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MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA

A IMPORTNCIA DA ANLISE CEFALOMTRICA, ANLISE FACIAL SUBJETIVA

E AUTOPERCEPO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNSTICO

ORTODNTICO

NITERI

2011

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MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA

A IMPORTNCIA DA ANLISE CEFALOMTRICA, ANLISE FACIAL SUBJETIVA

E AUTOPERCEPO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNSTICO

ORTODNTICO

Monografia apresentada ao curso de

Especializao em Ortodontia da

Faculdade Redentor, para obteno do

ttulo de Especialista em Ortodontia.

Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz

Ponce

NITERI

2011

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A IMPORTNCIA DA ANLISE CEFALOMTRICA, ANLISE FACIAL SUBJETIVA

E AUTOPERCEPO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNSTICO

ORTODNTICO

Apresentao da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especializao em

Ortodontia da Faculdade Redentor

___________________________________________________ Coordenador e Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

Membros:

___________________________________________________ Alexandre Luiz Queiroz Ponce

___________________________________________________ Jose Luis Muoz

___________________________________________________ Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce

Aprovada com nota ________ e meno _____________.

4

DEDICATRIA

Dedico minha amada esposa Cristiane,

razo pela qual tento ser a cada dia

algum melhor, pessoal e

profissionalmente.

5

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus, que me deu a vida e permitiu que eu

galgasse todos os degraus para chegar at aqui.

Agradeo a meus pais, Edson e Marlia e a meus irmos, Marcelo e

Mrcia, que contriburam para a formao do meu carter e no mediram esforos

para me dar uma educao de qualidade.

Agradeo a todos os meus colegas de curso: Alessandra Pasch, Amanda

Pacheco, Carla Cristina, Daniela Leandro, Elisa Thom, Isabel Cristina, Priscilla

Afonso, Rebeca Morett, Renata Pirrone, Viviane Arajo e em especial aos amigos

David Hudson e Pablo Ozrio, companheiros nessa jornada de quase trs anos.

Agradeo a todos os professores e funcionrios da IPES / Orthodontic.

Obrigado pela pacincia, dedicao e carinho de cada um de vocs.

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RESUMO

A montagem do diagnstico e plano de tratamento de um paciente algo complexo, que envolve uma srie de fatores. As caractersticas do seu perfil, os dados da cefalometria e a expectativa do paciente quanto quilo que se quer alcanar so pontos chave na elaborao do caminho mais correto para se conseguir um resultado eficiente, onde esteja presente a satisfao do paciente. O objetivo deste trabalho foi, atravs da reviso da literatura, mostrar a importncia da anlise cefalomtrica, da anlise facial e da auto-percepo do paciente na elaborao do diagnstico de um tratamento ortodntico, evidenciando as virtudes e os pontos fracos de cada mtodo, alm da influncia de cada um na busca de um diagnstico completo, que procure ser o mais abrangente possvel. Concluiu-se que a anlise cefalomtrica est sujeita a uma srie de pequenas variaes que podem causar alteraes no seu resultado, assim como a anlise facial est sujeita ao seu carter subjetivo sendo, portanto influenciada por conceitos individuais. Palavras-chave: Anlise cefalomtrica. Anlise facial. Diagnstico ortodntico.

7

ABSTRACT The assembly of diagnosis and treatment plan for a patient is something complex, involving a number of factors. The characteristics of the profile, the cephalometric data and expectations as to what the patient wants to achieve are key in developing the most correct way to get an efficient result, where you also get the patient satisfaction. The aim of this study was through the literature review, show the importance of the cephalometric analysis, facial analysis and self-perception of the patient in making a diagnosis of an orthodontic treatment, highlighting the strengths and weaknesses of each method in search for a full diagnosis, which try to be as comprehensive as possible. It was concluded that cephalometric analysis is subject to a range of minor variations that can cause changes in its result, as well as facial analysis is linked to its subjective nature, and therefore influenced by individual concepts. Keywords: Cephalometric analysis. Facial analysis. Orthodontic diagnosis.

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LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Planos e linhas de referncia 24

Figura 2 Visualizao no Radiocef Studio dos pontos que compem as anlises

urea Trat1 e urea Trat2 29

Figura 3 Pontos anatmicos 35

Figura 4 Linhas e planos 35

Figura 5 Pontos fotomtricos 45

Figura 6 Medidas fotomtricas lineares e proporcionais 46

Figura 7 Medidas fotomtricas angulares 46

Figura 8 Pontos demarcados na face do paciente na posio de 0 48

Figura 9 reas delimitadas na posio de 0 48

Figura 10 Fotografias representando as variaes decrescentes na altura do tero

inferior da face, no gnero feminino 62

Figura 11 Fotografias representando as variaes decrescentes na altura do tero

inferior da face, no gnero masculino 63

Figura 12 Visualizao dos marcadores metlicos na telerradiografia lateral 65

Figura 13 Pontos de referncia no traado cefalomtrico 65

Figuras 14 a, b e c Medidas utilizadas na avaliao de perfil 67

Figura 15 Medidas utilizadas na avaliao frontal 68

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Questionrio aplicado aos pacientes 80

Quadro 2 Questionrio de percepo preexistente 89

Quadro 3 Questionrio de percepo esttica ps-existente 90

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

1-Linha I Distncia do incisivo inferior linha I de Interlandi

1-NA Distncia da borda do incisivo central superior mais proeminente linha NA

1-NPog Distncia do incisivo inferior ao plano Nsio-Pognio

1-rbita Distncia do longo eixo do incisivo superior borda pstero-inferior da

rbita

A Ponto A

Abd Ponto ngulo da boca no lado direito

Abe Ponto ngulo da boca no lado esquerdo

AFAI Altura facial ntero-inferior

Ald Ponto alar direito

Ale Ponto alar esquerdo

ANB ngulo formado pelos pontos A, Nsio e B

A-Po Linha que une os pontos A at o ponto pognio

Ar.Go.Me ngulo gonaco

Ar.S.N ngulo da base craniana

Ar-Go.Po-Orperp ngulo do ramo mandibular

Ar-S.Po-Or ngulo da base craniana posterior

B Ponto B

B Ponto mais profundo do perfil

Ba Ponto bsio

Cbd Ponto comissura labial direita

Cbe Ponto comissura labial esquerda

Co Ponto condlio

dpi Do ingls: dots per inch = pontos por polegada, medida relacionada a

composio de imagens

ENA Ponto espinha nasal anterior

End Ponto endocanto direito

Ene Ponto endocanto esquerdo

ENP Ponto espinha nasal posterior

Es Ponto estmio

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Exd Ponto exocanto direito

Exe Ponto exocanto esquerdo

F Ponto filtro inferior

F.NPog ngulo formado pelo Plano de Frankfurt e linha ligando ponto Nsio ao

Pognio

FMA ngulo formado pelo Plano de Frankfurt e Plano Go-Gn

FMIA ngulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt

Gl Ponto glabela tegumentar

Gn Ponto gntio

Go Ponto gnio (ou gonaco)

Go Ponto gnio ou gonaco

God Ponto gnio direito (tegumentar)

Goe Ponto gnio esquerdo (tegumentar)

GoGn.Plano Oclusal ngulo formado pelos planos Gnio-Gntio e plano oclusal

Go-Me.Po-Or ngulo do plano mandibular

IMPA ngulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano Go-Me

kV Kilovoltagem

kVp Do ingls: Peak kilovoltage, unidade de radiao usada em radiografias

Li Ponto lbio inferior

Linha H.NB - ngulo formado pelas linhas H de Holdaway e a linha que une os

pontos Nsio e B

Ls Ponto lbio superior

mA Miliamperagem

Me Ponto mento (ou mentoniano)

Me Ponto mentoniano tegumentar

N Ponto nsio

N Ponto nsio tegumentar

NA.APog ngulo formado pelos pontos Nsio, A e Pognio

N-Perp Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo ponto Nsio

NS.Gn ngulo formado pelos pontos Nsio, Sela e Gntio

NS.GoGn ngulo formado pelos planos Nsio-Sela e Gnio-Gntio

NS.Pocl ngulo formado pelos pontos Nsio, Sela e plano oclusal

Or Ponto orbitrio

Pg Ponto pognio

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Pg Ponto pognio mole

Pn Ponto ponta do nariz

PNC Posio natural da cabea

Po Ponto prio

Pog ou Pg Ponto mais anterior da snfise no tecido mole

Pognio-NB ngulo formado pelos pontos Pognio, Nsio e ponto B

Po-Orperp Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto Sn

Prn Pontp pronasal mdio

PTM Ponto mais inferior da fossa pterigomaxilar

PTMs Ponto mais superior da fossa pterigomaxilar

PTV Plano pterigideo vertical

S Ponto Sela

S.Ar.Go ngulo articular

S-Ls Distncia do ponto mais proeminente do lbio superior linha S de Steiner

Sn Ponto subnasal

SNA ngulo formado pelos pontos sela, nsio e ponto A

SNB ngulo formado pelos pontos sela, nsio e ponto B

SND ngulo formado pelos pontos Sela, Nsio e Ponto D

SN-Pog Medida angular formada pelos pontos sela, nsio e pognio

So Ponto sobrancelha

V Linha vertical verdadeira

Xi Ponto encontrado por construo, representando o centro do ramo mandibular

Zid Ponto zgio direito

Zie Ponto zgio esquerdo

Zm Ponto zigomaxilar

13

SUMRIO

1 INTRODUO 14

2 PROPOSIO 16

3 REVISO DE LITERATURA 17

3.1 Anlise Cefalomtrica 17

3.2 Anlise Facial 41

3.3 Paralelo entre a Anlise Cefalomtrica e a Anlise Facial 69

3.4 Autopercepo do paciente 77

4 DISCUSSO 91

5 CONCLUSO 94

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 96

14

1. INTRODUO

Em nossa rotina clnica, nos deparamos com as mais diversas

necessidades de pacientes em busca de tratamento ortodntico. Seja por graves

problemas oclusais, m-posio dentria, problemas articulares ou insatisfaes

puramente estticas, sem maiores implicaes, porm no menos importantes, pois

envolvem o emocional dos pacientes e a melhora de sua auto-estima, so vrios os

motivos que podem levar uma pessoa a procurar o ortodontista. A busca da esttica

facial pela sociedade contempornea tem tido papel de destaque no

desenvolvimento de pesquisas nos mais variados campos da medicina e

odontologia, que tem na ortodontia uma importantssima aliada para mudanas que

causam grande impacto sobre o sorriso, relaes dos arcos dentrios entre si e

alteraes do tero inferior da face. Essas mudanas geram, como conseqncia,

uma mudana da viso que o indivduo tem de si, mudando seu relacionamento com

a sociedade, gerando mais autoconfiana, trabalhando positivamente no seu

psicolgico. Porm, para causar tamanho impacto, preciso que saibamos extrair

de cada caso a melhor soluo, entendendo as limitaes e vislumbrando as

possveis mudanas que possam ser realizadas. Para isso, importante que se

trace o melhor diagnstico.

