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A PROPÓSITO DE UN CASO
Dolor torácico y ceguera
Juan Pedro González Trejo - Médico 11215 de abril de 2015
Unidad de Emergencias
de Badajoz
Sesiones Clínicas
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24/02/2015 (14:15h)
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Caso clínico: Centro de Salud
Paciente varón de 46 años de edad
AP: AP:
•Padre falleció de ACVA hemorrágico•Hermana Hemipléjica por Emergencia Hipertensiva. Falleció al segundo episodio•No HTA. No D.M. No dislipemias•Fumador ocasional
Motivo de consulta:Motivo de consulta:
Acude a Centro de Salud de su localidad por cuadro de dolor torácico intenso ambos hemitórax.
Previo a los síntomas ha tenido fuerte discusión por motivos laborales con su jefe en el trabajo
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Caso clínico: Centro de Salud
ClClíínica:nica:
•Dolor torácico intenso
•Sudoración /Diaforesis
•Ansiedad e Inquietud importante. Tetania ambas manos
•Pérdida de visión momentánea bilateral de la que ya se ha recuperado.
•Vómitos
•Entra con ayuda en la consulta
� Ante el aumento de la sintomatología el médico del C.S. decide activar al 112
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Caso clínico: Centro de Salud
ExploraciExploracióón Fn Fíísica:sica:
•Mal Estado General
•Muy ansioso y agitado. No se deja explorar….
¿¿CRISIS DE ANSIEDAD??
Se realiza ECG…..
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Caso clínico: Centro de Salud
ExploraciExploracióón Fn Fíísica:sica:
•Mal Estado General
•Muy ansioso y agitado. No se deja explorar….
¿¿CRISIS DE ANSIEDAD??
Se realiza ECG…..
Se pauta medicación Midazolam 4 mgs i.v. y se explora al paciente.
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Centro de Salud
ExploraciExploracióón Fn Fíísica:sica:
•C y C: No IY. No signos meníngeos. No rigidez de nuca. No soplos
•AC: Rítmica a 130 lpm
•AP: MVC No ruidos patológicos sobreañadidos.
•ABD: Blando y depresible. No doloroso. No masas ni megalias. RHA+. No irritación
peritoneal
•EEII: No edemas. No TVP. Pulsos + y simétricos e nivel carotideo, radial, femoral y tibial
posterior.
•Neurológico: Hemiplejia completa hemicuerpo izquierdo y total anestesia hemicuerpo
izquierdo. Babinski positivo izq. PPCC normales. Resto normal.
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Escala de Glasgow: O3 M5 V4 (12 puntos)
T.A: 170/90 mm Hg*
Frec. Respiratoria: 28 rpm
Frec. Cardiaca: 132 lpm
Saturación O2: 99%
Glucemia 99 mgs/dl.
J45
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Diapositiva 9
J45 Nos dicen en el Centro de Salud que estaba en 220/120JuanPedroMariaJose; 06/04/2015
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Caso clínico: Centro de Salud
ExploraciExploracióón Fn Fíísica (II):sica (II):
•Dolor persistente únicamente en hemitorax derecho
•Anestesia en hemicara izquierda.
oACVA?oCrisis de Ansiedad oTranstorno ConversivooDisección de Aortao……
Se reexplora al paciente….
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ActivaciónCódigo ICTUS
(14:40h)
Sospecha ACVA
Traslado en UME
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“Primum non nocere”
Decúbito supino 30º
Oxigenoterapia Venturi 6L/m
Vía venosa Brazo no parético
Monitorización continua
Vigilar aspiración broncopulmonar
Vigilar Convulsiones
Vigilar Agitación
NO Sonda Vesical**
Control de Tensión Arterial(170/90)
Control estricto de Glucemia(99 mgs/dl)
Control de Temperatura (36ºC)
Somazina 1 gr en 100 cc SSF
Tratamiento: J7
J8
J9
J10
J11
J12
J13
J14
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Diapositiva 13
J7 El principio basico de Primum non nocere es basico en esta patologia ya que la adospcion de medidas inadecuadas puede agravar el deficit neurologico o sus secuelasJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J8 Sat O2FcTAJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J9 Aspiración de Secrecciones y/o SNG si disminuicion del nivel de concienciaJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J10 Hematurias frecuentes y abundantes postfibrinolisisJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J11 La presion arterial debe mantenerse moderadamente alta para asegurar una adecuada perfusion del area isquemica. Un descenso brusco puede ser desastroso para el paciente.
La presion ideal es NORMOTENSOS 160-170/95-100HIPERTENSOS 180-190/105-110
Se recomienda tratarla cuando es mayor de 230/120. Empezar con Labetalol (Trandate) bolos de 20 mgs en 5 minutos con control frecuente deTAJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J12 La hiperglucemia aumenta la mortalidad y la secuelasJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J13 Mantener la temperatura crporal inferior a 37.5ºC Con paracetamol o metamizolJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J14 Midazolam o HaloperidolJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
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J40
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Diapositiva 14
J40 Sospechas diagnosticas sobre el paciente y actuacionJuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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Evolución durante el traslado:
72 Kms
50-55 min.
