MONOGRAFÍA, 24RECOMENDACIONES DE LA ADA 2006 EN LA PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA DIA-BETES MELLITUS. | SERRANO R., ARTOLA S., BARUTELL L., IGLESIAS R.

ORIGINAL, 35EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UN “TALLER DE SUEÑO” EN ATENCIÓN PRIMARIA. | SÁN-CHEZ SANZ E., GONZÁLEZ GONZÁLEZ I., OLANO ESPINOSA E.

REVISIÓN TERAPEÚTICA, 42RIESGOS Y BENEFICIOS DE LAS PLANTAS “RELAJANTES” SEGÚN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. | GÓMEZ-ESCALONILLA CRUZ N., CUBILLO SERNA A., GARZÓN DE LA IGLESIA J., MARÍN CAÑADA J., BENITO ORTIZ

L., SEVILLA MACHUCA I.

ENFERMEDADES POCO PREVALENTES QUE DEBEMOS CONOCER, 471.- INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN: RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO. | CARBONE CAMPO-VERDE J., SERRANO DEL CASTILLO C., SACRISTÁN RUBIO A., SARMIENTO MARCHESE E.

RELATOS, 52UN MÉDICO PECULIAR. | BRIS PETRIÑEZ J.

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 55SOBRE AVES Y BITS. IMPACTO DE LA GRIPE AVIAR EN INTERNET. | MUÑOZ GÓMEZ B., MAROTO GARCÍA MA., GRANDES VELASCO S., ÁVILA DE TOMÁS JF.

RECURSOS SOCIO SANITARIOS, 57ENFERMEDADES RARAS. | ARRANZ CABORNERO D., DE DIOS SANZ JJ.

AGENDA, 59

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El tabaquismo es el principal problema de salud pública prevenible en los países desarrollados y la primera causa de muerte prematura. En España, según la Encuesta Nacional de Salud de 2003, el 31% de la población mayor de 15 años es fumadora. Se calcula que 56.000 personas mueren anualmente en nuestro país a causa del tabaco.

Desde la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SMMFyC) con el respaldo de la Sociedad Española (semFYC) se pone en marcha el programa de Atención Primaria Sin Humo, experiencia que lleva realizándose con éxito en Cataluña desde hace varios años. La creación de esta red de centros de salud sin humo, tiene como objetivos sensibilizar a los profe-sionales sanitarios sobre el impacto del tabaco en la salud, disminuir la prevalencia de fumadores entre los trabajadores, así como proteger su salud mediante el cumplimiento de la normativa vigente de no fumar en los centros de trabajo.

Los médicos y enfermeras de Atención Primaria tienen un papel fundamental en el control y prevención del ta-baquismo. La Atención Primaria, por sus características de accesibilidad, continuidad, y atención integral, es el ámbito más adecuado para la captación y tratamiento del paciente fumador. El 70% de la población acude una vez al año a las consultas de Atención Primaria, y el 95% en 5 años. Del mismo modo que son comunes en la práctica habitual el tratamiento y seguimiento de patologías como la hipertensión, la diabetes, el cribado del cáncer de cérvix, debería serlo el abordaje del tabaquismo. Los profesionales sanitarios debemos transmitir a la población que el abandono del hábito tabáquico, es una de las mejores decisiones en salud que cualquier persona puede tomar en su vida.

El programa propone una serie de actividades de for-mación para los centros inscritos, que permitan a los profesionales aplicar en su consulta la intervención breve en tabaquismo, siguiendo las 5As clásicas (Averiguar si fuma, Aconsejar, Ampliar el diagnóstico, Ayudar a quienes deseen intentarlo y Acordar un seguimiento) con el objetivo de favorecer el avance del paciente en las distintas fases a través del proceso del abandono del tabaco. En definitiva, se trata de integrar el abordaje

EDITORIAL

y el tratamiento del tabaquismo en las consultas de Atención Primaria y asegurar unos criterios mínimos de actuación.

Otro de los objetivos es disminuir la prevalencia de profesionales sanitarios fumadores. El porcentaje de fumadores entre los médicos y enfermeras es alta en nuestro país. La función modélica de los profesionales es fundamental y la actuación frente al tabaquismo, es menor en los sanitarios fumadores. Los países que han conseguido una mayor disminución de la prevalencia de fumadores en población general, son también aquellos en los que el porcentaje de profesionales fumadores es menor. Por ello, mediante el programa de Atención Primaria Sin Humo se ofrece la posibilidad de des-habituación a los profesionales que deseen dejar de fumar.

Desde el año 1988 existe una normativa en España que prohibía el consumo de tabaco en los centros sa-nitarios, que eran incumplidas de manera habitual. Recientemente ha entrado en vigor la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Previamente, en mayo de 2003, la OMS aprobó el Convenio Marco para el Control del Tabaco, que recoge una serie de recomendaciones relacionadas con el cultivo, la fabricación, distribución, promoción, venta y consumo de tabaco, de obligado cumplimiento para los países que lo suscriben. España ratificó el convenio en diciembre de 2004. Diversas medidas político-administrativas han demostrado que disminuyen el consumo y la prevalencia del tabaquismo, entre ellas el aumento de precio del tabaco, la prohi-bición de la publicidad y promoción y los espacios sin humo. En Italia, país que aprobó en Enero de 2005 una ley más restrictiva, que la actualmente aprobada por el parlamento español, se ha conseguido un año después, reducir la prevalencia del tabaquismo hasta un 8%, según un estudio publicado en Annals of Oncology en Febrero de 2006.

El argumento principal para establecer lugares libres de la contaminación por el humo del tabaco, es la evi-dencia disponible del aumento de riesgo de nume-rosas enfermedades por el tabaquismo pasivo en no fumadores. También está demostrada la ineficacia de medidas restrictivas parciales en comparación con las

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totales. Por todo ello, resulta desalentador el borrador de decreto de la Comunidad de Madrid, que vacía de contenido algunas de las medidas de la Ley, permite “espacios reservados”, elimina la exigencia de la nece-saria compartimentación de las zonas habilitadas para fumadores (a pesar de que es conocida la ineficacia de los sistemas de extracción de humos), y, en el fondo, trasluce la idea que, desgraciadamente, lo normal sigue siendo fumar.

En Madrid, como en el resto de las comunidades, nos proponemos implantar el Programa de Atención Primaria Sin Humo, con el apoyo y colaboración de la Dirección General de Salud Pública, así como de la Sociedad Ma-drileña de Enfermería (Semap). Disponemos de material de apoyo para el desarrollo del programa. Para que un Centro de Salud reciba el certificado de acreditación como Centro Sin Humo debe llevar a cabo una serie de actividades: realizar una sesión informativa, formar un

grupo de trabajo, valorar la situación inicial a través de una encuesta, recibir formación sobre cómo ayudar a dejar de fumar, proporcionar ayuda a los profesionales fumadores que así lo deseen, señalizar el centro, y evaluar el programa.

Por todo ello os animamos a participar en el programa solicitando la inscripción a través de la página de la Sociedad, con la idea de aumentar el compromiso de la Atención Primaria en el abordaje de un problema de salud importante como es el tabaquismo.

César Minué José Vizcaíno

Mª Cruz AldudoResponsables del Programa Atención Primaria Sin

Humo de la Comunidad de MadridGrupo de abordaje de tabaquismo de la Sociedad

Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria

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TEMAS DE ACTUALIDAD

Proyecto AP 21

ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL SIGLO XXI

En Noviembre de 2005 se celebró en el Ministerio de Sanidad y Consumo la primera reunión de los grupos de trabajo del Proyecto AP21 (Estrategias para la Atención Primaria del siglo XXI) que impulsa el Ministerio de Sa-nidad y Consumo en colaboración con las Comunidades Autónomas y las Sociedades Científicas.

La Atención Primaria de Salud ha sido, sin duda, un elemento clave en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud español y su reforma ha influido muy positi-vamente en la calidad de la atención sanitaria prestada a la población. El Ministerio de Sanidad y Consumo ha celebrado, recientemente, los 20 años de la publicación del Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud de 1984, que supuso el inicio legislativo de la reforma. Ade-más, se realizó una Reunión Técnica sobre estrategias futuras en Atención Primaria de salud en España con motivo de los 25 años de Alma-Ata (la conferencia de la OMS que propuso un mayor desarrollo de la Atención Primaria de los países).

Además, el Ministerio de Sanidad y Consumo impulsa, a través del Proyecto Atención Primaria 21, la valoración de la situación actual de la Atención Primaria en nuestro país, analizando los logros alcanzados, pero también las dificultades actuales, con el objetivo de proponer las mejoras y los cambios necesarios que potencien la Atención Primaria en España. Se trata de abordar 5 bloques temáticos, por cada una de los cuales se ha constituido un grupo de trabajo. Cada grupo esta compuesto por aproximadamente 15 expertos elegidos entre las propuestas de las Comunidades Autónomas, las Sociedades Científicas y el Ministerio de Sanidad y Consumo.

La atención primaria en España tiene importantes for-talezas, que podemos considerar como elementos de apoyo para el futuro: consolidación del modelo de Equi-pos de Atención Primaria dentro del sistema sanitario público; cobertura universal de la atención; alto grado de aceptación por parte de la población; nivel elevado de formación técnica de los profesionales que trabajan en este ámbito; existencia de una Cartera de Servicios específica de Atención Primaria basada en programas

de salud; implantación de una cultura organizativa que contempla el trabajo por objetivos y los procesos de evaluación periódicos, etc.

Pero también es cierto que hay que analizar algunos fac-tores que pueden condicionar el futuro de este modelo de atención y que están presentes en el actual momento histórico: la evolución demográfica española, tendente a un envejecimiento importante de la población, y por lo tanto, a un incremento de las patologías crónicas y la discapacidad; cambios en los patrones epidemiológicos por el aumento de patologías relacionadas con los pro-cesos de inmigración, el aumento de la incidencia de patología mental o los nuevos retos en la salud sexual y reproductiva que obligan a una adaptación continua de la cartera de servicios a estas nuevas necesidades; la persistencia de dificultades en la coordinación entre los distintos ámbitos asistenciales; la introducción pro-gresiva de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas en el trabajo diario de los profesionales asistenciales; los pacientes cada vez más exigentes con la calidad de los servicios y de un mayor participación en la toma de decisiones; la idealización del poder de la medicina por parte de los ciudadanos; las dificultades de los profe-sionales para realizar una atención resolutiva; la falta de medios en algunos casos y la necesidad de adecuar el gasto sanitario al nivel de riqueza del país; el escaso desarrollo de la red sociosanitaria; la aparición de nuevas formas organizativas en atención primaria; etc.

Por todo ello, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha considerado oportuno impulsar un proceso de reflexión, que conduzca a recomendaciones sobre posibles estra-tegias que permitan mejorar la atención sanitaria.

Se persigue, por tanto:- Valorar la situación actual de la atención primaria

en nuestro país, analizando los logros alcanzados, pero también las dificultades actuales.

- Definir un marco estratégico que permita, a través de las propuestas de mejora, consolidar el sistema sanitario público, ocupando la Atención Primaria un lugar central, proporcionando una adecuada aten-ción sanitaria, mejorando la calidad para ofrecer

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº1 VOL 8 MAYO 2006

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un servicio eficiente a los ciudadanos, en una línea de continuidad respecto a la atención hospitalaria y a los servicios de apoyo social.

- Proponer líneas de actuación fundamentadas, via-bles y evaluables, que aporten soluciones sobre los principales problemas que están incidiendo sobre la organización sanitaria con una visión in-novadora, y adaptables al contexto de las distintas Comunidades Autónomas.

- Favorecer un debate participativo y plural, en el que se recojan las propuestas de los diferentes profe-sionales pertenecientes a los ámbitos de actuación vinculados a la Atención Primaria, sanitarios y no sanitarios, dentro una perspectiva común dirigida a mejorar el actual modelo de atención.

Algunos de los contenidos de esas 5 áreas temáticas que están estudiando los grupos de trabajo son:

1. Contenido de la actividad en Atención Primaria:• Oferta de servicios actual y futura en Atención Pri-

maria. Orientación y cambios necesarios. Servicios asistenciales y no asistenciales.

• Atención en situaciones de dependencia: atención domiciliaria y cuidados al dependiente.

• Atención continuada y urgente como parte de la actividad de atención primaria.

• Atención primaria ante la marginación social, mul-ticulturalidad e inmigración.

• El medio rural.• Organización y funciones del Equipo de Atención

Primaria para poner en práctica esa oferta.

2. Estrategias de organización y gestión:• Las líneas de gestión en las distintas Comunidades

Autónomas: planificación de objetivos, modelos de provisión, estructura directiva y apoyo a la función directiva.

• Descentralización en la toma de decisiones y niveles de responsabilidad. Implicación de los profesiona-les. Sistemas de incentivación.

• Estrategias de gestión clínica. Gestión basada en el conocimiento frente a gerencialismo burocrático.

• Sistemas de información. Acceso a las tecnologías de la información.

• Sistemas de evaluación y mejora de la calidad asistencial: experiencias más relevantes.

• Planes de formación e investigación.• Estrategias para garantizar la continuidad asisten-

cial.• Participación de los ciudadanos en las estrategias

de gestión.

3. Resolución en Atención Primaria: Factores que inci-den en la resolución y herramientas para mejorarla:

• Recursos del sistema: acceso a pruebas diagnós-ticas, dotación de personal y tecnológica, meca-nismos de incentivación profesional.

• Organización y gestión de la demanda asistencial. Desburocratización de las consultas.

• Mejora de la resolución del proceso diagnóstico y terapéutico mediante el apoyo entre ámbitos asis-tenciales.

• Mejora de la resolución mediante el conocimien-to (formación e investigación en Atención Prima-ria).

• Mejora de la resolución en procesos relacionados con el envejecimiento y la dependencia.

• La gestión de las expectativas del ciudadano.

4. Evaluación de procesos en Atención Primaria:• Estrategias de evaluación externa: evaluación de

los profesionales, acreditación.• Estrategias de evaluación interna: evaluación de

la calidad. • Evaluación del uso racional del medicamento.• Incorporación de las necesidades y expectativas

de los usuarios: atención al usuario y evaluación de la satisfacción.

• Las necesidades y expectativas de los profesionales: cliente interno.

5. Resultados en salud en Atención Primaria:• Resultados intermedios y finales en salud como

resultado de la atención primaria.• Indicadores alternativos en la medición de resul-

tados.• Equidad en el acceso: garantías y límites de la

accesibilidad.

En todos los grupos se pretende, además, que el análi-sis y las recomendaciones que partan de él, tengan en cuenta que la Atención Primaria es parte del sistema y no un nivel aislado, y que debe garantizarse la continuidad en la atención que recibe el ciudadano. Además, se van a proponer indicadores que permitan evaluar las propuestas y las recomendaciones que se realicen.

Para que, finalmente, todo esto tenga el mayor im-pacto posible en la mejora de la Atención Primaria en España, es necesario alcanzar el máximo consenso de profesionales y de las administraciones de forma que todos se impliquen en la elaboración de las estrategias de mejora y en su puesta en práctica.

José Alfonso Cortes RubioSubdirector Gral. de Cartera de Servicios y Nuevas

TecnologíasMinisterio Sanidad y Consumo

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ACTIVIDADES FORMATIVAS - Curso de Radiología Básica cele-brado los días 6, 7, 8 y 9 de febrero en turno de mañana y tarde.- Curso Práctico de ECG basado en casos clínicos, los días 22 y 23 de marzo en turno de mañana y tarde con la colaboración de Almirall.- Jornada sobre Riesgo Cardio-vascular. En colaboración con la Sociedad Española de Nefrología, en la que han participado todos los grupos de trabajo de la SMMFYC relacionados con el riesgo cardio-vascular- III Jornada de Consenso en la Atención al Anciano. De la evi-dencia médica a la aplicación práctica.- El Médico de Familia y las Úlceras por presión que se celebrará el día 10 de mayo de 2006 en turno de mañana y tarde.

CORREO ELECTRÓNICORecientemente se han enviado va-rias cartas en la que se os solicita una dirección de correo electróni-co para poder mandaros informa-ción desde la SMMFYC utilizando esta vía como alternativa al correo postal. De esta manera se agiliza muchísimo el envío de noticias, actividades, posibilidad de invi-taciones a jornadas, que a veces llegan con menos de una semana y es imposible dar a conocer a todos sin utilizar el correo electrónico. Por

favor, actualizad vuestros datos en la nueva página web, con la con-traseña que recibisteis (www.soma-mfyc.es). En esta página constarán también las actividades que esté previsto realizar.

FORO 25El día 22 de febrero se realizó una nueva edición del FORO 25, con los temas “Carrera profesional y baremo”. Las conclusiones del mis-mo las encontrarás en esta revista o puedes consultarla en nuestra página web (www.somamfyc.es).Estos foros son abiertos y pue-des solicitar a la secretaría de la SMMFYC ser invitado a partici-par.

ASAMBLEA EXTRAORDINARIA

El día 27 de febrero de 2006, la Junta Directiva de la SMMFYC con-vocó una asamblea extraordinaria de socios con los temas carrera profesional y baremo. Se informó los socios sobre las actividades realizadas por la Junta Directiva en estos aspectos y se contó con la opinión de los asistentes. El acta de la reunión ha sido remitida a todos los socios de la SMMFYC.

JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN semFYCSe celebró una edición en Madrid, los dias 9 y 10 de marzo de 2006. La SMMFYC participó en el Comi-té Científico y un gran número de talleres y actividades estuvieron impartidas por socios nuestros.

El pasado 11 de marzo se celebró en el Auditorio del Hospital Clíni-co la IIIª Jornada de Consenso en la Atención al Anciano “De la eviden-cia médica a la aplicación práctica”, organizada conjuntamente por la Cátedra de Geriatría de la Univer-sidad Complutense, la Sociedad Madrileña de Geriatría y Geronto-logía y la SMMFYC.

Coordinadas por el Dr. Carlos Verdejo Bravo y el Dr. José Zarco Montejo, abordaron en tres me-sas aspectos del tratamiento de la demencia, aspectos éticos en la atención del paciente anciano y manejo de la incontinencia urina-ria, aportando la visión del geriatra y el médico de familia.

Los asistentes tuvieron la oportu-nidad de intervenir mediante la discusión de casos clínicos a tra-vés de un sistema de participación interactivo.El objetivo de la Jornada fue revisar las pautas de actuación según el mayor grado de evidencia científica disponible en el momento actual, sobre temas básicos en la atención

ACTIVIDADES

NOTICIAS DE LA SMMFYC


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clínica del anciano y favorecer la coordinación entre niveles asisten-ciales

La actividad ha sido acreditada por el SaAP y la Comisión de Forma-ción Continuada de las Profesiones sanitarias de la Comunidad de Ma-drid (CFC) con 1 crédito.

XV CONGRESO DE LA SMMFYCLos dias 26 y 27 de mayo en Al-calá de Henares. Cuenta con dos actividades asociadas: el jueves 25 la II Jornada Pregrado Medicina de Familia y Universidades de Madrid, también en Alcalá de Henares; el

domingo 28, la III Marcha Ciclo-turista, en la Casa de Campo de Madrid.

Las V Jornadas de Tutores de Me-dicina de Familia y Comunitaria tendrán lugar en el mes de Octubre de 2006 en vez de las ya clásicas fechas primaverales, esta es la ra-zón por la que aún no disponéis del programa definitivo que ya muchos nos habéis solicitado.Toda la información sobre las V Jornadas de Tutores 2006 estará disponible en nuestra web: www.somamfyc.es

David Caballos VillarVocal Comunicación SMMFYC

La IIIª Jornada de Consenso en la Atención al Anciano “De la evidencia médica a la aplicación práctica”

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NOTICIAS DE LA SMMFyCACTIVIDADES

VIIIAS JORNADAS DE RESIDENTESEl pasado 17 de Marzo de 2006 tuvieron lugar las Octavas Jorna-das de Residentes de SMMFYC, con gran acogida por parte de los mismos, que se hizo patente en el número de asistentes (cerca de 160), a pesar de tratarse del vier-nes del puente de San José. La mesa redonda, bajo el título “In-migrantes en mi consulta”, estuvo moderada por Miriam Garrote, que es miembro del grupo de trabajo de Atención al Inmigrante, al cuál queremos agradecer su inter-vención en la misma. En esta, se trataron temas tan diversos como las diferencias en el acceso a la salud, el impacto que tiene la in-migración en nuestras consultas, la salud mental de este sector de la población en concreto, la con-veniencia de realizar actividades comunitarias con este colectivo y la cuestión de si los médicos y fu-turos médicos de familia estamos preparados “culturalmente” para afrontar todo esto.