Na busca pelo correto diagnstico de cada caso e pela elaborao de um

plano de tratamento que leve no somente uma ocluso perfeita, mas tambm

satisfao do paciente com o resultado final do tratamento, temos nossa

disposio uma srie de ferramentas com a finalidade de chegarmos a um ponto de

equilbrio. Dentre esses vrios recursos, o mais utilizado pelos ortodontistas a

15

cefalometria. Desenvolvida no incio do sculo XX, foi objeto de diversos estudos, e

por muito tempo foi utilizada como nico recurso de diagnstico e planejamento dos

tratamentos ortodnticos. Por conta disso, diferentes pesquisadores criaram suas

prprias anlises cefalomtricas, que levaram seus respectivos nomes, tendo

Ricketts e Tweed como exemplos. Porm, os padres considerados ideais por estas

anlises nem sempre condizem com padres individuais ideais. A beleza sim algo

ligado proporcionalidade e harmonia, porm algo subjetivo, e portanto, de carter

bastante pessoal. A percepo de beleza de um indivduo depende de muitas

variveis, baseadas em sua vivncia, suas crenas, educao, etc.

Com a crescente exigncia esttica da sociedade moderna, tornou-se

necessrio o uso de mltiplos instrumentos de diagnstico para chegarmos a um

plano de tratamento ideal. Alm da cefalometria, devemos avaliar a expectativa do

paciente e a possibilidade de realiz-la, e avaliarmos o seu perfil e as limitaes que

esse trs para o desenvolvimento do caso. Deste quadro, visualiza-se a importncia

da anlise facial. Utilizada em menor escala que a cefalometria, tem sido objeto de

algumas pesquisas, que buscam maior utilizao deste recurso para nos auxiliar em

nosso objetivo: extrair de cada caso que estudarmos o melhor caminho para a sua

soluo.

Levando em conta esses aspectos, vimos a necessidade de elaborar um

trabalho com o objetivo de mostrar a importncia da anlise cefalomtrica e da

anlise facial, traando um paralelo entre as duas e mostrando o peso de cada uma

para a elaborao de um plano de tratamento que seja o mais abrangente possvel e

atenda ao mximo s expectativas do paciente em relao ao seu resultado.

16

2. PROPOSIO

O objetivo do presente trabalho, com a reviso de literatura, foi avaliar:

a) O peso da anlise cefalomtrica na definio do diagnstico e formulao

do tratamento ortodntico: podemos confiar apenas na cefalometria como

ferramenta de diagnstico?

b) O que devemos levar em conta ao utilizarmos a anlise facial subjetiva no

estudo diagnstico de um paciente?

c) possvel estabelecer uma relao entre a anlise cefalomtrica e a

anlise facial subjetiva?

d) Na viso dos pacientes, qual o fator que mais importa na deciso de se

procurar o tratamento ortodntico?

17

3. REVISO DA LITERATURA 3.1. Anlise cefalomtrica

Silveira et al. (2000) observaram a influncia da marcao de pontos

cefalomtricos sobre os resultados obtidos em uma anlise cefalomtrica. Para a

realizao do estudo, selecionaram dez telerradiografias de perfil, obtidas de

pacientes leucodermas, na faixa de 15 a 25 anos, de ambos os gneros e

solicitaram a cinco examinadores gabaritados a identificao de quatro pontos

anatmicos em cada uma das dez radiografias, sendo os pontos: Ponto A (A), Ponto

B (B), Sela (S) e Nsio (N), dos quais foram obtidas grandezas angulares que

definem o posicionamento da maxila e mandbula em relao base anterior do

crnio. Sobre cada radiografia foi colocada uma folha de acetato, sobre o qual foram

marcados os referidos pontos com o auxlio de uma lapiseira, sobre a luz de um

negatoscpio. Cada examinador identificou e marcou os pontos cefalomtricos em

cada uma das dez radiografias, obtendo-se ao final cinqenta traados

cefalomtricos, cujos valores foram tabulados e comparados, de maneira descritiva.

Atravs dos resultados obtidos, concluiu-se que pequenas diferenas na marcao

dos pontos anatmicos podem influir decisivamente na anlise cefalomtrica, j que

em relao aos traados realizados sobre as telerradiografias dos dez pacientes,

houve concordncia de diagnsticos entre todos os examinadores em apenas trs

casos, representando 30% da amostra. Como conseqncia dessa diferena de

diagnsticos, pode haver a gerao de planos de tratamento equivocados.

18

Ferreira et al. (2004) avaliaram a preciso das medidas cefalomtricas de

perfil realizadas por diferentes operadores no mtodo computadorizado. Para tal,

utilizaram uma amostra de cinqenta telerradiografias de perfil, cuja nica condio

indispensvel para a seleo foi a boa qualidade das imagens. As radiografias foram

digitalizadas atravs do scanner de mesa HP Scanjet 4C e suas imagens foram

transferidas para o programa Radiocef 2.0. Quatro operadores com a mesma

formao em cefalometria avaliaram cada uma das cinqenta radiografias, tendo

cada um deles, traado dez radiografias a cada dia. As radiografias foram traadas

de duas maneiras: Na primeira, utilizando-se o recurso do zoom. Na segunda, no

utilizando o recurso. Procedeu-se ento a marcao de pontos para a realizao da

cefalometria de Steiner, dos quais foram obtidas medidas lineares e angulares.

Atravs do teste estatstico do coeficiente de correlao interclasse, foi estabelecida

a confiabilidade e variabilidade das medidas realizadas pelos diferentes operadores.

Concluiu-se que ao ser utilizado o mtodo computadorizado de cefalometria com e

sem o recurso do zoom, grande parte das medidas apresentaram alto grau de

concordncia inter-examinadores. Apenas para as medidas 1-NA (distncia da borda

do incisivo central superior mais proeminente linha NA) e S-Ls (distncia do ponto

mais proeminente do lbio superior linha S de Steiner), os coeficientes de

correlao interclasse obtidos foram um pouco menores, porm indicando um grau

de similaridade satisfatria para os diferentes examinadores. Os autores sugerem

maiores investigaes antes de se recomendar a anlise cefalomtrica

computadorizada como absolutamente confivel para a sua utilizao na clnica

ortodntica.

19

Queiroz et al. (2005) compararam as caractersticas craniofaciais entre

crianas leucodermas com perfil mole do tero inferior da face com tendncias

convexa e reta. Para tal, utilizaram 48 telerradiografias obtidas de crianas na faixa

etria dos sete aos dez anos, com mdia de idade de oito anos e cinco meses,

sendo 24 do gnero masculino e 24 do gnero feminino, com perfil facial equilibrado,

dentio mista com presena dos primeiros molares e incisivos permanentes j

irrompidos e em ocluso, sendo aceitas relaes entre os primeiros molares superior

e inferior em classe I ou topo. Foi permitida tambm ligeira sobressalincia e

sobremordida. As telerradiografias foram digitalizadas utilizando-se scanner marca

HP, modelo Scanjet 6100 C/T, com resoluo de 300dpi, sendo as digitalizaes

transferidas para o programa Radiocef (Radio Memory LTDA). As 48

telerradiografias foram divididas em dois grupos, de acordo com o grau de inclinao

do tero inferior da face, que definido pelo ngulo formado pela interseco das

linhas Pog-Sn e a linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto

Sn (Po-Orperp). O primeiro grupo foi constitudo de 24 telerradiografias (sendo 12 do

gnero masculino e 12 do gnero feminino) de indivduos com inclinao do tero

facial inferior normal com tendncia reta, com o ngulo Pog-Sn.Po-Orperp menor

que 7,75 graus. O segundo grupo foi tambm constitudo de 24 telerradiografias,

sendo 12 do gnero masculino e 12 do gnero feminino, sendo que os indivduos

apresentavam inclinao do tero facial inferior normal com tendncia convexa, com

ngulo Pog-Sn.Po-Orperp maior que 8,25 graus. Foram ento marcados, no

programa Radiocef, pontos cefalomtricos, utilizando-se das ferramentas de auxlio

disponveis no programa com o intuito de aumentar a preciso na marcao dos

pontos. A partir dos pontos demarcados, foram obtidas oito grandezas

cefalomtricas angulares, quatro grandezas proporcionais horizontais e duas

20

grandezas proporcionais verticais: ngulo da base craniana (Ar.S.N); ngulo

articular (S.Ar.Go); ngulo da base craniana posterior (Ar-S.Po-Or); ngulo do ramo

mandibular (Ar-Go.Po-Orperp); ngulo do plano mandibular (Go-Me.Po-Or); ngulo

gonaco (Ar.Go.Me); ngulo Iis-Ais.Ena-Enp; ngulo Iii-Aii.Go-Me; relao entre a

largura do ramo mandibular e o comprimento efetivo da base craniana posterior;

relao entre o comprimento do corpo mandibular e o comprimento efetivo da

maxila; relao entre a posio ntero-posterior do primeiro molar permanente

superior e a profundidade da face mdia; relao entre a espessura do tegumento

na rea do mento e regio subnasal; relao entre a altura efetiva da face mdia e a

altura efetiva da face posterior; relao entre a altura facial anterior total e a altura

efetiva da face mdia. Aps a realizao de testes estatsticos, as mdias

aritmticas dos valores das grandezas dos grupos I e II foram comparadas.

Concluiu-se que a comparao das medidas angulares dos indivduos dos grupos I e

II revelou semelhanas morfolgicas na inclinao da base craniana, inclinao da

base craniana posterior e ngulo gonaco. No entanto, foram encontradas diferenas

morfolgicas estatisticamente significativas nas inclinaes do ramo mandibular,

corpo mandibular, incisivos superiores e inferiores. No caso das comparaes entre

as medidas proporcionais dos indivduos dos dois grupos, foram detectadas

semelhanas morfolgicas na altura facial anterior total, porm foram encontradas

diferenas morfolgicas estatisticamente significativas na altura total da face mdia,

largura do ramo mandibular, comprimento do corpo mandibular, posio ntero-

posterior do primeiro molar superior na face mdia e espessura de tecidos moles na

regio do mento.