Tiempo estimado Echo – Hotel: 90 minutos.
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Deterioro Neurológico Progresivo
Focalidad PP.CC. VI y XII izqDesviación de comisura bucal derecha (VII P.C)
Pausas de Apnea de 5-6 seg.
GCS 8p
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Deterioro Neurológico Progresivo
Focalidad PP.CC. VI y XII izqDesviación de comisura bucal derecha (VII P.C)
Pausas de Apnea de 5-6 seg.
GCS 8p
¿ACVA hemorrágico?
¿ACVA isquémico:Síndrome Protuberancial inferior medial?
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Midazolam 16 mgs IVD. Perfusión 8mgs/h
Succinilcolina 80 mgs. Cisatracurio 12 mgs
Manitol 20% 250cc.
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“No se identifican imágenes de sangrado a nivel intra ni extraaxial
No se observan signos directos o indirectos de lesiones ocupanteespacio supra e infratentorial.
Estructuras intracraneales de la línea media centradas.
Cisternas basales y peritronculares libres.
Sistema ventricular de morfología normal”
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J16
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Diapositiva 28
J16 AngioTAC se descartan imagenes de diseccin no trombsis en Arterias CerebralesJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
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“No hay imágenes de disección ni de trombosis en todo el territorio de arterias cerebrales ni vertebro basilares.”Resto sin hallazgos significativos
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J15
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Diapositiva 30
J15 Aorta de calibre normal sin imagenes sugestivas de DiseccionSignos de Aspiracion en lobulo inferior derechoJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
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“No hay derrame pleural ni pericárdico.
Parénquima pulmonar sin hallazgos significativos.
Signos de aspiración en lóbulo inferior derecho.
Tráquea y bronquios principales normales.
No se observan adenopatías axilares, mediastínicas ni hiliares.
Aorta de calibre normal, con placa de ateroma calcificado.
No defectos de repleción andoluminales en arterias pulmonares.
Abdomen visualizado sin hallazgos.”
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Doppler Transcraneal:
Hiperflujo en arteria basilar en relación a HTA
Ecografía de Abdomen:
Hígado de tamaño y estructura normal sin lesiones.Vesícula biliar normal.
VVBB normales, sin dilataciones.Porta y Suprahepáticas normales.
Páncreas y Bazo sin hallazgos.Vena Cava e iliacas normales.
Riñones y Suprarrenales normales.
J41
J42
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Diapositiva 32
J41 Los tumores renales y suprarrenales se asocian a emergencias hipertensivas como posible causa de la Encefalopatia HipertensivaJuanPedroMariaJose; 03/04/2015
J42 Compatible con las alteraciones que se producen en la Encefalopatia HipertensivaJuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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J39
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Diapositiva 33
J39 Que tiene el paciente?JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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Ingreso en UCI
Tendencia a picos de Tensión Arterial (200/140)
Frecuencia cardiaca 95 lpmTª 36ºCPVC 8
Sat O2 98%APACHE 16
SOFA 6 Retira sedación GCS 7p(O1, M5, V1)
Resto exploración normal sin focalidad motora
J2
J43
J44
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Diapositiva 34
J2 Se decide nueva IOTJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J43 APACHEEs uno de los sistemas mas frecuentemente utilizados para CUANTIFICAR LA GRAVEDAD de un paciente con independencia del diagnostico.
Puntuacion 15-19 Mortalidad del 25%JuanPedroMariaJose; 06/04/2015
J44 Valora la APARICION Y EVOLUCION de Fallo Multiorganico en pacientes de UCIJuanPedroMariaJose; 06/04/2015
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Evolución en UCI
Monitorización hemodinámica invasiva
Sedación y soporte respiratorio
Recuperación neurológica COMPLETA
GCS 15 puntos
Estable clínicamente
Cardiorrespiratorio y renal normal
Picos de HTAB-Bloqueantes
Retirar sedación progresivamente
J3
J5
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Diapositiva 35
J3 Retirar sedación hasta extubar sin incidenciasJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
J5 Atenolol i.v.JuanPedroMariaJose; 24/03/2015
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ACVAisquémico/ hemorrágico
Alteraciones metabólicas
Disección de AortaHemorragia
Subaracnoidea
Patología tumoral cerebral y suprarrenal
Cuadro conversivo
Consumo de tóxicos
J6
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Diapositiva 36
J6 Como una hipoglucemiaJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
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ALTA en UCI
NEFROLOGÍA
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ENCEFALOPATIAHIPERTENSIVA
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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Encefalopatía hipertensiva
Disección Aortica Aguda
Edema Agudo de Pulmón
IAM / Angina inestable
ACVA / Hemorragia Subaracnoidea
Eclampsia
Fallo Renal Agudo
Anemia hemolítica microangiopática
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Síndrome neurológico agudo caracterizado por una elevación SÚBITA y SEVERA de la presión arterial, asociada a signos y síntomas neurológicos rápidamente progresivos
J17
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Diapositiva 40
J17 Dificil estimar su incidencia. InfravaloradaJuanPedroMariaJose; 24/03/2015
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Patogénesis
Autorregulación del flujo sanguíneo cerebralPAM 60-160 mmHg
Factores fundamentales
•VELOCIDAD
•MAGNITUD
PAM superior a 170 mmHg
EDEMA VASOGÉNICO
Presión Oncótica
Foto de aumento de permeabilidad capilar
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Clínica
Alteración del nivel de conciencia
Cefalea, nauseas, vómitos
Síntomas visuales
Crisis Convulsivas
Hiperreflexia generalizada
Déficit focales motores y sensitivos
Mirada desconjugada
VelocidadJ33
J38
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Diapositiva 42
J33 Es importante destacar que el valor absoluto de la Presion Arterial es menos importante que la VELOCIDAD de ascenso de esta
LOs hipertensos cronicos la toleran mejor que los normotensos que son mas sensibles....JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
J38 Fondo de ojo con edema de papila.Tambien puede haber hemorragias y exudados.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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J36
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Diapositiva 43
J36 Tiene mayor sensibilidad y especificidad que la TAC para el diagnostico de Encefalopatia Hipertensiva.Se detectan focos edematosos de localizacion cortical y subcortical de predominio en region occipital, en capsula interna y en ganglios de la base.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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Tratamiento:
Monitorizar estrechamente…..