La participación activa de los resi-dentes se vió reflejada por el gran número de casos clínicos enviados, como en la calidad de los pósters y exposiciones orales de los tres casos ganadores: “ELEVACIÓN CRÓNICA DE GGT” Diego Martín Acicoya, Gema Val Morales, Elena Fernández Fernández y Luis Hortal Muñoz (primer premio); “LUMBAL-GIA CRÓNICA: UN RETO DIAG-NÓSTICO” Elena Escobar Sánchez, María Cuesta de Dompablo, Daniel Horacio Todazo y Mª Gloria Heras Salvat (segundo premio); “HTA SECUNDARIA EN UN VARÓN JO-VEN” Ana María Huertas Velasco y Blanca Gutiérrez Teira (tercer premio).Este año los talleres han tratado

de ampliar el campo formativo de los residentes, con una visión menos “estrictamente clínica”, (de la que solemos tener más oferta), dando cabida a un abordaje glo-bal de la consulta, más cercano al nuevo programa. Además se han aumentado en número (hasta seis) dado el éxito de acogida que sue-len tener. Sus títulos: “Síncope y exploración vascular”, “Escalas de valoración geriátrica”, “Comunica-ción de malas noticias”, “Aspectos medico-legales de la consulta”, “Cómo motivar a los pacientes para dejar de fumar” y “Vendajes funcionales”; tan variados como la consulta a la que nos enfrentamos día a día, fueron impartidos por miembros de grupos de trabajo de SMMFYC (Responsabilidad Legal, Enfermedades cardiovasculares y Comunicación y salud), del grupo de Demencias de semFYC, del PAPPS y por miembros del Gru-po de Traumatología en Atención Primaria. Nuestra enhorabuena y agradecimiento a todos ellos por su labor.Desde la vocalía quisiéramos agra-decer su colaboración a todos los participantes en las Jornadas, al

grupo GSK como patrocinador y a todos los que nos han ayudado en la organización. Os animamos a participar en próxi-mas ediciones, ya que las Jornadas, además de su interés científico, están hechas por nosotros y para nosotros, y constituyen un punto de encuentro y de intercambio de experiencias.Un saludo.

Mar Álvarez Villalba Vocalía de residentes de la

SMMFYC.

NOTICIAS RESIDENTES

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El Grupo de Trabajo de Aspectos Legales de la Práctica Clínica ha sido creado en octubre de 2005 en el seno de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria por un grupo heterogéneo de médicos de familia, interesados en temas legales relacionados específicamente con el ejercicio en Atención Primaria. Tiene el objetivo de ser un punto de referencia en estos temas para el resto de compañeros de la Sociedad.

Nace movido por una necesidad sentida en el seno de nuestra especialidad, dado que la formación en aspec-tos legales durante la carrera de Medicina y durante la residencia es escasa. También viene impulsado por la relevancia que van cobrando poco a poco los conoci-mientos del médico en la materia: nuestra práctica diaria está inmersa, a veces sin darnos cuenta, en cuestiones legales como la autonomía del paciente, instrucciones previas, protección de datos y prestación de incapacidad temporal, entre otros. En muchas ocasiones echamos en falta una guía de apoyo y asesoramiento en los mis-mos, por lo que se hacía necesario crear un grupo de referencia. Los aspectos médico-legales de la relación entre el paciente, el profesional sanitario y la Administración son poco conocidos y generan muchas dudas e inquie-tudes en nuestra práctica diaria. Información sanitaria, protección de datos, instrucciones previas, gestión de la incapacidad temporal o permanente, derecho a la intimidad, consentimiento informado o derechos de acceso a la historia clínica, son algunos ejemplos ha-bituales en la consulta.

Teniendo en cuenta que nuestra práctica habitual se debe mover dentro de las normas éticas y de la legisla-ción vigente, y considerando que estos conocimientos, como ya hemos dicho, no son estudiados en profundidad durante la licenciatura y la especialidad, queremos contribuir, mediante talleres, publicaciones y cursos, a difundir de forma práctica entre los médicos de familia estos conocimientos que, cada vez más, se van haciendo necesarios para el ejercicio profesional.

Otros aspectos menos frecuentes pero no por ello menos importantes serán conocer y difundir la jurisprudencia y las sentencias relativas a la práctica de los médicos de familia o aplicable a su ejercicio. Hasta hace poco, la judicialización de la Atención Primaria era mucho me-nor que en Atención Especializada; pero cada vez más nos estamos viendo inmersos en demandas judiciales, de las cuales las más frecuentes suelen ser asuntos sobre el consentimiento informado y reclamaciones por responsabilidad patrimonial debido a retraso en el diagnóstico.

Sentimos también la necesidad de que un grupo de médicos de familia puedan contribuir a adecuar las normas y su aplicación a las particularidades del ejercicio de la Atención Primaria o que incluso, en determinadas situaciones, puedan mejorar la relación entre médicos de familia y Tribunales de Justicia.

Pero, ¿qué aspectos concretos nos interesan? La res-ponsabilidad del médico de familia, en los ámbitos civil, penal, deontológico y patrimonial, el manejo de la historia clínica en papel e informatizada, la información al pa-ciente y la obtención de su consentimiento informado, el respeto a la intimidad y el deber de confidencialidad del médico, la colaboración del médico con los jueces y tribunales de justicia, así como el otorgamiento de instrucciones previas (testamento vital), recientemente regulado en nuestra Comunidad de Madrid. También pretendemos mejorar el conocimiento de los aspectos legales relativos a la prestación de incapacidad temporal y permanente, la prevención de riesgos sanitarios, las implicaciones legales del maltrato a mujeres, niños y ancianos, aspectos bioéticos de la práctica clínica y algunas peculiaridades legales de las distintas formas de ejercicio de la Medicina como son la Medicina de Urgencia y los equipos de atención domiciliaria, entre otros.

Sin embargo, y a pesar de todo lo expuesto, nuestro grupo ha decidido, desde el primer momento, excluir de

GRUPOS DE TRABAJO

PRESENTACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO DE ASPECTOS LEGALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA.

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nuestro ámbito de trabajo, por razones de efectividad, todos los temas laborales, relación con los empleado-res y con las instituciones donde prestamos nuestros servicios.

Entre las actividades iniciales a desarrollar por el grupo se encuentra en primer lugar la autoformación. Cada uno de los miembros del mismo tiene una preparación específica en un campo, que inicialmente está com-partiendo con el resto de compañeros para obtener una formación homogénea en temas como la Ley de Autonomía del Paciente, Incapacidad Laboral, Ley de Protección de Datos, Estatuto Marco, Bioética, Medi-cina Forense, sanciones colegiales y las funciones de la Inspección Médica.

Para el futuro más próximo tenemos previsto realizar cursos y talleres para profesionales de Atención Primaria sobre los aspectos legales de la práctica clínica y en este momento estamos trabajando sobre las Instrucciones Previas. Queremos elaborar guías de práctica clínica conforme al Derecho vigente y a las normas éticas, y ofrecer nuestra participación en congresos y talleres de la Sociedad.

En un futuro más lejano esperamos poder realizar cursos y talleres para profesionales del Derecho, con el objetivo de ofrecer formación específica en materia de Medici-na, realizar investigaciones sobre aspectos legales del ejercicio, asesorar a grupos de profesionales en asuntos relativos al ejercicio de la atención primaria, colaborar en la elaboración de normas que desarrollan el ejercicio de la práctica médica y colaborar con tribunales de Justicia cuando seamos requeridos.

El grupo está compuesto por los siguientes profesio-nales:

• Fernando León Vázquez: especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, diplomado en Derecho. CS San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón. Área 6. Coordinador del Grupo.

• Ana Cristina García Álvarez: especialista en Medi-cina Familiar y Comunitaria, coordinadora médico. C.S. Daroca. Área 4.

• Soledad Holgado Catalán: especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Master en Bioética. C.S. Monterrozas. Área 6.

• Andrés López Romero: especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, subdirector médico. Área 3.

• Francisco Javier Muñoz Perdiguero: especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Máster en Gestión Sanitaria. Mutua Ibermutuamur.

• Guadalupe Olivera Cañadas: especialista en Medici-na Familiar y Comunitaria, diplomada en Derecho. C.S. Las Rozas. Área 6.

• Juan Carlos Pajares García: especialista en Medi-cina Familiar y Comunitaria, médico forense. C.S. Puerta Bonita I. Área 11.

Todos nosotros esperamos que este programa tan am-bicioso contribuya a mejorar el ejercicio profesional entre los médicos de familia, haciéndolo cada vez más ético y más seguro desde el punto de vista jurídico. Os invitamos a colaborar con nosotros si os atrae este aspecto de nuestro ejercicio profesional.

Fernando León VázquezCoordinador GdT Aspectos Legales de la Práctica

Clínica de la SMMFYC

GRUPOS DETRABAJO PRESENTACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO DE ASPECTOS LEGALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SMMFyC

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El 22 de febrero de 2006 se ha celebrado una nueva reunión del Foro 25 de la Sociedad Madrileña de Me-dicina de Familia y Comunitaria, debate dirigido en esta ocasión a la valoración de criterios para la baremación de interinos y para la nueva Carrera Profesional en la Comunidad de Madrid (CM). Se aportaron los siguientes aspectos:

1) Se considera necesaria por parte de los asisten-tes la participación de la SMMFYC en las nego-ciaciones abiertas por la Consejería de Sanidad de la CM. Aunque el carácter de la SMMFYC es prioritariamente científico, el desarrollo del perfil profesional no puede separarse actualmente de aspectos laborales que son clave para el mismo.

2) Existe una clara oportunidad de defender este perfil así como el modelo de Atención Primaria dentro del Sistema Sanitario Público, a través del proceso en curso de participación en las negociaciones, junto a otras sociedades científicas y entidades sindicales.

3) Los objetivos de la SMMFYC hacia la política de recursos humanos de la CM se dirigen a la am-pliación del número de plazas en los Equipos de Atención Primaria para compensar el crecimiento de la carga asistencial y garantizar la autosuficiencia de los equipos.

4) La estabilización laboral mediante OPEs futuras permitirá resolver además el deficiente resultado de la OPE extraordinaria de consolidación de empleo, en la que 500 interinos de Atención Primaria de Madrid ven amenazado su puesto de trabajo.

5) La baremación de interinos debe recoger adecua-damente los aspectos que definen las competencias de los médicos de familia, así como los apartados de formación, investigación y docencia. Aunque se considera un logro haber conseguido equiparar la titulación MIR a 5 años de experiencia profesional para el actual baremo de interinos, frente a los 0 años propuestos por la Consejería, se debe revisar el baremo de interinos para situarlo en los márgenes que delimita la legalidad vigente.

6) Existe una opinión favorable a reconocer en el baremo el tiempo trabajado por los médicos de familia en otros campos de la Atención Primaria, tales como Pediatría o Urgencias, si bien con menor puntuación que el trabajo como médico de familia de equipo.

7) Se valora que la nueva Carrera Profesional debe orientarse a reconocer la calidad del trabajo pro-fesional, potenciando las áreas de mayor valor en las competencias.

8) Se propone que se rentabilice el trabajo de consen-so elaborado en el año 2003 por un amplio Grupo de Expertos, que elaboraron el documento “Carrera profesional para el Sistema Sanitario Madrileño”, y en el que participaron varios miembros de la SMMFYC.

9) La Carrera Profesional debe ofertarse a todos los profesionales, propietarios e interinos, e incluir a los profesionales que trabajan en gestión sanitaria, en tanto no exista una Carrera específica para este ámbito.

10) La SMMFYC debe promover la más amplia partici-pación de los socios en el debate de baremos y en el desarrollo pendiente de la Carrera Profesional, instando a la posición activa y responsable de los médicos de familia hacia la definición de sus con-diciones laborales para su presente y su futuro.

Grupo organizador Foro 25Pilar Costa Zamora

Cristina Cámara GonzálezAsunción Prieto Orzanco y

Pilar Kloppe Villegas

FORO 25

FORO 25: DEBATE SOBRE BAREMACIÓN DE INTERINOS Y CARRERA PROFESIONAL

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A menudo tendemos a despreciar la aportación de las herramientas a nuestros logros humanos, pero es fácil ver la influencia que han tenido en la evolución de la propia sociedad. En la atención primaria española, el cambio de modelo vino acompañado de la introducción de la historia clínica individual en papel. Esta innovación, sencilla y contrastada previamente en los hospitales, fue clave en la racionalización de la asistencia y toda-vía hoy atesoran en los centros de salud información valiosa. Sería difícil concebir el rápido desarrollo de la medicina de familia y la incorporación de numerosos compañeros y equipos, independiente de la formación postgrado, de no haber contado con esta innovación. Permitió dejar constancia de los antecedentes de interés y dejar constancia de las actuaciones realizadas. Tam-bién sirvieron de base para la evaluación aunque fuera con costosos procesos basados en el muestreo, cuyos resultados eran extrapolables sólo a nivel de equipo y a veces de área.

El segundo peldaño lo constituyó, y aún lo constituye, la implantación de la historia clínica electrónica, que aporta el acceso inmediato a los datos de cualquier paciente de los atendidos en un centro de salud. También supone la facilitación de las tareas burocráticas mediante la automatización de las mismas y ha facilitado el cono-cimiento de las poblaciones atendidas de forma real. También un registro de todas las actividades realizadas en el centro, tanto asistenciales como de prevención de la salud. En el momento de su implantación existía el consenso de los profesionales en la necesidad de adentrarse en este campo para superar las limitaciones de la historia de papel, de modo similar al observado en los demás ámbitos profesionales.

Sin embargo, este paso no ha sido fácil por diferentes motivos. El primero por la falta de cultura informática de los profesionales en ejercicio, lo que no fue tenido en cuenta en el momento de la informatización. Habría sido necesario prestar mucha más atención a las nece-sidades de formación que acarreaba la implantación de la historia clínica electrónica. Como consecuencia un gran número de profesionales sigue haciendo un uso deficiente de las posibilidades que la historia electrónica les ofrece y recelan de cualquier cambio de versión o aplicación que se les propone. Las propias limitaciones del programa utilizado, OMI-AP, la inadecuación de los equipos y servidores, la carencia de soporte técnico en los centros y las deficiencias del apoyo externo, han contribuido a aumentar la desconfianza de los profe-sionales con el entorno de trabajo.

Otra carencia inexplicable es la desidia de los respon-sables sanitarios en la implementación de un programa de evaluación de datos, que mediante un modelo de análisis y presentación de resultados permita conocer de forma casi inmediata la asistencia prestada a los pacientes. Existen programas que realizan estas fun-ciones y aportan a los profesionales, a los gestores y a la administración los datos necesarios para mejorar la actividad a partir del conocimiento de la misma. Re-sulta inconcebible que la información que seguimos recibiendo sea la misma que obteníamos del análisis de cartera sobre las historias de papel, aunque eso sí, de manera menos fatigosa.

Un acceso adecuado a los datos incluidos en la his-toria clínica, con todas las garantías de protección de datos, permitiría también a atención primaria salir del subdesarrollo en el campo de la investigación, pues por nuestro modelo de cobertura universal y gratuita, disponemos de una de las mejores bases para el análisis de datos de salud pública, vacunaciones, prevalencia e incidencia de patologías, relación entre enfermedades, calidad de la asistencia y cualquier otro aspecto que se desee investigar.

En este contexto se nos presenta el tercer gran cam-bio en el modelo de trabajo, la historia clínica única, al menos para atención primaria, propuesta desde la Consejería de Sanidad, en lo que parece ser una moda imparable en todo el territorio nacional. La gran ventaja sería poder disponer de una base de datos común en la que el paciente tenga recogidos todos sus datos, independientemente del lugar de asistencia, en lugar de la fragmentación secundaria a los movimientos po-blacionales de carácter más o menos estable. También facilitará en un futuro cercano la implantación de la receta electrónica, el otro gran reto entre comunidades destinado a eliminar la inmensa burocracia generada por nuestro actual modelo de receta.

Sin embargo, y en lo que a la Comunidad de Madrid se refiere, esta decisión está provocando un gran recelo entre los profesionales de todas las categorías, ya que reconociendo las ventajas teóricas, no parecen superar por el momento las amenazas que plantea. Y esto está fundado en el sucesivo fracaso y en las dificultades que está generando en las autonomías en las que se ha implantado algún modelo de estas características. Se trata de gestionar una gran base de datos con va-rios millones de pacientes y varios miles de usuarios trabajando simultáneamente, lo que técnicamente es

TRIBUNA DE OPINIÓN


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viable pero exige una inversión en recursos económi-cos, humanos y de tiempo, que no estamos seguros de disponer.

Mientras que los cambios previos fueron consensuados con los profesionales y respondían a las necesidades de éstos, la propuesta actual parece más encaminada a satisfacer vanidades políticas y electorales (común a cualquier partido vista la coincidencia en planteamien-to de comunidades de muy distinto signo) o desafíos tecnológicos, que a resolver los problemas de profesio-nales y pacientes. Es inaceptable plantear un cambio de esta envergadura en términos de legislatura como se está haciendo, pues el ajuste de los calendarios electorales pone en peligro la viabilidad del proyecto y su aplicación.

Mientras que la Consejería sigue dedicando todos sus esfuerzos al logro de este objetivo, los equipos en uso en los centros de salud se están quedando obsoletos, con una antigüedad superior a los 8 años en muchos casos, incompatibles no ya con versiones futuras sino también con las actuales. La necesidad de implantar OMI-6, como paso previo al futuro OMI-Madrid, está obligando a realizarlo sobre equipos no adaptados lo que genera una ralentización del trabajo incompatible con la carga asistencial de la mayoría de las consultas. Se ha dejado de avanzar en los sistemas de interconexión con laboratorios y otros servicios de apoyo a la consulta y seguimos con severas limitaciones en el acceso a Internet y a los recursos que la propia administración pone a disposición de los profesionales a través de la Agencia Laín Entralgo.

Por otra parte, la precipitación en el diseño de la futura aplicación no ha permitido incorporar las mejoras que estamos demandando desde hace años en el programa ni sistemas de información como los descritos más arriba, por lo que es poco probable que el profesional le reconozca grandes ventajas a un sistema centralizado. A estas alturas, a un año de las elecciones, los respon-sables de la Consejería deberían ser conscientes de la escasa viabilidad del proyecto en la presente legislatura y buscar el apoyo de los profesionales para llevarlo a buen término con el tiempo y los medios necesarios. Desde todas las sociedades científicas de atención primaria hemos manifestado el unánime rechazo a este proyecto si no se cuenta con todas las garantías de calidad y via-bilidad, y así lo hemos expresado ante los responsables de la Consejería y los medios de comunicación. Como médicos no podemos olvidar que somos los garantes de la atención a nuestros pacientes en todos los aspectos, por encima de nuestra condición de personal estatutario al servicio de la Administración.

Nuestros responsables deberían ser prudentes al poner en peligro un sistema de trabajo que funciona, que es aceptado por los profesionales y facilita la atención a los madrileños, que puede crear graves conflictos con los profesionales, por un compromiso electoral, que como dijo el alcalde más recordado de Madrid, D. Enrique Tierno, “Las promesas electorales son para no cumplirlas”. Sobre todo en la descentralización de las decisiones a la que asistimos que conllevan unas ofertas electorales más parecidas a la “semana fantástica” que a la realidad en la que vivimos.

Paulino Cubero GonzálezVicepresidente de la SMMFYC

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INSCRIPCIÓN

Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaC/ Fuencarral, 18, 1º B28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79e-mail: [email protected]

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CASOS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNLa úvea está formada por el iris y el cuerpo ciliar a nivel anterior y por la coroides a nivel posterior. Anatómicamente, la coroides consta de tres capas de vasos y una matriz con elementos celulares pigmentados. Las alteraciones más frecuentes de la úvea son inflamatorias o neoplásicas.El melanoma ocular es un proceso neoplásico que afecta fundamentalmente a la coroides, consiste en una hiperpigmentación congénita del tracto uveal, producida por un aumento del número de melano-citos; cuando se asocia a hiperpigmentación de la piel inervada por la rama oftálmica del trigémino se reconoce como nevus de Ota.Histológicamente se caracteriza por un aumento difuso del número y tamaño de los melanocitos, tanto uveales como de la esclera y episclera (1). El melanoma ocular puede aparecer en diferentes localizaciones, entre las que incluyen el tracto uveal, la órbita, la duramadre y el sistema nervioso central, siendo el lugar más común la coroides (2).Presentamos a continuación un caso de melanoma de localización primaria en coroides.