21

Silveira et al. (2006) avaliaram as alteraes das medidas do ngulo

nasolabial e inclinao dos incisivos superiores ps-tratamento ortodntico. Para o

estudo, utilizaram duas amostras de indivduos, obtida nos arquivos de

documentao de casos clnicos. Todos os indivduos possuam m-ocluso inicial

Classe I de Angle, de ambos os gneros, com idade variando entre 11 anos e trs

meses e 13 anos e oito meses. A primeira amostra foi composta por 21 casos de

indivduos tratados com extrao de primeiros pr-molares e a segunda composta

por vinte casos com extrao dos segundos pr-molares. As duas amostras foram

tratadas com mecnica do arco de canto simplificada, com aparelho Edgewise

convencional, slot 0.022 x 0.028. Nos indivduos tratados com extrao dos

primeiros pr-molares, utilizou-se como ancoragem o aparelho extra bucal com

trao cervical no arco superior, com fora de duzentos gramas de cada lado, e

placa lbio-ativa no arco inferior, ambos usados praticamente 24 horas por dia. No

caso dos indivduos tratados com exodontias dos segundos pr-molares, no houve

uso de qualquer sistema de ancoragem. Os cefalogramas iniciais e finais de cada

caso foram medidos e comparados. Concluiu-se que: 1) Os indivduos tratados com

extrao dos quatro primeiros pr-molares apresentaram um aumento

estatisticamente significante no ngulo nasolabial (em mdia 10,8), o que no

aconteceu com os indivduos tratados com extrao dos quatro segundos pr-

molares (aumento mdio de 6,2). 2) Os incisivos superiores sofreram um maior

reposicionamento para lingual nos indivduos tratados com exodontias dos quatro

primeiros pr-molares em relao linha NA (em mdia, 11,9), ao passo que nos

indivduos tratados com exodontias dos quatro segundos pr-molares, essa

inclinao para a lingual dos incisivos ocorreu em menor grau (em mdia, 5,6). 3)

Em virtude da menor inclinao para lingual nos incisivos dos pacientes tratados

22

com exodontias dos quatro segundos pr-molares, esses apresentaram uma menor

concavidade do perfil facial em relao aos indivduos tratados com exodontias dos

primeiros pr-molares.

Morais et al. (2006) compararam as distores entre as imagens

radiogrficas digitalizadas por scanner e as radiografias cefalomtricas. Para o

estudo, utilizaram dez radiografias cefalomtricas selecionadas de pacientes com

indicao de tratamento ortodntico, realizadas no Centro de Radiologia e Imagens

Orofaciais, da cidade de Cuiab-MT. Cada radiografia teve sua imagem digitalizada

por um scanner AGFA Arcus 1200, em resolues de 75 e 150dpi em escala de

100%, totalizando vinte imagens digitalizadas. Para que a reprodutibilidade das

radiografias fosse mais precisa em todas as radiografias, foram marcados com

corretivo quatro pontos cefalomtricos: Sela (S), Nsio (N), Mento (Me) e Gnio

(Go), formando 5 distncias: S-N (medida superior), N-Me (medida anterior), Me-Go

(medida inferior), Go-S (medida posterior) e S-Me (medida diagonal). A escolha das

medidas foi feita desta forma, pois so medidas localizadas praticamente nas

extremidades da rea de interesse para diagnstico e por serem medidas maiores,

j que a preciso obtida em pontos distantes maior. A distncia entre os pontos

marcados nas radiografias cefalomtricas foi medida por dois paqumetros, sendo

um deles digital (Mitutouyo, modelo Digimatic Caliper) e o outro analgico (Starret,

modelo 125B). A mdia da medida dos dois paqumetros foi usada como parmetro

para a comparao com as imagens digitais. As imagens digitalizadas com o

scanner foram inseridas no software CEF-X para cefalometria computadorizada

(CDT Informtica), onde os pontos cefalomtricos foram marcados sobre as

marcaes realizadas nas radiografias cefalomtricas. As medies realizadas pelo

23

software foram comparadas s medidas realizadas pelos paqumetros atravs de

tabelas. Concluiu-se que as imagens digitalizadas realizadas em diferentes formas

de captura de imagem apresentam distores em relao imagem apresentada na

radiografia, sendo que as menores distores foram apresentadas na imagem

digitalizada com resoluo de 150dpi. Concluiu-se tambm que essas distores

podem ser minimizadas, adotando-se uma rotina de digitalizao das imagens.

Lino & Vigorito (2006) avaliaram a equivalncia do longo eixo da fossa

pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira em telerradiografias laterais obtidas de

pacientes em posio natural da cabea (PNC). Para tal, utilizaram uma amostra de

32 pares de telerradiografias laterais, tomadas em PNC. Cada par de radiografias

era correspondente ao mesmo paciente, sendo uma em tempo inicial (T1) e outra

em tempo final (T2), com mdia entre as tomadas de 19 meses. As radiografias

foram escaneadas e suas imagens exportadas para o programa Radiocef Studio

verso 4.0 (Radio Memory, Belo Horizonte), sendo demarcados em cada radiografia

quatro pontos: S, N, ponto mais superior da fossa pterigomaxilar (PTMs) e ponto

mais inferior da fossa pterigomaxilar, correspondente fissura pterigomaxilar (PTM).

Foram ento determinadas as seguintes linhas de orientao: Linha SN,

correspondente base do crnio; Longo eixo da fossa pterigomaxilar, unido os

pontos PTMs ao PTM; Linha vertical verdadeira, que obtida a partir de uma

corrente metlica unida a um prumo, posicionados prximo margem anterior do

chassi porta-filme, de maneira que aparea frente do contorno do perfil mole. A

partir destas linhas de orientao, foram obtidas as seguintes grandezas

cefalomtricas (figura 1): ngulo SN.PTM-PTMs, formado pela interseco da linha

SN com o longo eixo da fossa pterigomaxilar; ngulo PTM-PTMs.VER, formado pela

24

interseco do longo eixo da fossa pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira.

Atravs de testes estatsticos foram obtidas a mdia, varincia e desvio-padro dos

dois grupos T1 e T2 das grandezas estudadas. Concluiu-se que no foi observada

diferena estatisticamente significante entre T1 e T2 em relao ao ngulo formado

pelo longo eixo da fossa pterigomaxilar e a linha vertical verdadeira, sendo a

variabilidade dessa medida entre T1 e T2 de 1,44, medida abaixo dos 4 de

variao aceitos na literatura. Verificou-se que essas medidas aproximaram-se

bastante de 180, mostrando a compatibilidade e equivalncia entre referncias intra

e extracanianas. Concluiu-se tambm que no foi encontrada diferena

estatisticamente significante entre T1 e T2 em relao ao longo eixo da fossa

pterigomaxilar e a linha SN, sendo a variabilidade de medida entre T1 e T2 de 2,30,

tambm abaixo dos 4 de variao aceitos na literatura.

Figura 1 Planos e linhas de referncia

Fonte: Lino & Vigorito (2006)

Nobuyasu et al. (2007) avaliaram os 33 fatores cefalomtricos em norma

lateral dos seis campos da anlise de Ricketts aplicados a indivduos brasileiros com

ocluso excelente, comparando-os com os padres cefalomtricos de americanos.

25

Para tal, foram avaliadas radiografias cefalomtricas em norma lateral de 75

indivduos brasileiros, leucodermas, sendo quarenta do gnero feminino e 35 do

gnero masculino, com idade variando entre 12 e 15 anos, obtidas a partir de um

universo de quatorze mil estudantes examinados, residentes na regio de Marlia,

Assis e Ourinhos (SP). A amostra estudada foi selecionada usando-se como base as

caractersticas da ocluso clinicamente normal, descrita por Angle e Ricketts. O

traado das estruturas cefalomtricas foi realizado seguindo-se os critrios de

Ricketts, Langlade e Vion. Foram avaliados os 33 fatores cefalomtricos, nos seis

campos da anlise, sendo esses os seguintes: Campo I Avalia os problemas

dentrios, ou seja, a relao oclusal, sendo composto pelas seguintes medidas:

Relao molar, Relao de caninos, Trespasse horizontal ou sobressalincia,

Trespasse vertical ou sobremordida, Extruso dos incisivos inferiores e ngulo

interincisivo. Campo II Avalia os problemas esquelticos, ou seja, a relao maxilo-

mandibular, sendo composto pelos seguintes fatores: Convexidade do ponto A e

Altura facial inferior. Campo III Analisa os problemas dento-esquelticos, tendo os

seguintes fatores: Posio do primeiro molar superior ao plano pterigideo vertical

(PTV), Protruso do incisivo inferior, Protruso do incisivo superior at a linha que

une os pontos A e pognio (Linha A-Po), Inclinao do incisivo central inferior,

Inclinao do incisivo central superior, Plano oclusal ao ramo (ponto Xi) e Inclinao

do plano oclusal. Campo IV Avalia os problemas estticos, sendo composto pelos

seguintes fatores: Posio labial inferior, Comprimento do lbio superior e Ponto de

unio interlabial-plano oclusal. Campo V Avalia a relao craniofacial, tendo os

seguintes fatores: Profundidade facial, Eixo facial, Cone facial, ngulo do plano

mandibular, Profundidade maxilar, Altura maxilar, Inclinao do plano palatino e

Altura facial total. Campo VI Analisa as estruturas internas, sendo composto pelas

26

seguintes medidas: Deflexo craniana, Comprimento craniano anterior, Altura facial

posterior, Posio do ramo, Posio do prio, Arco mandibular e Comprimento do

corpo mandibular. Concluiu-se que na amostra estudada, os valores mdios obtidos

em todos os campos tm diferenas quando comparados aos valores preconizados

por Rickets et al. No Campo I (Problemas dentrios), os molares e caninos

superiores da amostra estudada posicionaram-se mais anteriormente em relao

aos seus respectivos antagnicos, tendo como possvel conseqncia um aumento

da sobressalincia, sobremordida, maior extruso dos incisivos inferiores, alm de

uma pequena diminuio do ngulo interincisivo. No Campo II (Problemas

esquelticos), verificou-se um posicionamento mais anterior da maxila em relao

mandbula nos indivduos da amostra estudada, alm de uma diminuio da altura

vertical anterior. No Campo III (Problemas dento-esquelticos), os primeiros molares

inferiores posicionaram-se mais anteriormente em relao ao plano PTV. Os

incisivos superiores e inferiores apresentaram-se mais protrudos, com maior

inclinao anterior dos incisivos inferiores e maior verticalizao dos incisivos

superiores. O plano oclusal apresentou-se passando acima da posio estabelecida

por Ricketts em relao ao ponto Xi, alm de apresentar uma inclinao menor em

relao ao eixo do corpo mandibular. No Campo IV (Problemas estticos), o lbio

inferior apresentou-se mais anteriormente em relao linha esttica de Ricketts, e

o ponto de unio dos lbios superior e inferior apareceu suavemente inferiorizado

em relao ao plano oclusal preconizado. No Campo V (Relao craniofacial), a

mandbula apareceu com uma posio mais anterior e com rotao anti-horria,

mostrando uma tendncia de maior crescimento horizontal. A maxila tambm teve

uma posio mais anterior, embora sem significncia estatstica em relao base

craniana. Houve tambm um aumento da dimenso vertical anterior da maxila, com

27

inclinao diminuda do plano palatal. No Campo VI (Estruturas internas), os

indivduos da amostra tiveram um padro de posicionamento mais posterior do ramo

da mandbula, alm de uma forte tendncia ao crescimento horizontal na estrutura

interna da mandbula, atravs do fator arco mandibular. Devido ao fato que a grande

maioria das 33 medidas cefalomtricas proposta por Rickets et al. difere das

medidas encontradas na amostra, recomendou-se no adapt-las ao padro dos

brasileiros, que embora leucodermas, tm uma maior miscigenao de raas.