Permeabilidad Vía Aérea
Presión arterial
Convulsiones
Estado de Consciencia
Reducción de la Presión Arterial Cautelosa. PAM 20%- PAM 40%**
J24
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Diapositiva 44
J24 En condiciones normales, con una reduccion de la PAM de un 40% respecto a la basal aparecen sintomas de hipoperfusion cerebral.Una terapia muy agresiva puede llevar a una hipoperfusion e incluso a una anoxia cerebral, y en el caso de ACVA puede aumentar el area de isquemia.
El objetivo de la terapia es reducir la PAM no mas ala de un 20% a niveles alrededor de 170-160/110-100 en las primeras 24h.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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1. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
•Nitroprusiato sódico•Hidralazina•Diazóxido…….
•LABETALOL 5 mgs/ml . Ampolla 20 ml.
Inicio efecto hipotensor 2-5 minMáximo efecto a los 5-15 min.Duración 2-4 horasNo reduce el gasto cardiacoMantiene el flujo sanguíneo cerebral
•Vía Oral. Captopril.
J26
J34
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Diapositiva 45
J26 Dosis de carga 20 mgs iv lentosRepetir cada 5-10 minutos hasta conseguir control de cifras tensionalesJuanPedroMariaJose; 03/04/2015
J34 Nitroprusiato sodico es el farmaco de elccion pero en emergencias es recomendable usar mejor el labetalolJuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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2. CONTROL DE P.I.C.
1. Dexametasona Edema de origen vasogénicoDosis 4-6 mgs/4-6h
2. Manitol 10%, 20%Dosis 0.5-2 g/kg en 23-30 min.
Monitorizacion de P.I.C
J25
J29
J28
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Diapositiva 46
J25 Durante la fase aguda de la Encefalopata Hipertensiva pueden ser necesarias medidas para reducir la PIC y el edema cerebralJuanPedroMariaJose; 03/04/2015
J29 En pacientes que no presenten una rapida mejoria clinica tras la reduccion de la Presion Arterial JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
J28 En pacientes sin nefropatiaDiuretico osmotico. Disminuye el edema en los tejidos aumentando la osmoralidad sanguineaJuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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3. CONTROL DE LAS CONVULSIONES
1. Benzodiacepinas
• Diazepam 0.1-0.2 mg/kg i.v.
• Midazolam 0.1-0.2 mg/kg i.v.
2. Fenitoina
Dosis 10-20 mg/kg i.v.Dosis maxima 1000 mg.Velocidad de infusión 1 mg/kg/min.Siempre en SSF Precaución
J30
J31
J32
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Diapositiva 47
J30 Son frecuentes las convulsiones en la fase aguda por lo que se hace necesario el uso de anticonvulsivantesJuanPedroMariaJose; 03/04/2015
J31 <1% Fibrilación Ventricular y alteraciones de la conduccion cardiaca
Debe ser suspendido inmediatamente en caso de presentar nistagmo, ataxia, letargo, disartria.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
J32 Cristaliza en SG5%JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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Pronóstico favorable J37
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Diapositiva 48
J37 La impresión general es que la MAYORIA de los pacientes se recuperan completamente desde el punto de vista neurológico.
Una minoria queda con deficits permamentes secundarios a infartos occipitales y icoinfartos en corteza y sustancia blanca.JuanPedroMariaJose; 03/04/2015
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Muchas gracias
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APACHE +4 …. +4
Temperatura Axial
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Oxigenación
pH arterial
Sodio serico
Potasio serico
Creatinina serica
Hematocrito
Leucocitos
GCS (15 – actual)
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SOFA 0-4
pO2/FiO2
Creatinina (mg/dl)
Diuresis (L/d)
Bilirrubina (mg/dl)
Presión arterial media (mmHg)
Plaquetas (miles/mm3)
GCS