CASO CLÍNICOVarón de 54 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y hemorroidectomía. Consulta a su médico de familia por episodio de un mes de evolución de astenia, sensación de plenitud abdominal, pérdida de peso de 2 kg, saciedad precoz y episodios aislados de náuseas y vómitos alimentarios. No ha presentado alteraciones del ritmo intestinal, deposiciones normales, afebril, sin otra sintomatología relevante.A la exploración física se palpa hepatomegalia de dos traveses de dedo, no dolorosa sin aumento de perímetro abdominal, resto de la exploración por aparatos es normal.Analítica de sangre se encuentra como única alte-ración un aumento de transaminasa: GGT 306 U/L y Velocidad de sedimentación globular (VSG): 30 mm /1ª h. Ante estos hallazgos se pide nuevo control

analítico, radiografía de tórax y ecografía abdominal de modo preferente, cuyos resultados analíticos son normales salvo un nuevo aumento de GGT 359 U/L, radiografía de tórax sin hallazgos relevan-tes y el informe de ecografía abdominal: hígado aumentado de tamaño con alteración difusa de la ecogenicidad, áreas hipoecogénicas sobre las que se disponen pequeñas lesiones ocupantes de espacio.Vesícula contraída. Vía biliar no dilatada. Afectación hepática sugestiva de diseminación hepática. Con estos resultados se deriva al paciente al Hospital solicitando su ingreso para estudio. Resultados de los estudios hospitalarios. Analítica: Hemoglobina (Hb): 14,6 g/dl, volumen corpuscular medio (VCM): 87,7 fl, leucocitos: 13.300 /ml, plaquetas: 163000/ml, hematocrito: 38,4%. Coagulación: T. Protrombina: 14,5; actividad prot.: 85%, INR: 1,1. Bioquímica: glucemia: 100 mg/dl, triglicéridos: 140 ml/dl, ac. úrico: 3,9 mg/dl, GOT: 13 U/L, GPT: 20 U/L, GGT: 456 U/L, fosfatasa alcalina: 110 U/l, colesterol total: 172 mg/dl, proteinas totales: 5,66 g/dl, albúmina: 2,55 g/dl, ferritina: 1180 ng/ml, hierro: 58, transferrina: 158 mg/dl, creatinina: 1.1 mg/dl, urea: 56 mg/dl., Ag. carcinoembrionario: menor de 1, Alfafetoproteina: 1,3, serología a virus hepatitis B y C negativas.Radiografía de tórax: pequeña imagen de densidad calcio en lóbulo inferior derecho.Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 85 lpm. No signos de isquemia.Tomografía axial computarizada toracoabdominal: Afec-tación hepática sugestiva de diseminación metastásica (lesión tumoral de 15 cm con lesión confluente hipodensa con necrosis en lóbulo cuadrado). No se evidencian lesiones sugestivas de tumor primario.Punción hepática: Presenta abundantes células con núcleos pleomórficos, las células muestran positividad para HMB-45, tumoración maligna con morfología y fenotipo concordante con metástasis de melanoma.El estudio se completa con la localización del tu-mor primario que en este caso se localiza a nivel de coroides, el estudio de fondo de ojo revela la presencia de melanoma yuxtapapilar con patrón de crecimiento infiltrativo difuso. Melanosis oculi.

1.- MELANOMA DE COROIDES EN MELANOSIS OCULI: A PROPÓSITO DE UN CASO Del Castillo Escobar A.*, Somolinos Gonzalez A.** *Médico de Familia. **MIR en Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. Torrelodones. Área 6 IMSALUD. Madrid.

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DISCUSIÓNLa melanosis oculi consiste en una hiperpigmenta-ción congénita del tracto uveal producida por un aumento del número de melanocitos (Fig.1). Histo-lógicamente, se caracteriza por un aumento difuso del número y tamaño de los melanocitos tanto uveal como de la esclera y episclera (1,2). La presencia de melanosis óculi y nevus de Ota es uno de los factores de riesgo para el desarrollo del melanoma uveal junto con el síndrome de nevus displásico (3). Ambos son entidades poco frecuentes en la raza blanca, la prevalencia de melanoma uveal en pacientes con melanosis óculi oscila en (1/ 400), tendencia que no se ha observado en la población negra u oriental (2). El melanoma puede aparecer en diferentes localiza-ciones entre los que se incluyen el tracto uveal, la órbita, la duramadre y el sistema nervioso central; pero

el lugar más común es la coroides (4). El melanoma de úvea es el tumor intraocular más frecuente después del retinoblastoma, tiene una tasa de incidencia de 1 x millón habitantes/año.

El periodo susceptible de desarrollo del melanoma es de 50 a 69 años. Estos tumores tienen una morfología muy variable y se caracterizan por un creci-miento lento y progresivo con aparición de metástasis fundamentalmente en hígado, pulmón, piel y tracto gastrointestinal, lo que resulta de muy mal pronóstico para la vida del paciente (5,6).La histología esta dada por la presencia de 2 tipos celulares malignos: melanoma fusocelular A o B y melanoma epiteloide con marcado pleomorfismo celular.El tratamiento utilizado es la enucleación en el 40,9% de los casos ó combinadas con la quimioterapia en el 32,9%. La utilización de la poliquimioterapia e inmunoterapia precoz a partir de los 15 días des-pués de la enucleación favorece el control de las micrometástasis y alarga la supervivencia.No existe control de la enfermedad, si la quimioterapia se utiliza después de aparecer metástasis (7,8). El pro-nóstico depende en gran medida del estado clínico, tamaño del tumor y tipo celular que es un factor de predicción significativo (7,9).

BIBLIOGRAFÍA

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CASOS CLÍNICOS MELANOMA DE COROIDES EN MELANOSIS OCULI: A PROPÓSITO DE UN CASO

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INTRODUCCIÓNEl eritema nodoso (EN) es un proceso frecuente, de etiología muy variada, y curso generalmente benigno. Aunque sabemos que hasta en el 60% de los casos la causa es idiopática, su aparición puede ser clave para el diagnóstico de distintas patologías asociadas. Nuestra labor desde la consulta de Atención Primaria consiste en efectuar un estudio clínico orientado en todos los casos de eritema nodoso intentando identificar la etiología del mismo.

CASO CLÍNICOSe trata de una mujer de 30 años que consultó por un cuadro de faringoamigdalitis aguda acompañado de mal estar general, se instauró tratamiento antibiótico que la paciente incumplió. Acudió nuevamente a consulta una semana después presentando en cara antero-lateral de ambas piernas lesiones cutáneas de diferente tamaños eritematosas, calientes y dolorosas compatibles con eritema nodoso (fotos 1 y 2). Ante la aparición de estas lesiones en el seno de un episodio de faringoamigda-litis aguda se realizó el diagnóstico de presunción de eritema nodoso secundario a faringoamigdalitis aguda. Sin embargo, dada la asociación del eritema nodoso a múltiples patologías, se inició un estudio básico orientado a confirmar la etiología estreptocócica como causante del cuadro y descartar otras posibles causas que se asocian a este proceso. En la analítica destacaba una hemoglobina de 12,2 g/dl; leucocitos 7370/ul con fórmula normal; enzimas hepáticas normales; PCR 38,2 mg/l; ASLO 119 IU/ml; FR <9,9; C3 153 mg/dl; C4 36 mg/dl. El mantoux fue negativo. La radigrafía fue normal y el exudado farín-geo fue positivo para Streptococo b hemolítico. Con las pruebas complementarias se comprobó la sospecha inicial de eritema nodoso secundario a faringoamigdalitis estreptocócica, se puso tratamiento con amoxicilina-cla-vulánico, antinflamatorio no esteroideo (AINE) y reposo; desapareciendo las lesiones en aproximadamente 3 semanas, sin secuelas ni reaparición de las mismas.

DISCUSIÓN.El eritema nodoso es un tipo de paniculitis septal ca-racterizado por la aparición súbita de lesiones nodu-lares, eritematosas, calientes, dolorosas y de límites poco precisos. Son bilaterales y simétricas y se locali-zan preferentemente en superficie de extensión de las piernas, aunque también pueden aparecer en nalgas, pantorrillas, tobillos, muslos y extremidades superio-res(1,2,3,5). Las lesiones cutáneas suelen acompañarse o estar precedidas por un período de sintomatología general, con fiebre y malestar. Aproximadamente en el 70% de los enfermos aparecen artralgias y ocasional-mente artritis(1,4). Existe un claro predominio del sexo femenino femenino (entre el 75 y el 90% de los afectos) y en las décadas medias de la vida(1,2,3).Desde el punto de vista etiopatogénico, se supone que se trata de una reacción de hipersensibilidad a un an-tígeno externo favorecida por factores individuales es-pecialmente de naturaleza hormonal. El predominio del sexo femenino, la relación con el primer trimestre del embarazo y con la toma de anovulatorios sugieren la participación de factores hormonales (estrógenos) en la patogenia del eritema nodoso(4). Su frecuente asociación a una serie de enfermedades ha sugerido una relación causal entre estas situaciones y la aparición del eritema nodoso. Sin embargo, debemos de tener en cuenta que en un alto porcentaje de casos (entre el 46% y el 60% según los distintos autores) la causa es idiopáti-ca(2,3). En España, en aquellos casos que sí se puede descubrir la causa, se identifica a la faringoamigdalitis estreptocócica como la causa más frecuente, seguida y con frecuencia muy similar, por la sarcoidosis y la tuberculosis(3). En otros casos, los factores implicados son medicamentos (penicilinas, yoduros, sulfonamidaas, bromuros, salicilatos, anticonceptivos orales....). Otros factores implicados son en general poco frecuentes: gestación, enfermedad de Behçet, leucemia, enferme-dad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, colitis ulcerosa y enfermedad de Cronh en fases de actividad. Hay además casos descritos asociados con infección por Yersinia enterocolítica, salmonellosis, brucelosis, dermatifítides,

CASOS CLÍNICOS

2.- ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DELERITEMA NODOSO DESDE ATENCIÓNPRIMARIACanto Solano Cebrián MC., de Rivas Otero B., Sanz Sanz M. Especialistas en MFyC. C.S. Las Águilas I, Área 7 de Madrid.

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micosis profundas y procesos víricos. No se observan diferencias clínicas importantes entre los diferentes grupos etiológicos(3). Por ello, ante un paciente con eritema nodoso, en ausencia de datos analíticos y radiológicos complementarios, no es posible presumir una etiología concreta. Esto sucede incluso cuando hay historia de faringitis, ya que este antecedente no lo encontramos sólo en la etiología estreptocócica, sino también en una proporción apreciable de casos de eritema nodoso sin causa identificable(3). Por ello, ante todo paciente con eritema nodoso es necesario realizar un estudio sistemático encaminado a establecer su etiología, basándose en las posibilidades etiológicas más frecuentes. De esta manera, pueden descartarse las causas más frecuentes con una buena anamnesis, una exploración física meticulosa y unas pruebas complementarias simples. Inicialmente se rea-lizará hemograma, VSG, PCR, frotis faríngeo, ASLO, Mantoux y radiografía de tórax. En caso de negativi-dad de estas pruebas o ante la presencia de datos sugestivos de otras etiologías menos frecuentes, se procederá a realizar otras pruebas complementarias más complejas.Habitualmente se trata de un proceso benigno que se resuelve de forma espontánea y sin secuelas en 3 a 6

semanas. Las recaídas o recidivas son excepcionales y depende de la etiología (sobretodo en la estrepto-cócica) y de si el enfermo ha iniciado precozmente la actividad física.Se debe identificar y tratar la infección, fármaco o la enfermedad subyacente. En ocasiones la enfermedad se resuelve favorablemente con reposo en cama y compre-sas frías. En lesiones más extensas se obtienen buenos resultados con ácido acetilsalicílico u otros AINE. En casos muy graves, sin enfermedad infecciosa subya-cente, los esteroides sistémicos son efectivos. Se han descrito también respuestas favorables con colchicina y yoduro potásico(1,5).

CONCLUSIONESEl eritema nodoso es un proceso frecuente, de manifesta-ciones clínicas bastante típicas y de curso generalmente benigno que puede ser clave para el diagnóstico dentro del marco de la atención primaria de otra patología subyacente. Ante este hecho, se considera necesario efectuar un estudio clínico orientado en todos los casos de eritema nodoso, ya que no es posible presumir la causa sin datos complementarios.

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5. Requena L, Requena C. Erythema nodosum. Dermatol Online 2002 Jun;8(1):4.

CASOS CLÍNICOS ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL ERITEMA NODOSO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

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INTRODUCCIÓNLa palpación o aumento de tamaño de un ganglio linfático es un motivo de consulta habitual. La incidencia de ade-nopatía inexplicable se estima en un 0,6% al año(1).El cuerpo humano cuenta con unos 600 ganglios. A veces pueden hacerse palpables, bien por procesos locales autolimitados, bien por características constitucionales, y en ocasiones pueden ser la primera manifestación de patología grave.Hablamos de linfadenopatía cuando existe aumento del tamaño, consistencia o número de ganglios linfáticos(1,2). Hay que saber distinguirlas de estructuras anatómicas próximas (como glándulas salivares, etc.) u otros procesos patológicos que se presenten como masa subcutánea (quistes, tumores benignos, nódulos, sarcomas, etc). El interés radica en saber diferenciar adenopatías se-cundarias a procesos benignos de otras sugerentes de malignidad o patología relevante.La probabilidad de malignidad aumenta con la edad, teniendo este origen el 1,1% de las adenopatías inexpli-cables(1). Orientan a benignidad adenopatías de menos de dos semanas de evolución, de consistencia blanda, con tamaño inferior a 1,5 –2 cm, sin crecimiento en el último año, la no adhesión a planos profundos y la edad del paciente inferior a 50 años(3).Dentro del diagnóstico diferencial de adenopatía inex-plicada, debe estar presente la tuberculosis ganglionar, entidad poco frecuente en individuos inmunocompetentes pero que puede ocasionar complicaciones severas si no es identificada a tiempo.La incidencia de la tuberculosis (TBC) extrapulmonar esta alrededor del 25%(4), siendo su diagnóstico mas complicado y habitualmente de peor pronóstico al de-tectarse más tardíamente. La forma ganglionar es la presentación mas frecuente(5).Presentamos el caso de una mujer, de 62 años, sin facto-res de riesgo para TBC, que presentaba una adenopatía de larga evolución de causa indeterminada.

CASO CLÍNICO Mujer de 62 años que consulta por tumoración cervical, de dos años de evolución y aparición evanescente sin llegar a desaparecer en su totalidad. No tiene factores

de riesgo para TBC ni antecedentes de exposición.No se encuentran síntomas locales de infección ni clínica respiratoria. Tampoco refería síndrome constitucional o síntomas B (fiebre, sudoración, perdida de peso o prurito).A la exploración presentaba una tumoración bajo el ángulo submandibular derecho de 3 cm de diámetro, de consistencia elástica, no adherida a planos profundos, sin dolor al tacto ni otros síntomas inflamatorios. No se palpaba tiroides ni adenopatías a otros niveles. Remitió parcialmente con tratamiento antiinflamatorio, aumentando nuevamente de tamaño a los pocos meses, por lo que se solicitó analítica incluyendo hemograma, bioquímica con perfil hepático y radiografía de tórax, que fueron normales. Se pidió también Mantoux siendo este de 20 mm. No se realizó tinción ni cultivo para bacilos ácido alcohol resistentes al no haber expecto-ración espontánea.Se derivó a la paciente a cirugía para punción aspi-ración con aguja fina (PAAF), con resultado inicial de linfadenitis granulomatosa epitelioide y negativa para células malignas, decidiéndose actitud expectante. Ante la persistencia de la adenopatía, se volvió a so-licitar nueva PAAF con idéntico resultado, por lo que se realizó biopsia-extirpación que mostró un ganglio linfático con una arquitectura borrada por numerosos granulomas epitelioides necrotizantes, siendo la tin-ción de fluoresceína para micobacterias positiva, por lo que se inició tratamiento con isoniazida y rifampicina durante 9 meses, asociando los dos primeros meses pirazinamida.El cultivo a las 6 semanas fue positivo para mycobac-terium tuberculosis.Se completó el estudio a la paciente con un TAC cervical que mostraba adenopatías submandibulares, supracla-viculares y submentonianas menores de 1 cm y otra yugulodigástrica derecha de 1,2 cm, inespecíficas desde el punto de vista radiológico. Se evidenció un nódulo intraparotideo derecho de 2 cm calificado asimismo de adenopatía.Se realizó también citometría de flujo que mostró un tejido linfoide mixto B y T sin restricción de cadenas ligeras, de perfil inmunohistoquímico inespecífico, que no aportó datos adicionales al diagnóstico histológico.

CASOS CLÍNICOS

3. ACTITUD ANTE UNA LINFADENOPATIA LOCALIZADA. A PROPOSITO DE UN CASO DE TUBERCULOSIS GANGLIONARLópez Ramallo G., Barón Martínez P., Delgado Nicolas MA., Caballero Gallego A., Ayu-ga Martínez M., García Romero A.Médicos de familia. C.S. Los Angeles Madrid.

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DISCUSIÓNEl 75% de las adenopatías están localizadas en una zona anatómica (limitadas a un área de drenaje linfático). Si abarcan dos o más áreas no contiguas hablaríamos de adenopatías generalizadas(1,2).Una correcta anamnesis y una exploración detallada nos ayudarán a obtener una primera impresión diagnóstica y a hacer una petición de pruebas complementarias dirigida.

Anamnesis(12,3)

AF: Contacto con enfermedad tuberculosa, vírica, toxo-plasma, tumores, etc.• AP: Edad, sexo, hábitos tóxicos, hábitos sexuales, ADVP, fármacos (hidralacina, fenitoina, penicilinas, carbamazepina, alopurinol, atenolol, captopril), viajes, contacto con animales, enfermedad inmunológica( AR, LES...).• Enfermedad actual: Sintomatología infecciosa foca-lizada, síndrome constitucional, síntomas B (fiebre, sudoración, perdida de peso, prurito), artralgias, debi-lidad muscular, rash,...• Tiempo de evolución de la adenopatía: Si es inferior a

15 días se sospechará infección bacteriana o vírica, si es superior a un mes orientará a procesos linfoproliferativos o TBC como posibilidades más frecuentes.

Exploración(1,2,3)

• Características del ganglio: Velocidad de crecimiento, según su localización hay que descartar malignidad sobre todo en supraclaviculares, cervicales, axilares, inguinales y epitrocleares, (tabla 1) presencia o no de dolor, consistencia, tamaño, adherencia a planos pro-fundos y simetría.• Descartar siempre la presencia de adenopatías en otros territorios. • Exploración general: ORL, auscultación cardiopulmo-nar, palpación del abdomen.Pruebas complementarias(1,2,3) (-Ver figura 1-)Inicialmente, ante una adenopatía inexplicada, se debe solicitar hemograma con velocidad de sedimentación, bioquímica general con perfil hepático, Mantoux y ra-diografía de tórax.Según la impresión diagnóstica, pedir serología de rubéo-la, VEB, VIH, CMV, hepatitis, toxoplasma, brucella y salmonella y estudio inmunológico con proteinograma si adenopatía generalizadas. Valorar también pedir exu-

Tabla 1: Origen más probable de una adenopatía palpable según la localización(1,14,15).

Cervical

Faringitis, amigdalitis, otitis, mononucleosis, absceso dental, sinusitis, TBC, hepatitis, adenovirus, rubéola, toxoplasmosis, carcinomas de cabeza y cuello, linfoma Hodgkin y no Hodgkin (LNH), sarcoidosis, patología tiroidea,...“Las adenopatías del ángulo posterior tienen origen maligno con mayor frecuencia que las del anterior”

Submentoniana Cavidad bucal, patología dentaria, LNH

Supraclavicular

“Siempre son significativas”IZQ: Cáncer de estómago, páncreas, riñón, ovario, testículoDCHA:TBC, linfomas, metástasis de tumores torácicos..BILATERAL: Cáncer de mama, enfermedad bacteriana o micótica…

AxilarFoco infeccioso en brazos o tórax. Enfermedad por arañazo de gato, tula-remia, linfangitisCáncer de miembro superior, tórax, mama, linfoma, melanoma

Inguinal

Foco infeccioso en miembros inferiores, sífilis, herpes genital, linfogranuloma venéreo, chancro blandoLinfoma, tumor localizado en pelvis, melanoma, cáncer de ano, cáncer genital

EpitroclearLNH, enfermedad del tejido conectivo, patología dermatológica, mononu-cleosis

OccipitalLesión en cuero cabelludo, dermatitis, tiña, mononucleosis, rubéola, pica-duras, rara vez tiene origen maligno

Preauricular Patología ocular. Origen maligno excepcional

Retroauricular Rubéola como causa más frecuente. Origen maligno excepcional

TBC: Tuberculosis, LH: Linfoma Hodgkin, LNH: Linfoma no Hodgkin

CASOS CLÍNICOS ACTITUD ANTE UNA LINFODENOPATÍA LOCALIZADA. A PROPÓSITO DE UN CASO DE TUBERCULOSIS GANGLIONAR


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dados faringeo, cutáneo, uretral, etc.Si nada es concluyente habría que considerar PAAF (técnica de elección por su fiabilidad diagnóstica) y biopsia del ganglio si procede.En adenopatías sospechosas de malignidad, derivar desde el principio a atención especializada.