Takeshita et al. (2007) avaliaram a proporo urea em radiografias

cefalomtricas laterais de pacientes portadores de m-ocluso Classe II de Angle,

antes e depois do tratamento ortodntico. Para tal, utilizaram uma amostra de 74

radiografias cefalomtricas laterais do arquivo da disciplina de Radiologia da

Faculdade de Odontologia do Campus So Jos dos Campos (UNESP), obtidas de

37 indivduos com idades entre nove e 21 anos. Para serem selecionadas, as

radiografias deveriam apresentar o ngulo formado pelos pontos A, Nsio e B (ANB)

maior que 4 (o que indica um indivduo portador de m-ocluso Classe II); valores

de Wits maior que +1mm para o sexo feminino e masculino, segundo Jacobson,

Interlandi e Salgado; pacientes que iniciaram e terminaram o tratamento ortodntico

e no possuam deformidades crnio-faciais, sndromes ou fissuras palatais. De

cada indivduo foi obtida uma telerradiografia lateral do incio e outra do final do

tratamento. As radiografias foram digitalizadas com um scanner HP 4C e

transferidas para o programa Radiocef Studio (Radio Memory, Belo Horizonte). A

proporo urea gerada a partir da proporcionalidade que se expressa pelo

nmero 1,618. De modo simplificado, explicada da seguinte forma: ao se dividir

uma reta de forma assimtrica, mantm-se uma proporo tal, que o segmento

28

maior est para o menor assim como a soma de ambos est para o maior. Para

melhor avaliar a presena da proporo urea em diferentes segmentos do crnio,

foi necessria a criao de duas anlises cefalomtricas para o estudo radiogrfico,

atravs da criao de novos pontos anatmicos nas imagens obtidas (Figura 2), dos

quais se obtiveram medidas lineares. Para estabelecer a proporo entre medidas,

foram criadas no programa Radiocef as anlises urea Trat1 e urea Trat2,

compostas por 19 fatores cada uma, sendo cada fator da anlise urea Trat1

dividido pelo seu correspondente da anlise urea Trat2, sendo desta forma,

estabelecidas 19 razes. Este procedimento foi realizado em duas etapas para cada

indivduo, ou seja, uma utilizando a radiografia antes do tratamento e outra utilizando

a radiografia depois do tratamento. Todas as marcaes de pontos cefalomtricos

foram repetidas aps sessenta dias para avaliao do erro de mtodo, no tendo

sido encontrada diferena estatisticamente significante entre as medidas. As 19

razes obtidas em cada radiografia foram transferidas para o programa Excel

(Microsoft, Washington, EUA). Para facilitar o clculo estatstico, os valores das

razes sempre foram obtidos dividindo-se o valor da maior medida pelo valor da

menor, sendo o resultado obtido subtrado pelo nmero ureo 1,618033, de forma

que o nmero que mais se aproximasse do zero estaria mais prximo da proporo

urea. Por meio de testes estatsticos, foram comparadas as razes obtidas de cada

paciente antes e aps o tratamento ortodntico. Concluiu-se que das 19 razes

estudadas, oito diferiram de forma estatisticamente significante na comparao entre

antes e depois do tratamento ortodntico, sendo que sete dessas se aproximaram

do nmero ureo aps o tratamento ortodntico. As razes que possuam pontos em

regio de dentes foram as que sofreram maior influncia devido ao tratamento

ortodntico.

29

Figura 2 Visualizao no Radiocef Studio dos pontos que compem

as anlises urea Trat1 e urea Trat2

Fonte: Takeshita et al. (2007)

Lopes et al. (2007) avaliaram a preciso e a validade de medidas

cefalomtricas lineares realizadas em imagens reconstrudas em 3D, pela tcnica de

volume, a partir da tomografia computadorizada multislice. Para a realizao do

estudo, foram selecionados dez crnios secos, sem distino de gnero ou etnia, os

quais foram submetidos tomografia computadorizada multislice, atravs de um

tomgrafo Aquilion Toshiba, com 16 cortes de 0,5mm de espessura e 0,3mm de

intervalo de reconstruo por 0,5 segundo. Os dados foram ento enviados para um

computador Dell Precision 620, Windows XP, contendo o programa Vitrea, verso

3.5, armazenados em CD-ROM e enviados ao Laboratrio de Imagem em 3D da

Faculdade de Odontologia da USP, onde foram realizadas as mensuraes nas

imagens previamente obtidas. Para cada imagem, foram localizados, por dois

30

examinadores experientes, 13 pontos cefalomtricos: Prio (Po), Bsio (Ba),

Condlio (Co), Espinha Nasal Anterior (ENA), Espinha Nasal Posterior (ENP), Nsio

(N), Orbitrio (Or), Ponto A (A), Ponto B (B), Pognio (Pg), Mentoniano (Me), Gnio

(Go) e Zigomaxilar (Zm), atravs dos quais foram encontradas 15 medias lineares:

A-Pg; Co-A; Co-Pg; ENA-ENP; ENA-Me; ENA-N; ENA-B; N-A; N-B; N-Me; N-Pg; N-

Ba; Po-Or; B-Me; Zm-Zm. Nos crnios secos, foram realizadas as medidas fsicas

lineares, atravs de um paqumetro digital Mitutoyo, srie 167, especialmente

desenvolvido para esta pesquisa, com 0,3mm de espessura de ponta, com o

objetivo de coincidir com a espessura do intervalo de reconstruo da tomografia

computadorizada. Essas medidas foram realizadas nas dependncias da

EPM/UNIFESP por um terceiro examinador, uma nica vez, que no teve

conhecimento das medidas realizadas nas imagens. Foi realizada uma anlise de

dados, comparando as medidas realizadas diretamente nos crnios secos e aquelas

realizadas nas imagens em 3D-TC e entre as medidas interexaminadores,

realizadas nas imagens. Os dados foram submetidos a teste estatstico. Concluiu-se

que as medidas sseas cefalomtricas em 3D-TC obtidas pela tcnica de volume

foram consideradas precisas e acuradas, utilizando a tomografia computadorizada

multislice 16 cortes. A associao desta tcnica com a computao grfica

proporcionou recursos de grande relevncia, tornando eficaz a anlise de medidas

cefalomtricas, podendo ser aplicado ortodontia.

Haiter-Neto et al. (2007) compararam a anlise facial realizada sobre

telerradiografias laterais, uma obtida de forma convencional e outra obtida com o

paciente em PNC, avaliando se as diferenas de posies nas tomadas causavam

variao nas medidas cefalomtricas obtidas a partir destas tcnicas radiogrficas.

31

Para tal, utilizaram uma amostra de cinqenta indivduos leucodermas, sendo 25 do

gnero masculino e 25 do gnero feminino, com idade mdia de 21 anos. Os

indivduos no apresentavam nenhuma deformidade dento-esqueltica, congnita

ou traumtica, nenhuma histria anterior de cirurgia de cabea ou pescoo e

apresentavam equilbrio facial dos tecidos moles, independentemente de terem sido

submetidos ou no a tratamento ortodntico anterior. Para cada paciente, foram

realizadas duas tomadas radiogrficas laterais, a primeira em PNC e a segunda em

posio convencional. Em ambas, foi utilizada uma corrente de metal acoplada ao

cefalostato, servindo de indicao da linha vertical verdadeira (V). Para o registro da

telerradiografia em PNC, foi solicitado aos pacientes que se posicionassem com os

ps levemente afastados, relaxados, com os braos soltos ao lado do corpo.

Orientou-se ento ao paciente que fizesse movimentos de balano com a cabea,

para frente e para trs, alternadamente, a fim de se conseguir uma posio de auto-

equilbrio. Para que se obtivesse um ponto de referncia externo para auxiliar na

obteno do equilbrio natural da cabea, foi montado em frente ao cefalostato um

painel vertical, com gravuras em diferentes alturas, a uma distncia de

aproximadamente 190 cm do paciente, sendo solicitado a este que fixasse o olhar

na figura que estivesse altura dos olhos. Foi ento verificado se as pupilas se

encontravam posicionadas no centro dos olhos, colocando-se levemente o

posicionador nasal sob a glabela e as hastes de ouvido aproximadamente 1cm a

frente do tragus, em leve contato com a pele. Solicitou-se aos pacientes que

ficassem com os dentes levemente ocludos em mxima intercuspidao habitual e

com os lbios em contato sem nenhuma tenso. Aps a verificao destes itens, foi

realizada a tomada radiogrfica. Para o registro da projeo cefalomtrica lateral

padro, a cabea dos pacientes foi posicionada com o lado esquerdo da face

32

prxima ao chassi e o plano sagital mediano paralelo ao plano do filme. As olivas

foram colocadas no conduto auditivo externo e o apoio nasal foi posicionado na

glabela, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Aps a obteno das

radiografias, estas foram submetidas s anlises cefalomtricas de Steiner e de

Jacobson & Vlachos. Foram mensurados 16 fatores, em trs campos: 1) Medidas da

Postura da cabea, com as relaes angulares dos planos SN, de Frankfurt e Plano

mandibular em relao V. 2) Medidas do Perfil Facial, com as medidas lineares da

distncia do lbio superior, lbio inferior e Pg em relao V. 3) Medidas ntero-

posteriores da anlise de Steiner: SNA, SNB, SN-Pog, Co-A, Co-Gn, convexidade

do ponto A, Profundidade facial, Eixo facial e Profundidade maxilar. Atravs de

testes estatsticos, comparou-se as medidas obtidas em PNC com as medidas

obtidas de forma convencional. Concluiu-se que apesar da amostra ser constituda

por pacientes jovens com harmonia facial, para o gnero masculino foram

encontradas diferenas relacionadas s medidas de postura da cabea e s

medidas do perfil facial, considerando-se que a PNC deveria ser utilizada para

anlise cefalomtrica lateral, que em conjunto com a avaliao clnica, permite um

planejamento mais seguro e mais prximo da realidade do paciente, visto que este

tipo da avaliao respeita a postura assumida pelo indivduo em seu cotidiano.

Varoli et al. (2008) compararam radiografias cefalomtricas executadas

com diferentes distncias filme-objeto, analisando possveis diferenas de distoro

das imagens entre os dois mtodos de execuo. Para tal, foi impresso um traado

cefalomtrico em papel sulfite a partir do traado de demonstrao do programa

Radiocef Studio 2 (Radio Memory, Belo Horizonte, Brasil). Foram selecionados os

pontos mais utilizados do traado cefalomtrico e, sobre os mesmos, foram

33

posicionadas com fita crepe esferas metlicas vazadas, cujos orifcios centrais

medem 0,4 mm de dimetro. O traado foi ento fixado em uma placa de acrlico

plana de 40 x 40 centmetros, simulando a cabea de um paciente. O conjunto foi

posicionado paralelamente ao porta-chassi, junto oliva do lado mais prximo ao

porta-chassi, do aparelho de raios X Planmeca Proline XC (Helsinki, Finlndia).

