Acerca del apartado psicológico de la inimputabilidad 35

A mediados del año 2002 unaseñora de 73 años caminaen la pileta de un importante

hotel haciendo ejercicios de recu-peración después de una interven-ción sobre una de sus rodillas. Elnatatorio tiene 80 cm de profundi-dad en la zona en que se desplaza.La guardavida, encargada de la vigi-lancia, se ausenta unos momentospara atender un nuevo cliente y,cuando regresa, encuentra a la se-ñora flotando boca abajo aparente-mente sin vida. Extraída del aguaresultan inútiles las maniobras deresucitación cardiopulmonar que sele aplicaron por lo que se da inter-vención policial y el cuerpo es remi-tido a la Morgue Judicial.

Se acusa a la guardavida de aban-dono de persona lo que motivó lamuerte de la clienta por asfixia porsumersión.

Éste fue el diagnóstico inicial demuerte por haberse encontradoplancton en las cavidades cardía-cas pero llamó la atención que semencionara en la autopsia, a niveldel ventrículo derecho, la existen-cia de placas grasosas por lo quese insistió en profundizar el estu-dio de la pieza ante la sospechade que pudiera tratarse de una“displasia arritmogénica de ventrí-culo derecho (V.D.)”, afección quepredispone a episodios sincopaleso de muerte súbita.

A PROPÓSITO DE UN PRESUNTO CASO DE MUERTE PORSUMERSIÓN EN CONDICIONES POCO PROBABLES

Displasia arritmogénica de ventrículo derecho

José María VayoEugenio Caputi

CUADERNOS DE MEDICINA FORENSE • AÑO 4 – Nº 1 (35-39)

En los antecedentes clínicos quese buscaron de la occisa se reco-gieron evidencias de palpitacionesy ocasionales arritmias no persis-tentes, lo que aumentaba la sos-pecha.

De la revisión de la pieza de la au-topsia Nº 0996/2002 y su análi-sis histológico resulta:

• “La región subyacente al conode la pulmonar muestra acentuadogrosor con infiltración adiposa. Lainfiltración grasa, muy evidente aesta altura, impresiona como expan-diéndose hacia la pared vecina delventrículo izquierdo.”

• “Histológicamente se apreciaacentuado reemplazo adiposo quedesde la grasa pericárdica se extien-de infiltrando el miocardio derechoen todo su espesor alcanzando elsubendocardio, separando las fibrasmusculares que en diversas regio-nes se muestran aisladas y atrófi-cas en trayectos elongados u ondu-lados, dispersas en el tejido adipo-so. Zona de pared ventricular dere-cha sumamente delgada ofrecien-do la zona muscular un espesor de0,5 a 1,41 mm.”

• “En la muestra del preparado Nº12 el reemplazo adiposo es de máxi-ma intensidad y la pared, de un es-pesor de 12 a 20 mm, muestraabundante grasa en los 2/3 exter-

36 José María Vayo y Eugenio Caputi

nos y músculo conservado en eltercio interno.”

• “Las fibras de conducción semuestran claramente a nivel suben-docárdico separadas por la grasadepositada a ese nivel.”

• “El tabique interventricularmuestra escasas áreas de infiltra-ción adiposa subendocárdica y pe-rivascular en algunos vasos intra-murales.”

• “Comentario: El cuadro anátomo-patológico descripto muestra unaimportante infiltración adiposa delV.D. con predominio en la regiónántero-superior asociada a eviden-te atrofia de fibras musculares loque se asocia con el cuadro deno-minado “displasia arritmogénica delventrículo derecho.” Dr. E. Caputi.

DISCUSIÓN

En este caso se planteaba el pro-blema de la responsabilidad de unaempleada en la muerte de un clien-te lo que significaba una pesadacarga para la imputada. Se empeo-raba la situación ante la presenciade plancton en las cavidades car-díacas que orientaban hacia la cer-tificación de la aspiración de agua,es decir, la asfixia por inmersiónpero faltaba explicar la causa porla que un adulto aparentementesano y que sabe nadar, caminandoen un volumen de agua de 80 cen-tímetros de profundidad, cae deboca y no intenta incorporarse.Para ello se requiere una pérdidade conciencia que sólo puede im-putarse a un síncope ya que no secomprobó ningún traumatismo nihubo pedido de auxilio.

El hallazgo de plancton en corazónno es suficiente elemento de cer-teza como causa de muerte si no

se compara con la densidad departículas de una muestra delagua, se buscan diatomeas enmédula ósea y se confirma el vo-lumen de líquido aspirado investi-gando la dilución de la sangre porel fluido hipotónico.

El hallazgo de la malformación adi-posa del ventrículo derecho, queconfigura un síndrome clínico co-nocido por ser una causa frecuen-te de muerte súbita en individuosjóvenes y atletas entrenados queno han evidenciado patología car-díaca en los exámenes de rutina,aclaraba el motivo de la pérdidade conocimiento por fibrilación ven-tricular seguida de unos pocos mo-vimientos respiratorios subacuáti-cos con algo de remanente circu-latorio que permitieron la incorpo-ración de plancton al aparato cir-culatorio.

La “displasia arritmogénica de ven-trículo derecho” es una malforma-ción estructural del miocardio ven-tricular que se muestra invadidopor placas de tejido adiposo quepueden alcanzar casi todo el es-pesor de la pared dejando puntostan delgados que pueden generaraneurismas sectoriales. Estas zo-nas adiposas impiden la propaga-ción normal del estímulo hisianocreando la posibilidad de mecanis-mos de reentrada que ocasionantaquicardias paroxísticas tipo blo-queo de rama izquierda similaresal síndrome de “taquicardia ven-tricular del tracto de salida del ven-trículo derecho” que es un cuadrodiferente por presencia de un focopuntual de excitación, no teneranomalías estructurales macroscó-picas, ser de evolución benigna ycurable por ablación por radiofre-cuencia.