LINFADENITIS TUBERCULOSALa forma de presentación más frecuente de TBC es la pulmonar, siendo la presentación ganglionar rara, so-bre todo en individuos sin factores de riesgo (diabetes, silicosis, tratamientos inmunosupresores, insuficiencia renal crónica, gastrectomía, malabsorción, bajo peso, inmunodeprimidos, cáncer de cabeza y cuello y neoplasias sanguíneas)(6). No obstante, ante toda adenopatía que no

desaparezca en 2-3 semanas, se debería tener presente esta entidad debido al aumento de su incidencia en los últimos años, relacionada con el aumento de pacientes inmunodeprimidos y la inmigración(7) y solicitar las pruebas que ya se han señalado. No tenemos a nuestro alcance la PAAF, prueba de alta sensibilidad (95%) y muy fiable para obtener el diagnostico etiológico, pues permite descartar malignidad mediante el estudio anatomopatológico y nos da la posibilidad de hacer cultivo de la lesión(8), si bien la ausencia del bacilo, no excluye la posibilidad de TBC si la clínica es compatible y el Mantoux positivo(9).Debe realizarse estudio de extensión con técnicas de imagen para detectar posibles lesiones asociadas. La adenitis tuberculosa se manifiesta habitualmente como una lesión de baja densidad central, de bordes engrosados e irregulares, única o formando conglomerados, si bien en nuestro caso, la imagen radiológica era inespecífica(10).Las guías aconsejan realizar tratamiento durante 6 meses con INH + RIF, asociando PZ los dos primeros meses, pauta que obtiene similares resultados que otras más prolongadas(11).Durante o al final del tratamiento puede producirse cre-cimiento del ganglio, aparición de otros nuevos, fluctua-ción, fistulización o persistencia del mismo, sin que esto implique fracaso terapéutico, aunque algunos autores recomiendan prolongarlo hasta 9 meses. Los corticoides podrían estar indicados en pacientes con sintomatología inflamatoria importante. Aunque no hay estudios sobre su uso en adenitis periférica, sí han demostrado ser eficaces en adenopatías mediastínicas de origen TBC(11).En caso de estar indicada la cirugía, (drenaje de abscesos, resección de tractos fistulosos, confirmación diagnós-tica...), debe realizarse exéresis completa del ganglio para evitar recurrencias y la presencia de escrófulas y fístulas(11).De no tratarse, el proceso suele seguir un curso crónico, a veces tórpido y otras mas complicado, con vaciamiento intermitente de pus caseoso, cicatrización incompleta, fistulizaciones y constitución de cicatrices antiestéti-cas(12).No se recomienda estudios de contactos de rutina en casos de TBC extrapulmonar salvo clínica de infección reciente, niños y contactos VIH+(13).

CONCLUSIÓNAnte la hipertrofia de un ganglio linfático, lo más impor-tante es saber diferenciar un origen banal de patologías graves, muchas de las cuales se pueden curar con mayor facilidad si se diagnostican de forma temprana. Se debe estudiar toda adenopatía inexplicable que per-sista más de 2 semanas, considerando en el diagnóstico diferencial la posibilidad de TBC ganglionar, incluso en individuos sin factores de riesgo, antecedentes conoci-dos de exposición ni sintomatología compatible.

Adenopatíalocalizada

Hª clínica yexploración

Sospecha Malignidad:

Edad avanzada, consistencia dura,

localización

Impresión Benigna

BiopsiaCausa

explicableInexplicable

Control 15D AINEs si signos inflamatorios

Tto. específico

Persiste Desaparece

FIN

Estudio:Hemograma, bioquímica

Perfil hepático, VSGMantoux, RX torax

Serología (virus, toxoplasma, lues...)

Si Generalizadas:Estudio inmunológico

Diagnóstico

Tratamiento

No diagnóstico

PAAF

Biopsia

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BIBLIOGRAFÍA1. Pizarro S. Adenopatías locales y generalizadas. En: Guía de Actuación en Atención Primaria. 2ª ed. Barcelona: EDIDE; 2002;15-19

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10. Lee Y, Park KS, Chung SY. Cervical tuberculous lymphadenitis: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 370-5

11. Aguado JM, García Rodríguez JA, Rufi G, Solera J. Protocolos Clínicos S.E.I.M.C. VII. Tuberculosis . Sociedad Española de Enfermedades

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12. Monserrat E et al. Enfermedades Ganglionares. En: Medicina Interna. Farreras Rozman. 14ª edición. Madrid. Mosby- Doyma Libros, 2000;

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13. Grupo de Trabajo del área TIR de la SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativas sobre la prevención de la tuberculosis. Arch Bronco-

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14. Terol MJ. Manejo Clínico y diagnóstico diferencial de la adenopatía única o múltiple. Medicine 1997, 7 (61): 2843-2845

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ACTITUD ANTE UNA LINFODENOPATÍA LOCALIZADA. A PROPÓSITO DE UN CASO DE TUBERCULOSIS GANGLIONAR CASOS CLÍNICOS

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MONOGRAFÍA

RECOMENDACIONES DE LA ADA 2006 EN LA PRÁCTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS.

Serrano R., Artola S., Barutell L., Iglesias L.Miembros del Grupo de Diabetes de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SMMFYC) del Grupo de Estudio para la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RED-GEDAPS)

Las recomendaciones del grupo de Expertos de la So-ciedad Americana de Diabetes (ADA) constituyen un referente básico para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con diabetes. Cada año en el mes de Enero se publica un suplemento monográfico en la revista Diabetes Care con dichas recomendaciones.Resumimos aquí los apartados más relevantes del 2006. Las letras mayúsculas entre paréntesis se refieren a los niveles de evidencia: (A, B, C, D, E) (Diabetes Care, vol 29,suppl 1, January 2006).

I. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICOA. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS (DM)• Diabetes tipo 1 (DM 1): Debida a la destrucción

de la célula beta, en general con déficit absoluto de insulina.

• Diabetes tipo 2 (DM 2): Debido a un déficit pro-gresivo de secreción de insulina en el seno de una insulino-resistencia.

• Otros tipos específicos de diabetes: debido a otras

causas como defectos genéticos en la función de las células beta, enfermedades del páncreas exocrino, e inducida farmacológica o químicamente.

• Diabetes gestacional: diagnosticada durante el embarazo.

B. DIAGNÓSTICOEn ausencia de síntomas típicos de hiperglucemia, estos criterios deberían ser confirmados repitiendo el test en un día diferente. El TTOG es más sensible y modera-damente más específico que la glucemia plasmática en ayunas, pero se reproduce difícilmente y es poco realizado en la práctica.

La hiperglucemia que no cumple criterios de diabetes se clasifica en:• Glucemia basal alterada (GBA): Glucemia en ayunas

100-125 mg/dl.• Intolerancia a la Glucosa (ITG): Glucemia a las 2

horas tras el TTOG de 140-199 mg/dl. Recientemente la GBA y la ITG han sido oficialmen-

te llamados “pre-diabetes”. Ambas categorías son factor de riesgo de futura diabetes y enfermedad

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de diabetes

1. Síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicada) y una glucemia plasmática casual* ≥ 200mg/dl. *Casual se define como en cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo desde la última comida.

ó

2. Glucemia plasmática en ayunas** ≥ 126 mg/dl. **Ayunas se define como al menos 8 horas sin comer.

ó

3. Glucemia plasmática 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)*** ≥ 200 mg/dl.***El TTOG debe realizarse según las recomendaciones de la OMS con 75 gr de glucosa disuelta en agua.

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cardiovascular.Recomendaciones:• La glucemia en ayunas es el test preferido para el

diagnóstico de diabetes. (E)• El uso de la HbA1C para el diagnóstico de la dia-

betes no es recomendable. (E)

II. SCREENING DE DIABETES• Diabetes tipo 1: No se recomienda.• Diabetes tipo 2:

- Se recomienda en individuos ≥ 45 años de edad, particularmente en aquellos con IMC ≥25 Kg/m2. El screening debería ser consi-derado para individuos

< 45 años y con sobrepeso si tienen otro factor de riesgo para diabetes (sedentarismo, tener un familiar de primer grado con dia-betes, raza de alto riesgo de diabetes como afro-americano, latino, indios americanos..., HTA, HDL-c < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl, síndrome de ovario poliquístico, GBA o ITG, acantosis nigricans, diabetes gestacional o macrosomia fetal). Se debe repetir cada 3 años. (E)

- Tanto la GBA como el TTOG podrían ser usados para despistaje de diabetes/pre-diabetes (B).

- EL TTOG debe considerarse en sujetos con GBA para definir mejor el riesgo de Diabetes

(E).

III. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

La valoración del riesgo de diabetes mellitus gesta-cional (DMG) debe hacerse en la primera visita del embarazo:

• Las mujeres con riesgo alto de DMG (aquellas con obesidad importante, antecedentes de DMG, glucosuria o historia familiar de diabetes) deben someterse a una determinación de glucemia lo antes posible. Un resultado de glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl o cualquier glucemia ≥200 mg/dl, indicativo de diabetes, obligaría a confir-marlo otro día, a menos que existieran síntomas de hiperglucemia.

• Las mujeres con riesgo alto en las que no se hayan encontrado cifras diagnósticas de DMG y aquellas con riesgo medio deben examinarse entre las 24 y las 28 semanas de embarazo.

El examen puede hacerse en uno o dos pasos.- En un paso: realizar un TTOG con 100 gr.

de glucosa.- En dos pasos: realizar un primer screening

midiendo la concentración de glucosa en suero o plasma una hora después de la in-gesta de 50 g. de glucosa (test de O´Sullivan) y después realizar un TTOG diagnóstico con 100 g. de glucosa en aquellas pacientes que sobrepasen los valores considerados altos en dicho test. (Un valor ≥ 140 mg/dl identifica aproximadamente el 80% de mujeres con DMG y se incrementa hasta el 90% si se usa el corte de ≥ 130 mg/dl).

Los criterios diagnósticos para el TTOG de 100 gr. serían 2 ó más valores de los siguientes:• Basal: ≥95 mg/dl • 1 hora: ≥180 mg/dl • 2 horas: ≥155 mg/dl • 3 horas: ≥140 mg/dlEl diagnóstico con la sobrecarga de 75 g. de glucosa no está validado en niños de alto riesgo ni en emba-razadas.

• Las mujeres con riesgo bajo no requieren scree-ning, pero esta categoría se limita a aquellas que cumplen las siguientes características:

• Edad < 25 años.• Peso normal antes del embarazo.• Pertenecientes a etnias con bajo riesgo de DMG.• DM no conocida en familiares de 1º grado.• No antecedentes de intolerancia a la glucosa.• No historia de patología obstétrica previa.• Recomendaciones:• Investigar la diabetes en el embarazo usando el

análisis de los factores de riesgo y, si es preciso, un TTOG. (C).

• Las mujeres con DMG deben someterse a un screening de diabetes a las 6 semanas del parto y screening posteriores por el posible desarrollo de diabetes o pre-diabetes. (E)

IV. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN /RETRASO DE DM2• Los individuos con alto riesgo para desarrollar dia-

betes deben conocer los beneficios de modestas pérdidas de peso y de la realización de una acti-vidad física regular. (A)

• Los pacientes con ITG deberían recibir consejo

MONOGRAFÍA RECOMENDACIONES DE LA ADA 2006 EN LA PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS


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para perder peso y aumentar la actividad física. (A)

• Los pacientes con GBA deberían recibir consejo para perder peso y aumentar la actividad física. (E)

• El seguimiento del cumplimiento de estos consejos es fundamental para el éxito. (B)

• La monitorización del posible desarrollo de diabetes, en ITG y GBA, debería realizarse cada 1-2 años. (E)

• Merecen especial atención, y deben recibir un tratamiento adecuado, otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (Ej. tabaquismo, HTA, dis-lipemia). (A)

• El tratamiento farmacológico no se recomienda de forma rutinaria para prevenir la DM2, hasta contar con más información sobre el coste-efectividad de

la intervención. (E)

V. CUIDADO DEL DIABÉTICO INMUNIZACIONES: • Se debe vacunar de la gripe anualmente a los

diabéticos mayores de 6 meses. (C)• Se debe administrar la vacuna antineumocócica

a los adultos diabéticos, al

VI. PREVENCIÓN Y MANEJO

DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Tabla 2- Recomendaciones para adultos con diabetes

• Control glucémico

HbA1c < 7%

Glucemia preprandial capilar 90-130 mg/dl

Glucemia postprandial capilar < 180 mg/dl

• TA

TA <130/80 mmHg

• Conceptos claves:

- La Hb A1c es el principal objetivo de control glucémico.- Los objetivos deben ser individualizados.- Ciertas poblaciones (niños, embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales.- En pacientes con hipoglucemia severa o frecuente puede estar indicados objetivos glucémicos menos intensi-vos.- Objetivos glucémicos más estrictos (por ej. HbA1c < 6%) pueden reducir las complicaciones a costa de incre-mentar el riesgo de hipoglucemia (particularmente en DM1).- Se debería realizar glucemia postprandial si no se obtienen los objetivos de HbA1c, aunque se consigan los de glucemia preprandial

Tabla 3. Estadios de insuficiencia renal crónica

ESTADIO DEFINICIÓNFILTRADO GLOMERULAR(ml/min x 1,73 m_)

1

2

345

Daño renal con filtrado glomerular normal o aumen-tado.Daño renal con moderado descenso del filtrado glo-merular.Moderado descenso del filtrado glomerularSevero descenso del filtrado glomerularFallo renal

≥90

60-8930-5915-29< 15 o diálisis

27

A. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV):

1. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL (TA)• La TA debe medirse en todas las visitas rutinarias

de diabetes. (C)• Los objetivos de control serán: TAS < 130 mmHg

(C) y TAD < 80 mmHg (B).• Los pacientes con HTA (TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥

90 mmHg) deben recibir tratamiento farmacológico además de las modificaciones del estilo de vida. (A)

• Generalmente se requieren 2 o más agentes anti-hipertensivos para alcanzar los objetivos recomen-dados de TA. (B)

• Los pacientes con TAS entre 130-139 y TAD 80-89, si no alcanzan los objetivos tensionales tras 3 meses de modificaciones del estilo de vida, deben ser tratados con un bloqueante del sistema renina-angiotensina. (E)

• El tratamiento inicial debe ser con cualquier fármaco que haya demostrado reducir los eventos cardio-vasculares (ECV) en pacientes con diabetes (IECA, ARA-II, beta-bloqueante, diurético y antagonista del calcio). (A)

• Todos los pacientes con diabetes e HTA deberían tratarse siempre con un bloqueante del sistema renina-angiotensina. Si no se consiguen los objeti-vos de TA, habría que añadir un diurético tiazídico. (E)

• En pacientes con DM tipo 2, HTA y microalbu-minuria, IECA y ARAII han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria. (A)

• En pacientes con DM tipo 2, HTA, macroalbuminu-ria e insuficiencia renal ( Cr > 1,5) los ARAII han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

• En pacientes con DM tipo 1 con HTA y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

• En pacientes embarazadas con diabetes e HTA los objetivos serán 110-129 /65-79 mm Hg para evitar la alteración en el crecimiento fetal. Los IECAS y ARA II están contraindicados. (E)

2. MANEJO DE LA DISLIPEMIA• Cribado: En pacientes adultos, se debe realizar perfil lipídico

anualmente y más a menudo si es necesario para alcanzar los objetivos. Si los niveles lipídicos son de bajo riesgo ( LDL< 100, HDL > 50 y triglicéridos < 150) se puede repetir cada 2 años.

• Recomendaciones terapéuticas y objetivos: Las modificaciones del estilo de vida (reducir la

ingesta de grasas saturadas, pérdida de peso si

está indicada y aumento de la actividad física) han demostrado mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. (A)

-En pacientes sin ECV:- El objetivo primario es c-LDL<100. (A)- En los mayores de 40 años se iniciará tratamiento con estatina para reducir el c-LDL en un 30-40%, indepen-dientemente del nivel basal.- En diabéticos menores de 40 años pero con alto RCV, que no consigan los objetivos lipídicos sólo con MEV se debe añadir terapia farmacológica y el objetivo primario es un c-LDL < 100mg/dl. (C)

-En pacientes con ECV: - Todos deberían ser tratados con una estatina para

obtener una reducción de c-LDL de 30-40%. (A) - El objetivo de c-LDL < 70 mg/dl, usando altas dosis

de estatinas, es una opción. (B)

- En pacientes con ECV conocida con niveles bajos de c-HDL y casi normales de c-LDL, la reducción de los triglicéridos y el aumento de c-HDL con un fibrato, se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares. (A)

3. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE• Usar AAS (75-162 mg/día) en prevención secun-

daria en aquellos pacientes con diabetes y ECV. (A)

• Usar AAS ( 75-162 mg/día) en prevención pri-maria en diabéticos tipo 2 y RCV aumentado , incluyendo aquellos que son mayores de 40 años o que tienen FRCV adicionales (historia familiar de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). (A)

• Usar AAS (75-162 mg/día) en prevención pri-maria en diabéticos tipo 1 y riesgo cardiovascular aumentado, incluyendo aquellos que son mayores de 40 años o que tienen FRCV adicionales (his-toria familiar de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). (C)

• No son candidatos al tratamiento con AAS las per-sonas con alergia a aspirina, tendencia a sangrado, tratamiento anticoagulante, sangrado gastrointes-tinal reciente y enfermedad hepática clínicamente activa. Otros agentes antiagregantes podrían ser una alternativa razonable en pacientes de alto ries-go. (E)

• El tratamiento con AAS no debe ser recomendado en pacientes menores de 21 años por el aumento de riesgo de Síndrome de Reye asociado al uso de aspirina en esta población. La población menor de 30 años no ha sido estudiada. (E)

• El tratamiento combinado de aspirina y otros an-

RECOMENDACIONES DE LA ADA 2006 EN LA PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUSMONOGRAFÍA


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tiagregantes como clopidogrel debe usarse en pacientes con ECV severa y progresiva.

4. CESE DEL HÁBITO TABÁQUICO• Aconsejar a todos los pacientes no fumar. (A)• Incluir el consejo de dejar de fumar y otras formas

de tratamiento como un componente rutinario del manejo de la diabetes. (B)

5. SCREENING Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA• En pacientes mayores de 55 años, con o sin HTA,

pero con cualquier otro FRCV (historia de ECV, dislipemia, microalbuminuria o tabaquismo) debe considerarse el uso de un IECA (si no está con-traindicado) para reducir el riesgo de eventos CV. (A)

• En pacientes con antecedentes de infarto de mio-cardio o pacientes sometidos a cirugía mayor, debe considerarse la adición de un beta-bloqueante para reducir la mortalidad. (A)

• En pacientes asintomáticos evaluar los FRCV para estratificarlos según el riesgo a 10 años y tratarlos en concordancia. (B)

• En pacientes con ICC tratada está contraindicado el uso de metformina y la prescripción de tiazolidin-dionas debe hacerse con precaución, al asociarse con retención hídrica. (C)

B. MANEJO DE LA NEFROPATIA

• Optimizar el control de glucosa para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresión de la nefropatía. (A)

• Optimizar el control de TA para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresión de la nefropatía. (A)

• Reducir la ingesta de proteínas a 0,8 g/kg en aque-llos pacientes con cualquier grado de insuficiencia renal crónica. (B)

Screening:• Realizar un test de microalbuminuria anualmente

en pacientes con DM1 a partir de los 5 años de diagnóstico y en todos los pacientes con DM2 desde el diagnóstico y durante el embarazo. (E)

• Medir la creatinina sérica, al menos anualmente, para la estimación del filtrado glomerular en todos los pacientes con diabetes, independientemente del grado de excreción urinaria de albúmina. La creatinina sérica aislada no debe utilizarse como medida de la función renal, sino que debe estimarse la tasa de filtrado glomerular y determinar el grado de insuficiencia renal. (E)

Tratamiento:• IECA o ARA-II deben usarse en el tratamiento de

la micro o macroalbuminuria. (A)• En pacientes con DM tipo 2, HTA y microalbu-

minuria, IECA y ARAII han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria (A)

• En pacientes con DM tipo 2, HTA, macroalbuminu-ria e insuficiencia renal ( Cr > 1,5) los ARAII han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

• En pacientes con DM tipo 1 con HTA y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

• Si una clase de inhibidores del sistema renina-angiotensina no se tolera debe sustituirse por la otra. (E)

• En pacientes con nefropatía se recomienda no utilizar como tratamiento inicial los antagonistas del calcio dihidropiridínicos, al no haberse demostrado su superioridad frente a placebo en la progresión de la misma. Su uso en nefropatía se restringirá como terapia adicional para control de la TA en pacientes ya tratados con IECAS o ARA II. (B)

• En presencia de nefropatía debe iniciarse la restric-ción de proteínas a ≤ 0,8 g/Kg peso/día. Mayores restricciones proteicas podrían ser necesarias en pacientes cuya nefropatía está progresando a pesar de control glucémico y tensional intensivo y uso de bloqueantes del sistema renina -angiotensina. (B)

• Si existe albuminuria o nefropatía en pacientes que no toleren IECAS ni ARA II, debe considerarse el uso de antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, beta-bloqueantes o diuréticos para el manejo de la TA. (E)

• Si se emplean IECAS, ARAII o diuréticos deben monitorizarse los niveles de potasio sérico por la posibilidad de hiperkaliemia. (B)

• Considerar el remitir al paciente al nefrólogo cuando el filtrado glomerular sea <60 ml/min o aparezcan dificultades en el manejo de la HTA o la hiperka-liemia. (B)

- Varios estudios han demostrado el descenso del filtrado glomerular en ausencia de albuminuria en un cierto porcentaje de pacientes con diabetes.