Foram executadas duas radiografias variando-se a distncia filme objeto: na

primeira, a distncia utilizada foi de sete centmetros; na segunda, 14 centmetros.

Tanto o objeto radiografado como a distncia focal foram fixos. Os filmes foram

expostos aos raios X com o mnimo de quilovoltagem (60 KV), miliamperagem (4

mA) e tempo de exposio (0,2 segundos), tendo sido processados

automaticamente. As duas radiografias foram digitalizadas em um scanner HP (HP

Scanjet 3400C) com resoluo de 150dpi, com auxlio de um tampo luminoso, e

suas imagens foram capturadas pelo programa Radiocef Studio 2. No programa

foram marcados os centros das esferas, correspondentes aos pontos marcados

anteriormente, sendo realizadas duas anlises cefalomtricas padro USP para

cada imagem, ambas realizadas por um radiologista com experincia no programa.

Os traados cefalomtricos foram impressos e seus valores foram comparados.

Concluiu-se que o aumento da distncia filme-objeto de sete para 14 centmetros

no alterou significativamente os valores e a interpretao das grandezas

cefalomtricas utilizadas no estudo, podendo-se, de acordo com a necessidade,

variar a distncia filme-objeto no intervalo de sete a 14 centmetros.

Abraho et al. (2009) avaliaram, por meio do traado e medidas

cefalomtricas, a dificuldade de localizao das estruturas e dos pontos, utilizando-

se da radiografia convencional e da digital. Para a execuo do estudo, foi

34

selecionada uma amostra de 15 indivduos brasileiros, adultos, do programa de Ps-

Graduao em Ortodontia da UMESP, sendo que de cada indivduo foram obtidas

duas telerradiografias em norma lateral, sendo uma convencional e uma digital. As

radiografias digitais foram impressas por uma impressora a laser DryPix 1000

(Fujifilm Medical Systems, EUA). Os traados cefalomtricos das estruturas

cranianas obtidos pelas radiografias cefalomtricas em norma lateral foram

realizados manualmente com auxlio de um negatoscpio de mesa de cristal lquido

SV 310 (Soligor, Alemanha), em uma sala escurecida, utilizando-se folhas de papel

acetato transparente tipo Ultraphan com tamanho 17,5 x 17,5 cm da marca 3M

Unitek (Sumar/SP). Foram traadas as seguintes estruturas anatmicas: Perfil dos

tecidos moles; sela trcica; osso esfenide; perfil do osso frontal e ossos nasais;

margens infraorbitais; fossa pterigopalatina; osso maxilar; corpo e cabea da

mandbula. No traado, foram marcados os seguintes pontos (Figura 3): N; S; Po;

Or; A (Subespinhal); B (Supramentoniano); Pg; Pronasal mdio (Prn); Sn; Lbio

superior (Ls); Lbio inferior (Li); Ponto mais profundo do perfil (B); Pog. A partir da

demarcao dos pontos, foram obtidos as seguintes linhas e planos cefalomtricos

(Figura 4): Linha SN; Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo

ponto Nsio (N-Perp); Linha Sn-Prn; Linha Sn-Ls; Linha B-Li; Linha B-Pog; Linha

H-Nariz (linha Holdaway, que determinada pela unio do ponto pognio mole e

ponto mais proeminente do lbio superior); Linha E (Plano esttico de Ricketts, que

liga pognio mole ponta do nariz); Plano horizontal de Frankfurt. A partir desses

planos e linhas, foram obtidas medidas lineares e angulares, que foram expostas em

uma planilha do Excel (Microsoft, EUA) e enviadas para anlise estatstica. Aps

sessenta dias, as telerradiografias foram retraadas e remedidas. Para o mtodo

manual das telerradiografias convencionais e computadorizado das radiografias

35

digitais, foram realizados testes estatsticos para avaliao de erros de medio

intra-examinador, havendo apenas pequena diferena estatstica na medida do

ngulo nasolabial e ngulo formado pelas linhas Nperp-A, no caso da anlise

convencional e pequena diferena estatstica no ngulo mento labial no caso da

anlise digital. Comparando o grau de correlao entre os dois mtodos, foi

observada uma forte correlao para todas as medidas estudadas, sendo que a

medida que apresentou menor correlao foi o ngulo mento labial. Concluiu-se que,

independentemente do mtodo aplicado, o indivduo que realiza o traado, seja ele

manual ou computadorizado, tanto na radiografia tradicional quanto na digital, deve

estar treinado e calibrado para a execuo do mesmo.

Figura 3 Pontos anatmicos Figura 4 Linhas e planos

Fonte: Abraho et al. (2009) Fonte: Abraho et al. (2009)

Heiden et al. (2010) avaliaram a confiabilidade de traados cefalomtricos

computadorizados realizados por cinco diferentes centros radiolgicos da cidade de

Curitiba - PR. Para tal, utilizaram uma amostra de cinqenta telerradiografias em

norma lateral, selecionadas a partir do arquivo do consultrio particular do

36

pesquisador. Para serem parte da amostra, as radiografias apresentavam boa

qualidade, sem distores, com contraste e nitidez adequados, boa visualizao dos

pices dos incisivos centrais superiores e inferiores e ausncia de imagens duplas,

imagens muito claras e/ou muito escuras. As mesmas foram obtidas de 33 pacientes

do gnero feminino e 17 do gnero masculino, com mdia de idade de 26 anos e

sete meses, brasileiros, residentes em Curitiba - PR, que nunca haviam sido

submetidos a tratamento ortodntico, com ausncia de sndromes, perdas dentrias,

doena periodontal ou presena de prteses. No foi considerado o tipo de m-

ocluso e o padro de crescimento facial. O mtodo de obteno das radiografias foi

rigorosamente nico, utilizando-se o mesmo aparelho de raios-X (Fortec, Alemanha),

90 KV, com 30 mA e tempo de exposio pr-definido pelo fabricante. Todas as

tomadas foram realizadas com o paciente em ocluso cntrica e os lbios em

repouso. As cinqenta radiografias foram ento encaminhadas para anlise

cefalomtrica computadorizada em cinco diferentes centros radiolgicos de Curitiba.

O traado cefalomtrico solicitado foi o padro USP. Para a realizao das

cefalometrias, foram utilizados os programas Orto Manager (Soft Manager) e

Radiocef (Radio Memory). O total de duzentos e cinqenta anlises foi ento obtido

e seus dados coletados, sendo submetidos anlise estatstica, para comparao

das medidas obtidas dos diferentes centros radiolgicos. As 24 medidas

cefalomtricas estudadas foram as seguintes: ngulo formado pelo Plano de

Frankfurt e linha que une os pontos N e Pog (F.NPog); ngulo formado pelos pontos

N, A e Pog (NA.APog); SNA; SNB; ANB; ngulo formado pelos pontos S, N e ponto

D (SND); ngulo formado pelos pontos N, S e Gn (NS.Gn); ngulo formado pelos

pontos N, S e plano oclusal (NS.Pocl); ngulo formado pelos planos Nsio-Sela e

Gnio-Gntio (NS.GoGn); ngulo formado pelos planos Gnio-Gntio e plano

37

oclusal (GoGn.Plano Oclusal); ngulo interincisivo; Protruso do incisivo superior;

Inclinao do incisivo superior; Protruso do incisivo inferior; Inclinao do incisivo

inferior; Distncia do incisivo inferior ao plano Nsio-Pognio (1-Npog); Distncia do

longo eixo do incisivo superior borda pstero-inferior da rbita (1-rbita); Distncia

do incisivo inferior linha I de Interlandi (1-Linha I); ngulo formado pelas linhas H

de Holdaway e a linha que une os pontos Nsio e B (Linha H.NB); Linha H-Ponta

Nariz; ngulo formado pelos pontos Pognio, Nsio e ponto B (Pognio-NB); ngulo

formado pelo Plano de Frankfurt e o plano Go-Gn (FMA); ngulo formado pelo longo

eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt (FMIA); ngulo formado pelo longo

eixo do incisivo inferior e o plano Go-Gn (IMPA). Concluiu-se que das 24 medidas

estudadas, houve diferena significativa entre as 5 clnicas em relao aos valores

de 18 medidas, sendo essas: NA.Apog; SNA; SNB; ANB; SND; NS.Gn; NS.Pocl;

NS.GoGn; 1-NA; 1-NB; 1-Npog; 1-rbita; 1-Linha I; Linha H.NB; Linha H-Ponta

Nariz; Pognio-NB; FMA e IMPA. Esses resultados ratificam essas medidas como

aquelas de apresentam menor reprodutibilidade.

Quinto & Vitral (2010) realizaram um estudo comparativo entre a

cefalometria manual e computadorizada, realizada em telerradiografias laterais, a

partir da avaliao de 23 telerradiografias pr-executadas em pacientes adultos,

sendo 11 do gnero feminino e 12 do gnero masculino, sem tratamento ortodntico

prvio, com ocluso normal, com exceo dos terceiros molares, e perfil facial

harmnico. As telerradiografias foram realizadas em clnica particular, utilizando o

aparelho Orthophos 3C/Sirona-Siemens, seguindo as normas de utilizao

recomendadas pelo fabricante. Os filmes radiogrficos utilizados foram da marca

Kodak, com cran lanex regular, tendo sido processados pelo mtodo tempo-

38

temperatura, seguindo as normas do fabricante. Os traados manuais foram

realizados por um nico pesquisador, treinado e calibrado por especialistas em

radiologia e ortodontia, utilizando negatoscpio, transferidor, esquadro, rgua,

lapiseira grafite 0,3mm, borracha e cinqenta folhas de papel de acetato

transparentes. Os traados computadorizados foram realizados por um nico

operador tambm devidamente calibrado, utilizando um computador com o software

Radiocef Studio, um scanner HP Scanjet G4050 e uma impressora HP Deskjet

656C. Nos traados manuais, sobre cada telerradiografia foi adaptada uma folha de

papel de acetato transparente, traando-se o cefalograma em um negatoscpio. O

lpis e o transferidor foram sempre os mesmos e utilizados pelo mesmo operador.

Fez-se a delimitao da estrutura dento-esqueltica e foram marcados os pontos,

traados de linha e planos de referncia da estrutura dento-esqueletal. A anlise

cefalomtrica utilizada foi composta por medidas estabelecidas por Downs, Steiner e

Tweed, sendo utilizadas vinte medidas angulares em graus. A anlise

computadorizada fez uso do software Radiocef Studio, que utiliza scanner para obter

a imagem digitalizada da radiografia, que aparece no monitor, onde a marcao dos

pontos cefalomtricos feita com o cursor do mouse. Os pontos demarcados foram

os mesmos do traado cefalomtrico manual. Concluiu-se que dentre as variveis

angulares analisadas, o plano mandibular das anlises de Downs, Tweed (FMA) e

Steiner (NS.GoGn), apresentaram diferenas estatisticamente significativas quando

obtidos os traados cefalomtricos manuais e computadorizados, assim como nos

ngulos do plano oclusal de Downs e PO.SN de Steiner. As demais medidas no

apresentaram diferenas estatisticamente significativas entre os mtodos.