Se reconocen dos variantes mor-fológicas del proceso, una forma

A propósito de un presunto caso de muerte por sumersión en condiciones poco probables 37

Figura 1 Ventrículo derecho, región antero-superior. a) Infiltración adiposa en V.D.,b) V.D. infiltración adiposa intramural ext., c) Infiltrado subendocárdico y F. Cond.

Figura 2 Ventrículo derecho, región antero-superior, muestra sub-pulmonar.a) Infiltración adiposa, b) Adiposis y atrofia fibras musculares.

a b

c

ba

38 José María Vayo y Eugenio Caputi

adiposa simple en que el tejido gra-so respeta bastante al componen-te muscular y no muestra elemen-tos inflamatorios y otra forma fi-broadiposa con adelgazamiento dela pared con aneurismas locales einfiltrados inflamatorios, con fibro-sis progresiva e incluso tendenciainvasiva sobre el tabique y el ven-trículo izquierdo.

El caso que aquí presentamos tie-ne características algo atenuadasde este último tipo: sector de pa-red adelgazado hasta 0,5 milíme-tros, invasión parcial del tabique,tendencia a extenderse al ventrí-culo izquierdo y reacción mononu-clear intersticial.

La enfermedad suele evolucionaren forma solapada y no se la sos-pecha si no evidencia arritmias rei-teradas que provoquen estudiosespeciales. Tiene incidencia fami-liar y es frecuente en la región ita-liana del Véneto donde es la cau-sa de muerte súbita del 22 % deatletas en actividad, bajo controlmédico, menores de 35 años.

El diagnóstico clínico es difícil por-que carece de elementos semioló-gicos indicativos y si no ocurre este

desenlace imprevisto, ocasionauna fibrosis progresiva que a la lar-ga genera una insuficiencia cardía-ca congestiva que lleva a la muer-te y pasa con diagnóstico de “mio-cardiopatía dilatada idiopática”.

Se describen signos clínicos ma-yores y menores para el diagnósti-co dando valor a 2 signos mayo-res, 1 mayor y 2 menores o 4 me-nores. Criterios mayores son lacomprobación de las anomalías deestructura parietal y la existenciade familiares directos con defectocertificado.

Por ejemplo, uno importante ma-yor es la significativa e injustifica-da dilatación aislada del ventrícu-lo derecho o que presente aneu-rismas localizados.

En el ECG lo más característico esla inversión de T de V1 a 3, cosaque es considerada un criteriomenor por que esto puede ser nor-mal en menores de 12 años, enmujeres, en atletas y en bloqueosde rama derecha. También puedeverse una onda “epsilon” en V1 a3.

Son relativamente frecuentes las

Figura 3 Ventrículo derecho muestra subpulmonar. a) Sector pared de 1,41 mm,b) Reacción mononuclear intersticial.

a b

A propósito de un presunto caso de muerte por sumersión en condiciones poco probables 39

extrasístoles o las arritmias ventri-culares de tipo BRI durante el ejer-cicio. La taquicardia paroxística deeste tipo caracteriza el origen enel V.D. Si el eje eléctrico es inferioridentifica el nacimiento en el trac-to de salida, si el eje se orientahacia arriba, proviene de la baseventricular. De todas maneras es-tos trastornos no son específicosde la displasia, sólo son sugesti-vos en hombres jóvenes con fami-liares con patología cardíaca.

El ecocardiograma muestra, en loscasos avanzados, dilatación y dis-quinesia a nivel V.D. pero esto pasadesapercibido al comienzo por noser el V.D. una cavidad que se ex-plora con cuidado especial en ecosde rutina.

La resonancia magnética en técni-ca helicoidal de última generaciónes capaz de mostrar la composi-ción atípica de la pared ventricularya que diferencia la grasa del mús-culo pero, evidentemente, por sucosto, no es una exploración decarácter catastral.

Todas estas peculiaridades cons-piran para que el diagnóstico co-rrecto no se formule, como en elcaso presente que se encontrababajo asistencia cardiológica desde

tiempo atrás y con evaluacionespreoperatorias intrascendenteshasta que, repentinamente, apare-ce la muerte súbita ante el des-concierto del entorno familiar y pro-fesional y creando un problemamédicolegal.

REFERENCIAS

Displasia arritmogénica de ventrículoderecho. Cardiología 2000. Ber-tolasi C. y col. Edit. Méd. Pana-mericana 2000.- pg. 3644.-

Natural History and Risk Stratificationof Arrhythmogenic Right VentricularDysplasia/ Cardiomyopathy.-Hulot, J.S., Jouven, X., Empana J.et al.- Circulation. 2004; 110:1879-1884

Screening for Hypertrophic Cardiomyo-pathy in Young Athletes.- CorradoD., Basso C., Schiavon M. y ThieneG. NEJM 1988; 339: 364-369

Arrhythmogenic right ventricular cardio-myopathy: diagnosis, prognosisand treatment. Corrado D., BassoC., Thiene G.- Heart 2000; 83:588-595

Diagnosis of arrhithmogenic rightventricular dysplasia/cardiomyo-pathy. McKenna W.J., Thiene G.,Nava A. et al.- Br. Heart J. 1994 ;3 : 215-218.