C. MANEJO DE LA RETINOPATÍA

• El control glucémico óptimo puede reducir sustan-cialmente el riesgo y la progresión de retinopatía diabética (RD). (A)

• El control óptimo de la TA puede reducir sustan-cialmente el riesgo y la progresión RD. (A)

• La terapia con aspirina no previene la RD ni incre-menta el riesgo de hemorragia. (A)

Screening:

A/Moscow/10/99*

A/Sydney/5/97

B/Hong Kong/330/2001

B/Sichuan/379/99

A/Panama/2007/99

A/Texas/36/91

LOS ARCHIVOS SUMINISTRADOS PARA EL ANUNCIO DE DUKORAL ESTÁN DAÑADOSLA AGENCIA DE PUBLICIDAD DEBE SUMINISTRAR LOS MISMOS DE NUEVO EN FORMATO TIFF O EPS PARA SU INSERCIÓN

33

• Debe realizarse una valoración inicial de la oftalmo-patía diabética por un oftalmólogo en los 3-5 años tras el diagnóstico de DM tipo 1 y en el momento del diagnóstico para la DM tipo 2. (B)

• Valoraciones posteriores deben hacerse anual-mente tanto en DM tipo 1 como tipo 2. Pueden considerarse revisiones menos frecuentes (cada 2-3 años) en pacientes sin retinopatía con buen control metabólico, siempre basado en el informe del oftalmólogo. (B)

• Cuando se planifique un embarazo las mujeres diabéticas deben someterse a un examen oftal-mológico, siendo avisadas del riesgo de aparición o progresión de RD. Esto no debe incluir a las pacientes con diabetes gestacional, dado que tales pacientes no presentan un riesgo aumentado de RD. (B)

Tratamiento:• La terapia con láser puede reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con características de alto riesgo (neovascularización central o hemorragia vítrea con cualquier neovascularización retiniana). (A)• Derivar rápidamente a un oftalmólogo especializado a los pacientes con cualquier grado de edema macular, RD no proliferativa severa o cualquier grado de RD proliferativa. (A)

D. SCREENING Y TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA

Recomendaciones:• A todos los pacientes con diabetes se les debe

realizar despistaje de polineuropatía distal simétrica (PND) en el momento del diagnóstico y al menos una vez al año, utilizando test clínicos. (A)

• Los test electrofisiológicos rara vez son necesarios, excepto en situaciones donde los hallazgos clínicos sean atípicos. (E)

• Una vez establecido el diagnóstico de PND se debe establecer un cuidado especial de los pies para disminuir el riesgo de amputaciones. (B)

• Se recomienda hacer revisión de los pies cada 3-6 meses. Si se detectan alteraciones se debe remitir al paciente a unidades especializadas.(B)

• El screening de neuropatía autonómica debe reali-zarse en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico en diabetes tipo 1. (E)

• Educar a los pacientes en el autocuidado de los pies y recomendar calzado especial, si es nece-sario, son componentes importantes del manejo del paciente. (B)

- Es importante el diagnóstico precoz y el manejo de la neuropatía diabética por las siguientes razones:

1) diferenciarla de otras neuropatías que a veces coexisten en el paciente diabético y podrían ser tratadas; 2) hay opciones terapéuticas para aliviar los síntomas; 3) hasta un 50% pueden ser asin-tomáticas, exponiendo al paciente a mayor riesgo de lesiones en los pies;

4) la neuropatía autonómica puede afectar cualquier sistema del organismo y

5) la neuropatía vascular autonómica es causa de importante morbi-mortalidad. El mejor control glu-cémico puede retrasar la progresión de la PND, pero raramente revierte la pérdida neuronal.

Diagnóstico de neuropatía:Los pacientes con diabetes deberían ser revisados anual-mente usando test para la sensibilidad táctil (monofi-lamento 5,07 -10 gr-), térmica y vibratoria (diapasón de 128 Hz), y reflejo aquíleo. La combinación de más de un test tiene una sensibilidad > 87% para detectar PND. La pérdida de sensibilidad al monofilamento y la reducción de la sensibilidad vibratoria predicen la aparición de úlceras en el pie.

Neuropatía autonómica:Los síntomas de la disfunción autonómica deberían ser investigados cuidadosamente porque son potencialmen-te tratables. Las manifestaciones más frecuentes son:• Taquicardia de reposo (> 100 lpm).• Hipotensión ortostática (caída de la TAS > 20mm

Hg al incorporarse).• Alteraciones gastrointestinales, como patología eso-

fágica, gastroparesia (que debe ser sospechada en individuos con mal control glucémico), estre-ñimiento, diarrea, incontinencia fecal.

• Disfunción eréctil.• Alteraciones sudorales.• Disfunción genito-urinaria.• Fallo de los mecanismos contrarreguladores de la

hipoglucemia.

Tratamiento sintomático:Optimizar el control glucémico evitando los valores ex-tremos de glucemia.Muchos pacientes requieren tratamiento farmacológico como: Antidepresivos triciclícos (que pueden exacerbar los síntomas autonómicos como gastroparesia) y anti-convulsivantes como la gabapentina y pregabalina. La duloxetina ha sido aprobada por la FDA para el tra-tamiento del dolor neuropático.

D. CUIDADO DE LOS PIESRecomendaciones: • Realizar un examen de los pies minucioso anual-

mente y proveer educación en el autocuidado para identificar factores de riesgo predictivos de úlceras

RECOMENDACIONES DE LA ADA 2006 EN LA PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUSMONOGRAFÍA


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o amputaciones. (B) • Se recomienda el abordaje multidisciplinar para

las personas con úlceras y pies de alto riesgo, es-pecialmente aquellas con historia previa de úlcera o amputación. (B)

• El examen de los pies puede realizarse en atención primaria y debe incluir el uso del monofilamento, diapasón, palpación y examen visual. (B)

• Remitir a los pacientes fumadores o con compli-caciones previas a una unidad especializada para prevención y vigilancia a largo plazo. (C)

• El screening inicial para enfermedad arterial periféri-ca debe incluir historia de claudicación y palpación de pulsos pedios. El índice tobillo brazo permite detectar enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos. (C)

• Remitir a los pacientes con claudicación o índice tobillo-brazo positivo para evaluación vascular y considerar ejercicio, medicación u opciones qui-rúrgicas. (C)

El riesgo de úlcera o amputaciones está aumentado en personas con diabetes de >10 años de evolución, varones, mal control glucémico o con complicaciones CV, retinianas o renales. Se asocian con alto riesgo de amputación las siguientes condiciones:- Neuropatía periférica con pérdida de la sensación protectora.- Alteraciones biomecánicas (en presencia de neuro-patía).- Evidencia de zonas con aumento de presión (eritema, hemorragia bajo un callo).- Deformidad ósea.- Enfermedad vascular periférica (ausencia o disminu-ción de pulsos pedios). - Historia de úlceras o amputación. - Patología ungueal severa.

35

INTRODUCCIÓN

Los problemas del sueño son un motivo de consulta muy habitual de las personas mayores de 50 años en la consulta de Atención Primaria. Los tipos más comunes de problemas del sueño referidos son el insomnio de conciliación y el despertarse de madrugada sin poder conciliar el sueño de nuevo (insomnio de despertar temprano). Las tasas de prevalencia del insomnio en personas de 50 años o más oscilan entre el 12% y 30% según las fuentes consultadas(1). Existe suficiente evidencia que demuestra el impacto del trastorno cró-nico del sueño sobre determinadas funciones diurnas, como el estado de ánimo, la energía y el rendimiento físico e intelectual, aumentando el riesgo de caídas y de fracturas, produciendo o agudizando trastornos de la memoria, incrementando la probabilidad de que los pacientes desarrollen apnea del sueño y asociándose a una mayor mortalidad y morbilidad general, disminuyen-do por lo tanto la calidad de vida de las personas que lo sufren y contribuyendo significativamente a aumentar los costes de asistencia sanitaria.A pesar de todo ello, se estima que menos del 15% de los pacientes con insomnio crónico(2) reciben un tratamiento adecuado. Esto puede tener relación con una serie de factores, entre los que destacan la falta de conocimiento entre los profesionales de la salud sobre el sueño y sus trastornos, y la tendencia a la automedicación de nuestros pacientes, que se sienten reacios a consultar por considerar este problema un hecho intrínseco a la vejez o al estilo de vida actual y siguen los consejos de sus amigos y vecinos, los cuales les recomiendan casi siempre fármacos o productos de herbolario.El tratamiento más extendido, en especial para el in-somnio es el farmacológico. Los médicos mencionan la falta de conocimiento sobre el tratamiento no far-macológico y el acceso limitado a otras formas de ayu-da profesional como motivos principales para recetar “pastillas para dormir”. Sin embargo, hay que recordar que el uso a corto plazo de medicamentos hipnóticos

puede ser útil para insomnio agudo y situacional, pero hay controversias sobre su uso a largo plazo debido al riesgo potencial de tolerancia y dependencia, amén de sus importantes y bien conocidos efectos secunda-rios. Además, hay una mayor probabilidad de que los efectos residuales diurnos de estos tipos de fármacos afecten a las personas de edad avanzada por su menor capacidad metabólica.Por otro lado, es de capital importancia tener en cuenta las interacciones medicamentosas que puede haber entre los fármacos hipnóticos y el resto de medicación que habitualmente consumen estos pacientes.Por todo lo anterior sería interesante realizar un abordaje alternativo no farmacológico, ya que existen una serie de técnicas y consejos que pueden ayudar a conciliar el sueño sin necesidad de tomar un medicamento del que pueden depender de por vida.Por ello, nos planteamos la realización de este “Taller de sueño”, cuyos resultados pasamos a analizar.

MATERIAL Y MÉTODOSEste taller ha sido realizado por personal del Centro de Salud General Ricardos (Área 11 de Madrid) e impartido en dependencias del propio centro en los meses de mayo y junio del 2005. Su duración fue de 8 semanas y consistió en una sesión semanal de 90 minutos cada una. Los pacientes, todos ellos mayores de 50 años, fueron seleccionados en la consulta habitual tanto de medicina como de enfermería por manifestar sus dificultades para dormir. Pensamos que era fundamental para el éxito de esta intervención que los sujetos selecciona-dos tuvieran problemas reales de sueño, es decir, que dicho problema afectara su calidad de vida, y por tanto su grado de motivación para el cambio de hábitos y costumbres fuera elevado.Se trabajaron las siguientes áreas, adaptándolas a los diferentes integrantes del grupo:

ORIGINAL

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UN “TALLER DE SUEÑO” EN ATENCIÓN PRIMARIASánchez Sanz E.*, González González A.I.**, Olano Espinosa E.***

*Médico de familia. CS General Ricardos. Área 11 de Madrid.**Médico de familia. Gerencia de Área 10 de Madrid.***Médico de familia.CS Guayaba.Area 11 de Madrid.


36

1. El sueño: en qué consiste, de qué depende y los cambios que en él se producen con la edad, así como el reconocimiento de los factores inhibidores y facilitadores del mismo.

2. Habilidades que contribuyen a dormir mejor: se entrenó a los participantes en técnicas de relaja-ción, estiramientos nocturnos y ejercicio físico diario durante la mañana, enfatizando su importancia.

3. Seguimiento individual para adquirir un conocimien-to más profundo de la forma exacta de dormir de cada participante, personalizando la modificación conductual de determinados hábitos que inhiben el sueño.

4. Conocimientos sobre el estrés: qué son y cómo reducir “los nervios”, qué son los somníferos y si deben o no usarse.

5. Recomendaciones de higiene de sueño: el decálogo básico para dormir bien.

6. Recomendaciones para una alimentación sana y equilibrada adaptada a la edad. Desmitificación de determinadas creencias sobre la alimentación y la edad.

7. Higiene postural: la columna, cómo estar de pie, cómo sentarse correctamente, cómo tumbarse adecuadamente, la manera más apropiada para levantar un objeto del suelo y la importancia de

realizar ejercicio físico.

Se entregaron semanalmente 2 tipos de gráficos para su autocumplimentación y posterior análisis en el taller: • Diario del sueño (Figura 1);• Gráfica semanal de progresos (Figura 2 y Tabla

1): es un termómetro del sueño. En cada columna se refleja la puntuación media semanal que cada paciente otorga a su sueño, puntuando de 0 a 10.

Al final del taller se entregó un cuestionario de satisfac-ción subjetiva (Tabla 2) con el taller que intentó recoger como éste había cambiado su forma de dormir y su satisfacción con el sueño obtenido y con las técnicas y cambios propuestos (Tabla 3). Dicha encuesta se les volvió a entregar de nuevo un mes después del taller para ver si perduraba el efecto del mismo.

RESULTADOS1) Diario del sueño (Figura 1):

Los datos obtenidos fueron muy dispares entre cada paciente e incluso también para el mismo paciente según el día de la semana, pero nos sirvieron para analizar en cada caso cuales podían ser las caracte-rísticas del insomnio y los problemas más relacionados

FIGURA 1.

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES SÁBADO DOMINGO

HORA A LA QUE APAGO LA LUZ

TIEMPO QUE TARDO EN QUE-DARSE DORMIDO

Nº DE VECES QUE SE LEVANTO Y QUÉ HIZO

HORA A LA QUE SE DESPERTO POR ÚLTIMA VEZHORA A LA QUE SE DESPERTO POR ÚLTIMA VEZ

HORA A LA QUE SE LEVANTÓ POR ÚLTIMA VEZ

HORAS REALES DE SUEÑO

¿FUE SU SUEÑO REPARADOR? de 1(malo) a 10(excelente)

INDIQUE COMO SE LEVANTORELAJADOESCANSADODOLOR CABEZAATONTADOCON SUEÑO

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con él. Obtuvimos una media de cada paciente con los diarios que nos entregaron cada semana y luego lo comparamos con el resto de pacientes y obtuvimos los siguientes resultados:

• Hora a la que apagó la luz: el 60% lo hicieron entre las 2:00-3:00 de la madrugada, el 20% entre las 21:30-24:00 y el 20% entre las 3:00-4:00.

• Tiempo que tardó en quedarse dormido: el 75% entre 1-3 horas, el 20% más de 3 horas y el 5% menos de 1 hora.• Número de veces que se levantó y descripción de lo que hizo: el 80% se levantaron de 2-3 veces, el 10% menos de 2 veces y el 10% más de 3 veces. Se suelen levantar para ir a orinar, encender el televisor, limpiar...

ORIGINAL EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UN “TALLER DE SUEÑO” EN ATENCIÓN PRIMARIA

Tabla 1. Media semanal de como ha dormido el paciente(obtenido a partir del termómetro de sueño). Esta tabla es el resultado de la Figura 2 .En esta tabla sólo se recogen aquellos asistentes que realizaron los autorregistros los cinco dias consecutivos.No se hace mención de aquellos en los cuales faltaron de entregarlo algún día.

ASISTENTESESIÓN 2ª PRE

* SESIÓN 3ª* SESIÓN 4ª * SESIÓN 5ª

* SESIÓN 6ªMEDIDAS POR SUJETO POST.

Paciente 1 4.30 3.30 4 4.50 5.10 4.24

Paciente 2 4.30 4.10 3.15 5.15 5.25 4.39

Paciente 3 6.30 6.15 6.15 6 7.50 6.42

Paciente 4 5.25 4.10 4.10 5.10 5.10 4.73

Paciente 5 3.30 5.15 5.10 5.50 5 4.81

Paciente 6 3.25 3.10 3.45 3 3.15 3.19

Paciente 7 3.40 3.24 5 6.30 6.15 4.81

Paciente 8 6.25 7.10 5 7.10 6.40 6.37

Paciente 9 4.40 6 5.20 5.30 5.30 5.24

Paciente 10 5 4.20 4.50 5 5 4.74

Paciente 11 6.25 6.20 6.45 6.15 6.30 6.27

*Cada sesión era de frecuencia semanal, mediante un autoregistro diario, ellos apuntaban cada día su valoración subjetiva de como habían dormido, y después se obtenía la media semanal de cada sujeto por sesión.


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Tabla 2. Resultados de cuestionario de satisfacción

1, Expresa tu opinión respecto a las actividades realizadas en este curso.¿Te ha gustado?¿Las consi-deras positivas? ¿Por qué?

SI 100% NO 0%

Razones:- Ayuda a dormir- Relación con la gente.- Profesionalidad de la psicóloga- Observar la misma problemática en otras perso-nas- Aprendizaje de relajación

2, ¿Pones en práctica en tu vida cotidiana algo de lo aprendido en el curso?

SI 100 % NO 0 %

3, ¿Has aprendido un método de relajación y lo has puesto en práctica?

SI 100 %NO 0 %

4, ¿Te han sido útiles las re-comendaciones para dormir mejor?

SI 100 %NO 0 %

5, ¿Has eliminado o disminui-do el café, chocolate o el té?

SI 35.7% NO 28.6%Nunca tomaron35.7%

6, ¿Has eliminado o disminui-do las siestas?

SI 14.3% NO 57.1%Nunca duermen28.6%

7, Si te vienen pensamientos negativos, ¿sabes qué tienes que hacer para eliminarlos?

SI 78.6% NO 7.1% Ns/Nc 14.3%

8, ¿Has descubierto cuáles son los indicadores que te impiden dormir bien? ¿cuáles son?

SI 78,6 % NO 21,4 %S i e s t a s 21.4%

Nervios, preocu-paciones, pensa-mientos tristes50%

Dolores y cansan-cio7.1%

9, ¿Practicas alguno de los ejercicios de estiramiento para conciliar mejor el sueño por la noche?

SI 85.8% NO 7.1% Ns / Nc 7.1%

10, ¿Has conseguido mante-ner un horario regular al acos-tarte y levantarte siempre a la misma hora?

SI 92.9% NO 7.1%

11, Si se hiciera una conti-nuación de este taller. ¿Te apuntarías?

SI 92.9%NO 7.1%

12, El curso te ha parecido, ¿largo, corto o normal?

Largo 0% Normal 28.6% Corto 71.4%

13, Puntúa de 0 a 10, según tu grado de satisfacción con:

Curso 9,5 puntosPsicóloga 9,8 puntos

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• Hora a la que se despertó por última vez: el 90% entre las 3.00-5:00 de la madrugada, el 5% antes de las 3:00 y el 5% después de las 5:00.• Hora a la que se levantó definitivamente: el 60% entre las 7:00-10:00, el 20% entre 6:00-7:00 y el 20% entre 10:00-12:00.• Horas reales de sueño: el 70% entre 4-6 horas, el 15% menos de 2 horas, el 15% más de 6 horas.• Valoración subjetiva de su sueño (de 0 o nada repa-rador, a 10 o muy reparador): el 80% lo valoran entre 3-7, el 15% entre 1-3 y el 5% entre 7-10.• Cómo se levantaron: el 80% con sueño y dolor de cabeza, el 20% relajados y descansados.

Estos resultados son una media de los resultados obte-nidos a lo largo del taller. Si comparamos los resultados obtenidos la primera semana con los de la última, se observa que van mejorando progresivamente.2) Gráfica semanal de progresos (Figura 2 y Tabla 1):De los 15 pacientes que estudiamos con mayor dete-nimiento por habernos entregado al menos 5 registros completos, todos aumentaron el número de horas de sueño tras la puesta en práctica de lo aprendido en el taller. De media aumentaron en 36 minutos el número de horas de sueño. 3) Cuestionario de satisfacción (Tabla 2):La opinión general del grupo fue que el taller les había

parecido útil y práctico para la mejora del sueño. De esta forma, el 100% de los asistentes consideraron que las actividades realizadas en el curso fueron positivas, ya que les habían ayudado a dormir mejor. El 100% afirmaron haber puesto en práctica algo de lo aprendido en el curso.Si se hiciera una continuación de este taller se apuntarían el 92,9% de los asistentes. Con respecto a la duración del curso, al 71,4% les pareció corto. La puntuación que otorgaron, según el grado de satisfacción fue: al curso 9,5% puntos y a la doctora 9 puntos.4) Valoración de las distintas medidas (Tabla 3):Al finalizar este curso, el 35,7% de los participantes aseguraron haber eliminado o disminuido el café, té o chocolate; el 14,3% eliminaron o disminuyeron las siestas; el 78,6% de los asistentes sabían qué tenían que hacer cuando aparecía un pensamiento negativo y querían eliminarlo; el 78,6% afirmaron haber descu-bierto cuales eran los motivos que les impedían dormir bien, entre los que destacaron el tener dolores y el cansancio (7,1%), las siestas o cabezadas (21,4%) y las preocupaciones, nervios y pensamientos tristes que experimentaban (50%).El 85,8% de los participantes afirmaron practicar alguno de los ejercicios de estiramiento para conciliar mejor el sueño por la noche. El 92.9% consiguió mantener un horario regular al acostarse y levantarse siempre a

Tabla 3. Valoración media de las distintas medidas ofrecidas a los asistentes de 0 (menor valoración) a 9 (mayor valoración).