39

Paranhos et al. (2010) determinaram a prevalncia do padro esqueltico

facial em brasileiros com ocluso normal natural. Para isso, utilizaram-se de uma

amostra de 95 telerradiografias laterais realizadas em indivduos com etnia brasileira

e leucodermas. Esses registros originaram-se de uma criteriosa seleo dentre

13.618 alunos de escolas particulares, estaduais e municipais da regio do ABC

Paulista. Para serem parte da amostra, os indivduos deveriam ter a presena de

todos os dentes permanentes em ocluso, com exceo dos terceiros molares, sem

tratamento ortodntico prvio e no mnimo quatro das seis chaves de ocluso de

Andrews presentes, sendo a relao molar imprescindvel. O indivduo no poderia

possuir ms formaes craniofaciais, assimetrias faciais nem anomalias

odontognicas. Dos 95 indivduos selecionados, 54 eram do gnero feminino e 41

do gnero masculino. A idade mdia da amostra foi de 16 anos e oito meses,

variando de 15 anos e dois meses a 21 anos e quatro meses. Para cada paciente foi

obtida uma telerradiografia cefalomtrica em norma lateral direita, em mxima

intercuspidao habitual e lbios em repouso. Todas foram obtidas pelo mesmo

operador, utilizando-se do mesmo equipamento de raios-X, devidamente instalado e

calibrado, respeitando-se os cuidados necessrios para a realizao de uma tcnica

radiogrfica padronizada. As radiografias foram ento digitalizadas com meio de um

scanner HP 4C com leitor de transparncia, sendo digitalizadas em resoluo de

150dpi e transferidas para o programa CefX (CDT, Cuiab-MT), nos quais foram

marcados os seguintes pontos: N, S, Go e Gn. A partir destes pontos, foram obtidos

os planos SN e GoGn, dos quais foi obtida a medida angular SN.GoGn, que

determinante para o padro facial. A norma preestabelecida desta medida de 32,

com variao de mais ou menos 5. Em seguida, a amostra foi dividida em trs

grupos, quanto ao padro esqueltico facial: Mesofacial (SN.GoGn entre 27 e 37),

40

braquifacial (medida menor ou igual a 26,9) e dolicofacial (medida maior ou igual a

37,1). Aps a determinao precisa das medidas angulares e o tabelamento das

mesmas, a prevalncia foi obtida por estatstica descritiva. Concluiu-se que a

prevalncia do padro esqueltico facial obtido radiograficamente foi mesofacial

(68,42%), seguido de braquifaciais (24,21%) e dolicofaciais (7,37%).

Damstra et al. (2010) avaliaram a confiabilidade e as menores diferenas

detectveis de medidas cefalomtricas laterais. O estudo foi realizado atravs de 25

telerradiografias laterais digitais, selecionadas aleatoriamente, sem distino de

sexo, idade ou dentio, a partir dos arquivos do Departamento de Ortodontia da

Universidade de Groningen, na Holanda. A mdia de idade dos indivduos da

amostra foi de 14,8 anos, tendo 95% deles entre 12,8 e 16,7 anos. Dezessete

indivduos possuam dentio permanente e os outros oito ainda estavam na fase de

dentio mista, mas com o primeiro pr-molar inferior erupcionado e em ocluso. A

partir das telerradiografias foram feitos cefalogramas digitais (Promax, unidade

digital cefalomtrica DiMax 2, Planmeca, Helsinki, Finlndia), com uma qualidade de

resoluo de 2272 por 2045 pixels, a uma profundidade de 24 bits. Cada

cefalograma digital foi individualmente importado para o software Viewbox (verso

3.1.1.13, Software Dhal, Kifissia, Grcia), para a identificao de pontos e anlise

cefalomtrica. Para cada cefalograma, foram identificados 21 pontos pelo cursor do

mouse. Os operadores foram autorizados a fazer ajustes nas radiografias com o

software, para ajudar na identificao dos pontos cefalomtricos (como por exemplo,

ajustar o contraste ou ajustar os nveis de cinza). Cada cefalograma foi analisado

trs vezes, em sesses separadas, com pelo menos uma semana de intervalo entre

elas, por dois examinadores. A partir dos pontos identificados, foram utilizadas 14

41

medies cefalomtricas, sendo dez angulares e quatro lineares, comumente

utilizados na anlise cefalomtrica. O resultado de cada anlise foi salvo e,

separadamente, importado para o Excel (Microsoft, Redmond, Wash). Todas as

anlises estatsticas foram realizadas com um pacote padro de software estatstico

(verso 16, SPSS, Chicago, Illinois). Concluiu-se que determinar o erro de medio

apropriado de medidas cefalomtricas por meio da menor diferena detectvel

necessrio para encontrar a verdadeira diferena entre o incio e o fim do tratamento

ativo. No estudo realizado, a mensurao dos erros das medidas cefalomtricas

SNA, SNB, ANB e ANS-Me foram as menores para ambos os observadores. No

entanto, dependendo da magnitude da significncia clnica, o erro de medio teve

possvel significncia para todas as variveis testadas, questionando, por

conseqncia, o uso dessas variveis para detectar os verdadeiros efeitos do

tratamento.

3.2. Anlise facial

Colombo et al. (2004) realizaram uma anlise facial frontal em fotografias

padronizadas, em repouso, para auxiliar no diagnstico e planejamento do

tratamento ortodntico e cirrgico como tambm na avaliao dos resultados

obtidos. Para tal, selecionaram a partir de uma amostra prvia de 83 indivduos,

quarenta indivduos do gnero feminino, leucodermas, filhas de pais brasileiros de

origem europia (italianos, alemes, portugueses, holandeses e espanhis), com

idades entre 18 e 28 anos e mdia de 22 anos. A amostra foi obtida nos estados do

sul do Brasil e foi feita uma seleo das quarenta faces a partir da amostra prvia.

Para serem selecionados, os indivduos preencheram os seguintes requisitos:

42

ocluso de Classe I (sendo aceito um apinhamento mnimo ou pequenos diastemas

que no justificassem um tratamento ortodntico); face agradvel; no tendo sido

tratados ortodonticamente; no tendo sido submetidos a nenhum tipo de cirurgia

plstica facial. Cada indivduo foi fotografado sentado, olhando diretamente para

seus olhos refletidos em um espelho colocado sua frente. O indivduo foi instrudo

a manter uma postura ereta, natural e normal, com ambos os braos livres ao lado

do tronco. Os lbios estavam em posio relaxada e levemente selados. Para ter

uma referncia vertical verdadeira, foi usado um fio preso ao teto, caindo ao lado da

cabea e com um peso em sua extremidade, visvel na fotografia. A distncia focal

utilizada foi de um metro. Para permitir uma correlao entre as medidas reais e as

medidas obtidas nas fotografias, foram marcados dois pontos na testa de dez dos

quarenta indivduos. Os pontos tinham uma distncia de 1cm entre eles. Tambm foi

fotografada uma rgua, nos mesmos padres da fotografia da face. Atravs da

comparao, observou-se que a medida de 0,55cm da fotografia correspondia a

aproximadamente 1cm do tamanho real da face. Sobre as fotografias foi realizado o

desenho anatmico da face, de forma que se permitisse o traado dos pontos e

linhas a serem medidos (Figura 5). Os pontos demarcados foram os seguintes: 1)

Glabela tegumentar (Gl), ponto mais proeminente da linha mdia sobre a testa. 2)

Nsio tegumentar (N), ponto mais cncavo da linha mdia sobre a poro frontal da

ponte do nariz (para a demarcao destes pontos foi utilizada uma fotografia de

perfil obtida com a mesma padronizao das fotografias frontais). 3) Pontos

Exocanto direito e esquerdo (Exd e Exe), no canto lateral dos olhos direito e

esquerdo. 4) Ponto V, sobre a linha que passa pelo exocanto direito e esquerdo,

eqidistante dos pontos endocanto direto e esquerdo (End e Ene). 5) Ponta do nariz

(Pn), ponto central da ponta do nariz, determinado por inspeo visual. 6) Subnasal

43

(Sn), localizado na confluncia da margem inferior da base do nariz com lbio

superior, onde a borda inferior do septo nasal se une raiz do lbio superior. 7)

Filtro inferior (F), ponto mais inferior do filtro onde este se intersecta com o

vermelho do lbio superior. 8) Ls, ponto mdio da juno cutnea com o vermelho

do lbio superior. 9) ngulo da boca do lado direito e esquerdo (Abd e Abe), pontos

nos cantos mais externos da boca, na juno do vermelho do lbio com a pele do

lbio direito e esquerdo. 10) Estmio (Es), ponto sobre a linha mdia facial na unio

entre o vermelho do lbio superior com o inferior. 11) Li, ponto mdio da juno

cutnea com o vermelho do lbio inferior. 12) Zgio direito e esquerdo (Zid e Zie),

pontos mais laterais do arco zigomtico do lado direito e esquerdo. 13) Gnio direito

e esquerdo (God e Goe), pontos mais externos e proeminentes do ngulo da

mandbula do lado direito e esquerdo. 14) Mentoniano (Me), ponto mais inferior

sobre o contorno do tecido mole que cobre a snfise mandibular. A partir da

marcao destes pontos, foram traadas as seguintes linhas fotomtricas: 1) Linha

interexocanto, do exocanto direito ao exocanto esquerdo. 2) Linha mdia facial,

passando pelo ponto Nsio tegumentar e ponto filtro inferior. 3) Linha subnasal-

mentoniano. 4) Linha V-God. 5) Linha V-Goe. 6) Linha Me-Exd. 7) Linha Me-Exe.

8) Linha da comissura, dos pontos Abd a Abe. 9) Linha Zid-God. 10) Linha Zie-

Goe. 11) Linha Exd-God. 12) Exd-Goe. Foram tambm obtidas as seguintes

medidas fotomtricas lineares (Figura 6): 1) Comprimento do lbio superior (Sn-Es).

2) Comprimento do lbio inferior-mentoniano (Es-Me). 3) Extenso do vermelho do

lbio superior (Ls-Es). 4) Extenso do vermelho do lbio inferior (ES-Li). 5) Altura

da boca (Ls-Li). 6) Inclinao da linha da comissura Diferena, em milmetros,

entre a distncia da linha da comissura linha interexocanto na altura do ngulo da

boca direito e a distncia da linha da comissura linha interexocanto na altura do

44

ngulo da boca esquerdo. 7) Largura da boca (Abd-Abe). 8) Alinhamento da linha

mdia facial Observando as posies relativas dos pontos do tecido mole, ponta

do nariz e ponto Mentoniano, em relao linha mdia facial. Tambm foram

obtidas as seguintes medidas fotomtricas proporcionais (Figura 6): 1) ndice facial,

que a proporo entre a altura da face (N-Me) e a largura da face superior (Zid-

Zie). A partir deste ndice, verifica-se se a face dolicofacial, mesofacial ou

braquifacial. 2) Proporo da altura facial, que a proporo entre a altura da face

mdia (Gl-Sn) e altura da face inferior (Sn-Me). Por ltimo, foram obtidas as

seguintes medidas fotomtricas angulares (Figura 7): 1) ngulo da simetria facial,

formado entre a linha mdia da face e a linha subnasal-mentoniano. 2) ngulo da

abertura facial modificado, formado pelas linhas que estendem dos pontos Exd e

Exe at o ponto Mentoniano. 3) ngulo V, formado pela interseco das linhas que

se estendem dos pontos God e Goe at o ponto V. 4) Simetria entre o lado direito e

esquerdo da face, diferena entre as medidas dos ngulos direito e esquerdo

formados pela interseco da linha Zi-Go e a linha Ex-Go. Por meio de anlise

estatstica, foram apresentadas informaes correspondentes mdia amostral,

mediana, valor mnimo observado, valor mximo observado, desvio padro, erro

padro e coeficiente de variao. Para avaliar a confiabilidade das medidas

utilizadas, selecionou-se, aleatoriamente, fotografias de dez dos quarenta indivduos,

onde novos traados e medies foram realizados. Os padres mdios de

normalidade para as variveis da anlise da fotografia frontal em repouso da

amostra estudada foram mensurados. Concluiu-se que algumas das medidas

encontradas no estudo assemelhavam-se s encontradas na literatura e outras

diferiam muito, sendo que a origem da amostra e a metodologia utilizada

colaboraram para a divergncia de resultados. Concluiu-se tambm que todas as

45

variveis mostraram-se confiveis aps a repetio das medidas. Foi proposta uma

padronizao da metodologia, para que as medidas pudessem ser comparadas com

outras amostras da mesma origem tnica e de origens tnicas diferentes, alm da

proposio de uma anlise facial frontal em fotografias.

Figura 5 Pontos fotomtricos

Fonte: Colombo et al. (2004)

46

Figura 6 Medidas fotomtricas lineares Figura 7 Medidas fotomtricas

e proporcionais angulares

Fonte: Colombo et al. (2004) Fonte: Colombo et al. (2004)

Rino Neto et al. (2006) avaliaram os efeitos de distoro de imagens

causados pela rotao da cabea na tomada de fotografias em norma frontal. Para o

estudo, utilizaram uma amostra de 22 indivduos adultos do gnero masculino e

feminino, em cujas faces foram demarcados os seguintes pontos de referncia com

auxlio de uma caneta de retroprojetor da marca Pilot (Figura 8): 1) Ponto

sobrancelha (So), localizado no plano sagital mediano do indivduo, entre as

sobrancelhas. 2) Sn, localizado na interseco dos contornos da columela nasal e

do lbio superior. 3) Pontos D1 e D2, formados pelas interseces das linhas

verticais emergindo dos cantos laterais dos olhos em direo inferior com as

projees perpendiculares da comissura labial, em direo lateral direita (D1) e

esquerda (D2). 4) Ponto Pog, o ponto mais proeminente do mento localizado no

plano sagital mediano do indivduo. 5) Pontos B1 e B2, formados pelas interseces

47

das linhas verticais, emergindo dos centros das pupilas em direo inferior, com as

projees perpendiculares da base do nariz, em direo lateral direita (B1) e

esquerda (B2). Para a obteno das fotografias dos indivduos, foi utilizada uma

cmera Yashica, modelo Dental Eye III, apoiada sobre um trip, com o longo eixo da

objetiva paralelo ao solo e taxa de magnificao fixa em 1/10. O longo eixo da

objetiva foi posicionado na mesma linha do plano sagital mediano dos indivduos da

amostra, para a obteno de uma fotografia neutra. Para que outras fotografias

fossem realizadas com rotaes axiais da cabea de forma controlada, um marcador

de registro de quatro grandezas angulares (0, 1,5, 3 e 5) foi adaptado sobre o

cefalostato. Alm da fotografia em posio neutra, foram obtidas outras trs

fotografias de cada indivduo, girando-se o cefalostato de acordo com os valores

fornecidos pelo marcador nas posies angulares de 1,5, 3 e 5. Em todas as

fotografias as olivas auriculares e o posicionador nsio do cefalostato foram

estabilizados para prevenir rotaes da cabea nos eixos vertical e ntero-posterior.

Aps a obteno de todas as fotografias, as mesmas foram reveladas em tamanho

10x15cm, e sobre as mesmas foram delimitadas 4 regies (Figura 9): A1 (formada

pelos pontos So, B1 e Sn), A2 (formada pelos pontos So, B2 e Sn), A3 (formada

pelos pontos B1, D1 e Pog) e A4 (formada pelos pontos B2, D2 e Pog). A rea de

cada regio foi medida com paqumetro digital Starret 727 e, tomando-se a fotografia

obtida na posio neutra como referncia, foram verificadas as alteraes

percentuais nas reas correspondentes das fotografias obtidas nas angulaes de

1,5, 3 e 5. Por meio da anlise estatstica foram obtidas as medidas de tendncia

central e disperso e as mdias das medidas de todos os indivduos foram

comparadas. Concluiu-se que pequenas variaes na relao entre cmera e objeto

produziram alteraes relevantes na forma do objeto fotografado. Rotaes de 1,5,

48

3 e 5 produziram respectivamente nas reas A1 e A2, alteraes dimensionais de

4,2%, 5,9% e 9,8%. J nas reas A3 e A4, as mesmas rotaes produziram

respectivamente, alteraes dimensionais de 4,8%, 9,4% e 14,7%. Concluiu-se

tambm que so necessrios estudos complementares que avaliem as distores

fotogrficas existentes nas documentaes ortodnticas, cujas fotografias so

geralmente obtidas com operador e paciente livres, sem a utilizao de posicionador

de cabea e trip fixo para a cmera fotogrfica.

Figura 8 Pontos demarcados na face Figura 9 reas delimitadas na posio

do paciente na posio de 0 de 0

Fonte: Rino Neto et al. (2006) Fonte: Rino Neto et al. (2006)

Trevisan & Gil (2006) avaliaram a anlise fotogramtrica e subjetiva do

perfil facial de indivduos com ocluso normal, a partir de fotografias de perfil de 58

indivduos selecionados de um universo de 6.118 alunos de escolas particulares e

estaduais do ABC Paulista, sendo 23 jovens do gnero masculino e 35 do gnero

feminino, com idade mdia de 16,03 anos, com 2,04 anos para mais ou para menos,

que apresentavam quatro das seis chaves de ocluso descritas por Andrews. Para a

49

incluso dos indivduos no grupo, no foi utilizado nenhum critrio de anlise

esttica da face, to somente a ocluso e funcionalidade. A primeira chave de

ocluso foi fator essencial para a seleo dos indivduos. Os indivduos selecionados

no possuam tratamento ortodntico prvio e possuam dentio intacta ou com

restauraes conservadoras, alm de segundos molares permanentes em ocluso e

ausncia de contatos prematuros nos movimentos de protruso e lateralidade. As

fotografias foram obtidas com o dispositivo para obteno de fotografias

padronizadas, com cmara do tipo reflex (Pentax K 1000) e objetiva macro 100mm

(Vivitar), e iluminao da face feita por flases tipo tocha. Optou-se pelo fundo branco

e a digitalizao das fotografias foi feita em tons de cinza, para permitir maior

definio do perfil facial e menor influncia no momento da classificao dos perfis

faciais. O foco da cmera foi ajustado para definio mxima no plano sagital

mediano do paciente, e o centro do enquadramento da fotografia foi ajustado para a

metade da distncia entre o bordo inferior da rbita e a oliva direita. A abertura do

diafragma utilizada foi de f/16. Foram realizados testes para verificao de possvel

distoro das imagens, as quais no foram verificadas e tambm foi feita a

verificao da reduo da imagem real na fotografia revelada. Desta forma, foi

possvel obter medidas lineares em tamanho real nas fotografias. A partir da

digitalizao das fotografias, foi utilizado um programa para a marcao de pontos

cefalomtricos (CorelDraw, Corel Corp., EUA), que mostrava as coordenadas

cartesianas, permitindo que distncias e ngulos, formados a partir desses pontos,

fossem calculados em uma planilha eletrnica. A partir dos clculos dessas

distncias e ngulos, foram geradas mdias para os fatores pesquisados. A

classificao subjetiva do perfil facial foi realizada atravs de uma apresentao

aleatria em uma projeo multimdia, para 21 alunos e duas professoras do

50

Programa de Ps-Graduao em Odontologia, rea de concentrao Ortodontia, da

Universidade Metodista de So Paulo. Os examinadores foram instrudos a

classificarem os perfis faciais em trs grupos possveis, sendo estes: agradvel,

aceitvel ou desagradvel, sendo que, quando classificado neste ltimo, pediu-se ao

avaliador que descrevesse brevemente qual a estrutura que mais contribura para a

incluso do perfil neste grupo. Foi utilizado um ndice para a classificao,

permitindo o agrupamento dos indivduos de acordo com a quantidade de votos nos

trs diferentes tipos de perfis, atribuindo valor -2 s classificaes desagradveis,

valor 1 s classificaes aceitveis e valor 2 s agradveis. Com isso, foram

considerados agradveis os perfis com ndice entre 2 e 0,5, aceitveis entre 0,49 e -

0,49 e desagradveis aqueles com ndice de -0,5 a -2. Os resultados da anlise

facial mostraram que 46% dos indivduos foram considerados com tendo um perfil

agradvel, 26% aceitvel e 28% desagradvel. No gnero masculino, os resultados

mostraram 39% dos indivduos com perfil agradvel, 35% aceitvel e 26%

desagradvel. J no gnero feminino, 51% foram considerados perfis agradveis,

20% aceitveis e 29% desagradveis. Naqueles perfis considerados desagradveis,

as estruturas responsveis pela desagradabilidade mais citadas pelos examinadores

foram os lbios, com 22% das citaes, o nariz, com 21% e o mento, com 19%. A

partir desses resultados, foi feita uma comparao entre cada um dos perfis e as

mdias das medidas lineares e angulares utilizadas na anlise fotogramtrica,

agrupando-os por gnero, idade e classificao. Concluiu-se que uma parcela

considervel dos indivduos recebeu classificao desagradvel do perfil, apesar da

ocluso normal, ratificando que essa, isoladamente, no poderia ser um indicativo

de agradabilidade do perfil facial. Concluiu-se tambm que para o perfil masculino

ser considerado agradvel, o tero inferior da face deveria apresentar algumas

51

caractersticas, como um bom comprimento da linha queixo-pescoo, proporcional

altura do tero inferior da face e um comprimento horizontal do nariz aumentado em

relao altura do nariz. Para o perfil feminino, foram considerados agradveis

aqueles que apresentaram, proporcionalmente, um nariz menos proeminente.

Dentre as medidas fotogramtricas pesquisadas para os diferentes grupos de perfis,

verificou-se que poucas foram as que se apresentaram estatisticamente diferentes,

concluindo-se que, isoladamente, as medidas fotogramtricas do perfil facial no

poderiam indicar a beleza do perfil.