Disminuir el café o dejarlo 2,57

Dar paseos 6,00

Realizar ejercicios físicos por la mañana 4,50

Realizar algún cambio en mi dormitorio (cama, almohada, iluminación...) 1,21

Vaciar la vejiga antes de dormir 7,10

Evitar cenas copiosas o tardías 5,29

Eliminar el alcohol posterior a la comida 1,64

Eliminar las siestas2,86

No levantarme si no puedo dormir 2,2

Acostarse y levantarse a la misma hora 6,79

Intentar reducir el número de horas en la cama 5,45

Realizar técnicas de control de malos pensamientos 3,00

Realizar técnicas de relajación 8,60

Ejercicios de respiración 8,50

Ejercicios de estiramiento 8,46

ORIGINAL EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UN “TALLER DE SUEÑO” EN ATENCIÓN PRIMARIA


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la misma hora5) Evaluación personal:Este grupo se caracterizó por una elevada participación fomentando la empatía entre los asistentes al taller y una compresión más amplia de la problemática del taller, así como lo demuestra la realización mayoritaria de todos los ejercicios propuestos, al igual que la realización de cambios conductuales beneficioso para dormir mejor, fomentando con ello la autoestima y una mayor con-fianza en sus capacidades personales. Atendiendo a los cuestionarios de satisfacción podemos concluir que se han obtenido los objetivos propuestos en el programa, es decir, valorar la efectividad de realizar un taller de sueño para pacientes mayores de 50 años con proble-mas de sueño en Atención Primaria.

DISCUSIÓNEste taller de sueño ha resultado beneficioso ya que los pacientes han aumentado el número de horas de sueño y han mejorado también su calidad del sueño. Resulta interesante el hecho de que les resulto más beneficioso el aprendizaje de nuevas técnicas (técnicas de estiramiento, técnicas de respiración, de relajación) que el cambio de hábitos (eliminación de siestas, café, cenas copiosas...).El objetivo de esta intervención no era tanto modificar su patrón de sueño, como aumentar su grado de sa-tisfacción con respecto al mismo, a la vez que hacer

conscientes a los sujetos del papel que ciertas variables ambientales guardan relación con su sueño. También persigue este programa la reducción o eliminación del uso de somníferos y ansiolíticos en esta población así como aumentar la comprensión y por tanto reducir la ansiedad respecto una mala noche, puesto que, en general, a esta le sigue una buena y así lo han com-probado (manteniéndose sus horas totales de sueño estable semana tras semana).Creo que en general los médicos de familia no ponemos en practica estas técnicas y preferimos seguir mandan-do fármacos porque habitualmente el paciente nos lo demanda, porque el tiempo que tenemos en consulta es limitado y porque nos resulta mucho mas rápido hacer una receta que estar explicando una técnica de relajación que es más laboriosa y que incluso puede que nosotros mismos desconozcamos. También tene-mos cierto temor a no saber hacerlo, por no tener la preparación suficiente como para explicar estas téc-nicas, pero con un poco de formación, resultan muy sencillas de hacer.Opino que sí podríamos plantearnos utilizar estas técni-cas en Atención Primaria que a nivel coste-efectividad el resultado seria muy positivo que ahorraríamos dinero en fármacos y en tiempo en consulta porque son técnicas efectivas y que una vez que el paciente las domina y pone en práctica no es necesario que acudan tan a me-nudo a consulta como cuando el hipnótico prescrito no le termina de dar buen resultado y nos evitamos de esta manera los morbi-mortalidad que desencadenan.

41

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EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UN “TALLER DE SUEÑO” EN ATENCIÓN PRIMARIAORIGINAL

42

INTRODUCCIÓNLas plantas han sido utilizadas como remedios para la salud a lo largo de toda la historia. Su consumo ha crecido en nuestro medio en los últimos años, cons-tituyendo un fenómeno en expansión. De hecho, en Estados Unidos, la venta de plantas medicinales ya alcanza los 5 billones de dólares al año(1). En Europa ocupan el 25% del mercado de medicamentos sin re-ceta médica. Y según datos de la Asociación Española de Fabricantes de Preparados Alimenticios Especiales, Dietéticos y Plantas Medicinales(2) sólo en España, las empresas dedicadas a comercializar estos productos facturan ya más de 600 millones de euros al año.

En nuestra legislación existe una normativa que regula parte de estos productos. La Orden de 3 de octubre de 1973(3), aun vigente, lista las especies vegetales que están exentas de registro y son de venta libre (tabla 1) y establece que el resto de los preparados con es-pecies vegetales medicinales deberán ser inscritos en un registro en la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y cumplir con ciertos requisitos de calidad, eficacia y seguridad.

Para complementar esta normativa, en el 2004 se pu-blicó la ORDEN SCO/190/2004, de 28 de Enero, que establece la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad (BOE núm. 32, de 6 febrero [RCL 2004, 309])Sin embargo, en otros países como Estados Unidos, desde 1994 quedó establecida una orden por la cual las plantas medicinales pasaron a considerarse suple-

mentos dietéticos de venta libre, con la consiguiente falta de intervención por parte de las autoridades(4) .A nivel europeo, existe una propuesta(5) que genera confusión entre médicos y pacientes, puesto que con-sagra a determinadas plantas medicinales la categoría de medicamentos pero, las exime, según la tradición de su uso, de la demostración de la eficacia y seguridad según los estándares habituales de los medicamentos. La propuesta de la directiva establece un procedimiento especial y simplificado para el registro y comercialización de hierbas medicinales tradicionales para las que, en lugar de ensayos clínicos, será suficiente demostrar, mediante referencias bibliográficas o informes de exper-to, el uso medicinal del producto durante al menos 30 años. Así pues, la FDA (Food and Drug Asociation) ya ha definido 250 plantas como “oficialmente seguras”, basándose en su uso histórico.

En el momento actual existe gran controversia sobre la regulación de las plantas medicinales en la que confluyen muy diversos intereses comerciales y sa-nitarios. En la práctica, todos los productos a base de plantas medicinales, y no solo aquellos que tienen la consideración de medicamentos, son vendidos en las farmacias o parafarmacias, respondiendo a la demanda del público.

¿Qué debemos saber médicos y pacientes sobre las plantas medicinales?, ¿son fiables?, ¿deberíamos esperar a saber más de ellas?, ¿deberíamos utilizarlas como se ha hecho durante tantos años sin temer otros efectos que los beneficiosos de la Naturaleza?.

REVISIÓN TERAPEÚTICA

RIESGOS Y BENEFICIOS DE LAS PLANTAS “RELAJANTES” SEGÚN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAGómez-Escalonilla Cruz N.*, Cubillo Serna A.*, Garzón de la Iglesia J.**, Marín Caña-da J.*, Benito Ortiz L.*, Sevilla Machuca I.*** * Médico de Familia. C.S. San Fernando II.** Médico de Familia. S.A.R Mejorada del Campo.*** Médico de Familia. C. S. Goya I, Área 2, Madrid.

Tabla 1.- ESPECIES VEGETALES EXENTAS DE REGISTRO SEGÚN LA ORDEN 3 DE OCTUBRE DE 1973

Manzanilla Tila Té

Anís verde Hierbabuena Poleo

Regalíz Boldo Salvia

Romero Sen Laurel

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A continuación hacemos una revisión según la Medicina Basada en la Evidencia sobre el uso terapéutico y los efectos secundarios de plantas medicinales comer-cializadas bajo el nombre de “relajantes”: Hypericum Perforatum y Valeriana.

HYPERICUM PERFORATUM: “HIERBA DE SAN JUAN”El hipérico, también conocido también como “Hierba de San Juan” (HSJ), florece coincidiendo con el solsticio de verano. Hipócrates lo recomendó como remedio antiinflamatorio y tonificante. De hecho, griegos y ro-manos lo utilizaban para sanar infecciones de la piel y quemaduras. En la Edad Media amplió sus usos y se le atribuyeron poderes mágicos contra los malos espíritus y determinados trastornos psíquicos(6).Su principal principio activo es la hipericina (sustancia a la que se ha relacionado con su efecto antidepresivo al actuar como inhibidor de las monoaminooxidasas). A pesar de su mecanismo de acción, la hipericina no requiere una restricción en el consumo de alimentos con tiramina (ventaja sobre los IMAOs actuales)(7).En Europa ha sido utilizado como antidepresivo, siendo 4 veces más prescrito que otros fármacos antidepresivos como la fluoxetina en Alemania. Y en Estados Unidos, sus ventas se han multiplicado por 20 en un año(8).Ya en 1996, en un meta-analisis realizado con 23 ensa-yos clínicos controlados aleatorizados se concluyó que la Hierba de San Juan era más efectiva que el placebo en

el tratamiento de la depresión media-moderada(9,10). En meta-análisis más recientes HSJ parece seguir siendo superior al placebo pero su efecto es menor al otor-gado inicialmente(11). De hecho, en un último estudio realizado en febrero de 2005, se demuestra que la HSJ es superior al placebo y a otros antidepresivos en depresiones moderadas, pero poco más eficaz que el placebo en depresiones mayores(12). En comparación con otros antidepresivos , como los antidepresivos tricíclicos (ADT), la HSJ obtuvo una equivalencia similar, pero con menores efectos secun-darios(13). Sin embargo, aún no ha podido demostrarse la eficacia de la HSJ sobre los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), tratamiento de primera elección en la depresión. (tabla 2)

Tomándola en monoterapia, la HSJ es bien tolerada. La dosis óptima comprobada en los distintos ensayos es de 900 mg/dia y su efecto aparece a las 2-3 semanas del inicio de la toma. En la actualidad se receta en mu-chos países europeos y en Estados Unidos se vende en supermercados como un suplemento alimenticio.

Sin embargo, el mayor problema de la HSJ aparece cuando se toma con otros medicamentos, ya que in-duce la activación del citocromo P450 (CYP 3 A4)(14), provocando una disminución en la biodisponibilidad de fármacos convencionales como los anticoagulantes y anticonceptivos orales. La Agencia Española del Me-

Tabla 2.- ESTUDIOS CLÍNICOS SOBRE HIPERICO (HSJ)

AÑO TIPO DE ESTUDIO CARACTERISTICAS RESULTADOS CONCLUSIONES

1996 meta-análisis23 ensayos clínico

aleatorizados

HSJ era más efectiva que el placebo para el tratamiento de la depresión media-moderada

HSJ mejor que placebo

2000 meta-análisis 15 ensayos clínicos HSJ era más efectiva que el

placebo para el tratamiento de la depresión media-moderada.

HSJ mejor que placebo

2004 meta-análisis18 ensayos clínicos

aleatorizados

HSJ era más efectiva que el placebo, pero en menor

medida a la publicada previa-mente. Estudios posteriores podrían llegar a concluir su

ineficacia, ya que a mayor nº de estudios, menor eficacia

de HSJ.

HSJ tiene efectos supe-riores a placebo, pero no

muy marcados.

2005 meta-análisis37 ensayos clínicos

aleatorizados a doble ciego

HSJ tiene efectos beneficiosos similares a otros antidepresi-

vos.En pacientes con depresión mayor, HSJ presenta dife-rencias valorables sobre el

placebo.

Resultados contradicto-rios

REVISIÓN TERAPEÚTICA RIESGOS Y BENEFICIOS DE LAS PLANTAS “RELAJANTES”


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dicamento ya emitió una nota informativa para advertir de las posibles interacciones del hipérico con distintos medicamentos, debido al aumento de casos de toxicidad que habían aparecido en la literatura(15).Su principal efecto adverso es la fotosensibilidad (en especial en pacientes de piel clara que reciben trata-mientos de larga duración) y la inducción de episodios maniacos(16) en pacientes con predisposición genética. No debe ser usado durante el embarazo por su efecto uterotónico ni con otros agentes psicoactivos.Aunque se continúan realizando estudios con el obje-tivo de minimizar los efectos secundarios de la toma de hipérico(17-18), se calcula una tasa de aparición de efectos adversos que oscila entre 2,8% y el 4%, siendo leves en su mayoría, aunque se ha descrito algún caso de hepatitis fulminante(19).

VALERIANA OFFICIALIS : VALERIANA

La valeriana ha sido utilizada desde la Antigua Grecia por su efecto sedante. De hecho, en la Edad Media, el polvo de su raíz fue un remedio eficaz y estimado en el tratamiento de la epilepsia. Contiene monoterpenos bicíclicos (valeproatos – principales responsables de sus efectos terapéuticos), aceites volátiles, alcaloides y ami-noácidos esenciales (tirosina, arginina y glutamina). Desde el punto de vista farmacológico, la valeriana pro-voca una inhibición de la degradación del GABA o de sus metabolitos, con el consiguiente efecto sedativo. En la actualidad la valeriana se utiliza para el trata-miento de la ansiedad, el insomnio y las contracturas

musculares.En un estudio a doble-ciego con 48 pacientes “estre-sados”, la valeriana provocó una reducción subjetiva de la ansiedad sin causar aumento de la sedación. En comparación con diazepam (2,5mg diarios), la valeriana (a dosis de 50 mg/8h) mostró una reducción similar en la escala de ansiedad de Hamilton tras 4 semanas de tratamiento(20). De forma adicional, la valeriana actúa disminuyendo la latencia del sueño y aumentando la fase lenta. Se ha demostrado su superioridad frente al placebo en el insomnio(21-22). En cuanto a su comparación con las ben-zodiazepinas, se ha visto que tienen una eficacia similar, pero con menos efectos adversos(23). En el tratamiento del insomnio la dosis optima calculada se encuentra en-tre 300 y 600 mg (2 cucharadas) a modo de infusión(24). Aunque estos resultados son muy favorables se requiere la existencia de ensayos metodológicamente correctos con una población suficiente como para obtener datos estadísticamente significativos (tabla 3).

En la actualidad la valeriana se encuentra incluida en la lista de las plantas medicinales “seguras” de la FDA. Las reacciones alérgicas son raras, y no se han encontrado casos de intolerancia durante la infancia o el embarazo, aunque tampoco se han realizado estudios en estas po-blaciones(25). El principal efecto adverso de la valeriana es potenciar el efecto depresor sobre el SNC, con lo cual no debe asociarse a otros fármacos sedantes.

CONCLUSIONESLas plantas medicinales han formado parte de nuestra historia y han ocupado un lugar en la farmacopea mo-derna. El uso de plantas denominadas como “relajantes” han experimentado un gran auge en nuestra sociedad, donde el estrés parece dominarlo todo. El miedo a to-mar un medicamento ha conducido a un acercamiento a terapias naturales, y es aquí donde el hipérico y la valeriana han encontrado su lugar en el mercado. Su uso se ha ido trasmitiendo durante generaciones hasta nuestros días. Y es ahora cuando empezamos a dudar de su utilidad y de sus efectos, ¿placebo o efecto real?. No cabe duda que los conocimientos que tenemos sobre las plantas medicinales a día de hoy es muy escaso y no sabemos cómo pueden afectar al ser humano, a pesar de llevar utilizándolas, bien o mal, durante siglos.

En España, al igual que en otros países, el consumo de plantas medicinales ha experimentado un importante crecimiento en los últimos años. Un estudio realizado en la Comunidad Valenciana concluía que uno de cada cinco pacientes de un centro de salud, consumía hierbas medicinales por automedicación(27). Otro estudio más reciente realizado en el Hospital Puerta de Hierro de Ma-

Tabla 3.- ESTUDIOS CLÍNICOS SOBRE VALERIANA

AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS

2002

Ensayo clínico a doble ciego.

Compara valeriana con placebo

Reducción subjeti-va de ansiedad

2002

Ensayo clínico a doble ciego.

Compara valeriana con diazepam

Reducción de ansiedad valorada con escala de Hamilton

2002

Ensayo clínico a doble ciego.Com-para valeriana con placebo

Valeriana es más eficaz contra el insomnio, dismi-nuyendo latencia y aumentando fase lenta del sueño.

2004Ensayo clínico, ran-domizado, a doble ciego.

Valeriana y oxaze-pam tienen eficacia similar contra el insomnio. Valeriana presenta menos efectos adversos.

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drid, descubrió que el 22% de los pacientes ingresados reconocía tomar habitualmente alguna sustancia con finalidad terapéutica y sin calificación de especialidad farmacéutica. En la mayor parte de los casos el paciente inicio el consumo por iniciativa propia o por consejo de familiares y amigos, aunque en un porcentaje llamativo seguía la recomendación de un médico(29%)(28). Al buscar fuentes que nos informen sobre la certidumbre de sus acciones, solo encontramos tradición. Han sido pocos los estudios realizados con ellas y han presentado muchos déficits metodológicos (como hemos consta-tado en nuestra revisión con el hipérico y la valeriana). Los resultados que se han obtenido hasta la fecha son controvertidos y nos advierten de los posibles efectos adversos que pueden aparecer con su ingesta. Ade-más, debemos conocer y transmitir que la adición de fármacos a hierbas medicinales es una práctica común. De 2609 muestras de plantas medicinales recogidas en un hospital de Taiwán, 23,7% contenían fárma-cos, siendo los más comunes cafeína, paracetamol, indometazina, hidroclorotiazida, prednisolona, AINES y benzodiazepinas(29). Por lo tanto, deberíamos eliminar el concepto “natural” como equivalente a sano de la mente de nuestros pacientes y poder explicar con una base científica los efectos, positivos y negativos, de la ingesta de sustancias poco controladas.

A pesar de conocer esta situación, la legislación actual no contribuye al control de este mercado. Parece que existen otros intereses secundarios que permiten la comercialización de sustancias que, no sólo no han demostrado su poder terapéutico, sino que se des-conoce si pueden provocar efectos nocivos sobre el organismo. Es curioso, cuando menos, que los pro-ductos denominados como “fármacos”, tengan que llevar un registro, demostrar en diversas etapas de un ensayo todo su potencial sanador, mientras que otras denominadas “naturales”, simplemente por su herencia histórica, puedan estar al alcance de la población sin pasar ningún control. El creciente consumo de plantas medicinales, los riesgos e incertidumbres acerca de sus efectos farmacológicos y el riesgo de interacciones conocidas o desconocidas con los medicamentos habituales debe hacer cambiar nuestra mentalidad y tenerlos presentes en nuestra práctica clínica habitual. Es necesario conocer más sobre los efectos tanto beneficiosos como perjudiciales de las plantas medicinales para que podamos instruir a los pacientes en un uso adecuado de las mismas.

RIESGOS Y BENEFICIOS DE LAS PLANTAS “RELAJANTES” REVISIÓN TERAPEÚTICA


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ENFERMEDADES POCO PREVALENTES QUEDEBEMOS CONOCER

1.- INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN: RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO Carbone Campoverde J.*, Serrano del Castillo C.*, Sacristán Rubio A.**, Sarmiento Marchese E.* *Especialista en Inmunología, Servicio de Inmunología, Hospital Gregorio Marañón. Madrid. ** Especialista en MFyC. C.S. Ibiza, Área-1 de Madrid.

INTRODUCCIÓNLa inmunodeficiencia variable común (IDVC) es un sín-drome en el que se produce una deficiente producción de anticuerpos(1-3). Es la más frecuente de las inmuno-deficiencias primarias de anticuerpos con relevancia clínica en la edad adulta. Se estima que puede afectar entre 1/10000 a 1/50000 nacidos vivos. Afecta por igual a hombres y mujeres. Aunque puede aparecer a cualquier edad, la clínica suele presentarse entre la segunda y la tercera década de la vida. La morbilidad más frecuentemente observada es la de infecciones de repetición principalmente por bacterias encapsuladas aunque las infecciones virales, fúngicas y parasitarias también pueden ser problemáticas. Las infecciones respiratorias recurrentes pueden llevar a insuficien-cia respiratoria, que sigue siendo una de las primeras causas de mortalidad en estos pacientes(4-5). Pueden asociar otras alteraciones secundarias al desequilibrio inmunológico. Cerca de un 30% tienen procesos au-toinmunes y algunos pacientes debutan con este tipo de enfermedades sin haber experimentado infecciones recurrentes(6). Existe también un riesgo incrementado para el desarrollo de neoplasias. La heterogeneidad clínica y el desconocimiento de este síndrome de inmu-nodeficiencia por parte de los profesionales de atención primaria y otros especialistas, hacen que el diagnóstico sea a menudo pasado por alto tanto en niños como en adultos. El objetivo del presente estudio fue la caracte-rización de la magnitud del retraso diagnóstico de este síndrome de inmunodeficiencia en nuestro medio, lo cual podría ser útil para una mayor sensibilización que redunde en la detección precoz de nuevos casos. En el futuro no sólo será importante para estos pacien-tes una sospecha diagnóstica precoz por el médico de atención primaria, si no que será igualmente importante que el centro de salud sirva como referencia para la implantación del tratamiento y su seguimiento, al igual que en otros países europeos.

PACIENTES Y MÉTODOS

Realizamos un estudio observacional retrospectivo de 25 pacientes diagnosticados de IDVC durante el periodo 1992-2002 en el Hospital Gregorio Marañón de la Co-munidad de Madrid. Todos ellos cumplían los criterios de la sociedad europea de inmunodeficiencias (ESID) para el diagnóstico de IDVC(7): Hombre o mujer con un marcado descenso (al menos 2 desviaciones standard por debajo del valor normal para la edad) en al menos dos isotipos de inmunoglobulinas (IgG, IgA o IgM) y que cumplen las tres condiciones siguientes: a) presentación de la inmunodeficiencia después

de los 2 años, b) demostración de deficiente formación de anti-

cuerpos mediante estudio de isohemaglutininas, anticuerpos naturales o determinación de la for-mación de anticuerpos tras inmunización y

c) la exclusión de causas conocidas de hipogam-maglobulinemia.

El diagnóstico se realizó de manera protocolizada en la Unidad de Inmunología Clínica del hospital y se disponía de documentación de los antecedentes antes del diag-nóstico en todos los pacientes. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes de donde se recogieron la siguientes variables: edad, género, fecha del comienzo de la sintomatología, fecha del diagnóstico de IDVC y los eventos clínicos prevalentes asociados a IDVC. Se consideró como retraso diagnóstico al tiempo que transcurrió desde el inicio de los síntomas sugestivos de inmunodeficiencia hasta el momento del diagnóstico de IDVC. Los eventos clínicos recogidos incluyeron: bronquiectasias confirmadas mediante radiografía de tórax y tomografia computarizada de tórax; hiperplasia nodular linfoide mediante tomografia computarizada de abdomen y estudios endoscópicos con biopsia intestinal; adenopatías y organomegalia mediante ecografía de abdomen y tomografia computarizada de abdomen;


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síndrome de malabsorción mediante estudios hema-tológicos, bioquímicos, microbiológicos y de imagen. Entre los datos de laboratorio se recogieron los niveles séricos de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) cuanti-ficados mediante técnica de nefelometría, el nivel sé-rico de anticuerpos naturales específicos (anticuerpos antitoxoide tetánico y antipolisacárido de neumococo) testados mediante técnica de enzimoinmuno análisis, y la respuesta de formación de anticuerpos tras la administración de toxoide tetánico y polisacárido de neumococo. Se consideró que existía capacidad dis-minuida de formación de anticuerpos cuando el nivel en sangre de anticuerpos observado tres semanas tras inmunización no aumentó más del doble del nivel basal (pre-inmunización).

RESULTADOSLas características generales de los pacientes se pre-sentan en la tabla 1.Trece pacientes eran hombres y doce mujeres. La edad media de comienzo de la sintomatología fue de 26 años con un intervalo de edad amplio (3-69 años). El 72% de los pacientes iniciaron síntomas después de los 6

Tabla 1. Características de 25 pacientes con IDVC

HOMBRES(n=13)

MUJERES(n=12)

ParámetroMe-dia

Inter-valo

Me-dia

Inter-valo

Edad de comienzo de la clínica (años)

23 3-59 28 3-69

Edad al diagnóstico de IDVC (años)

26 18-6043 15-67

Retraso diagnóstico (años)a

8.7 <1-17

16<1-50

Niveles de inmunog-lobulinas (mg/dl)b

Inmunoglobulina GInmunoglobulina AInmunoglobulina M

1882123

15-456<7-80

5-45

2451675

15-489<7-84

5-201n= número de pacientes; a= calculado desde el comienzo de la clínica hasta el diagnóstico de IDVC; b= valores normales de IgG (751-1560 mg/dl), IgA (82-453 mg/dl), IgM (46-304 mg/dl).

Tabla 2. Características clínicas de 25 pacientes con IDVC

Manifestación clínicaInfecciones respiratorias superiores y/o inferiores de repeticiónGastroenteritis infecciosasHerpes zóster recidivanteInfección por mycoplasmaAbsceso cerebralCandidiasis orofaríngea

Número de pacientes (%)19 (76)16 (64)3 (12)2 (8)1 (4)1 (4)

Enfermedades autoinmunesPúrpura trombocitopénica inmuneAnemia hemolítica autoinmuneAnemia perniciosaCeliaquía

3 (12)1 (4)3 (12)1 (4)

Enfermedades alergicasAsmaAlergia medicamentosaDermatitis atópica

1 (4)2 (8)1 (4)

Alteraciones gastrointestinalesHiperplasia nodular linfoideSíndrome de malabsorción sin otro diagnósticoColelitiasis crónicaLinfadenitis gástricaDuodenitis y colitis crónica inespecífica

3 (12)3 (12)2 (8)1 (4)2 (8)

OtrosBronquiectasiasPsoriasisNeumonitis intersticial linfoideEpilepsia por atrofia corticalAbortos de repetición

7 (28)5 (20)1 (4)1 (4)1 (4)

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años de edad. La edad media al diagnóstico de IDVC fue de 35 años. El periodo de tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico de IDVC oscilaba de 3 meses a 50 años con una media de 12 años. En cinco pacientes que iniciaron síntomas des-pués de 1991 la media de retraso fue de 4,5 años. Los síntomas se iniciaron más tardíamente en las mujeres y el periodo hasta el diagnóstico fue mayor. Diecisiete pacientes (68%) debutaron con clínica in-fecciosa, tres con citopenia autoinmune (púrpura trom-bocitopénica idiopática [PTI] 12%), tres con síndrome de malabsorción (12%) y dos con signos y síntomas de hiperreactividad bronquial(8%). Siete de los pacien-tes que debutaron con clínica infecciosa (41%) tenían bronquiectasias cuando se diagnosticó la IDVC. Uno de estos pacientes desarrolló destrucción severa de parénquima pulmonar y ha sido sometido recientemente a trasplante pulmonar. En la tabla 2 se presentan las manifestaciones clínicas prevalentes hasta el momento de la revisión de las his-torias clínicas. La patología más prevalente fue la de infecciones respiratorias y gastrointestinales. La cifra media de IgG fue menor de 300 mg/dl al diag-nóstico de IDVC. En todos los pacientes se observó una deficiente formación de anticuerpos. Los pacientes que debutaron con infección recurrente tuvieron una media de IgG inferior a 200 mg/dl (166 mg/dl). En 24 pacientes se inició terapia sustitutiva con gam-maglobulina intravenosa (GGIV) a dosis de 400 mg/kg cada tres semanas desde que se confirmó el diagnóstico de IDVC. En una paciente que debutó con PTI pero que no tenía antecedente de infecciones se decidió monitorización clínica e inmunológica cuidadosa sin administrar GGIV.

DISCUSIÓNDesde el punto de vista patogénico, en la IDVC existe un defecto intrínseco de los linfocitos B los cuales no pueden diferenciarse a células plasmáticas secretoras de anticuerpos(8). La inmunidad celular también puede verse afectada siendo frecuente la presencia de linfo-citopenia CD4 o defectos funcionales de los linfocitos T(9). Estos defectos inmunológicos hacen que la mayoría de los pacientes tengan infecciones de repetición, sobre todo en el aparato respiratorio y gastrointestinal(1-3). No es raro sin embargo que estos enfermos asocien otros síntomas derivados de su desajuste inmunológico antes o después del comienzo de los síntomas infecciosos(4). De esta forma, pueden aparecer diversos fenómenos autoinmunes, hiperplasia del tejido linfoide, síndromes linfoproliferativos y alteraciones granulomatosas que semejan sarcoidosis(8). La heterogeneidad descrita del curso clínico de este síndrome de inmunodeficiencia explica porque los

pacientes suelen ser vistos por primera vez por mé-dicos de familia, pediatras, internistas, neumólogos, gastroenterólogos, hematólogos, otorrinolaringólogos o reumatólogos, entre otros. Con frecuencia los pacientes toman antibióticos de manera continua o tienen bajas laborales durante largos periodos de tiempo. El desco-nocimiento de la existencia de este tipo de inmunode-ficiencias puede resultar en una considerable falta de diagnóstico o en el retraso del mismo. Reconociendo las limitaciones que suponen el estudio de un grupo pequeño de pacientes y el intervalo amplio de años en los que se hizo el diagnóstico, los resultados del estudio sugieren que el retraso hasta el diagnóstico de IDVC podría ser superior a los 10 años. Es posible que aquellos pacientes que inician síntomas más re-cientemente sean diagnosticados más rápidamente, tal como observamos en 5 pacientes cuya clínica empezó después de 1991. En cuanto a la posible falta de diag-nóstico, a nivel nacional, según el registro español de inmunodeficiencias primarias, hasta agosto de 2002 se habían registrado sólo 449 casos de IDVC, muy por debajo de lo que se podría estimar como prevalencia real de este síndrome en la población española(10-11). Una posible explicación de la falta de conocimiento de la IDVC está en el concepto erróneo de que las inmunodeficiencia primarias se presentan sólo en la edad pediátrica. El diagnóstico e inicio de tratamiento tempranos pueden permitir que los pacientes lleven una vida normal. Una terapéutica sustitutiva adecuada con gammaglobulinas intravenosa (GGIV), así como la monitorización de la función pulmonar y tratamiento especializado, pueden contribuir a minimizar la ocurrencia y progresión del daño pulmonar(12-13). El retraso diagnóstico, sin embargo, puede ocasionar una innecesaria morbilidad por la falta de tratamiento haciendo que los pacientes con IDVC y otras deficiencias primarias de anticuerpos que asocian complicaciones de larga duración sean de muy difícil manejo y con un elevado coste sanitario. En la Tabla 3 se presentan otros tipos de deficiencia primaria de anticuerpos. En la Tabla 4 se presentan las complicaciones de larga duración que pueden ocurrir en pacientes con deficien-cias primarias de anticuerpos. El retraso en el diagnóstico de la IDVC es evitable. La historia clínica es la herramienta más importante para

Tabla 3 Tipos de deficiencias primarias de anticuer-pos

Inmunodeficiencia variable comúnAgammaglobulinemia ligada al sexoDeficiencia de subclases de IgGDeficiencia específica de formación de anticuerposDeficiencia selectiva de IgA

ENFERMEDADES POCO PREVALENTES INMUNO DEFECIENCIA VARIABLE COMÚN: RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO


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sospechar un diagnóstico de inmunodeficiencia primaria de anticuerpos. El fallo en la producción de anticuerpos supone una incapacidad para el control de microor-ganismos patógenos, particularmente bacterias. Estas infecciones no son necesariamente graves, a veces son leves pero recurrentes y pueden responder a la terapia con antibióticos. Por otro lado no todos los pacientes se presentan con infección recurrente. En la Tabla 5 se presentan los datos clínicos para la sospecha de esta enfermedad y otras deficiencias primarias de an-ticuerpos(14). La primera aproximación diagnóstica tras la sospecha clínica es la determinación de inmunoglo-bulinas séricas, lo cual se puede solicitar desde centros

de atención primaria. Las pruebas complementarias para evaluar la capacidad de formación de anticuer-pos serán necesarias posteriormente para confirmar el diagnóstico de IDVC y será preciso la derivación al especialista (inmunólogo clínico o internista) para su realización. El objetivo ideal del tratamiento en estos pacientes es la prevención de complicaciones, permitir una vida normal y lograr una expectativa de vida igualmente normal. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento sustitu-tivo de por vida con inmunoglobulinas que se pueden administrar por vía intravenosa o subcutánea. El trata-miento debe ser instaurado en unidades especializadas

Tabla 4. Complicaciones de larga duración de las deficiencias primarias de anticuerpos

PULMONARESBronquiectasiasHiperplasia linfoideGranulomasLinfomaSENOS PARANASALESSinusitis recurrenteINTESTINALESInfección crónica (giardia, criptospori-dium)Síndrome de malabsorciónSuperinfección bacterianaEnteropatía autoinmuneColangitis esclerosanteGastritis atróficaColitisEnteropatía sensible a alimentosCarcinoma gástricoHEPÁTICASHepatitisHepatitis crónica activaCirrosis biliar primariaColangitis esclerosanteGranulomas no infecciosos.

ARTICULARArtritis sépticaArtropatía crónica asépticaHEMATOLÓGICASAnemia hemolítica autoinmunePúrpura trombocitopénica idiopáticaAnemia por déficit de hierroAnemia aplásicaSISTEMA NERVIOSOMeningoencefalitis viral agudaGranuloma cerebralORGANOS LINFOIDESEsplenomegalia inexplicadaOCULARConjuntivitis crónicaUveitis

Tabla 5. Indicadores clínicos para la sospecha de una deficiencia primaria de anticuer-pos.

Retraso inexplicado en el crecimiento

Frecuencia exagerada de eventos infecciososInfecciones que requieren prescripción constante de antibióticos pudiendo ocurrir en distintas localizaciones o incluso en un único sistema Infecciones severas, infrecuentes o persistentes Infecciones que requieren cirugía como parte de su tratamientoInfecciones crónicas que requieren investigaciones de segunda línea como test del sudor o estudios del movimiento ciliar

Presencia de tejido linfoide anómalo (hiperplasia nodular linfoide intestinal) o ausencia del mismo (amígdalas).

Presencia de hepatoesplenomegalia o artropatía sin explicación.

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14. Chapel HM. Consensus on diagnosis and management of primary antibody deficiencies. Consensus Panel for the Diagnosis and Manage-

ment of Primary Antibody Deficiencies. BMJ 1994; 308:581-5.

y requiere un enfoque integral en el que participan distintas especialidades dependiendo de las compli-caciones asociadas. El rol de los centros de atención primaria es crucial en el tratamiento de estos pacientes desde la monitorización y tratamiento de infecciones prevalentes hasta la posibilidad de la administración de la terapia sustitutiva con inmunoglobulinas. Consideramos que la formación de postgrado de los profesionales de atención primaria en inmunología de-bería estar presente para poder llegar a un diagnóstico o sospecha diagnóstica de estas enfermedades, así como para manejar de forma correcta los parámetros básicos de la inmunología clínica.

INMUNO DEFECIENCIA VARIABLE COMÚN: RETRASO EN EL DIAGNÓSTICOENFERMEDADES POCO PREVALENTES

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“Amados lectores, sea pues; lo primero que yo haga será esto: me presentaré.Soy Magdaleno María Pérez de la Constitución.Vengo desde muy lejos, como dice la canción.He nacido en otro planeta, en la línea de lo que ustedes llaman Marte.¡Y no estoy majareta! O si es así... es cosa aparte”El lector pensará: ¿De otro planeta? ¿Querrá engañarnos? ¿Estará loco? ¿Será el inicio de una invasión? ¿Fumará Bisonte? ¿Deberá dinero a la patrona de su pensión? ¿Tendrá el dedo quebrado y dirá “mi caaasa”?La respuesta a todo esto, vendrá a continuación¡Cuántas preguntas!... ¡Qué ilusión!

1Provengo de un pequeño planeta llamado “Costa Ári-da”. Mis padres me trajeron engañado porque yo, en mi barrio, tenía muchos amiguitos con los que jugaba a arrancarles las antenas y a meterles el dedo en el ojo; lo cual no es muy difícil si tenemos en cuenta que cada uno de nosotros está formado por un cuerpo redondo con un gran ojo y dos antenas. Según dicen tenemos un asombroso parecido con una sandía te-rrestre. Recuerdo aquel memorable día en que papá, Don Galleto Pérez, ¡todo un contable extraplanetario! llegó a casa emocionado y tembloroso como un niño. Nos llamó a todos:¡Purita! (mi madre), ¡Gilberto! (el canario), ¡Clementina! ¡Aniceta! ¡Sabina! (las vecinas del tercero... unas cotillas), ¡Roque! (el perro de la casa de enfrente, que no se ha-blaba con mi madre pero era muy amigo de Gilberto). Y siguió llamando y llamando... ¡Elisa! (hermana de mi madre, que vivía en Venus pero siempre llegaba en un pispás); ¡Mari Cruz!... Así hasta tres mil doscientos nombres más... ¡Cenutrio! (mi hermano), ¡Butanero! En ese momento mi madre se ruborizó: — ¿Desde cuándo sabes lo nuestro?— preguntó so-bresaltada.— Desde que el mundo es mundo— contestó papá quedándose tan ancho. Bueno, y desde que no nos falta el agua caliente. Lo cual es muy sospechoso teniendo en cuenta que hace más de quince años solares que no pagamos la cuenta del butano.Después gritó:— ¡Magdaleno! (por fin yo). A mí siempre me dejaban para lo último.¡Veo que ya estáis todos! —Habló papá con un megá-fono—. En ese momento carraspeó como solía hacer al inicio de sus discursos; era la manera que tenía para calmar su ansiedad:“Querida familia mía… ¡Qué alegría! ¡Qué emoción!

Teneros a todos juntos mientras canto esta canción.Hijos, cuñados, primos y amantes. Todos... ¡Qué ilu-sión!Ahora en este punto os voy a dar un notición ¡Atención! ¡Concentración!¡Expectación! ¡Por fin llega... la explicación!”En ese momento algo distrajo la atención de papá, ya que sonó el teléfono móvil de la tía Elisa. Era uno de sus novios, que andaba de viaje de negocios en Plutonio. No pudimos evitar escucharla:“Que yo te quiero a ti. ¡Que no! ¡Que sí!Para mí eres mucho más que un amigo. Aunque pa-rezcas un higo. Eres ¡tan simpático! ¡Tan millonario! ¡Tan aristocráti-co!Sólo pienso en verme un día, en el juzgado o la vica-ría, ¡Vestida toda de blanco! Y de tu brazo, ir juntos, a... cobrar al banco”Andábamos todos conmovidos ante este terremoto de ternura que no habíamos podido evitar escuchar, cuando papá exclamó:“La vida está muy perra. ¡Nos vamos a la Tierra!”Un silencio llenó aquel instante, que se vio tan solo interrumpido por la voz de tía Elisa:“Cuelgo pichurrín, mi amor, mi calabacín”— ¿A la Tierra?— Preguntamos todos a la vez llenos de desencanto—— Querida familia — prosiguió mi padre utilizando esta vez un tono mucho más grave y formal—, las circuns-tancias me han obligado a tomar esta decisión. Esto fue lo que nos comentó mientras nos enseñaba una carta que había extraído del bolsillo de su chaqueta: A/ A Don Galleto PérezMuy señor nuestro:A pesar de que lo hemos intentado por activa, por pasi-va, por cursiva, por evasiva, por misiva y por corrosiva; usted no nos devuelve ni un solo céntimo de los muchos que nos debe. Por esta razón queremos poner en su conocimiento que después de reunirnos hemos tomado la siguiente decisión por absoluta mayoría:SI EN DOS DÍAS NO NOS PAGA LO QUE NOS DEBE ¡NOS VAMOS A COMER SUS HIGADILLOS!Atentamente:Sus acreedores afectísimos (más de doce mil costari-danos)Después de leer este mensaje, quedamos todos algo pensativos. — ¿Qué podemos hacer?— Preguntó mamá, que no quería ni pensar en alejarse de su amor “butanil.”