Reis et al. (2006) realizaram um estudo do perfil facial de indivduos

Padres I, II e III, portadores de selamento labial passivo, com a finalidade de definir

as medidas das variveis da anlise facial numrica do perfil para os Padres II e III,

comparando-os com os valores obtidos para o Padro I. A partir de uma amostra

pr-existente de cem brasileiros adultos, leucodermas, com selamento labial

passivo, sendo cinqenta do gnero masculino e cinqenta do feminino, com idades

entre 18 e 36 anos e idade mdia de 23 anos e sete meses, cujos indivduos no

haviam sido submetidos a tratamento ortodntico e/ou cirurgia plstica facial prvios,

excluiu-se aqueles indivduos que possuam Padro I, obtendo-se uma amostra de

cinqenta indivduos, dos quais 82% eram classificados como Padro II e 18% como

Padro III. O grupo de cinqenta indivduos foi constitudo por 18 do gnero feminino

e 32 do masculino, sendo o grupo Padro II composto por 15 indivduos do gnero

feminino e 26 do masculino e o grupo Padro III composto por trs indivduos do

gnero feminino e seis do masculino. A mdia de idade do grupo Padro II foi de 23

anos e sete meses, +/- trs anos e sete meses e a do Padro III de 26 anos +/-

quatro anos. As fotografias de perfil foram traadas e medidas por dois avaliadores,

52

utilizando as seguintes grandezas: ngulo nasolabial, ngulo do sulco mentolabial,

ngulo interlabial, ngulo de convexidade facial, ngulo de convexidade facial total,

ngulo do tero inferior da face, proporo entre a altura facial anterior mdia e

altura facial anterior inferior, alm da proporo do tero inferior da face. Na anlise

estatstica, observou-se que as medidas do ngulo do sulco mentolabial e do ngulo

interlabial para o Padro III apresentaram erros interobservador acima dos valores

mximos aceitveis, sendo porm justificados pelo alto desvio-padro observado

para essas variveis nesse grupo. A partir da obteno das medidas de tendncia

central para cada varivel, foram realizados testes estatsticos para a comparao

dos resultados dos dois grupos entre si e com as medidas de referncia estudadas

em indivduos Padro I. Concluiu-se que as mdias das medidas e os desvios

padres das variveis da Anlise Facial Numrica do Perfil nos Padres II e III,

foram respectivamente: 106,96 +/- 11,47 e 104,44 +/- 12,83 para o ngulo

nasolabial; 129,43 +/- 11,71 e 137,28 +/- 11,55 para o ngulo do sulco

mentolabial; 131,15 +/- 12,28 e 146,83 +/- 21,55 para o ngulo interlabial; 15,91

+/- 4,31 e 5,94 +/- 3,98 para o ngulo de convexidade facial; 135,29 +/- 4,42 e

142,5 +/- 4,72 para o ngulo de convexidade facial total; 103,41 +/- 8,12 e

112,69 +/- 8,94 para o ngulo do tero inferior da face. Esses mesmos valores

foram de 0,94 +/- 0,09 e 0,88 +/- 0,08 para a proporo entre altura facial anterior

mdia e altura facial anterior inferior e de 0,47 +/- 0,06 e 0,41 +/- 0,02 para a

proporo do tero inferior da face. A partir da comparao destas medidas com as

obtidas para o Padro I, concluiu-se que no foram observadas diferenas

estatsticas entre os grupos Padro I, II e III nas medidas obtidas para os ngulos

nasolabial e do sulco mentolabial e a proporo entre as alturas facial mdia e

inferior. O ngulo interlabial foi mais obtuso no Padro III, sendo que este Padro

53

tambm apresentou menor convexidade facial e menor proporo do tero inferior

da face. O ngulo do tero inferior da face, medida que avalia a protruso

mandibular, foi mais obtuso no padro II.

Martins et al. (2006) realizaram um estudo das caractersticas faciais

frontais analisadas em fotografia de uma parcela da populao do Estado de So

Paulo. Para o estudo, utilizaram uma amostra de cem indivduos, sendo 50 de cada

gnero, com idades entre 18 e 35 anos, leucodermas, no submetidos a tratamento

ortodntico prvio, residentes na Grande So Paulo e Baixada Santista. Todos os

indivduos foram fotografados em norma frontal, posicionados em um cefalostato,

com a objetiva da mquina posicionada a 90cm de distncia. A mquina fotogrfica

foi instalada na parede de frente para o cefalostato, a uma altura de 120cm, de

modo que, tanto a oliva do cefalostato quanto a objetiva da mquina fotogrfica no

pudessem sofrer alteraes. Os indivduos foram posicionados em um mocho

odontolgico com regulagem de altura, sendo fotografados em posio natural da

cabea e em selamento labial passivo. As fotografias foram reveladas em papel 10 x

15 cm. Para a execuo da fotometria, foram feitos traados em folhas de acetato

especial, sendo utilizadas para a demarcao dos pontos anatmicos e traados das

linhas canetas para acetato, com tinta permanente e ponta extrafina. Os pontos

marcados foram os seguintes: 1) N. 2) End. 3) Ene. 4) Ponto V, na metade de um

segmento de reta que vai de End a Ene. 5) Exd. 6) Exe. 7) Alar direito (Ald), ponto

mais externo da asa do nariz no lado direito. 8) Alar esquerdo (Ale), ponto mais

externo da asa do nariz no lado esquerdo. 9) Sn. 10) Comissura labial direita (Cbd),

ponto mais externo do canto da boca no lado direito. 11) Comissura labial esquerda

(Cbe), ponto mais externo do canto da boca no lado esquerdo. 12) Es. 13) Zid. 14)

54

Zie. 15) God. 16) Goe. 17) Me. A partir destes pontos fotomtricos, foram obtidas

as seguintes medidas angulares: 1) N-Es.Sn-Me (ngulo da simetria facial). 2)

God.V.Goe' (ngulo V). 3) Zid.God.Exd 1 Zie.Goe.Exe (ngulo de simetria entre os

lados direito e esquerdo da face. 4) Zid.God.V 1 Zie.Goe.V (ngulo de simetria

frontal). 5) Exd.Me.Exe (ngulo da abertura facial). Tambm foram obtidas as

seguintes grandezas lineares: 1) N-Me (Altura facial). 2) N-Sn (Altura facial mdia).

3) Sn-Me (Altura facial inferior). 4) Sn-Es (Altura do lbio superior). 5) Es-Me (Altura

do lbio inferior). 6) Cbd e Cbe HV (Altura da boca dos lados direito e esquerdo em

relao linha horizontal que passa por V). 7) Zid-Zie (Largura facial superior). 8)

God-Goe (Largura facial inferior). 9) Ald-Ale (Largura do nariz). 10) Cbd-Cbe

(Largura da boca). 11) Zid e Zie-N-Es (Largura facial superior dos lados direito e

esquerdo. 12) God e Goe-N-Es (Largura facial inferior dos lados direito e

esquerdo). 13) Ald e Ale-N-Es (Largura do nariz nos lados direito e esquerdo). 14)

Cbd e Cbe-N-Es (Largura da boca dos lados direito e esquerdo). Tambm foram

obtidas as seguintes medidas proporcionais: 1) Ind-Ine e Ald-Ale (Largura intercantal

em relao largura do nariz). 2) Ald-Ale e Cbd-Cbe (Largura do nariz em relao

largura da boca). 3) Ald-Ale e Zid-Zie (Largura do nariz em relao largura facial

superior). 4) N-Sn e Sn-Me (Altura facial mdia em relao altura facial inferior).

5) ndice facial, que a proporo entre a altura facial e a largura facial superior, a

partir da qual se determina o tipo facial do paciente. As medidas foram ento

transferidas para uma tabela, onde constavam os valores mdios, mnimo, mximo e

desvio-padro. Foram realizados testes estatsticos para verificar a variao das

medidas entre grupos diferentes. Uma banca examinadora, composta por 16

ortodontistas (oito de cada gnero, todos mestres ou especialistas), oito artistas

plsticos do gnero feminino e 16 leigos (oito de cada gnero), avaliou a esttica

55

facial dos indivduos com notas de um a nove, sendo classificados em esteticamente

agradveis os indivduos com notas de sete a nove, esteticamente aceitveis

aqueles com notas de quatro a seis e esteticamente desagradveis aqueles com

notas de um a trs. Concluiu-se que a fotografia de face mostra-se como importante

ferramenta para o diagnstico e planejamento ortodntico. Ao serem relacionadas

aos grupos esteticamente agradvel, aceitvel e desagradvel, as medidas no

apresentaram diferenas estatisticamente significantes. Concluiu-se tambm que o

tipo facial considerado normal/aceitvel para o gnero feminino o braquifacial e

para o sexo masculino o dolicofacial.

Reis et al. (2006) avaliaram a aplicao prtica da anlise facial subjetiva,

atravs de um grupo heterogneo de 32 avaliadores, composto por 14 ortodontistas

(sete de cada gnero), 12 leigos rea odontolgica e no vinculados a qualquer

atividade artstica (seis de cada gnero), alm de sete artistas do gnero feminino. A

idade mdia dos avaliadores foi de 37 anos e seis meses, com desvio-padro de

nove anos e variou entre 21 e 56 anos. Por meio dessa anlise, foi solicitado aos

avaliadores que classificassem uma amostra de fotografias do perfil facial de cem

indivduos, sendo cinqenta de cada gnero, leucodermas, com idade mdia de 23

anos e sete meses, com desvio-padro de trs anos e seis meses, variando de 18 a

36 anos, sendo a maioria dos seus componentes constituda por alunos, professores

e funcionrios da Universidade Metodista de So Paulo. Para serem parte da

amostra, os indivduos deveriam ter a presena de um adequado equilbrio muscular

facial, representado pelo selamento labial passivo, ausncia de tratamento

ortodntico anterior e ausncia de cirurgia facial prvia. Os indivduos deveriam ser

classificados em notas que variavam de um a nove, de acordo com a agradabilidade

56

esttica, em esteticamente agradvel (notas sete, oito ou nove), esteticamente

aceitvel (notas quatro, cinco ou seis) e esteticamente desagradvel (notas um, dois

ou trs). Quando classificassem os indivduos como esteticamente desagradveis,

foi solicitada aos avaliadores uma justificativa. Foram classificados no Grupo

Esteticamente Agradvel os indivduos que obtiveram, com maior freqncia, notas

de sete a nove, no Grupo Esteticamente Aceitvel os que obtiveram, com maior

freqncia, notas de quatro a seis e no Grupo Esteticamente Desagradvel os

indivduos que apresentaram, com maior freqncia, notas de um a trs. Para

avaliar a concordncia intra-examinador na avaliao subjetiva do perfil, foram

selecionadas, aleatoriamente, fotografias de dez indivduos anteriormente avaliados,

sendo solicitado aos examinadores que repetissem a classificao esttica