RELATOS

UN MÉDICO PECULIAR

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— Sólo se me ocurren tres soluciones —contestó mi padre:GALLETO: “Pagarles y ponernos al día”. TODOS: “¡Vaya tontería!”GALLETO: “Cambiarnos de planeta”. TODOS: “¿Te has vuelto majareta?”GALLETO: (con cara de circunstancias) “Negociar...” TODOS: “¿Negociar?”GALLETO: “Sí, ofrecerles en mi lugar los higadillos de Magdaleno, mi hijo querido”. TODOS: “¡Eso sí... tiene sentido!”En aquel momento intervino mamá:— ¿Y qué va a hacer el niño sin sus higadillos? ¡No podrá ir al colegio! Porque no va a estudiarse una lección si no tiene higadillos. ¡Tampoco podrá trabajar! Porque tú me dirás dónde contratan a un niño tan cabezón y... sin higadillos. Por no hablar de su vida sexual (el sexo... siempre el sexo). ¡A ver quién va a querer hacer el amor con este pedazo de cabezón tan feo; si encima no tiene higadillos!— Mujer, no te pongas así — cantó Gilberto, el cana-rio.— Sólo hay una solución — dijo papá —. TODOS: “¡Nos vamos a la Tierra!”Y así nos dispusimos a hacer el equipaje para emprender nuestro camino con rumbo a la Tierra. Con gesto ilusio-nado exclamábamos en nuestros interiores… ¡dónde nos vamos a meter!2Siempre recordaré mi primer día en la Tierra y aquel momento en que golpeé mi cabeza con un cartel que decía:MORATALAZ: TIERRA DE NOBLES Y REINAS

En aquel momento nos miramos todos con los ojos enturbiados por la emoción, unimos nuestras manos, y con la voz sobrecogida por la magia de aquel instante exclamamos juntos:“Esto es sicodélico. Vayamos al médico”Mi padre completó estas palabras con otras llenas de cariño mientras miraba dulcemente a su esposa:“Claro, mi alhaja; a ver si me dan la baja”…

La consulta del galeno andaba la mar de concurrida. Según nos habían dicho, Don Gilabastro empezaba a las cuatro de la tarde.— “Ustedes deben estar aquí por una intoxicación” — comentó una dulce ancianita que intentaba entablar conversación con Aniceta (la vecina del tercero) —. En aquel instante apareció una enfermera que se dirigió a todos los que estábamos allí. Grabé su imagen en mi mente y sin darme cuenta también en mi corazón. Con sus grandes brazos, cuales robles campestres, su cofia blanca, su altavoz y aquel gracioso banderín azul con el que nos apuntaba:“Buenas tardes, queridos pacientes, la consulta va a

empezar.Así que… ¡estén pendientes!Los del pie quebrado, que se pongan a este lado, detrás de los del constipado junto con los del costado. Los del dolor de huesos, descúbranse sin ser traviesos. Los de la tensión… ¡préstenme mucha atención!La consulta va a comenzar ¡Todos a… CALLAR!”En ese preciso momento supe que esa grácil criatura con su banderín y su altavoz, cual galgo montés, había trasladado mi corazón sediento de amor juvenil a lugares cuyo solo pensamiento era capaz de ruborizar mi fina y verde piel de extraterrestre recién llegado.Doce horas después, cuando tocó nuestro turno, pasé cerca de aquella dama que había robado mi corazón. “¡Qué bigotillo tan hermoso luce!”, pensaba mientras era incapaz de mantener su mirada al ver cómo nos señalaba con su banderín azul.El doctor estaba tumbado en su camilla mientras ha-blaba por teléfono:“Querido colega y amigo, quizá estoy cansadoquizá no se qué digo, exceso de trabajo por la tensión testigo.A continuación te cuento mi sentir sin abrigo:Estoy… tan… ¡consternado! ¡Tan extenuado! ¡Tan des-fondado! ¡Tan deslomado! Que ya no sé si estoy…de pie o sentado”.—Tumbado— añadió tía Elisa con ojillos vivarachos—“¡Oh, madre mía, hasta me habla una sandía!” — ex-clamó el galeno.—Tranquilo doctor, son los marcianos de Moratalaz— habló con autoridad esa bella, dulce, frágil, tierna y graciosa criaturilla de la cofia, el mostachillo, el megá-fono y el banderín.— ¡Qué feos!— gritó de nuevo Don Gilabastro sin pudor alguno— ¡Que les den penicilina! ¡Que les vacunen de la tos ferina! ¡Que les miren el colesterol y que no tomen demasiado el Sol! Una vez realizada esta introducción continuó su sabio discurso:“Preparen su memoria, vamos a abrir una historia.Contesten con atención. Va a comenzar mi explora-ción.Tendremos que interrogarles, que explorarles, que ana-lizarles y puede que biopsiarles para diagnosticarles y… si es posible…tratarles”.—No se preocupe, doctor. Nosotros estamos muy bien. Sólo venimos a por la baja para mi amado esposo. —Galleto Pérez —interrumpió papá haciendo una reve-rencia al doctor, a la enfermera, a mi madre, al butanero, a la tía Elisa y… a todo el mundo menos a mí.En aquel momento el doctor comentó a su enfermera en voz baja:— Parece un caso claro de “hiperjeta marcianicus”. Dirigiéndose a mi padre, le habló con franqueza:“No es señor nada personal que al no encontrarle ningún mal niegue esa graciosa baja que me solicita cual rebaja, y admiro su educación, al intentar con devoción hacer uso del derecho a vivir de la gorra con prove-

RELATOS UN MÉDICO PECULIAR


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cho”.— ¡Qué hombre tan educado y tan sensible! —exclamó la tía Elisa, haciendo gala una vez más de ese frágil y romántico corazón del que era dueña y señora—. Pero en aquel momento algo sonó de forma estruendosa en la sala de espera del doctor. Mi querida gacela partió rauda a realizar una primera valoración del origen de aquel sonido grotesco. Yo, sin poder evitarlo, corrí tras ella y entonces pude observar cómo intentaba reanimar a un paciente mareado con unos discretos golpecillos en la cara. Labor para la cual se ayudaba de un gracioso matamoscas. No pude evitar acercarme para ofrecerle mi ayuda.— ¿Qué puedo hacer por ti, princesa?La contundencia de mis palabras impresionó a mi pro-pio corazón adolescente. Sin duda en aquel momento estaba lidiando con una sobrecarga hormonal.— ¡Calla sandía parlante! —contestó mi amada, en plena ansiedad por su acción heroica—. Yo sentí la necesidad de brindarle mi ayuda e intenté contribuir con ella emprendiéndola también con el individuo del mareo. Sin darme cuenta metí mi antena en su ojo y esto debió de causarle gran efecto puesto que despertó ipso facto.El gesto de mi amada enfermera cambió radicalmente. Me miró y exclamó:“¡Atención, compañía! ¡Le ha salvado la sandía!” En aquel emocionado momento, papá me abrazó mien-tras gritaba: “¡Mi niño es un héroe! “. Mamá también me abrazaba, el butanero, la tía Elisa, los doscientos catorce pacientes que todavía quedaban en la sala de espera… ¡Todos abrazándome emocionados! Pero yo sólo buscaba los ojos de aquella hembra, que apenas me prestaba atención, pues estaba repartiendo con su porra ciertos golpes de gracia para reordenar al gentío.El doctor nos habló:“Ante esta lección de sabiduría que nos ha dado el pequeño sandía, es para mí en este día, motivo de gran alegría la bienvenida daros, con empatía exploraros y con cariño recordaros las normas de prevención, ya que son de la salud… la educación”.Papá se dirigió a mamá, hablándole en el oído:“Vamos esposa maja, que este hoy no me da la baja”.Y mi padre en tono de despedida se dirigió al médico con su mayor formalidad:“Adiós doctor, gracias por su ternura. Se ve que es usted un figura, si la cosa dura nos verá por añadidura”.— ¡No se marchen, señores! Quisiera hacerles una propuesta. El galeno habló:“Señores, les hablaré con devoción.Ante lo que he visto transmito mi admiración.Deseo saber de su ciencia, su elaboración y su con-ciencia e invito a ustedes en este día, que jamás pensé que llegaría, a que acepten que en adelante; su hijo

se convierta en…mi ayudante”Papá se emocionó de nuevo, mamá lloraba de alegría, el canario Gilberto cantaba conmovido, el butanero entusiasmado sacó su arpa y se puso a tocar… Todos, ¡todos me miraban con lágrimas en los ojos! Todos me-nos mi querida y vigorosa enfermerilla, que de nuevo andaba algo ocupada. Esta vez enseñando a golpe de banderinazos la ubicación de los servicios a un usuario despistado.— ¿Tu qué dices?— me preguntó el doctor.En aquel momento yo me sentía extraño. Solo era un pobre marciano adolescente al que las circunstancias habían llevado hasta aquella consulta, donde había conocido a la que podría ser la mujer con la que yo cruzase mis genes extraterrestres; y así, como el que no quiere la cosa, acababan de ofrecerme un trabajo tan digno como el de ser ayudante del doctor. Que… ¿qué digo?“Te digo que… soy un niño con antenas que ya peina alguna cana que, sin querer, hacía ya… ¡tantas cosas sin gana!Que sólo desea vivir. ¡Vivir sin descanso! Pues soy enamoradizo, tierno, inseguro, llorón y gan-so.A veces corro y corro detrás de no sé qué pelota, que me ve, sonríe; corre…corre… ¡y bota!Sólo soy un pequeño marciano, con antenas y con entradas.Que se emociona si le besan. ¡Que todavía cree en las hadas!Que quisiera aprender a escribir versos de amor a una abuela, a una amante, a una estrella, a una flor.Aprendiz de casi todo y maestro soñador.”En aquel momento, mi familia había abandonado la consulta y me habían dejado a solas con el médico, la enfermera y otros pacientes que al parecer habían pedido cita para que el doctor les enseñase el funcio-namiento de su radiocasete. Todos me miraban con cierto gesto de extrañeza. Cogí un cuaderno en blanco, me senté donde pude y dije: “¡Quiero aprender!” Así pasaron días y…días… y días.

Y aquí estoy, amigo lector:“Con antenas y mi título de doctor.Terminando esta poesía, bendiciendo a cada día.Disfrutando cada beso y liberado del gran peso que es vivir sin añoranza, paladeando la esperanza.Su sonrisa y mi cariño ¡como un guisado!Con estas letras quisiera haber cocinado.Suerte, ¡suerte! Le desea desde la Tierra…un marciano enamorado”.

Javier Bris PertíñezMédico de Familia

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El impacto social de la gripe aviar y la posible recombi-nación del virus de la gripe humana con éste es cada vez mayor. Como se dice en la página oficial de la Pre-sidencia del Gobierno sobre la gripe aviar “La mejor prevención es la información” e Internet, como uno de los principales medios de información actuales no es ajeno a este hecho.

En una primera aproximación a través del buscador Google® obtenemos las siguientes referencias utilizando como palabras clave “gripe aviar” (búsqueda realizada el 10 de marzo de 2006).1. Referencias en la web (en español): Más de 1.610.000.2. Referencias en Grupos de Discusión: 905.

3. Referencias en Noticias: 13.500.

Si utilizamos las palabras clave en inglés “(bird OR avian) (flu OR influenza)” nos encontramos con más de 65 millones de referencias en la web.La Presidencia del Gobierno Español a través de la Comi-sión de Seguimiento e Información sobre la Gripe Aviar que depende de los Ministerios de Sanidad y Consumo y Agricultura, Pesca y Alimentación (www.gripeaviar.es) nos muestra una información detallada para el público general y profesionales de gran interés. Los espacios más destacados dentro de esta web son:1. “Lo que hay que saber sobre la gripe aviar”: Colec-ción de preguntas/respuestas básicas sobre la enfer-medad.

País

2003 2004 2005 2006 Total

casos def. casos def. casos def. casos def. casos def.

Camboya 0 0 0 0 4 4 0 0 4 4

China 0 0 0 0 8 5 7 5 15 10

Indonesia 0 0 0 0 17 11 10 9 27 20

Irak 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2

Tailandia 0 0 17 12 5 2 0 0 22 14

Turquía 0 0 0 0 0 0 12 4 12 4

Vietnam 3 3 29 20 61 19 0 0 93 42

Total 3 3 46 32 95 41 31 20 175 96

Temas

Ensayos clínicos 5Seguridad y antigenicidad de potenciales vacunas frente a serotipos H1N1, H5N3, H5N1 y H9N2

Editoriales 46

Cartas 13

Metaanálisis 1Revisión sistemática sobre antivirales para influenza en adultos sanos

Guias 2De las cuales sólo una de ellas hace referencia a la gripe aviar. ”Management in case of pandemia of H5N1 avian influenza” del Instituto Nacional Francés de Prevención y Educación Sanitaria.

Ensayos clínicos 3 Sobre efectividad de vacunas.

Revisiones 123

INTERNETY MEDICINA DE FAMILIA

SOBRE AVES Y BITS. IMPACTO DE LA GRIPE AVIAR EN INTERNET.Muñoz Gómez, B.; Maroto García, MA.; Grandes Velasco, S. Ávila de Tomás, JF.Médicos de Familia. EAP Castilla la nueva. Área 9 Madrid.


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2. Notas de Prensa y Últimas noticias.3. Enlaces relacionados a los dos Ministerios referidos anteriormente y a la página oficial de la OMS.

Las referencias sobre la gripe aviar en la página de la Organización Mundial de la Salud se pueden ver en la siguiente referencia http://www.who.int/topics/avian_influenza/es/. En ella se ofrecen numerosos do-cumentos técnicos sobre el posible brote epidémico de gran interés.

Según datos obtenidos de la página web del Ministerio de Sanidad (www.msc.es) , ha sido desde finales de 2003 cuando se ha tenido conocimiento de diversos brotes de gripe aviar H5N1 en aves en distintos países del sudeste asiático, que se han ido extendiendo pro-gresivamente a otros países, y que ha afectado también a seres humanos expuestos a aves enfermas. A día de hoy, los casos humanos confirmados por la OMS son los que se recogen en el siguiente cuadro:En España no se ha detectado ningún caso de virus de la gripe aviar A (H5N1) ni en aves ni en humanos.En la página del Ministerio de Agricultura, Pesca y Ali-mentación (www.mapa.es) no encontramos con 200

documentos técnicos que hacen referencia a la gripe aviar.Si realizamos una búsqueda en Medline® nos encon-tramos que existen 1661 referencias bibliográficas con las palabras clave “avian influenza”. Si limitamos la búsqueda a referencias humanas se reducen a 386 referencias que se reparten de la siguiente forma:En el momento actual la gripe aviar es una enferme-dad animal que afecta a las aves. La posibilidad de recombinación con el virus de la gripe humana con la posibilidad de transmisión entre humanos generan-do una pandemia de alta mortalidad es una realidad. Científicos y políticos de todo el mundo están aunan-do esfuerzos para minimizar sus potenciales efectos y consecuencias sobre la salud y la economía mundial. Esperemos que todas estas medidas tengan efectos positivos y la preocupación social generada se diluya al igual que ocurrió con el SARS o la encefalopatía espongiforme bobina.

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INTRODUCCIÓNHablamos de Enfermedad Rara, cuando ésta tiene una incidencia en la población menor a 5 por 10.000. En España serían aquellas que afectan a menos de 20.000 personas para una patología en concreto. Muchas de estas enfermedades, además de poco comunes, son gravemente debilitantes y de evolución crónica, que pueden causar deficiencias motoras, psíquicas, men-tales o plurideficiencias. Existen descritas más de cinco mil Enfermedades Raras, cada una de ellas con sus correspondientes variantes, de las cuales el 80% son congénitas.

La desinformación sobre este tipo de enfermedades, la falta de sensibilización de la opinión pública y el aislamiento social que provocan, empeoran las con-secuencias de estas deficiencias y hacen disminuir la calidad de vida de los afectados y sus familias.

A través de la página que La Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) tiene en la red hemos conseguido información sobre las actividades que ésta federación de asociaciones y enfermos realiza para mejorar la calidad de vida de los afectados por enfer-medades de baja prevalencia.

FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES RARASLa Federación Española de Enfermedades Raras (FE-DER) comenzó sus actividades en 1999. Actualmente está integrada por más de cien asociaciones y entida-des sin ánimo de lucro, que se ocupan de la atención a enfermedades de baja incidencia. Las personas, o familiares que las representen, afectadas por una en-fermedad frecuente que no cuente con asociación que les represente en nuestro país pueden asociarse a la FEDER de forma individual.

Los fines de la FEDER se resumen en equiparar los derechos de los afectados por estas enfermedades poco frecuentes a los del resto de ciudadanos. Se intenta mejorar la calidad de vida de estas personas y sus familias a través de su integración social, estimulando la normalidad, la igualdad de oportunidades y la co-rresponsabilidad.

Entre las actividades que realiza la FEDER para conse-guir sus objetivos destacan:

• Apoyar conjuntamente el trabajo de las asociaciones de ayuda que integran la Federación.• Fomentar y apoyar las iniciativas que impulsen la investigación • Apoyar y seguir la implantación del Reglamento sobre los Medicamentos Huérfanos, que prevé incentivos para que la industria desarrolle tratamientos adecuados, que de otro modo nunca se elaborarían, por falta de rentabilidad.• Intercambiar información entre pacientes y asociacio-nes de pacientes nacionales e internacionales y fomentar la creación de éstas. • Sensibilizar y colaborar con los colectivos sanitarios y científicos, administración e industria,• Obtener la designación de Centros de Referencia para el tratamiento y estudio específico de estas en-fermedades • Mejorar la formación del médico de familia en és-tas enfermedades y la dimensión psicológica de las mismas. • Colaborar con otras Federaciones Europeas de En-fermedades Raras.

Direcciones de interés:Federación Española de Enfermedades Raras: Avda. San Francisco Javier 9, 10º 24ª41018 SevillaSede en la Comunidad Autónoma de Madrid de la FE-DER: C./ Cristóbal Bordiú, 35 301ª. 28003 - Madrid Dirección de Internet: www.enfermedades-raras.org

EURORDIS

Eurordis es una alianza de asociaciones de pacientes que tengan como objetivo el mejorar la calidad de vida de todas las personas afectadas por enfermedades de baja frecuencia que viven en Europa. Actualmente, Eurordis reúne a más de 200 asociaciones de enfermos que padecen enfermedades raras en 24 países euro-peos diferentes, pertenezcan o no a la Unión Europea. Eurordis también cuenta entre sus miembros a diez Federaciones Nacionales de Enfermedades Raras. Por

RECURSOS SOCIOSANITARIOS

ENFERMEDADES RARAS.


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tanto, Eurordis representa a millones de pacientes afec-tados por más de 1000 enfermedades raras.

Eurordis es una organización no gubernamental, apo-yada por la Comisión Europea y por colaboradores privados. Dirección de Internet: http://www.eurordis.org/

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES RA-RAS

El Instituto de Investigación de Enfermedades Raras es un organismo dependiente del Ministerio de Sanidad, en el seno del Instituto de Salud Carlos III, cuyo objetivo será el fomento y ejecución de la investigación clínica y básica, formación y apoyo a la referencia sanitaria e innovación en la atención de la salud en enfermedades raras.Entre sus actividades destaca la creación y desarro-llo del Sistema de Información sobre Enfermedades Raras (SIERE). Este Sistema pretende ser un lugar de encuentro para profesionales, pacientes, familiares, instituciones, industria, medios de comunicación y so-ciedad en general. El objetivo es único:

Ayudar a orientar los problemas de cualquier tipo, que se originan desde un punto de vista social y médico en las Enfermedades Raras.

Nace con ambición de servicio, pero con pretensiones de ser consistente y completo. La versión actual presenta un resumen de las características fundamentales de alrededor de 800 de estas entidades clínicas, así como direcciones de asociaciones de afectados a las que se ha tenido acceso, conexiones con aspectos relaciona-dos con temas sociales e información general sobre investigación y medicamentos huérfanos.Dirección de internet: http://iier.isciii.es

FOROS DE DISCUSIÓN

A través del SIERE y de FEDER se puede acceder a varios foros de discusión en la red, estos foros son una buena herramienta para combatir la desinformación y aislamiento que complican el vivir del día a día de estos enfermos y sus familiares y en donde se pueden com-partir opiniones y experiencias útiles para otros grupos de personas en similares circunstancias, citamos enfe-raras, que es un foro de discusión sobre Enfermedades Raras dirigido a todas las personas interesadas en as-pectos médicos, terapéuticos, sociales y de investigación sobre las Enfermedades Raras en español. OTRAS AYUDAS

Tanto a través del IMSERSO, dependiente del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, como a través de los Ser-vicios Sociales de la Comunidad Autónoma de Madrid, el sector público pone a disposición de las personas con discapacidad diversos tipos de ayudas, aunque no hemos encontrado ninguna clase de atención social es-pecífica para pacientes afectos de enfermedades raras. Para tener acceso a estas ayudas se debe acudir, como en cualquier otro tipo de discapacidad, a los Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid.

David Arranz Cabornero, enfermero.Juan José de Dios Sanz, médico.

EAP Robledo de Chavela. Área 6.

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AGENDA

MAYO 2006

Días 26 y 27 XV Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria LUGAR: Facultad Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares MadridORGANIZA: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaINFORMACIÓN: Secretaría Técnica: Fundación Gral. de la Universidad de AlcaláDpto. de Formación y Congresos. Tl. 91 879 74 30 Mail: [email protected]; www.smmfyc.es

a r a madrileÑa— y a 3 5 7 0 d. 2 3 6 :. 4 5 2 7 2 5 … · de la sociedad madrileÑa de...

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